UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012 EVALUATIE VAN EEN ONDERSTEUNINGSAANBOD VOOR KANSARME AUTOCHTONE MOEDERS OMTRENT HUN VOEDINGSKEUZE VOOR DE PASGEBORENE: een kwalitatieve analyse van percepties en ervaringen omtrent de voedingskeuze Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Erlinde De Spiegeleir en Sofie Mestdagh Promotor: Prof. dr. Lea Maes Co-promotor: Lieselotte Reynvoet
Abstract Achtergrond Borstvoeding biedt vele gezondheidsvoordelen voor de baby en de moeder. Desondanks start slechts 39.1% van de Belgische kansarme vrouwen met borstvoeding. Kind en Gezin ontwikkelde een nieuw project voor de ondersteuning van kansarme autochtone moeders bij de voedingskeuze. Doelstelling Prenataal werden gevoelens en percepties omtrent de voedingskeuze nagegaan bij kansarme autochtone moeders. Postnataal werd de ondervonden steun bij borst- of flesvoeding onder de loep genomen. Ten slotte werd gepeild naar de ervaringen van de participanten met het ondersteunings- en standaardaanbod. Methode Door middel van kwalitatief onderzoek werden de participanten pre- en/of postnataal geïnterviewd, met behulp van een vooraf opgestelde semi-gestructureerde vragenlijst met open vragen. Resultaten Zestien participanten werden bereid gevonden voor een pre- en/of postnataal interview. Het gezondheidsvoordeel en de band met het kind bleken de belangrijkste redenen te zijn bij de keuze voor borstvoeding. Bij de keuze voor flesvoeding primeerden dan weer de praktische voordelen. Zowel vrouwen die borstvoeding gaven als zij die flesvoeding gaven, werden geconfronteerd met verschillende barrières. Tevens is gebleken dat er geen duidelijk onderscheid te maken valt tussen het klassieke en het nieuwe ondersteuningsaanbod. Conclusie Bij borst- en flesvoeding worden kennis, sociale steun en eigen effectiviteit aangesproken voor het overwinnen van de barrières. Het vertrouwen van de participanten in deze hulpmiddelen vormt een rode draad doorheen het proces van de voedingskeuze. De vertrouwensband met de hulpverleners speelt een belangrijke rol in het bereiken van kansarme vrouwen. Aantal woorden masterproef: 18428 (exclusief bijlagen en bibliografie) II
ABSTRACT INHOUDSTAFEL WOORD VOORAF Inhoudstafel II III V 1 INLEIDING 1 2 LITERATUUROVERZICHT 6 2.1 Inleiding 6 2.2 Zoekmethodologie 7 2.3 Het Attitude, Sociale invloeden en Eigen-effectiviteitmodel 8 2.3.1 Externe variabelen 9 2.3.2 Intentie 9 2.3.3 Gedrag 14 2.4 Besluit 16 3 ONDERZOEKSOPZET 18 3.1 Situering van het project 18 3.2 Onderzoeksvragen 18 3.3 Conceptueel kader 19 3.4 Methodologie 19 3.4.1 Design 19 3.4.2 Populatie 20 3.4.3 Standaardaanbod 21 3.4.4 Ondersteuningsaanbod 22 3.4.5 Datacollectie en -analyse 22 3.4.6 Ethische aspecten 23 III
4 RESULTATEN 24 4.1 Populatie 24 4.2 Ondersteuningsaanbod 25 4.2.1 Verwachtingen van het ondersteuningsaanbod 25 4.2.2 Ervaringen met het ondersteuningsaanbod 26 4.3 Het Attitude, Sociale invloeden en Eigen-effectiviteitmodel 27 4.3.1 Externe variabelen 27 4.3.2 Intentie van voedingskeuze 28 4.3.3 Ervaringen met de voedingskeuze 41 5 DISCUSSIE 53 5.1 Limieten van het onderzoek 57 6 CONCLUSIE 58 6.1 Aanbevelingen voor de praktijk 59 6.2 Aanbevelingen voor verder onderzoek 60 7 BIBLIOGRAFIE 61 8 BIJLAGEN 69 BIJLAGE 1: Resultaten van de kwaliteitsassessments 69 BIJLAGE 2: Gebruikte kansarmoedecriteria bij de geïncludeerde artikels 70 BIJLAGE 3: Vragenroutes: pre- en postnataal 71 BIJLAGE 4: Overzicht uitwerking ondersteuningsaanbod per regio 75 BIJLAGE 5: Leidraad bij telefonische gesprekken 76 BIJLAGE 6: Aandachtspunten en inleiding van het interview 79 BIJLAGE 7: Gebruikte symbolen bij transcriptie 81 BIJLAGE 8: Kaartje met contactgegevens hulpverleners 82 IV
