Aanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor rechtspersonen Milieudienst Bezoekadres Postadres Openingsuren - Bereikbaarheid Braemkasteelstraat 41 9050 Gentbrugge tel.: 09 268 23 00 fax: 09 268 23 68 Botermarkt 1 9000 Gent elke werkdag van 8 tot 13 uur op woensdag ook van 14 uur tot 18 uur bus 3/9/20 tram 22 milieudienst@gent.be Belangrijke informatie voor de aanvrager Dit formulier is geldig sinds 1 oktober 2014 Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u als sociale huisvestingsmaatschappij, vereniging van mede-eigenaars of erkende lokale vereniging een subsidie aanvragen voor het plaatsen van dakisolatie. Elke aanvraag zal worden beoordeeld op basis van het subsidiereglement van het aanvraagmoment. Dit reglement staat op www.gent.be. U kunt het ook opvragen bij de Milieudienst. Lees het subsidiereglement Energiebesparende maatregelen voor periode 2014-2019 aandachtig door. Aan wie bezorgt u dit formulier? U kunt deze aanvraag opsturen, faxen of persoonlijk afgeven. Het post- en bezoekadres of het faxnummer vindt u hierboven. Wat hebt u nodig om dit formulier in te vullen? uw ondernemersnummer uw bankrekeningnummer verplichte bijlagen (zie p.7) Subsidie voor energiebesparende maatregelen p.1 van 8
In te vullen door de aanvrager Algemene informatie 1. Is het pand (of de panden) nieuwbouw geen nieuwbouw ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor deze subsidie.. ǀ Ga naar vraag 3. 2. Bent u eigenaar huurder ǀ Uw aanvraag moet medegetekend zijn door de eigenaar van het pand waar u subsidie voor aanvraagt (zie vraag 12) 3. Geef uw erkenningsnummer op ingeval u een vereniging bent. Uw vereniging moet erkend zijn door Stad Gent om in aanmerking te komen voor deze subsidie. Neem contact op met de betrokken stadsdienst als u uw erkenningsnummer niet meer kent. Gents erkenningsnummer: Algemene subsidie dakisolatie en winddichte, isolerende onderdaken 4. Duid aan welke subsidie u aanvraagt (meerdere keuzes mogelijk). U kunt meerdere subsidies aanduiden maar vraag geen subsidie dakisolatie hellend dak en zoldervloerisolatie voor eenzelfde ruimte aan. dakisolatie ǀ Ga naar vraag 5 zoldervloerisolatie ǀ Ga naar vraag 6 een winddicht, dampdoorlatend en waterwerend onderdak ǀ Ga naar vraag 7 Subsidie voor energiebesparende maatregelen p.2 van 8
Subsidie dakisolatie (voor hellend en plat dak) 5. Vul onderstaande tabel aan. Of voeg een eigen bijlage toe met onderstaande gegevens. Straat Het pand moet in Gent gelegen zijn. Nr. + (ev. busnr.) Soort dak hellend of plat Ingeval hellend: Onderdak? Bij nee komt uw aanvraag niet in aanmerking. Damprem of dampscherm moet aanwezig zijn om in aanmerking te kunnen komen voor subsidie Indien al isolatiemateriaal Aantal geïsoleerde dakoppervlakte Nieuw isolatiemateriaal K/W K/W K/W K/W K/W K/W K/W K/W Subsidie voor energiebesparende maatregelen p.3 van 8
Subsidie zoldervloerisolatie 6. Vul onderstaande tabel in Of voeg een bijlage toe met onderstaande gegevens. Straat Het pand moet in Gent liggen. Nr. + (ev. busnr.) Zolderuimte= kamer? Bij ja komt uw aanvraag niet in aanmerking voor subsidie. Onderdak Ja of nee Indien geen onderdak: is zoldervloer winddicht afgeschermd? Bij nee komt uw aanvraag niet in aanmerking voor de subsidie. Indien al isolatiemateriaal aanwezig: Aantal geïsoleerde zoldervloer- oppervlakte Nieuw isolatiemateriaal K/W K/W K/W K/W K/W K/W Subsidie voor energiebesparende maatregelen p.4 van 8
