50-Chirurgie 23.2 01-06-2005 10:46 Pagina 409 409 23.2 Slik- en passagestoornissen M.A. Cuesta Een man van 52 jaar, lid van de raad van commissarissen van een bank onderging drie maanden geleden een laparoscopische Nissen-fundoplicatie, in verband met gastrooesofageale refluxziekte. Aanvankelijk leken de klachten verdwenen. De postoperatieve dysfagie klaarde echter niet op en de klachten van pijn achter het borstbeen kwamen snel weer terug. Ongerust ging hij naar zijn huisarts die hem doorstuurde naar de internist. Deze overlegt met de chirurg die de operatie verrichtte en er wordt besloten nog vier weken af te wachten omdat de termijn van drie maanden na operatie rijkelijk kort wordt geacht om verdere diagnostiek of behandeling in te stellen. Inmiddels is de patiënt wel vijf kilo afgevallen, maar dat vindt hij niet bezwaarlijk. Vier weken later zijn de klachten niet verbeterd en is hij nog twee kilo afgevallen. Besloten wordt nader onderzoek te verrichten. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De pijn achter het borstbeen is niet houdingsafhankelijk, wordt niet verlicht door het drinken van melk of het innemen van protonpompremmers. De dysfagie die voor operatie zowel bij vloeibaar als bij vast voedsel optrad, is nu meer uitgesproken bij vast voedsel. Er is geen regurgitatie en er zijn ook geen redenen om aan te nemen dat er sprake is van retentiebraken, want het eten dat bij tijd en wijle terugkomt in de mond is volledig onverteerd en herkenbaar als de minder dan een uur geleden genuttigde maaltijd. Bij retentiebraken zouden vooral bestanddelen van de maaltijd van de vorige dag door de patiënt worden herkend. U doet ook meer navraag naar de situatie vóór de operatie en hieruit blijkt dat de patiënt eigenlijk al jaren moeilijk at, dat wil zeggen dat hij altijd het langst aan tafel zat en veel water nodig had om het eten te laten zakken. Ook had hij aanvallen van retrosternale pijn zonder duidelijke relatie met de maaltijd. Een keer is hij hiervoor op de afdeling spoedeisende hulp geweest omdat hij bang was dat hij een hartinfarct had. De patiënt is na de operatie niet ziek geweest. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Het bovenste deel van de tractus digestivus is moeilijk te onderzoeken. De slokdarm en de maag liggen grotendeels intrathoracaal en onder de ribbenboog en zijn slecht toegankelijk voor auscultatie, percussie en palpatie. Het lichamelijk onderzoek moet gericht zijn op pathologie van de bovenbuik, die kan uitgaan van de (distale) maag, het duodenum, het pancreas of het colon transversum. In het algemeen let u ook op pathologische lymfeklieren in de hals (Virchowklier) als uiting van lymfekliermetastasen van een maligniteit in de slokdarm of de maag. Dit is uiteraard onwaarschijnlijk bij deze patiënt, die kortgeleden uitgebreid is onderzocht.
