Aanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor natuurlijke personen en feitelijke erkende verenigingen

Transcriptie

1 Milieudienst Bezoekadres Postadres Openingsuren - Bereikbaarheid Braemkasteelstraat Gentbrugge tel.: fax: milieudienst@gent.be Aanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor natuurlijke personen en feitelijke erkende verenigingen Botermarkt Gent elke werkdag van 8 tot 13 uur op woensdag ook van 14 tot 18 uur bus 3/9/20 tram 22 Belangrijke informatie voor de aanvrager Dit formulier is geldig sinds 1 oktober 2014 Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u als eigenaar, huurder, verhuurder aan sociale verhuurkantoren en feitelijke erkende vereniging een subsidie aanvragen als u: dakisolatie plaatst een winddicht onderdak plaatst ramen vervangt diensten van leerwerkplekken van OCMW Gent gebruikt buitengevelisolatie aanbrengt vloerisolatie aanbrengt wand- of vloerverwarming gekoppeld aan LTS installeert een warmtepomp installeert Welke subsidies u kunt aanvragen, hangt af van uw inkomen. De Stad Gent wil haar bevolking op die manier aanmoedigen om voor deze energiebesparende ingrepen te kiezen. Elke aanvraag zal worden beoordeeld op basis van het subsidiereglement van het aanvraagmoment. Dat reglement staat op U kunt het ook opvragen bij de Milieudienst. Lees het subsidiereglement Energiebesparende maatregelen voorde periode aandachtig door. Aan wie bezorgt u dit formulier? U kunt deze aanvraag opsturen, faxen of persoonlijk afgeven. Het post- en bezoekadres of het faxnummer vindt u hierboven. Wat hebt u nodig om dit formulier in te vullen? uw rijksregisternummer uw bankrekeningnummer verplichte bijlagen (zie p. 18) Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.1 van 19

2 Algemene informatie 1. Vul hieronder het adres in van het pand waarvoor u een subsidie aanvraagt Dat pand moet in Gent liggen. De subsidie wordt eenmalig toegekend op basis van het adres van het pand. straat + nr. (+ev. busnr.): postcode + gemeente: 2. Geef aan wat van toepassing is. nieuwbouw geen nieuwbouw ǀ Het pand komt niet in aanmerking voor deze subsidies. ǀ Ga naar vraag Bent u op het moment van het meest recente aanslagbiljet alleenstaand samenwonend/ gehuwd ǀ Ga naar vraag 4.. ǀ Ga naar vraag Geef het aantal personen ten laste op het moment van het meest recente aanslagbiljet. personen ten laste: 5. Bent u eigenaar Ga naar vraag 6. huurder Ga naar vraag 8. Uw aanvraag moet medegetekend zijn door de eigenaar van het pand waar u subsidie voor aanvraagt (zie vraag 86) 6. Geef aan hoeveel eigendommen u bezit. 1 eigendom meer dan 1 eigendom ǀ Ga naar vraag 8. ǀ Ga naar vraag Verhuurt u het pand waarvoor u subsidie aanvraagt aan een sociaal verhuurkantoor? ǀ Voeg uw huurcontract als bijlage toe. Ga naar vraag 8. ǀ U behoort automatisch tot categorie 4 en hoeft geen aanslagbiljet als bijlage toe te voegen. Ga naar vraag 8 en kies categorie 4. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.2 van 19

