De behandeling van anafylaxie, de adrenaline auto-injector

R i c h t l i j n e n e n P r o t o c o l l e n De behandeling van anafylaxie, de adrenaline auto-injector Samenvatting Anafylaxie is een algemene allergische reactie, die binnen enkele minuten kan ontstaan en levensbedreigend kan zijn. Voor de therapie ervan is adrenaline het middel van eerste keus, daarna dienen anti-histaminica en corticosteroïden te worden gegeven. Voor de thuis- of schoolsituatie bestaat er een auto-injector, een adrenalinepen voor eenmalig gebruik. In dit artikel worden richtlijnen weergegeven betreffende indicaties, contra-indicaties en voorlichting aan patiënten. (Ned Tijdschr Allergie 2002;4:163-169) Trefwoorden - anafylaxie - adrenaline - auto-injector - therapie - richtlijnen Inleiding Anafylaxie is een algemene allergische reactie van het lichaam die binnen enkele minuten kan ontstaan. Er zijn verschillende organen die vooral bij deze, in principe levensbedreigende, reactie betrokken zijn. De allergische reactie treedt in de meeste gevallen op in het eerste uur na de uitlokkende gebeurtenis. Hoe sneller de reactie optreedt, des te ernstiger is het beloop. De verschijnselen van anafylaxie ontstaan doordat in het lichaam massaal histamine uit de ontstekingscellen treedt. Histamine is een krachtige mediator en kan onder meer aanleiding geven tot vasodilatatie, coronariaspasme, verhoogde mucusproductie, pruritus, tachycardie en verhoogde cardiale contractiliteit. Daarnaast komen vele prostaglandinen, leukotriënen en andere mediatoren (zoals PAF) vrij uit de mestcellen die een bijdrage kunnen leveren aan het optreden van vasodilatatie, coronariaspasme en bronchospasme. Anafylaxie is een in principe levensbedreigende aandoening als gevolg van de betrokkenheid van de luchtwegen en het hartvaatstelsel bij deze reactie. Bij patiënten met reeds bestaande ziekten van deze organen (astma, hartfalen, ritmestoornissen) bestaat een verhoogd risico op een ernstig verlopende allergische aanval. Ook het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, waarvan de bètablokkeerders het meest berucht zijn, kan de optredende anafylactische reactie versterken en een extra risico vormen voor een fatale afloop van de anafylaxie. Doodsoorzaken bij anafylaxie zijn meestal angiooedeem van de glottis, astma bronchiale, irreversibele shock of cardiale ritme- en geleidingsstoornissen. De meest voorkomende oorzaken van anafylaxie in Nederland zijn: insectensteken (wesp, bij, hommel) voedselbestanddelen (vooral pinda en noten) natuurrubberlatex geneesmiddelen (niet-steroïde anti-inflammatoire drugs - NSAID s, penicilline, anesthesiemedicatie, röntgencontrastmiddelen). Meer zeldzame oorzaken van anafylaxie zijn: mastocytose inspanning, soms is deze vorm van anafylaxie een uiting van een voedselallergie kou idiopathisch; hiervan spreekt men als alle andere oorzaken van anafylaxie na uitgebreide vragenlijsten en aanvullend onderzoek uitgesloten zijn. Behandeling Bij de behandeling van anafylaxie moet onderscheid worden gemaakt tussen het voorkomen (preventie) en het bestrijden van een eenmaal ontstane anafylactische aanval. Indien een oorzaak voor de anafylaxie is gevonden, moet alles in het werk worden gesteld om hernieuwd contact met het betreffende allergeen te voorkomen: Auteur H. de Groot 163

R i c h t l i j n e n e n P r o t o c o l l e n Vermijden van insectensteken, injectiekuur met zuiver insectengif. Vermijden van het voedingsmiddel (eventueel met hulp van een diëtiste). Andere medicijnen in geval van een geneesmiddelreactie. Bij strikte indicatie voor een geneesmiddel als aspirine of penicilline kan de patiënt vooraf door middel van een desensitisatiekuur ongevoelig voor het betreffende medicament worden gemaakt, waarna het zonder bijwerkingen kan worden gegeven. Er kan een Witte Kruis Alarmpenning worden aangeschaft waarop vermeld staat welke allergische aandoening men heeft en wat men dient te doen bij het optreden van een dergelijke anafylactische reactie (Stichting Witte Kruis, tel. 070-3110486). De symptomatische behandeling van anafylaxie is als volgt (zie voor doseringen Tabel 1, pagina 