50-Chirurgie 23.2 01-06-2005 10:46 Pagina 410 410 23.2 SLIK- EN PASSAGESTOORNISSEN Probleemlijst Actuele problemen: dysfagie; retrosternale pijn; gewichtsverlies. Wat is uw differentiële diagnose? Achalasie Symptomen pijn achter borstbeen dysfagie neiging (veel) te drinken tijdens de maaltijd gewichtsverlies Differentiële diagnose Dysfagie Differentiële diagnose te strakke Nissen-fundoplicatie para-oesofageale hernia type II, III of IV, als complicatie van de Nissen-fundoplicatie achalasie met of zonder slokdarmdivertikel benigne slokdarmtumor maligne slokdarmtumor Beschouwing differentiële diagnose Een benigne of maligne tumor van de slokdarm is uiterst onwaarschijnlijk omdat de patiënt onlangs uitgebreid is onderzocht, voorafgaande aan de recente operatie. Nader onderzoek in deze richting is dan ook niet zinvol. Een slokdarmdivertikel, epifrenisch of meer proximaal, is een zeldzame aandoening die vooral voorkomt bij motiliteitsstoornissen zoals achalasie of diffuse slokdarmspasmen. Na een Nissen-fundoplicatie kan een para-oesofageale hernia ontstaan, die een uiting is van het slippen van de maag tussen de fundoplicatie en de slokdarm, of van een totale luxatie van de plastiek door het diafragma. Ook een te strakke fundoplicatie komt voor (zie casus 23.1) en kan leiden tot dit soort klachten van dysfagie. Achalasie vroeger ook wel cardiospasme genaamd omdat vermoed werd dat het niet opengaan van de cardia na slikken het oorzakelijke pathofysiologische proces was kan de oorzaak zijn van de klachten. Deze situatie is dan niet ontstaan na de operatie, maar moet reeds aanwezig zijn geweest voor de ingreep. Achalasie Lichamelijk onderzoek geen specifieke bevindingen Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Dysfagieklachten duiden vrijwel altijd op een probleem van de oesophagus of van de (proximale) maag. Een oesofago-gastroduodenoscopie is het eerst aangewezen, omdat dit onderzoek de meeste informatie verschaft over de doorgankelijkheid van slokdarm en maag, de aanwezigheid van eventuele ruimte-innemende processen, de aanwezigheid van een eventuele hiatus hernia en de conditie van het slijmvlies van slokdarm, maag en duodenum. Een röntgenfoto van slokdarm en maag met vloeibaar contrastmiddel geeft informatie over de passage door de slokdarm en over afwijkingen van de inwendige contour van de slokdarm, alsmede over de overgang van slokdarm naar maag (figuur 23.2.1). In dit geval zal een dergelijke foto kunnen uitwijzen of de Nissen-fundoplicatie onder het diafragma gelokaliseerd is of dat herniatie van de plastiek of van een deel van de maag is opgetreden. Manometrisch onderzoek van de slokdarm en van de onderste slokdarmsfincter verschaft informatie over de peristaltiek in de slokdarm, de effectiviteit (propulsieve of simultane contracties), de kracht (amplitude) en de snelheid hiervan, maar ook over de dynamiek van de onderste slok-
50-Chirurgie 23.2 01-06-2005 10:46 Pagina 411 23.2 SLIK- EN PASSAGESTOORNISSEN 411 darmsfincter. Het meten van zure reflux door het plaatsen van een ph-probe op ongeveer vijf centimeter boven de onderste slokdarmsfincter geeft inzicht in de wijze waarop de sfincter de reflux vanuit de maag naar de slokdarm onder controle heeft (zie casus 23.1). Wanneer de anamnese uitwijst dat de ontlediging van de maag gestoord is, kan maagontledigingsonderzoek met behulp van isotopen worden uitgevoerd. Met deze techniek kan de ontledigingssnelheid voor vloeibaar en vast voedsel worden geanalyseerd en kan het aandeel van een gestoorde lediging in het klachtenpatroon worden beoordeeld. Anamnestisch is het vaak moeilijk bovenbuikklachten als misselijkheid, opgeblazen gevoel en gestoorde voedselpassage exact te lokaliseren. A Achalasie Aanvullende diagnostiek oesofago-gastroduodenoscopie röntgenonderzoek van slokdarm en maag manometrie van de slokdarm B Figuur 23.2.1 Oesofagus-maagpassage met barium. Dubbel epifrenische divertikel. A Opname in voor-achterwaartse richting. B Opname in zijdelingse richting. Beschouwing aanvullende diagnostiek Bij deze patiënt ziet u bij oesofago-gastroduodenoscopie een enigszins gedilateerde slokdarm waarin u distaal, juist boven de overgang van slokdarm naar maag, nog steeds een erosieve ontsteking waarneemt. Er is geen hiatus hernia. De maag heeft een normaal aspect. Een contrastfoto toont stagnatie van contrast juist boven de onderste slokdarmsfincter en een divertikel met een diameter van ongeveer 5 centimeter. Bij manometrisch onderzoek blijkt dat er sprake is van 100% simultane contracties in het slokdarmlichaam; de onderste slokdarmsfincter toont een verhoogde basale tonus en relaxeert niet na slikken. Bij de 24-uurs-pH-meting blijkt tevens dat er nauwelijks reflux van zuur optreedt. Opvallend is dat als er een refluxepisode optreedt, het relatief lang duurt voordat het zuur door de slokdarm geklaard wordt. U stelt de diagnose dat de patiënt lijdt aan achalasie, met secundair hieraan een slokdarmdivertikel. Deze diagnose bestond zeker ook voor de Nissen-fundoplicatie.