3 8. Geef aan tot welke inkomenscategorie u denkt te behoren. De inkomensbedragen zijn de geïndexeerde bedragen voor Voeg uw meest recente aanslagbiljet toe als bijlage. inkomenscategorie 1 Uw inkomen is lager of gelijk aan , aangevuld met per persoon ten laste. inkomenscategorie 2 Voor alleenstaanden: uw inkomen is lager of gelijk aan Voor alleenstaanden met 1 persoon ten laste of gehuwden/samenwonenden: uw inkomen is lager gelijk aan , aangevuld met per extra persoon ten laste. inkomenscategorie 3 Voor alleenstaanden: uw inkomen is lager of gelijk aan Voor alleenstaanden met 1 persoon ten laste of gehuwden/samenwonenden: uw inkomen is lager of gelijk aan , aangevuld met per extra persoon ten laste. inkomenscategorie 4 Voor alleenstaanden: uw inkomen is hoger dan Voor alleenstaanden met 1 persoon ten laste of gehuwden/samenwonenden: uw inkomen is hoger dan , aangevuld met per extra persoon ten laste. Als u kiest om geen inkomen aan te tonen Als u meer dan 1 eigendom hebt en het pand waarvoor u de subsidie aanvraagt niet verhuurt aan een sociaal verhuurkantoor. 9. Geef aan welke subsidie u wilt aanvragen. U mag meerdere subsidies tegelijk aanvragen. algemene subsidie voor dakisolatie en winddichte, isolerende onderdaken ǀ Komen in aanmerking: alle natuurlijke personen en feitelijke erkende verenigingen. Ga naar vraag 10. een combinatie van de algemene subsidie dakisolatie en winddichte, isolerende onderdaken en de bijkomende subsidies dakvernieuwing en dakisolatie ǀ Deze combinatie kunt u enkel aanvragen als u verhuurt aan een sociaal verhuurkantoor. Ga naar vraag 10. bijkomende subsidie dakvernieuwing ǀ Komen in aanmerking: eigenaars van inkomenscategorie 1. Ga naar vraag 34. bijkomende subsidie dakisolatie Komen in aanmerking: eigenaars en huurders van inkomenscategorie 1. Ga naar vraag 41. subsidie ramen ǀ Komen in aanmerking: eigenaars van inkomenscategorie 1, mensen die verhuren aan een sociaal verhuurkantoor en eigenaars van inkomenscategorie 2 en 3. Ga naar vraag 48. subsidie diensten leerwerkplekken OCMW ǀ Komen in aanmerking: eigenaars en huurders van inkomenscategorie 1. Ga naar vraag 56. subsidie gevelisolatie ǀ Komen in aanmerking: eigenaars van inkomenscategorie 1, mensen die verhuren aan een sociaal verhuurkantoor en eigenaars van inkomenscategorie 2 en 3. Ga naar vraag 61. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.3 van 19

4 subsidie vloerisolatie ǀ Komen in aanmerking: eigenaars van inkomenscategorie 1, mensen die verhuren aan een sociaal verhuurkantoor en eigenaars van inkomenscategorie 2 en 3. Ga naar vraag 67. subsidie wand-of vloerverwarming gekoppeld aan een laagtemperatuursysteem ǀ Komen in aanmerking eigenaars van inkomenscategorie 1, mensen die verhuren aan een sociaal verhuurkantoor en eigenaars van inkomenscategorie 2 en 3. Ga naar vraag 72. subsidie warmtepomp ǀ Komen in aanmerking eigenaars van inkomenscategorie 1, mensen die verhuren aan een sociaal verhuurkantoor en eigenaars van inkomenscategorie 2 en 3. Ga naar vraag 76. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.4 van 19

5 Algemene subsidie dakisolatie en winddichte, isolerende onderdaken Alle inkomenscategorieën komen in aanmerking. Deze subsidie valt uiteen in 3 soorten, namelijk subsidie dakisolatie, subsidie zoldervloerisolatie en subsidie voor een winddicht, dampdoorlatend en waterwerend onderdak. U kunt meerdere soorten samen aanvragen, behalve de subsidies dakisolatie hellend dak en zoldervloerisolatie voor éénzelfde ruimte. 10. Wilt u de subsidie dakisolatie aanvragen? Ja ǀ Ga naar vraag 11. ǀ Ga naar vraag Duid het soort dak aan. hellend dak ǀ Ga naar vraag 12. plat dak ǀ Ga naar vraag Is er een onderdak aanwezig? Ja ǀ Ga naar vraag 13. ǀ Uw pand komt niet in aanmerking voor deze 13. Was er al isolatiemateriaal aanwezig voor de huidige werkzaamheden? ǀ Voeg een foto bij van het al aanwezige isolatiemateriaal. Ga naar vraag 14. ǀ Ga naar vraag Vul hieronder de gegevens in van het aanwezige isolatiemateriaal voor uw huidige werkzaamheden. Merk en type : Rd-waarde : m² K/W 15. Is er een damprem of dampscherm aanwezig? ǀ Ga naar vraag 16. ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor deze 16. Geef het merk en type van het damprem/het dampscherm die/dat er al is. Merk en type : Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.5 van 19