Woord vooraf Voor u ligt de masterproef Evaluatie van een ondersteuningsaanbod voor kansarme autochtone moeders omtrent hun voedingskeuze voor de pasgeborene: een kwalitatieve analyse van percepties en ervaringen omtrent de voedingskeuze. Dit onderzoek werd gevoerd in samenwerking met de Koning Boudewijnstichting en Kind en Gezin. Deze masterproef werd geschreven in het kader van ons afstuderen binnen de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Gent. Eerst en vooral willen wij enkele personen danken voor hun hulp bij het tot stand komen van deze masterproef. In het bijzonder richten wij een woord van dank tot onze promotor prof. dr. Lea Maes, onze co-promotor Lieselotte Reynvoet en onze begeleidster Hannie Serlet. Tevens betuigen wij onze dank aan alle medewerkers van de prenatale steunpunten en de inloopteams. Uiteraard bedanken wij ook alle vrouwen die aan het onderzoek deelnamen; zonder hen had deze masterproef niet gerealiseerd kunnen worden. An-Sofie Van Parys heeft ons advies gegeven in verband met het omgaan met kwetsbare zwangeren, waarvoor dank. Eveneens willen we Wim Dalemans bedanken voor taalkundig advies en correctie. Tot slot nog een dankwoord aan onze familie en vrienden, voor de onvoorwaardelijke steun en de vele hartverwarmende aanmoedigingen. Erlinde De Spiegeleir Sofie Mestdagh Augustus 2012 V
1 Inleiding Kansarmoede is een netwerk van sociale uitsluitingen dat zich uitstrekt over diverse gebieden van het individuele en collectieve bestaan. Het scheidt mensen in kansarmoede af van de algemeen aanvaarde leefpatronen van de samenleving (Studiedienst van de Vlaamse Regering, 2011). Kansarmoede is dus niet louter een kwestie van onvoldoende inkomen, maar een vraagstuk met vele dimensies. Deze verschillende dimensies worden beschreven in de definitie die Kind en Gezin (K&G) hanteert voor kansarmoede. Kansarmoede wordt door K&G gedefinieerd als: Een duurzame toestand waarbij mensen beknot worden in hun kansen om voldoende deel te hebben aan maatschappelijk hooggewaardeerde goederen, zoals onderwijs, arbeid en huisvesting. (Kind en Gezin, 2012) Meer concreet worden de volgende criteria gehanteerd: het maandinkomen van het gezin, de arbeidssituatie van de ouders, de opleiding van de ouders, de huisvesting, de ontwikkeling van de kinderen en de gezondheid (Kind en Gezin, 2012). Als een gezin voor drie of meer van deze criteria beneden de norm zit, wordt het als kansarm beschouwd. De kwetsbaarheid van België als welvaartsstaat wordt duidelijk als we kijken naar de stijging van het aantal kinderen die in kansarmoede geboren worden. Deze evolutie wordt weergegeven in figuur 1. 12 10 8 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figuur 1: Kansarmoede-index (Kind en Gezin, 2012) In 11 jaar tijd is meer dan een verdubbeling te zien van het aantal kinderen die in een kansarm gezin geboren worden: van 4.7% in 2000 tot 9.7% in 2011 (Van Haarlem & 1
