WONDZORG OP SPOEDGEVALLEN Inleiding In het kader van de permanente vorming voor het behoud van de beroepstitel van verpleegkundige op spoedgevallendienst, ben ik naar de bijscholingsdag geweest in het KHBO te Brugge. Tijdens een van de thema s werd de wondzorg prehospitaal en op de spoedgevallendienst nader besproken. Hieruit kon ik inderdaad afleiden dat wondzorg op spoed momenteel een weinig dynamisch aspect van de dringende medische hulpverlening is. Niettemin is deze wondzorg ook zeer belangrijk wil men een goede en vlotte genezing gekomen. Wondzorg op spoed algemeen De wondzorg (ook op spoedgevallendienst) is een B1 activiteit zodoende dat de manier van verzorgen, de keuze van het verband, het gebruik van de soort materialen om te reinigen en eventueel te ontsmetten, de frequentie van verzorging in feite enkel en alleen een verpleegkundige activiteit is. Hiervoor heeft de verpleegkundige geen voorschrift van de arts nodig. Niettemin is het werken als verpleegkundige op een spoedgevallendienst een deel van het multidisciplinair karakter daar aanwezig en is een goede samenwerking voornamelijk met de arts in het belang van de patiënt. Verder nemen ook de inzichten inzake wondheling toe waardoor de mogelijkheden om een wonde te verzorgen stijgen. Hierdoor wordt de continuïteit naar andere echelons (vb thuiszorg, verpleegeenheid, ) steeds belangrijker. De mensen worden ook steeds veeleisender (meer comfort, meer bewegingsvrijheid, regelmatige controle, vlotte genezing, aanvaardbare kostprijs) waardoor er ook meer overgeschakeld wordt naar ambulante wondzorg (thuiszorg, op spoedgevallen, ). Basisfilosofie van vroeger tot nu Als we de principes van wondzorg van vroeger vergelijken met deze van de laatste jaren, zien we dat er een omzwaai van 180 is gebeurd. Vroeger diende men wonden droog te houden en er moest een droge korst opkomen zodat er minder infecties zouden ontstaan. Na onderzoek heeft men vastgesteld dat er door de korstvorming 2,5 keer meer infecties optraden. Verder hechtte men minder belang aan littekenvorming en de keuze aan verbandmiddelen was eerder beperkt. De laatste jaren is men gaan overschakelen naar een totaal andere manier van wondzorg. Hierbij gaat men de wonden vochtig houden waardoor ze nu 3 maal sneller, pijnlozer en met meer comfort genezen. Door het ruime aanbod van nieuwe verbanden kan men de wonde gaan afdekken zodat deze de wonde via exsudaatcontrole kunnen vochtig houden. Hierdoor dalen de kosten effectief. Concreet op de spoedgevallendienst Er zijn momenteel meer dan 100 wondverbanden op de markt en het is weinig waarschijnlijk dat ze
allemaal de juiste eigenschappen bezitten nodig om acute en/of chronische wonden te helen. Het aantal patiënten met wonden op de spoedgevallen neemt nog steeds toe, maar van de verpleegkundigen en artsen die dagelijks de wonden moeten verzorgen worden gerichte acties verwacht. De gewonde wil dat zijn wonde geneest en dit binnen een redelijk termijn en een aanvaardbare kost. Er zou reeds een consensus zijn over een aantal criteria en er zijn ook reeds hulpmiddelen voor de praktijk om uit de veelheid aan verbanden een correcte keuze te maken. Er bestaan hulpmiddelen zoals flowcharts en standaardprotocollen die de weg moeten wijzen welk verband er op welke wonde moet komen toch bezondigen deze zich aan oversimplificatie of maken het kiezen nog moeilijker omdat ze te veel parameters willen meenemen. Om een gerichte keuze te maken over welk verband moet komen op de wonde dient men eerst de wonde goed te omschrijven (belangrijkste karakteristieken). Wil men het juiste verband kiezen dan is enige kennis betreffende de eigenschappen van de wondverbanden