6 17. Geef de geïsoleerde dakoppervlakte (in m²) waarvoor u de subsidie aanvraagt. Geïsoleerde dakoppervlakte: m² 18. Vul hieronder de gegevens in van het nieuwe isolatiemateriaal. Rd-waarde : Merk en type : m² K/W 19. Duid aan wie de nieuwe isolatie heeft gelegd. uzelf een aannemer ǀ Voeg een foto bij van de aangebrachte isolatie. 20. Wilt u de subsidie zoldervloerisolatie aanvragen? U kan deze subsidie niet aanvragen als u al de subsidie dakisolatie hellend dak hebt aangevraagd voor dezelfde ruimte. Ja ǀ Ga naar vraag 21. ǀ Ga naar vraag Kan de zolderruimte gebruikt worden als kamer? ǀ Ga naar vraag 22. Uw pand komt niet in aanmerking voor de 22. Is er een onderdak aanwezig? ǀ Ga naar vraag 24. ǀ Ga naar vraag Is de zoldervloer winddicht afgeschermd? ǀ Ga naar vraag 24. ǀ Uw pand komt niet in aanmerking voor de 24. Was er al isolatie aanwezig voor de huidige werkzaamheden? ǀ Voeg een foto toe van het al aanwezige isolatiemateriaal Ga naar vraag 25. ǀ Ga naar vraag Vul hieronder de gegevens in van het al aanwezige isolatiemateriaal op uw zoldervloer voor de huidige wkzaamheden. Merk en type : Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.6 van 19

7 Rd-waarde : m² K/W 26. Geef de geïsoleerde zoldervloeroppervlakte (in m²) Geïsoleerde zoldervloeroppervlakte: m² 27. Vul hieronder de gegevens in van het nieuwe isolatiemateriaal. Merk en type : Rd-waarde : m² K/W 28. Duid aan wie de nieuwe isolatie heeft gelegd. uzelf (aanvrager) een aannemer Voeg een foto bij van de aangebrachte isolatie. 29. Wilt u de subsidie voor een winddicht, dampdoorlatend en waterwerend onderdak (enkel bij hellend dak) aanvragen? Ja ǀ Ga naar vraag 30. ǀ Als u geen andere subsidie energiebesparende maatregelen wilt aanvragen, ga naar vraag Is het nieuwe onderdak winddicht, dampdoorlatend en waterwerend en bestaat het uit platen met een tand-en groefsysteem? De dampweerstand µd moet kleiner zijn dan 1 meter. ǀUw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 31. Geef het merk en type van het aanwezige onderdak. Merk en type : 32. Geef de oppervlakte van het aangelegde onderdak. Oppervlakte : m² 33. Duid aan wie het onderdak gelegd heeft. uzelf (aanvrager) een aannemer Voeg een foto bij van het aangelegde onderdak. Als u geen andere subsidie energiebesparende maatregelen wilt aanvragen, ga naar vraag 80. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.7 van 19

8 Bijkomende subsidie dakvernieuwing Deze subsidie is er enkel voor eigenaars van inkomenscategorie Wat is de vermoedelijke startdatum van uw werkzaamheden. U moet uiterlijk een maand voor de aanvang van de werkzaamheden uw aanvraag indienen om in aanmerking te komen voor de Vermoedelijke startdatum: 35. Ik ga akkoord met het uitvoeren van een energiescan door REGent. Ga naar vraag 36. ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 36. Ik ga akkoord met de uitbetaling op mijn FRGE lening. Ga naar vraag 37. ǀ Ga naar vraag Duid het soort dak aan. Ga naar vraag 38. ǀ Ga naar vraag Zal het nieuwe onderdak winddicht, dampdoorlatend en waterwerend zijn en bestaan uit platen met een tand-en groefsysteem. De dampweerstand µd moet kleiner zijn dan 1 meter. Ga naar vraag 39. ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 39. Bent u van plan om isolatie te leggen voor een Rd-waarde van minstens 4,7 m²k/w? Ga naar vraag 40. ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 40. Bent u van plan om een damprem of dampscherm te leggen? ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de Als u geen andere subsidie energiebesparende maatregelen wilt aanvragen, ga naar vraag 80. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.8 van 19