50-Chirurgie 23.2 01-06-2005 10:46 Pagina 412 412 23.2 SLIK- EN PASSAGESTOORNISSEN Welke behandeling stelt u voor? Behandeling De behandeling bestaat uit myotomie van de onderste slokdarmsfincter en verwijdering van een epifrenisch divertikel (figuur 23.2.2) na ontmantelen van de Nissen-fundoplicatie. Achalasie Behandeling dilatatie van de onderste slokdarmsfincter injectie van botulinetoxine myotomie onderste slokdarmsfincter Beschouwing behandeling De fundoplicatie die in het recente verleden bij onze patiënt is uitgevoerd, is dus achteraf op onjuiste indicatie verricht. De klachten van retrosternale pijn kunnen zeker veroorzaakt zijn door de oesofagitis die voor de operatie aanwezig was. De oesofagitis is in dit geval echter niet het gevolg van reflux maar van stase van voedsel. De dysfagie vindt zijn oorsprong in de achalasie en niet in de ontsteking, zoals bij gastro-oesofageale refluxziekte zeker kan optreden. De destijds verrichte 24-uurs-pH-meting toonde wel pathologische expositie van de distale slokdarm aan zuur, maar dit wordt achteraf niet verklaard door reflux maar door een combinatie van slechte klaring van zuur en gisting van voedsel distaal in de slokdarm. Wanneer in die fase reeds manometrisch onderzoek van de slokdarm zou zijn uitgevoerd en een röntgenfoto met contrast zou zijn vervaardigd, dan zou zeker de diagnose achalasie met epifrenische divertikels gesteld zijn en was de Nissen-fundoplicatie niet verricht. De gemaakte vergissing wordt gevreesd en illustreert opnieuw het grote belang van een goede anamnese en het goed inzetten van de beschikbare diagnostiek. Bij de reoperatie is terecht besloten tot myotomie van de onderste slokdarmsfincter; de indicatie voor reoperatie was onmiskenbaar. De primaire behandeling van achalasie bestaat uit oprekken van de onderste slokdarmsfincter met de bedoe- Figuur 23.2.2 Thoracoscopisch aspect tijdens het verwijderen van een epifrenisch divertikel waarbij de overgang naar de oesophagus zichtbaar is. ling de circulaire spiervezels te destrueren en de passagebelemmering op te heffen, of uit een injectie van botulinetoxine in de onderste slokdarmsfincter, hetgeen leidt tot een (meestal tijdelijke) relaxatie. Met deze behandeling is de stoornis in de slokdarmperistaltiek natuurlijk niet opgeheven. Het is evenwel een effectieve behandeling die in 70 tot 85% van de gevallen een (tijdelijke) verlichting brengt. Vaak moet de behandeling worden herhaald en velen besluiten na het derde recidief van klachten, na een technisch goed uitgevoerde dilatatie, tot operatie over te gaan. De operatie bestaat uit het klieven van de onderste slokdarmsfincter. Helaas leidt een myotomie, naast een verbetering van de dysfagie, ook tot een verhoogde kans op reflux. De barrière van de onderste slokdarmsfincter wordt immers nagenoeg volledig weggenomen. Daarom wordt door sommigen aan de myotomie een antirefluxprocedure toegevoegd (fundoplicatie volgens Dor, Nissen of Toupet). Anderen zijn van mening dat de eventueel symptomatische reflux zeer goed met protonpompremmers kan worden behandeld en dat een fundoplicatie dus onnodig is. De distale slokdarm kan zeer goed via de buik worden benaderd. De laatste jaren worden zowel de thoracale als de abdominale benadering in toenemende mate minimaal invasief uitgevoerd, dat wil zeggen via thoracoscopie of laparoscopie. Een epifrenisch divertikel komt soms geïsoleerd