noodzakelijk. Het genezingsproces op zich en de keuze van het verband is echter niet zo sterk gebonden aan de onderliggende pathologie. Daarom kan een veralgemeend eenvoudig model gebruikt worden. Zo n model is een handig gebruiksmiddel Ze is eenvoudig en gemakkelijk toe te passen bij een wondverzorging op spoedgevallendienst. Etiologie en beoordeling Een wonde is een verbreking van de normale samenhang van weefsel. Deze verbreking van een samenhang wordt veroorzaakt door de schadelijke inwerking van een fysische grootheid op het lichaam. Hierbij kan gedacht worden aan krachten, temperatuur, elektriciteit, straling en chemische stoffen. Hoewel elk letsel van het lichaam aan bovenstaande definitie voldoet, wordt in het dagelijkse spraakgebruik en de medische praktijk met wonde bedoeld: zichtbare beschadiging van huid of slijmvliezen, die meestal bloedt. Al deze wonden zijn per definitie besmet, gecontamineerd met bacteriën. Immers de huid of het slijmvlies dat de natuurlijke barrière vormt tegen bacteriën is beschadigd en bacteriën zitten overal. In enkele gevallen kunnen wonden levensbedreigend zijn. Beoordeling van de vitale functies moet zonder uitstel plaatsvinden, direct gevolgd door adequate maatregelen. Verreweg de meeste wonden vormen geen onmiddellijke bedreiging voor het leven. Er is dus voldoende tijd voor de anamnese, het hoe, waar en wanneer van de verwonding, gevolgd door het wondonderzoek en de wondbehandeling. Hoe? Er zijn letselmechanismen, die een sterke aanwijzing geven voor de diagnose en behandeling. Scherpe voorwerpen geven snijwonden. Door de aard van het scherpe voorwerp kan er verdenking op letsel van de onderliggende structuren (pees, zenuw) bestaan. Beknelling (vinger tussen de deur) veroorzaakt soms een fractuur. Is het mogelijk dat er een vreemd voorwerp in de wonde zit? Is er sprake van een bijtwonde? De kans op infectie is dan groot. Is de verwonding ontstaan door inwerking van veel energie (verkeersongeval) of niet? Zo ja, dan kan er toch een levensbedreigende situatie bestaan. Waar?
Het is van belang te weten of de wonde is opgelopen in de tuin, de keuken, op het sportveld, enz. Deze kennis is van invloed op de verdere behandeling. Wanneer? Hoe langer de tijd tussen het ontstaan van de wonde en de definitieve wondbehandeling, hoe groter de kans op wondinfecties. Wanneer dit interval langer dan zes uur is, moet worden aangenomen dat de altijd aanwezige bacteriën begonnen zijn zich te delen. De wonde wordt gekoloniseerd door bacteriën en ken moeilijker goed gereinigd worden. Dus deze informatie bepaalt de wijze van wondbehandeling. Anamnese? De verdere anamnese levert informatie van grote waarde op over: tetanus-immunisatiestatus;, allergie voor medicijnen, verband of pleister; medicatiegebruik, corticosteroïden of anticoagulantia; diabetes mellitus; stollingsstoornissen. Wondonderzoek Voor het onderzoek is het belangrijk dat de patiënt goed zit of zo nodig ligt. Er moet goed licht zijn. De grootte, de plaats en de diepte van de wonde moeten worden vastgesteld. Kijk of er geen dood weefsel of een vreemd lichaam in de wonde zit; of er uitbreiding is, zoals bloeduitstortingen; of er voortdurende bloeding is. Controleer de circulatie, sensibiliteit en motoriek distaal van de wonde. Vooral handverwondingen hebben een grote kans op bijkomende letsels. Het resultaat van de beoordeling moet zijn dat U kunt beslissen wie de definitieve wondbehandeling moet doen en waar. Wie deze behandeling doet en waar deze behandeling plaatsvindt hangt van vele factoren af. Het belangrijkst is zo snel mogelijk een schatting te maken of U de juiste persoon bent, op de juiste plaats om een