165): Patiënt neerleggen, de luchtweg vrijmaken. Epinefrine toedienen. Infuus inbrengen. Antihistaminicum (oraal, subcutaan of intraveneus). Deze antagoneert de werkingen van het massaal vrijgekomen histamine. Corticosteroïden (oraal, subcutaan of intraveneus). Anti-inflammatoir, dat wil zeggen deze geneesmiddelen onderdrukken de late en/of geprotraheerde reactie. Bij bronchospasme vernevelen met een bètasympathicomimeticum. Beoordeling van de opnamenoodzaak. Indien geïndiceerd tracheotomie, zuurstof en/of intubatie. Epinefrine (adrenaline) is het middel van eerste keus aangezien het middel snel en effectief verdere mediatorvrijmaking, oedeemvorming, bloeddruk- Voorlichting die aan patiënten wordt gegeven over het gebruik van de adrenaline auto-injector. De adrenaline auto-injector of noodpen Onder auspiciën van de vakgroep ALLERGOLOGIE april 2000 Een adrenaline auto-injector is een voorgevulde injectiespuit, een noodpen waarmee u uzelf of uw kind kunt behandelen in het geval van een ernstige allergische reactie, een zogenaamde anafylactische reactie of anafylaxis genoemd. Het kan zijn dat u al eens een dergelijke anafylactische reactie heeft meegemaakt, het kan zijn dat uw behandelend arts u uit voorzorg een adrenaline auto-injector heeft voorgeschreven. In deze folder wordt u uitgelegd wat een anafylaxis betekent, hoe u de verschijnselen of symptomen hiervan herkent, wanneer en hoe u de adrenaline auto-injector moet gebruiken en wat u daarna moet doen. Wat is een anafylactische reactie? Een anafylactische reactie is een hevige algemene reactie waarbij in korte tijd, vaak binnen enkele minuten tot een uur, het lichaam allergisch reageert op bijvoorbeeld een voedingsmiddel of een insectensteek. De verschijnselen of symptomen treden op in verschillende organen, zoals de ogen, de huid, het maagdarmkanaal en de longen, en meestal in meerdere organen tegelijk. In het ergste geval treedt een zodanige bloeddrukdaling op, dat de persoon het bewustzijn kwijt kan raken. We spreken dan van shock. Een anafylactische reactie is gevaarlijk en kan in het ergste geval dodelijk zijn. Wat zijn de verschijnselen bij een anafylactische reactie? 1. Jeuk, vaak met uitgebreide roodheid van de huid en galbulten. 2. Zwelling van oogleden, lippen, keel, handen of elders. 3. Maagdarmklachten: pijn, misselijkheid, braken, diarree. 4. Ademhalingsproblemen: druk op de borst, piepende ademhaling, kortademigheid, blauwe lippen, heesheid, moeite met praten en slikken. 5. Duizeligheid, verminderd aanspreekbaar zijn, wegraking. Wanneer moet u de adrenaline auto-injector gebruiken? Als een of meerdere van bovenstaande verschijnselen optreden is het belangrijk om snel te handelen. Bij een geringe reactie, bijvoorbeeld alleen jeuk en roodheid van de huid, kan worden afgewacht. Als u twijfelt kunt u uit voorzorg naar een arts of een spoedeisende hulp gaan en daar het verdere beloop afwachten. Zodra de reactie zich uitbreidt buiten de huid, dat wil zeggen als er duidelijk zwelling van de keel of kortademigheid of een neiging tot flauwvallen optreedt, moet u de adrenaline auto-injector gebruiken. Verderop leest u hoe. Het werkzame medicijn in de adrenaline auto-injector is adrenaline. Dit is een stof die ook in het lichaam voorkomt en die daar wordt vrijgemaakt in acute stresssitu- 164 A U G U S T U S - S E P T E M B E R 2 0 0 2 - N R. 4

Generieke naam dosering bij volwassenen bij kinderen Tabel 1. Therapieschema anafylaxie. adrenaline 0,3-0,5 mg i.m. 0,01 mg/kg i.m. epinefrine-auto-injector 0,3 mg i.m. 0,15 mg i.m. (Junior) clemastine 2 mg i.v. 0,025 mg/kg i.v. dexamethason 8 mg i.v. 0,3 mg/kg i.v. prednisolon 50 mg i.v. 2 mg/kg i.v. salbutamol via dosisaërosol 4 + 100 μg 4 + 100 μg salbutamol via jetvernevelaar 5 mg 5 mg daling en bronchospasme tegengaat. De epinefrine kan subcutaan of intramusculair worden toegediend. Er bestaat de mogelijkheid dat de patiënt of zijn naaste omgeving zelf de epinefrine toedient met behulp van de epinefrine auto-injector. Nadat in een noodsituatie deze epinefrinepen is toegediend, dient zo snel mogelijk aanvullende medische hulp te worden gezocht voor de verdere