Dierckx, 2011; Kind en Gezin, 2012). Ongeveer 19% van alle kinderen in België leeft in een huishouden waarvan het inkomen lager is dan de armoederisicogrens zoals vastgelegd door de Europese Unie (Interuniversitaire groep onderzoek en armoede vzw, 2008). Bij 80.1% van de kinderen geboren in een kansarm gezin is er een laag maandinkomen. De percentages van lage opleiding en zwakke arbeidssituatie van één of beide ouders bedragen respectievelijk 77.1% en 76.7%. In 49% van de gevallen is er sprake van slechte huisvesting (Interuniversitaire groep onderzoek en armoede vzw, 2008). Deze cijfers zijn de Vlaamse regering niet ontgaan. In 2010 heeft Vlaanderen in Actie een pact ontworpen om armoede te bestrijden. Pact 2020 streeft naar een economisch innovatieve, duurzame en sociaal warme samenleving. Een van de doelstellingen omvat een halvering van het aantal kinderen in kansarmoede (Vlaamse Overheid, 2012). Het belang van armoedebestrijding wordt duidelijk wanneer we kijken naar de gevolgen van armoede op de algemene gezondheid. Hoe lager men zich op de socio-economische ladder bevindt, des te slechter de gezondheid van het individu. Personen die zich in een problematische financiële situatie bevinden, zijn vaak verplicht om gezondheidszorgen uit te stellen wegens een tekort aan financiële middelen. Van de mensen die in kansarmoede leven, kan 60% de gezondheidskosten niet in het huishoudbudget integreren en stelt 17% noodgedwongen de gezondheidszorgen uit (Interuniversitaire groep onderzoek en armoede vzw, 2008). Kansarmen leven minder lang en brengen meer jaren door in slechte gezondheid (Bossuyt & Van Oyen, 2001). De gevolgen van kansarmoede zijn ook zichtbaar bij kinderen. Bij ongeveer 33% van de kinderen is er sprake van zwaktes in de ontwikkeling: 21% van de kinderen in een gezin met een inkomen onder de armoedegrens heeft een schoolse achterstand (Interuniversitaire groep onderzoek en armoede vzw, 2008). Kansarmoede is dus een levenssituatie die een duidelijke negatieve invloed uitoefent op het welzijn, de ontwikkeling, de toekomstmogelijkheden, de gezondheid en de ontwikkeling van kinderen (Lieten, 2010). Moeders uit kansarme gezinnen geven meer gezondheidsproblemen aan tijdens de zwangerschap. Er zijn vele ongunstige perinatale uitkomsten zoals laag geboortegewicht, preterme geboorten, intra-uteriene groeiachterstand en foetoinfantiele mortaliteit en morbiditeit (Collins, 2006; Fairley & Leyland, 2006; Joseph, Liston, Dodds, Dahlgren & Allen, 2007; Salm Ward, Mori, Patrick, Madsen & Cisler, 2
2010; Van Haarlem & Dierckx, 2011). Een prenatale opvolging die rekening houdt met de socioculturele context bij kansarmen dringt zich op in de strijd tegen de ongunstige zwangerschapsuitkomsten. De foeto-infantiele mortaliteit en morbiditeit bij kansarmen kan verminderd worden door het geven van borstvoeding. De meta-analyse van Ip et al. (2007) toont een sterke evidentie aan met betrekking tot de voordelen van borstvoeding voor de neonaat. Kinderen die borstvoeding kregen, hebben minder kans op het ontwikkelen van een acute middenoorontsteking, een ernstige lage-luchtwegeninfectie, een niet-specifieke gastro-enteritis en het Sudden Infant Death Syndrome. Een verband wordt gezien met het voordeel van kinderen die borstvoeding hebben gekregen in het voorkomen van diabetes type I en II en van leukemie in de kindertijd (Ip et al., 2007). Op lange termijn zijn er onder meer voordelen voor de taalontwikkeling (Whitehouse, Robinson, Li & Oddy, 2011). Tevens worden voor de moeder diverse voordelen vastgesteld. Zo blijkt dat borstvoeding een beschermende factor is tegen pre- of postmenopauzale borstkanker (Allen & Hector, 2005). Ip et al. (2007) hebben een verband vastgesteld tussen het niet geven of vroeg