optimale, definitieve wondverzorging uit te kunnen voeren. Daarvoor is niet alleen kennis maar ook ervaring en inzicht in eigen mogelijkheden noodzakelijk. Wondgenezing Bij wondgenezing kunnen drie fasen worden onderscheiden: de ontstekingsfase, de proliferatiefase en de differentiatiefase. De onststekingsfase is klinisch te herkennen aan de klassieke tekenen: - rubor: roodheid als gevolg van vasodilatatie; - calor: lokale warmte als gevolg van vasodilatatie en verhoogde metabole activiteit van de omgeving van de wonde; - dolor: pijn als gevolg van beschadiging van de zenuwen en chemische prikkeling door metabolieten; - tumor: zwelling veroorzaakt door hematoom- en oedeemvorming; - funtio laesia: functieverlies staat voor het niet gebruiken van een lichaamsdeel vanwege de begeleidende pijn, of voor de verloren gegane functie (barrière, bescherming).
Deze ontstekingsfase is een normale reactie van het lichaam op elk letsel. Deze reactie van het lichaam is uiterst zinvol, effectief en efficiënt. Vaak probeert men met allerlei middelen deze fase te beïnvloeden, opdat deze fase eerder overgaat in de volgende fase. Na onderzoek is men tot de vaststelling gekomen dat wanneer men de ontstekingsreactie reduceert, er een rustiger wondheling optreedt. Doordat de wondheling iets trager verloopt, is de opbouw van het littekenweefsel in verhouding tot het letsel zodat er minder collageen en dus minder litteken gevormd wordt. De proliferatiefase (ook wel regeneratiefase) wordt gekenmerkt door de vorming van granulatieweefsel, de ingroei van nieuwe capillairen en epitheelcellen en de verkleining van de wonde (wondretractie). Deze fase van de wondgenezing kan zeer goed beïnvloed worden door de behandelaar, door de verschillende wijzen van wondbehandeling (open of gesloten) en door verschillende verbandmiddelen. In de differentiatiefase vindt de definitieve littekenvorming plaats, ontstaat trekvastheid en uiteindelijk een afname van de capillairen (het litteken bleekt op). Er zijn veel factoren die van invloed zijn op de wondgenezing,zoals: - de plaats op het lichaam, gezicht of scheenbeen; - de vascularisatie van de wondranden, normale of atrofische huid; - de oorzaak van de wonde, snijwonde of kneuswonde, schone of vuile wonde; - interval tussen ontstaan en behandeling; - wijze van wondbehandeling, slecht of goede techniek; - voedingsstatus van de patiënt; - leeftijd, Wondbehandeling Elke wondbehandeling begint met het reinigen van de wonde. Daardoor wordt de besmettingsgraad van de wonde verminderd en de kans op wondinfectie verlaagd. Reinigen wil zeggen mechanisch schoonmaken door middel van spoelen met een fysiologische oplossing al of niet voorzien met een zeep- of ontsmettingsmiddel. Al het vuil moet verwijderd worden, soms met een steriel borsteltje, soms met een pincet in geval van een vreemd lichaam. Ook dood weefsel moet verwijderd worden. Bij het zogenaamde wondtoilet verwijdert de chirurg necrotisch weefsel en lichaamsvreemd materiaal waardoor ook grote aantallen bacteriën en schimmels worden meegenomen. Hierdoor wordt de kans op infectie ingeperkt. Hierna moet een beslissing genomen worden of de wonde gesloten kan worden met hechtingen, pleisters of weefsellijm of dat de wonde open wordt gelaten in verband met een geschatte grote infectiekans. De wonde wordt afgedekt door een steriel wondverband in functie van de soort wonde (zie vereenvoudigd model van verbandmateriaal) met het doel de wonde te beschermen tegen besmetting van buitenaf, de wonde rust te geven en het wondvocht te reguleren. Zoals eerder reeds vermeld worden wonden nu vochtig gemaakt of gehouden opdat de wondgenezing veel vlotter en vlugger zou verlopen.