aties, zoals hevig schrikken en inspanning. Door de adrenaline gaat de bloeddruk omhoog, versnelt de hartslag en verwijden de luchtwegen zich. Als u de adrenaline auto-injector ten onrechte gebruikt, dus zonder dat er een anafylactische reactie is, dan is dit meestal geen probleem, u merkt dat u gedurende enige minuten hartkloppingen krijgt en mogelijk hoofdpijn, alsof u hevig bent geschrokken. Ook bij zwangerschap of borstvoeding kan in noodsituaties de adrenaline auto-injector gebruikt worden. Voor mensen met hartvaataandoeningen, dient in overleg met de behandelend arts te worden gekeken of de noodzaak voor het gebruiken van een adrenaline autoinjector opweegt tegen de eventuele risico s. Bepaalde medicijnen tegen onder andere hoge bloeddruk (de zogenaamde bètablokkers) mogen niet worden gebruikt als u een noodpen bij u draagt. Overlegt u dan direct met uw behandelend arts over vervangende medicijnen. Hoe moet de EpiPen auto-injector worden toegediend? In Nederland bestaat de adrenaline auto-injector of noodpen alleen als EpiPen, in twee sterktes, één voor volwassenen en een juniorversie voor kinderen tot een lichaamsgewicht van 30 kg. De noodpen heeft twee kanten: aan de ene kant zit een zwarte punt. Hier komt de naald uit, dus deze kant moet op het been van de patiënt worden gedrukt. Aan de andere kant van de noodpen zit een grijs beschermdopje, dat uit de pen getrokken moet worden. Pas dan kan de naald aan de andere kant afgaan. Als de beschermdop is verwijderd, moet de naaldkant (zwart) van de noodpen loodrecht op het bovenbeen van de patiënt worden aangeduwd, eventueel door de kleren heen (de pen moet vastgehouden worden als een schrijfpen). De naald schiet uit de pen in het been ( de klik ) en moet daar 10 seconden blijven zitten zodat de adrenaline er uitgepompt kan worden. Hierna kan de naald er loodrecht uitgehaald worden. De adrenaline auto-injector is dan leeg. Na de injectie nog tien tellen de plek masseren. Nadat de adrenaline auto-injector is toegediend altijd 112 bellen voor een ambulance en doorgeven dat het gaat om een anafylactische reactie. De EpiPen is een EHBO middel, het gebruik heeft snel en goed, maar tijdelijk effect, dus de patiënt moet altijd nog door een arts worden beoordeeld en eventueel verder behandeld, ook al lijkt de patiënt weer op te knappen. Na het gebruik van de noodpen dient uiteraard weer een nieuwe adrenaline auto-injector te worden aangevraagd. Ten slotte Nu u een EpiPen heeft voorgeschreven gekregen zult u ook kenbaar moeten maken aan uw omgeving dat u een hevige allergische reactie kunt krijgen. De werkgroep Anafylaxie van de Stichting Voedselallergie, de patiëntenorganisatie voor voedselallergie en voedselintolerantie, kan u hier in ondersteunen door u informatie te geven hoe u dit kunt doen. Er is bijvoorbeeld ook een protocol voorhanden hoe u de school- of werkomgeving kunt informeren. Inlichtingen: Stichting VoedselAllergie postbus 207, 3860 AE Nijkerk tel. ma - vrij 09.00 13.00 uur 033-4655098, fax 033-4654964 e-mail: info@stichtingvoedselallergie.nl 165

R i c h t l i j n e n e n P r o t o c o l l e n Figuur 1. De EpiPen auto-injector in twee sterktes: eén voor volwassenen en een juniorversie voor kinderen tot een lichaamsgewicht van 30 kg. behandeling. De werking van de auto-injector dient zowel mondeling als schriftelijk aan de patiënt te worden toegelicht en gedemonstreerd met behulp van een trainer. Patiënten dienen te worden geïnstrueerd wanneer ze de auto-injector moeten toedienen, hoe ze de auto-injector moeten toedienen en hoe zij moeten handelen direct na de toediening. Zwangerschap en lactatie zijn geen contra-indicaties voor het voorschrijven en gebruiken van een epinefrine-auto-injector. Stellingen over de adrenaline auto-injector De vakgroep van Nederlandse Allergologen heeft in april 1999 in het kader van Richtlijnontwikkeling consensus bereikt over de indicaties, contra-indicaties, bijwerkingen, dosering en informatieverstrekking van de adrenaline auto-injector (de EpiPen ). Deze stellingen zijn vervolgens aangeboden aan het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie, beoordeeld en geaccordeerd (ref. Bulletin nov 2000,16:15). Absolute indicaties voor het voorschrijven van een auto-injector zijn: 1. Elke systemische reactie na een insectensteek (en in ieder geval tot aan het bereiken van de onderhoudsdosering in het geval van een geïndiceerde immunotherapie met insectengif). 