stoppen van borstvoeding en het krijgen van diabetes type II, postpartum depressie en ovariumkanker. Voor de gezondheid van zowel de moeder als het kind valt borstvoeding aan te bevelen boven flesvoeding. In Vlaanderen bestaat echter een grote discrepantie in de voedingskeuze bij Vlaamse kansarmen in vergelijking met Vlaamse niet-kansarmen. Slechts 39.1% van de Vlaamse kansarme moeders start met het geven van borstvoeding. Dit cijfer staat in schril contrast met het borstvoedingspercentage van de Vlaamse niet-kansarme gezinnen en van de allochtone kansarme gezinnen, respectievelijk 63.9% en 79.1% (Kind en Gezin, 2011). Behalve door kansarmoede, wordt de voedingskeuze tevens beïnvloed door cultuur en traditie. Het belang van deze socioculturele context wordt bevestigd door verschillende buitenlandse studies (Agboado et al., 2010; Bailey et al., 2004; Bunik et al, 2006; Chapman et al., 2004; Pugh et al., 2010). Kansarmoede wordt vaak geassocieerd met een toename van infantiele mortaliteit en morbiditeit (Pugh et al., 2010). Daarom dient extra aandacht te worden besteed aan het afstemmen van borstvoedingscampagnes op de kansarme vrouwen (Pugh et al., 2010). 3
Het verhogen van de borstvoedingsprevalentie biedt op macroniveau financiële voordelen. Zo heeft een onderzoek in de Verenigde Staten aangetoond dat miljarden dollars bespaard kunnen worden indien 90% van de moeders uitsluitend borstvoeding geeft gedurende de eerste zes levensmaanden, en als de borstvoeding wordt voortgezet tot de leeftijd van één jaar. In directe en indirecte pediatrische gezondheidskosten kan 3.7 miljard dollar bespaard worden, en maar liefst 10.1 miljard dollar dankzij een daling van het aantal overlijdens door pediatrische ziekten (Bartick, 2011). Schanler et al. (2012) bevestigen deze gegevens. Zij merken een daling op van 20% in de totale medische kosten indien gedurende de eerste zes maanden uitsluitend borstvoeding wordt gegeven. In 2010 startte K&G, in samenwerking met de Koning Boudewijn Stichting en de Universiteit Gent, een onderzoek omtrent de voedingskeuze bij kansarmen. In een eerste fase werd in kaart gebracht wat bij Vlaamse kansarme aanstaande ouders belangrijk en bepalend is met betrekking tot de voedingskeuze voor hun kind. Nadien werd een benadering uitgewerkt om deze doelgroep, op een voor hen zinvolle manier, te ondersteunen in de voedingskeuze voor hun kind. In enkele regio s van Oost- en West- Vlaanderen werd het uitgewerkte aanbod omgezet in een pilootproject. Dit project wordt geëvalueerd in drie masterproeven. Ellen Ramon voerde een analyse uit van de standaarden de nieuwe ondersteuningsinterventie van de inloopteams aan de hand van het intervention mapping protocol (Bartholomew et al., 2011 in Ramon, 2012). Verder bekeek Ellen Ramon de implementatie van het ondersteuningsaanbod in de regio Menen. Hiervoor nam zij een procesevaluatie af bij de verantwoordelijke uitvoerders in Menen. Jeroen Bruyland zal het effect nagaan van de interventies inzake voedingskeuze bij kwetsbare groepen in de pilootregio s, en zal een procesevaluatie uitvoeren in de regio s Ronse, Gent en Oostende. In de voorliggende masterproef wordt gefocust op de beleving van de kansarme moeders aan de hand van kwalitatieve interviews. Er werd nagegaan welke overwegingen meespeelden bij de keuze voor borst- of flesvoeding. Tevens werd gevraagd naar de ervaringen van deze moeders bij het geven van de voeding. Ten slotte werd gepeild naar de ondersteuning die zij hebben ervaren bij hun voedingskeuze. Het eerste hoofdstuk van deze masterproef omvat de literatuurstudie, gericht naar de mogelijke barrières en determinanten bij de voedingskeuze voor het kind. Dit zal besproken 4