Vereenvoudigd model: Uit onderzoek in de praktijk is gebleken dat men wonden het best indeelt aan de hand van de volgende parameters: 1. diepte: oppervlakkige wonden (minder dan 0,5 cm) en diepe wonden (alle andere wonden) 2. vochtproduktie: droge wonden: (geen wondvocht, meestal wonden met korsten) vochtige wonden: (wonden waarbij duidelijk vocht aanwezig is, maar niet zoveel dat het er als het ware uitloopt. natte wonden:(zeer veel wondvocht, zeer frequente verbandwissels nodig) Met deze parameters is het mogelijk om de belangrijkste eigenschappen van een wonde te beschrijven die uiteindelijk de verbandkeuze zal bepalen. De diepte is belangrijk omdat deze de vorm van het verband zal bepalen, de vochtproduktie is bepalend voor de duur dat het verband op de wonde kan blijven zitten. Wanneer een wonde bedekt is met een droge korst of beslag dan moet gekozen worden voor een verband die vocht inbrengt om het lichaam toe te laten de dode weefsels af te breken aan de hand van de lichaamseigen enzymen. Het basismechanisme van de moderne wondverbanden is hydroregulatie! Soorten verbanden Wanneer we de groepen van de verbandmiddelen overschouwen dan ontstaat een grote lijst. Voor het overzichtelijk te houden gebruiken we een overzichtstabel van de meest gebruikte verbandmiddelen met hun belangrijkste eigenschappen zoals vochtig wondklimaat, anti-bacteriële werking, debriderende werking, ontstekingsremmend, oppervlakkig en diep, ontgeurende werking, huidvriendelijk, weefselgroei bevorderen, vrije zuurstofradicalen wegvangen, anti-allergisch. Wanneer we nu de meeste verbanden op hun belangrijkste activiteiten bekijken dan zien we iets interessants, namelijk dat sommige veel gebruikte verbanden geen echte intrinsieke activiteit vertonen. Verder zien we ook dat enkele verbanden maar een of twee eigenschappen hebben en dat andere een veel breder werkingsspectrum hebben. De meest voorkomende verwondingen op een spoegevallendienst Daar het aanbod van verwondingen op een spoedgevallendienst zo uitgebreid is, ga enkel de meest voorkomende verwondingen en de behandeling ervan gaan toelichten. De verbandkeuze wordt bepaald door middel van het vereenvoudigd model. Levensbedreigende verwondingen
De patiënt met een wonde kan andere, op het eerste gezicht minder opvallende, problemen hebben, die evenwel potentieel levensbedreigend zijn en dus onmiddellijke behandeling vereisen. Het is echter niet deze wonde die het leven bedreigt, maar de schade toegebracht aan dieper gelegen structuren. In deze omstandigheden zijn wonden vaak een leidraad voor het type en richting van de geweldsinwerking, aangevend welke structuren en organen gevaar lopen. Natuurlijk heeft de behandeling van deze levensbedreigende letsels voorrang op de wondbehandeling. Maar het is essentieel dat de principes van wondverzorging niet worden vergeten, hoewel de definitieve behandeling wordt uitgesteld. Hieronder worden alleen in het kort de principes van opvang en behandeling aangegeven. 1. Beoordeel en behandel levensbedreigende stoornissen van de ademweg, ademhaling en cirulatie. Elke patiënt met een bedreigde ademweg, een ademwegobstructie of met ademhalingsfrequentie van meer dan 30 of minder dan 10 per minuut, met een systolische bloeddruk van minder dan 90 mm Hg, een Glasgow Coma Scale kleiner dan 13, of een combinatie hiervan, bevindt zich in een acuut levensbedreigende situatie. 2. Zorg dat U hulp ter plaatse krijgt of dat de patiënt zo snel mogelijk daarheen wordt vervoerd waar een adequate behandeling kan plaatsvinden. 3. Na stabilisatie van de levensbedreigende situatie moet een volledig onderzoek plaatsvinden, van top tot teen. 4. Zorg voor een definitieve behandeling van alle letsels, hoe klein ze ook mogen zijn. Niet-levensbedreigende letsels Enkele mogelijkheden: Schaafwonden Bijtwonden Brandwonden Snijwonden Schaafwonden Symptomen: - oppervlakkig - pijn - bloeden relatief veel - bevuild met vreemd materiaal - komen veel voor Behandeling - reinigen met fysiologisch oplossing - bij sterk bloeden kan zuurstofwater gebruikt worden doch zeer prikkelend - eerst de wonde spoelen en dan eventueel ontstmetten - zo snel mogelijk afdekken met een niet-klevend verband (vochtig houden): vb Elastogel, Mepitel en Opsite.