9 Bijkomende subsidie dakisolatie Deze subsidie is er enkel voor eigenaars van inkomenscategorie Wat is de vermoedelijke startdatum van uw werkzaamheden. U moet uiterlijk een maand voor de aanvang van de werkzaamheden uw aanvraag indienen om in aanmerking te komen voor de Vermoedelijke startdatum: 42. Ik ga akkoord met het uitvoeren van een energiescan door REGent. Ga naar vraag 43. ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 43. Ik ga akkoord met de uitbetaling op mijn FRGE lening. Ga naar vraag 44. ǀ Ga naar vraag Duid het soort dak aan. hellend dak plat dak Ga naar vraag 45. ǀ Ga naar vraag Is er een onderdak aanwezig of wordt er een nieuw onderdak aangelegd? Ga naar vraag 46. ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 46. Bent u van plan om isolatie te leggen voor een Rd-waarde van minstens 4,7 m² K/W. Ga naar vraag 47. ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 47. Bent u van plan om een damprem of dampscherm te leggen? ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de Als u geen andere subsidie energiebesparende maatregelen wilt aanvragen, ga naar vraag 80. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.9 van 19

10 Subsidie ramen Deze subsidie is er voor eigenaars van inkomenscategorie 1, bij verhuringen aan een sociaal verhuurkantoor en voor eigenaars van inkomenscategorie 2 en U dient de aanvraag in: voor start van de werkzaamheden (2-staps) ǀ Dit is enkel mogelijk voor eigenaars van inkomenscategorie 1. Ga naar vraag 49. na de werkzaamheden (1-staps) ǀ Ga naar vraag Wat is de vermoedelijke startdatum van uw werkzaamheden? U moet uiterlijk 1 maand voor de aanvang van de werkzaamheden uw aanvraag indienen om in aanmerking te komen voor de Vermoedelijke startdatum: 50. Ik ga akkoord met het uitvoeren van een energiescan door REGent. ǀ Ga naar vraag 51. Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 51. Ik ga akkoord met de uitbetaling op mijn FRGE lening. ǀ Ga naar vraag 52. Ga naar vraag Vinden de werkzaamheden plaats in een verwarmde ruimte? ǀ Ga naar vraag 53. Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 53. Geef aan in welke ruimte van uw huis de werkzaamheden worden uitgevoerd? bv. losstaande garage, tuinhuis, Een veranda komt niet in aanmerking. ruimte: 54. Vul de gegevens in van het te vervangen glas. De U waarde moet lager of gelijk zijn aan 1.1 m² K/W. Voor indieners van categorie 1 is een uitzondering mogelijk tot 1,3 m² K/W op voorwaarde dat ze een attest kunnen voorleggen van een aannemer of van REGent waarop staat dat het raamkader te smal is voor 1,1 m²k/w. U-waarde : aantal te vervangen m² : m² K/W 55. U vraagt een subsidie voor vervanging van het glas en het kader vervanging van enkel het glas Als u geen andere subsidie energiebesparende maatregelen wilt aanvragen, ga naar vraag 80. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.10 van 19

11 Subsidie diensten leerwerkplekken OCMW Gent Deze subsidie is er enkel voor eigenaars en huurders van inkomenscategorie Wat is de vermoedelijke startdatum van uw werkzaamheden? U moet uiterlijk 1 maand voor de aanvang van de werkzaamheden uw aanvraag indienen om in aanmerking te komen voor de Vermoedelijke startdatum: 57. Ik ga akkoord met het uitvoeren van een energiescan door REGent. ǀ Ga naar vraag 58. Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 58. Welke energie -of waterbesparende werkzaamheden hebt u afgesproken? radiatorfolie plaatsen buizen isoleren in niet-verwarmde ruimten een lekkend toilet herstellen dakisolatie aanbrengen zoldervloerisolatie aanbrengen andere verduidelijk 59. Geef de geraamde kostprijs aan. Voeg de ontvangen offerte bij als bijlage Geraamde kostprijs : 60. Gaat u ermee akkoord dat er wordt uitbetaald aan leerwerkplekken van het OCMW Gent? Als u geen andere subsidie energiebesparende maatregel wilt aanvragen, ga naar vraag 80. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.11 van 19