worden aan de hand van het Attitude, Social influence, Self-efficacy model (ASE-model). Het tweede hoofdstuk geeft uitleg over het onderzoeksopzet en de gehanteerde methodologie. In het derde hoofdstuk worden de resultaten van de interviews weergegeven. Het vierde hoofdstuk is gewijd aan de discussie. Het vijfde en laatste hoofdstuk omvat de conclusie en aanbevelingen voor praktijk en verder onderzoek. 5
2 Literatuuroverzicht 2.1 Inleiding Het perspectief van kansarme vrouwen omtrent de voedingskeuze voor hun pasgeborene vormt de focus van deze masterproef. Er wordt nagegaan welke overwegingen meespelen bij de keuze voor borst- of flesvoeding en welke de daaruitvolgende ervaringen zijn. Tevens trachten we te achterhalen welke ondersteuning de vrouwen als belangrijk en zinvol ervaren bij de voedingskeuze. De gekozen doelgroep omvat autochtone kansarme zwangere of pas bevallen vrouwen. Meer en meer evidentie wordt teruggevonden over de kerndeterminanten die het gezondheidsgedrag beïnvloeden, zijnde: attitude, eigen effectiviteit en sociale norm (Noar et al., 2011). In verschillende studies worden deze determinanten als leidraad gebruikt om de bepalende factoren bij de voedingskeuze voor de neonaat te onderzoeken (Khoury et al., 2005; Kools et al., 2005; Mitra et al., 2004; Wambach et al., 2005). Het belang van deze kerndeterminanten wordt benadrukt in het ASE-model. Dit model is ontstaan door de samenvoeging van bestaande modellen: de Theory of Reasoned Action van Fishbein en Ajzen, de Theory of Planned Behaviour van Ajzen en de Social Cognitive Theory van Bandura (Sassen, 2004). Enerzijds beïnvloeden externe factoren de kerndeterminanten die de intentie tot gedragsverandering bepalen. Deze kerndeterminanten zijn de attitude, de sociale invloeden en de eigen effectiviteit. Anderzijds bepalen barrières of de intentie zal leiden tot het stellen van het vooropgesteld gedrag. Noar et al. (2011) merken op dat het ASE-model in verschillende studies wordt gebruikt als conceptueel kader voor de ontwikkeling van interventies. Om tot een gedragsverandering te komen, moet men immers weten welke de knelpunten zijn. Bij kansarme vrouwen zitten deze knelpunten vervat in een complex geheel van factoren die de keuze voor borstvoeding beïnvloeden (Bailey et al., 2004). Andere auteurs sluiten hierbij aan en wijzen op het belang van de afstemming van de borstvoedingsondersteuning op de socioculturele context van kansarme vrouwen (Agboado et al., 2010; Bunik et al., 2006; Chapman et al., 2004; Pugh et al., 2010). Er wordt getracht dit complexe geheel van determinanten bij kansarme vrouwen te verduidelijken aan de hand van het ASE-model, dat weergegeven wordt in figuur 2. De percepties van deze vrouwen omtrent de beïnvloedende factoren van hun voedingskeuze 6