1,2,3 2. Elke acute systemische reactie 4 in de voorgeschiedenis, in het geval van: 2.1. Voedselallergie 2.2. Latexsensibilisatie 2.3. Systemische mastocytosis 2.4. Exercised Induced Anafylaxis 2.5. Anafylaxie e.c.i. Relatieve indicaties voor het voorschrijven van een auto-injector zijn: - Penicilline anafylaxie - NSAID intolerantie - Koude urticaria - Milde anafylaxie, waarbij de patiënt angstig is voor een toekomstige ernstiger reactie. Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor het voorschrijven van een adrenaline auto-injector bij een levensbedreigende anafylaxie. 5 Voorzichtigheid bij het toedienen van de adrenaline auto-injector is geboden bij cardiovasculaire insufficiëntie, hypertensie, neiging tot aritmie, uitgebreide atherosclerose, hyperthyreoïdie, diabetes mellitus, bronchiaal astma, prostaathypertrofie en glaucoom. Dan nog weegt bij een levensbedreigende anafylaxie het voordeel op tegen de risico s. 5 Deze voorzichtigheid dient aan de individuele patiënt specifiek te worden uitgelegd. 166 A U G U S T U S - S E P T E M B E R 2 0 0 2 - N R. 4

Zwangerschap en lactatie zijn geen contra-indicaties voor het voorschrijven en gebruiken van een adrenaline auto-injector. 5 Bij elke indicatie voor een adrenaline auto-injector dienen β-blokkers vervangen te worden. Bij absolute indicaties voor β-blokkers dient overleg met de behandelend specialist (cardioloog, oogarts) plaats te vinden. Voorlichting Patiënten die een auto-injector voorgeschreven krijgen, dienen mondeling, schriftelijk (zie kader) en door middel van een demonstratie (trainer/ oude pen ) voorgelicht te worden over: - wanneer te gebruiken - hoe te gebruiken - het handelen direct na de toediening Deze voorlichting dient na 2 maanden geëvalueerd en eventueel herhaald te worden. 6 Uit een retrospectief onderzoek bij 69 wesp-allergische patiënten met een EpiPen bleek minder dan 30% deze noodpen altijd bij zich te dragen; men zag de juiste techniek van toediening met een auto-injector trainer bij slechts 44% van de patiënten. Opvallend was dat deze techniek veel beter was in een subgroep die uitgebreide instructie had ontvangen van een allergoloog. 7 Patiënten die een auto-injector voorgeschreven krijgen, dienen geïnformeerd te worden over de aanschaf van een Witte Kruis Alarmpenning en de mogelijkheid van een medisch paspoort (KNMG). Een aanvullende nood-set met ampullen en/of tabletten en/of aërosol kan voorgeschreven worden aan patiënten met anafylaxie die naar (exotisch) buitenland gaan en/of patiënten die kundig zijn op het gebied van injectietechniek. Hierbij dient de nodige instructie plaats te vinden zodat een overzichtelijk behandelplan gehandhaafd blijft. Dosering van de adrenaline auto-injector Dosering bij volwassenen bedraagt 0,3 mg in het bovenbeen en bij kinderen tot 30 kg 0,15 mg ( Junior ) in het bovenbeen. Een injectie met een auto-injector kan na 15 minuten worden herhaald indien de symptomen nog niet zijn afgenomen. 5,8 Uit een zeer uitvoerige Canadese studie bleek zowel de EpiPen 0,3 mg als de Juniorversie zeer onzorgvuldig te worden voorgeschreven aan kinderen, variërend van 2 maanden tot 17 jaar voor de 0,15 mg EpiPen, respectievelijk 1 1 /2 tot 17 jaar voor de 0,3 mg EpiPen. 9 De gemiddelde leeftijd waarop werd overgegaan van de 0,15 mg pen naar de volwassen 0,3 mg pen was 6 1 /2 jaar (met een range van 2 jaar tot 17 jaar!). Simons concludeert dan ook dat artsen zorgvuldiger de EpiPen doseringen dienen voor te schrijven die passen bij de leeftijd/lichaamsgewicht van het kind. Wat betreft de tussengroep (4-8 jaar, lichaamsgewicht 15-30 kg) is er recentelijk een studie afgesloten wat de beste dosering is voor deze kinderen. 