12 Subsidie gevelisolatie Deze subsidie is er voor eigenaars van inkomenscategorie 1, verhuringen aan een sociaal verhuurkantoor en eigenaars van inkomenscategorie 2 en 3. Spouwisolatie komt niet in aanmerking 61. Wordt de gevelisolatie aangebracht aan de buitenkant van een buitenmuur? ǀ Ga naar vraag 62. ǀUw aanvraag komt niet in aanmerking voor de. 62. Dient u uw aanvraag in voor start van de werken (2-staps) ǀ Dit is enkel mogelijk voor eigenaars en huurders van inkomenscategorie 1. Ga naar vraag 63. na de werken (1-staps) ǀ Ga naar vraag Wat is de vermoedelijke startdatum van uw werkzaamheden. U moet uiterlijk 1 maand voor aanvang van de werken uw aanvraag indienen om in aanmerking te komen voor de Vermoedelijke startdatum: 64. Ik ga akkoord met het uitvoeren van een energiescan door REGent. ǀ Ga naar vraag 65. Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 65. Ik ga akkoord met de uitbetaling op de FRGE lening. ǀ Ga naar vraag 66. Ga naar vraag Vul de volgende gegevens aan over de isolatie De Rd-waarde van de nieuwe gevelisolatie moet minstens 2 m² K/W bedragen. Al aanwezige gevelisolatie telt niet mee hiervoor. Rd-waarde isolatie : m² K/W aantal m² isolatie: m² merk en type: Als u geen andere subsidie energiebesparende maatregel wilt aanvragen, ga naar vraag 80. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.12 van 19

13 Subsidie vloerisolatie Deze subsidie is er voor eigenaars van inkomsenscategorie 1, verhuringen aan een sociaal verhuurkantoor en eigenaars van inkomenscategorie 2 en Dient u aanvraag in voor de start van de werkzaamheden (2- staps) ǀ Dit is enkel mogelijk voor eigenaars van inkomenscategorie 1. Ga naar vraag 68. na de werkzaamheden (1-staps) ǀ Ga naar vraag Wat is de vermoedelijke startdatum van uw werkzaamheden. U moet uiterlijk 1 maand voor de aanvang van de werkzaamheden uw aanvraag indienen om in aanmerking te komen voor de Vermoedelijke startdatum: 69. Ik ga akkoord met het uitvoeren van een energiescan door REGent. ǀ Ga naar vraag 70. Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 70. Ik ga akkoord met de betaling op mijn FRGE rekening. ǀ Ga naar vraag 71. Ga naar vraag Vul de volgende gegevens aan over de isolatie De Rd-waarde van de nieuwe vloerisolatie moet minstens 1,2 m²k/w bedragen. Al aanwezige vloerisolatie telt niet mee. Rd-waarde isolatie : m² K/W aantal m² isolatie: m² merk en type: Als u geen andere subsidie energiebesparende maatregelen wilt aanvragen, ga naar vraag 80. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.13 van 19

14 Subsidie wand-of vloerverwarming gekoppeld aan een laagtemperatuursysteem Deze subsidie is mogelijk voor eigenaars van inkomenscategorie 1, verhuringen aan een sociaal verhuurkantoor en eigenaars van inkomenscategorie 2 en Geef de temperatuur aan van het aangevoerde water de temperatuur is lager of gelijk aan 55 C de temperatuur is hoger dan 55 C ǀ Ga naar vraag 73. ǀ Uw aanvraag komt niet in aanmerking voor de 73. Gaat het om wandverwarming vloerverwarming ǀ Ga naar vraag 74. Ga naar vraag Geef het type van de wand-of vloerverwarming. type: 75. Geef aan welk laagtemperatuursysteem gebruikt wordt. Lagetemperatuur systeem: Als u geen andere subsidie energiebesparende maatregelen wilt aanvragen, ga naar vraag 80. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.14 van 19

15 Subsidie warmtepomp Deze subsidie kan worden aangevraagd door de eigenaren-bewoners van inkomenscategorie 1 en 2. Zwembadverwarming komt niet in aanmerking. 76. Geef het type warmtepomp aan. type: 77. Geef aan welke soort warmteafgifte uw warmtepomp gebruikt. LT radiatoren wand-en vloerverwarming 78. Is de aanvoertemperatuur van het water groter of gelijk aan 40 C? ǀ Ga naar vraag 79. Ga naar vraag Geef het Coëfficiënt of Performance (aantal COP s)van uw warmtepomp weer. Hiermee wordt het rendement van een warmtepomp uitgedrukt. Het aantal COP s staat meestal op de technische fiche van uw warmtepomp of kan u aangeleverd worden door uw aannemer. aantal COP s: Ga naar vraag 80. Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.15 van 19