worden geïntegreerd in het ASE-model. Het resultaat hiervan zal later, bij de inhoudsanalyse van de interviews, gehanteerd worden als kader bij het deductief coderen. EXTERNE VARIABELEN ATTITUDE SOCIALE INVLOEDEN EIGEN EFFECTIVITEIT BARRIERES - Ten opzichte van BV INTENTIE VOEDINGS- - Ten opzichte KEUZE van FV Figuur 2: De gedragsdeterminanten van het ASE-model (De Vries, 1996) 2.2 Zoekmethodologie Om na te gaan welke determinanten meespelen in de voedingskeuze bij kansarme vrouwen, werden bij de selectie van artikels specifieke zoektermen gehanteerd. Deze werden onderverdeeld in drie categorieën. De eerste categorie heeft betrekking op borst- of flesvoeding; de tweede verwijst naar kansarmoede; de derde is een ruime verzameling van termen rond percepties en determinanten. Figuur 3 geeft een overzicht van de gebruikte zoektermen. De databanken van Pubmed, Science Direct en Cinahl werden doorzocht op verschillende zoektermen. Een combinatie van de drie categorieën was nodig om een artikel te selecteren. Alleen Engelstalige artikels van de laatste tien jaar werden geincludeerd. Er werd nagegaan of de titels van deze artikels verwezen naar percepties of determinanten omtrent de voedingskeuze. Bovendien werd gekeken naar het land waar het onderzoek plaatsvond: alleen onderzoeken uitgevoerd in Europa, Noord-Amerika en Australië werden meegenomen naar de volgende stap. Een totaal van 79 artikels werd geselecteerd. De volgende stap omvatte het nalezen van het abstract. Er werden 63 artikels geëxcludeerd omdat de focus niet op kansarmen was gericht. Het kwaliteitsassessment van Laanterä, Pölkki & Pietilä (2011) diende voor de beoordeling van de 13 kwalitatieve onderzoeken. Een score van minimum vijf punten werd nodig geacht om tot een kwalitatief sterk geheel te komen. Op basis van het kwaliteitsassessment werden 11 artikels opgenomen, met een score variërend tussen 5 en 6.5. Verder werden drie kwantatieve crosssectionele onderzoeken beoordeeld op kwaliteit aan de hand van de STROBE-richtlijnen (Von Elm et al., 2008). Deze richtlijnen zijn zeer gedetailleerd, omdat ze ontworpen werden als leidraad voor het uitvoeren van een cross-sectionele studie. Door het hanteren 7
van een minimumscore van 50 procent, diende één artikel geëxludeerd te worden. Een totaal van 13 artikels werd gebruikt voor het schrijven van de resultaten van de literatuurstudie (bijlage 1). Figuur 3 biedt een weergave van de zoekresultaten. Zoektermen: (bottle-feeding OR formula feeding OR infant feeding OR breastfeeding OR breast-feeding OR lactation OR lactating) AND (income OR education OR employment OR work OR welfare OR vulnerable OR at risk OR minority OR poverty OR socio-economic OR socioeconomic OR housing OR accommodation OR child development OR health OR deprivation) AND (perceptions OR barriers OR motivation OR initiation OR cessation OR variables OR obstacles OR mediator OR moderator OR determinants OR initiation) Publicatie vanaf 2002 Engelstalig Pubmed: 78 Science Direct: 557 Cinahl: 87 Screening titel Pubmed: 42 Science Direct: 27 Cinahl: 9 Screening abstract Pubmed: 10 Science Direct: 2 Cinahl: 3 Nalezen tekst Pubmed: 10 Science Direct: 1 Cinahl: 2 Figuur 3: Flowchart zoekmethodologie 2.3 Het Attitude, Sociale invloeden en Eigen-effectiviteitmodel Het Attitude, Sociale invloeden en Eigen-effectiviteitmodel (Sassen, 2004) werd gehanteerd om de percepties van kansarme vrouwen omtrent de beïnvloedende factoren van hun voedingskeuze, teruggevonden in de literatuur, weer te geven. 8