10 Beide pennen gaven in deze groep een voldoende hoge adrenaline piekconcentratie in het bloed, echter de 0,3 mg pen gaf uiteraard meer en langduriger bijwerkingen. Er werd geconcludeerd dat er geen juiste dosering was voor deze leeftijdscategorie, ervaring en deskundigheid van de behandelend arts dient de doorslag te geven. Er is een lichte voorkeur voor de 0,15 mg pen voor kinderen met een lichaamsgewicht van 15-20 kg, de volwassen pen dient gegeven te worden bij kinderen met een lichaamsgewicht van 20-30 kg, kinderen met astma, kinderen met ernstiger vormen van anafylaxie en kinderen met slechte toegang tot een EHBO en/of medische zorg in het algemeen. Echter dit zijn relatieve voorkeuren door de auteurs naar voren gebracht, harde richtlijnen hieromtrent ontbreken nog. 10 Interacties Interacties kunnen optreden met tricyclische antidepressiva, β-blokkers, MAO-remmers, isoprenaline, guanethidinederivaten, methyldopa, halothaan en sympaticolytica. Reactiegraden anafylaxie De klinische verschijnselen van anafylaxie worden naar de mate van ernst geclassificeerd in verschillende reactiegraden: Graad I. huidklachten zoals jeuk, gegeneraliseerde urticaria en/of erytheem. Graad II. graad I met gegeneraliseerd oedeem, misselijkheid, braken, licht in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree. Graad III. graad I/II met stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak, dyspnoe. Graad IV. cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met graad I, II, III. De bovengenoemde absolute indicaties voor een 167

A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1. Bij een ernstige anafylactische reactie is adrenaline het middel van eerste keus, in tweede instantie dienen anti-histaminica en corticosteroïden te worden gegeven. 2. Voor de thuissituatie bestaat er een gebruikersvriendelijke adrenalinepen (de auto-injector), die de patiënt in voorkomende gevallen zelf kan toedienen. 3. Er bestaat een volwassendosering (>30 kg lichaamsgewicht 0,3 mg adrenaline) en een kinderdosering (Junior, <30 kg lichaamsgewicht 0,15 mg adrenaline) van de auto-injector. 4. Uitgebreide voorlichting en evaluatie hiervan betreffende het juiste gebruik van de pen zijn essentieel. adrenaline auto-injector gelden voor reactiegraad III en IV. Allergische reacties zoals exacerbatie van atopisch eczeem en oraal allergie syndroom vallen buiten het indicatiegebied. Tenslotte, er hoeft geen adrenaline auto-injector voorgeschreven te worden indien de patiënt in het verleden heeft laten zien dat het betreffende allergeen absoluut vermeden kan worden (zoals een zeldzaam voedselbestanddeel). Referenties 1. Consensus: Indicaties voor immunotherapie met insectengif. Allergie Bulletin november 1997;10:7-8. 2. Muller U, Mosbech H, Blaauw P, Dreborg S, Malling HJ, Przybilla B, et al. Emergency treatment of allergic reactions to Hymenoptera stings. Clin Exp Allergy 1991;21:281-8. 3. Muller U, Mosbech H. Position paper EAACI 1993: Immunotherapy with Hymenoptera venoms. Allergy 1993;45:37-46. 4. Position Statement AAAI: The use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1994;94:666-8. 5. Farmacotherapeutisch kompas 1999;402. 6. Huang S.W. A survey of Epi-PEN use in patients with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1998;102:525-6. 7. Goldberg A, Confino-Cohen R. Insect sting-inflicted systemic reactions: attitudes of patients with insect venom allergy regarding after-sting behavior and proper administration of epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1184-9. 8. Muller U, Mosbech H, Aberer W, Dreborg S, Ewan P, Kunkel G, et al. Position paper EAACI: Adrenaline for emergency kits. Allergy 1995;50:783-7. 9. Simons FER, Peterson S, Black CD. Epinephrine dispensing for the out-of-hospital treatment of anaphylaxis in infants and children: a population-based study. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:622-6. 10. Simons FER, Gu X, Silver NA, Simons KJ. Epipen Jr versus Epipen in young children weighing 15 to 30 kg at risk for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:171-5. Correspondentie-adres auteur: Dr. H. de Groot, internist-allergoloog Erasmus MC Afdeling Allergologie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam Tel.: 010-4639222 Fax: 010-4635306 E-mail: degroot@algo.azr.nl 169