16 Persoonlijke informatie 80. Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in voornaam: achternaam: rijksregisternummer: Voorbeeld: U vindt uw rijksregisternummer op de achterkant van uw identiteitskaart. rekeningnummer IBAN: ǀ Voorbeeld: BE Geef wijzigingen van uw post- of bankrekeningnummer tijdens uw subsidieaanvraag zo vlug mogelijk door. De houder van de bankrekening is dezelfde als de aanvrager van de 81. Vul in hoe we u indien nodig kunnen bereiken telefoon : gsm: adres: Woont u niet in het gebouw waar u de subsidie aanvraagt, vul dan hieronder uw adres in straat + nr. (+ev. busnr.): postcode + gemeente: Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.16 van 19

17 Verplichte bijlage(n) 82. Voeg de onderstaande bijlage(n) bij dit formulier, behalve als u verhuurt aan een sociaal verhuurkantoor en of als u een indiener bent van inkomenscategorie 4 indien geen inkomen bewezen wordt.. a. een aanslagbiljet van de personenbelasting van het laatste aanslagar (ar voorafgaand aan huidig ar) indien inkomenscategorie 1, 2 of 3.Indien meerdere personen,ingeschreven op hetzelfde adres, een afzonderlijke belastingaangifte deden, moeten alle afzonderlijke aanslagbiljetten worden ingediend. b. een bewijs van kinderen ten laste (voor kinderen ouder dan 18 ar). 83. Als u deze aanvraag indient VOOR het uitvoeren van de werkzaamheden (enkel voor indieners van inkomenscategorie 1 met uitzondering van de verhuurders aan sociaal verhuurkantoor) voeg dan ook de volgende bijlage toe. a. Een gedetailleerde offerte op naam van de aanvrager, waarop minstens de specificaties van de voorwaarden uit het reglement vermeld zijn. 84. Als u deze aanvraag indient NA het uitvoeren van de werkzaamheden (verhuurders aan sociaal verhuurkantoor en indieners van inkomenscategorie 2,3 en 4) voeg dan ook de volgende bijlage toe. a) de gedetailleerde facturen waarop minstens de specificaties van de voorwaarden uit het reglement vermeld zijn (de facturen kunnen aangevuld worden met ondertekende verklaringen van de aannemer) b) stavingstukken van vroeger uitgevoerde werken indien ze meegeteld worden om te voldoen aan de voorwaarden van dit regelement c) voor de aanvraag van de subsidie voor een warmtepomp - een gedateerde foto van de geplaatste installatie d) om uw aanvraag te verduidelijken - eventueel uw (stedenbouwkundig) plan- en een schets of foto s van de uitgevoerde werkzaamheden Ondertekening 85. Vul de onderstaande verklaring in. De Stad Gent mag me informeren of vragen stellen over thema s die te maken hebben met duurzaamheid, klimaatneutraliteit of het voorwerp waarvoor ik deze subsidie aanvraag (conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens). Als ik niet akkoord ga, vink ik dit aan. Ik heb alle gegevens volledig en correct ingevuld. Datum: / / Handtekening Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.17 van 19

18 De persoonsgegevens die u ons geeft, komen in een bestand dat de Stad Gent beheert en verwerkt. Dat gebeurt in overeenstemming met de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. U hebt het recht om uw gegevens in te zien en om ze kosteloos te laten verbeteren of schrappen door te mailen naar gentinfo@gent.be. We zullen uw gegevens enkel gebruiken voor de stedelijke dienstverlening. In te vullen door de eigenaar (indien de aanvrager niet de eigenaar is van het gebouw) Persoonlijke informatie 86. Vul hieronder uw gegevens in. naam bedrijf: (indien van toepassing) ondernemersnummer: (indien van toepassing) voornaam: achternaam: rijksregisternummer: (indien natuurlijke persoon) straat en nr. en busnr.: postcode en gemeente: 87. Vul in hoe we u indien nodig kunnen bereiken. telefoon: gsm: adres: Ondertekening eigenaar 88. Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat de werkzaamheden uitgevoerd mochten worden en dat mijn gegevens op dit formulier volledig en correct zijn ingevuld. Datum: / / Handtekening Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.18 van 19

19 Hoe gaat het nu verder met dit formulier? De Milieudienst registreert uw aanvraag en bezorgt u een ontvangstbewijs met vermelding van uw dossiernummer. Als u geen ontvangstbewijs krijgt binnen een termijn van 3 weken, mt u het best contact op met de Milieudienst. De gegevens op de aanvraag worden gecontroleerd. De dienst kan de aanvraag niet behandelen als ze niet over alle nodige bijlagen beschikt. (einde formulier) Subsidie voor energiebesparende maatregelen versie 27/10/14 p.19 van 19