50-Chirurgie 23.2 01-06-2005 10:46 Pagina 413 23.2 SLIK- EN PASSAGESTOORNISSEN 413 voor, maar veelal in combinatie met een motiliteitsstoornis van de slokdarm zoals achalasie of diffuse oesofageale spasmen. Omdat in het divertikel retentie kan optreden met regurgitatie en fetor ex ore, ontstaat een operatie-indicatie. Is het divertikel asymptomatisch, dan is er geen reden voor een operatieve ingreep. Voor de behandeling van symptomatische en grote divertikels is operatie aangewezen. De klassieke benadering van de distale slokdarm is via een linkszijdige thoracotomie. Het divertikel wordt van de slokdarm afgeknipt en het defect wordt gesloten. Een klein divertikel kan ook worden ingestulpt, waarna de slokdarmmusculatuur erover kan worden gesloten. Als het manometrisch onderzoek heeft uitgewezen dat er ook sprake is van achalasie of van een duidelijk verhoogde tonus van de onderste slokdarmsfincter, wordt de ingreep vaak gecombineerd met een myotomie, zoals bij achalasie. Dergelijke operaties zijn niet zonder risico. Zeker bij een bijkomende en onbehandelde achalasie (25%), is de kans op complicaties vergroot, met als belangrijkste complicatie lekkage van de slokdarm en mediastinitis. In de literatuur wordt in geval van lekkage een mortaliteitspercentage van 9 genoemd. Beloop Na deze reoperatie verdwijnen de klachten van de patiënt grotendeels, maar toch moet hij zijn dieet aanpassen in verband met resterende geringe passageklachten. Kernpunten Dysfagie duidt op pathologie. De klachten van achalasie kunnen sterk lijken op gastro-oesofageale refluxziekte. Manometrie voorafgaand aan antirefluxchirurgie kan een onjuiste operatie-indicatie voorkomen. Een slokdarmdivertikel met klachten moet gereseceerd worden. Een slokdarmdivertikel is vaak een uiting van een motoriekstoornis in de slokdarm. Literatuur Allen MS. Treatment of epiphrenic diverticula. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11(4): 358-62. Chami Z, Fabre JM, Navarro F, Domergue J. Abdominal laparoscopic approach for epiphrenic diverticulum. Surg Endosc 1999; 13(2): 164-5. Hudspeth DA, Thorne MT, Conroy R, Pennell TC. Management of epiphrenic esofageal diverticula. A fifteen year experience. Am Surg 1993; 59(1): 40-2. Jordan PH, Kinner BM. New look at epiphrenic diverticula. World J Surg 1999; 23(2): 147-52. Saw EC, McDonald TP, Kam NT. Video-assisted thoracoscopic resection of an epifrenic diverticulum with esophagomyotomy and partial fundoplication. Surg Laparosc Endosc 1998; 8(2): 145-8. Streitz JM, Glick ME, Ellis FH. Selective use of myotomy for treatment of epiphrenic diverticula. Manometric and clinical analysis. Arch Surg 1992; 127(5): 585-7.
50-Chirurgie 23.2 01-06-2005 10:46 Pagina 414