Bijtwonden Symptomen en behandeling: - steeds ernstig besmet (vaccinatie) - onregelmatig en soms diep - exploratie is soms nodig - zeker zuurstofwater gebruiken om te spoelen (anaërobe werking) - goed naspoelen met fysiologische oplossing - wonde open laten (niet hechten) zodat drainage mogelijk blijft - eventueel een alginatenverband op aanbrengen (goede absorptie) Brandwonden: Symptomen en behandeling: - komen veel voor - de ernst van de verbranding is van groot belang voor de in te stellen behandeling en voor de prognose: deze wordt bepaald door diverse factoren; diepte, oppervlakte, oorzaak, plaats, leeftijd, gezondheidstoestand, aanwezigheid van inhalatietrauma. - De behandeling bestaat vooreerst uit afkoelen of afspoelen van de wonde gedurende minimum 15 à 20 minuten met lauw (18 C) stromend water. Daarna gaat men de wonde inspecteren en verder gaan behandelen met eventueel een Elastogel. Snijwonden Symptomen en behandeling - bloeden is het belangrijkste probleem - beschadiging van omliggende pezen, spieren, zenuwen, is na te zien - wondbehandeling is meestal eenvoudig op te lossen met een bedekkend verband (Opsite )na eventuele hechting Besluit Op onze spoedgevallendienst wordt hoofdzakelijk hydrocolloïden, hydrogels, Flammazine en PUfilms gebruikt voor de wondzorg. De keuze en het gebruik van deze verbanden is bij ons reeds een
aantal jaren ingeburgerd doch de correcte toepassing ervan gebeurt niet altijd zoals het zou moeten: vb een diepe wonde enkel afdekken met hydrocolloïdplaat maar niet eerst opvullen met een hydrogel, vb hydrogel gebruiken maar nadien gaan afdekken met een absorberend verband,.). Doch hoor en zie ik dat hierin een kentering aan het komen is daar meer en meer collega s van binnen en buiten onze dienst via een of andere bijscholing in contact komen met deze nieuwe of andere methode van wondzorg. De toepassing van honing in de wondzorg is bij ons nog steeds onbekend. Hopelijk komt hierin ook een verandering zodat we ook op onze spoedgevallendienst een betere en up to date verzorging aan onze patiënten kunnen aanbieden. BIBLIOGRAFIE HOFF, R.G., NOORDERGRAAF, G.J., PARMENTIER, H.H., Acute hulpverlening, Houten, Bohn Stafleu Van Loghem, tweede druk, 1996. VANDEPUTTE, J., Wondzorg prehospitaal en op de spoedgevallendienst, permanente vorming spoedgevallen, 14 maart 2002 ingericht door het K.H.B.O., Brugge, 2002.