Subsidie isolerend, winddicht onderdak (enkel voor hellend dak) 7. Vul onderstaande tabel in. Of voeg een eigen bijlage met onderstaande gegevens bij. Straat Nr. (+ev. Is dampweerstand µd nieuw Merk aanwezige onderdak Type aanwezige Oppervlakte Het pand moet in Gent liggen. busnr.) onderdak kleiner dan 1 onderdak aangelegde meter? onderdak Ingeval nee komt uw aanvraag niet in aanmerking voor de subsidies. Subsidie voor energiebesparende maatregelen p.5 van 8
Persoonlijke informatie 8. Vul in naam organisatie: ondernemersnummer: Voorbeeld: 0123.456.789. rekeningnummer IBAN: ǀ Voorbeeld: BE68 5390 0754 7034. Geef wijzigingen van uw post- of bankrekeningnummer tijdens uw subsidieaanvraag zo vlug mogelijk door. De houder van de bankrekening is dezelfde als de aanvrager van de subsidie. 9. Vul de gegevens van de contactpersoon van deze aanvraag in. voornaam : achternaam: functie: telefoon: GSM: e-mailadres: Is de zetel van uw organisatie/vereniging niet hetzeflde adres als het gebouw waarvoor u de subsidie aanvraagt, vul dan hieronder uw adres in straat + nr. (+ev. busnr.): postcode + gemeente: Subsidie voor energiebesparende maatregelen p.6 van 8
Bijlage(n) 10. Voeg de onderstaande bijlage(n) bij dit formulier a) de gedetailleerde facturen waarop minstens de specificaties van de voorwaarden uit het reglement vermeld zijn (de facturen kunnen aangevuld worden met ondertekende verklaringen van de aannemer). b) Stavingstukken van vroeger uitgevoerde werken indien ze meegeteld worden om te voldoen aan de voorwaarden van dit regelement. c) Om uw aanvraag te verduidelijken: eventueel uw (stedenbouwkundig) plan, een schets of foto s van de uitgevoerde werken Ondertekening 11. Vul de onderstaande verklaring in. De Stad Gent mag me informeren of vragen stellen over thema s die te maken hebben met duurzaamheid, klimaatneutraliteit of het voorwerp waarvoor ik deze subsidie aanvraag (conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens). Als ik niet akkoord ga, vink ik dit aan. Ik heb alle gegevens volledig en correct ingevuld. Datum: / / Handtekening De persoonsgegevens die u ons geeft, komen in een bestand dat de Stad Gent beheert en verwerkt. Dat gebeurt in overeenstemming met de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. U hebt het recht om uw gegevens in te zien en om ze kosteloos te laten verbeteren of schrappen door te mailen naar gentinfo@gent.be. We zullen uw gegevens enkel gebruiken voor de stedelijke dienstverlening. In te vullen door de eigenaar (indien de aanvrager niet de eigenaar is van het gebouw) Persoonlijke informatie 12. Vul hieronder uw gegevens als eigenaar in. naam bedrijf: (indien van toepassing) ondernemersnummer: (indien van toepassing) Subsidie voor energiebesparende maatregelen p.7 van 8
voornaam: achternaam: rijksregisternummer (indien natuurlijk persoon) straat en nr. en busnr.: postcode en gemeente: 13. Vul in hoe we u indien nodig kunnen bereiken. telefoon: gsm: e-mailadres: Ondertekening eigenaar 14. Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat de werken uitgevoerd mochten worden en mijn gegevens op dit formulier volledig en correct zijn ingevuld. Datum: / / Handtekening Hoe gaat het nu verder met dit formulier? De Milieudienst registreert uw aanvraag en bezorgt u een ontvangstbewijs met vermelding van uw dossiernummer. Als u geen ontvangstbewijs krijgt binnen een termijn van 3 weken, neemt u het best contact op met de Milieudienst. De gegevens op de aanvraag worden gecontroleerd. De dienst kan de aanvraag niet behandelen als ze niet over alle nodige bijlagen beschikt. (einde formulier) Subsidie voor energiebesparende maatregelen p.8 van 8