2.3.1 Externe variabelen Externe variabelen hebben een indirecte invloed op het gedrag. Het gaat hier om bepaalde kenmerken van een persoon, zoals onder meer het opleidingsniveau en de werkstatus (Sassen, 2004). De criteria van kansarmoede die K&G hanteert, kunnen gecatalogiseerd worden bij de externe variabelen. Het is niet te achterhalen in hoeverre de participanten van de geïncludeerde artikels voldoen aan de zes kansarmoede-criteria van K&G. Het is echter wel duidelijk dat zij laag opgeleid zijn en/of een laag inkomen hebben. Bijlage 2 geeft een overzicht van de kenmerken van de participanten uit de geïncludeerde artikels volgens de gehanteerde criteria van K&G. 2.3.2 Intentie De intentie wordt bepaald door de drie kerndeterminanten van het ASE-model. Zoals eerder vermeld gaat het om de attitudes, de sociale invloeden en de eigen effectiviteit. Attitudes De attitude is een determinant die de intentie rechtstreeks beïnvloedt. Een attitude wordt gevormd op basis van overwegingen en waarderingen. Deze waarderingen kunnen zowel in negatieve als in positieve zin bekeken worden. De vorming van attitudes wordt sterk beïnvloed door kennis. De uiteindelijke attitude omvat de kennis die een persoon heeft over de consequenties van een bepaald gedrag. De afweging van de mogelijke voor- en nadelen zal de beslissing over het al dan niet stellen van een bepaald gedrag mede bepalen (Sassen, 2004). Met betrekking tot de voedingskeuze wordt een afweging gemaakt van de voor- en nadelen van borst- en flesvoeding. De attitudes ten voordele van borstvoeding kunnen onderverdeeld worden in voordelen voor het kind en voordelen voor de moeder. Vrouwen kiezen voor borstvoeding omdat dit gezonder is voor het kind (Bailey et al., 2004; Bunik et al., 2006; Entwistle, Kendall & Mead, 2010; Gill et al., 2004; Heinig, 2006; Wambach et al., 2009; Racine, 2009). Uit het onderzoek van Khoury et al. (2005) blijkt dat bij moeders die zeggen dat borstvoeding gezonder is voor de baby, een grotere kans bestaat (OR 4.72, 95% CI [1.24, 17.90]) dat ze effectief borstvoeding zullen geven. Mitra et al. (2004) ondersteunen deze bevinding (OR 3.93, 95% CI [2.81, 5.52]). In het onderzoek van 9
Wambach (2005) wordt aangegeven welke de nadelen van flesvoeding zijn voor de baby in vergelijking met borstvoeding. Zo hebben sommigen het idee dat kinderen die flesvoeding krijgen meer lucht inslikken, sneller tandbederf krijgen en meer last hebben van oorinfecties en spruw (Wambach, 2005). In de uiteindelijke voedingskeuze spelen bovendien de voordelen voor de moeder mee. Vrouwen geven aan dat ze kiezen voor borstvoeding omdat dit minder rompslomp meebrengt dan flesvoeding (Wambach et al., 2009; Wambach, 2005). Mitra et al. (2004) halen aan dat vrouwen die denken dat borstvoeding s nachts gemakkelijker is dan flesvoeding, meer kans hebben om borstvoeding te geven (OR 3.42, 95% CI [2.43, 4.82]). Alleen in het onderzoek van Gill et al. (2004) geven vrouwen te kennen dat het geven van borstvoeding voor hen voordelen heeft op medisch vlak. Zo zeggen ze dat het postpartum herstel bevorderd wordt doordat borstvoeding zorgt voor een stimulatie van de baarmoeder. Financiële (Wambach, 2005) en esthetische overwegingen zouden eveneens meespelen bij de voedingskeuze. Sommigen zeggen dat borstvoeding goedkoper is en leidt tot een sneller gewichtsverlies (Gill et al., 2004; Racine et al., 2009; Wambach, 2005). Een laatste attitude die gewicht in de schaal legt ten voordele van borstvoeding, is de band die erdoor gecreëerd wordt tussen moeder en kind (Gill et al., 2004, MacGregor & Hughes, 2010; Racine et al., 2009; Wambach, 2005). Een gelijkaardige attitude wordt vastgesteld in de onderzoeken van Khoury et al. (2005) en Mitra et al. (2004). Wanneer vrouwen denken dat het geven van borstvoeding aangenaam is, bestaat er drie keer zoveel kans dat ze borstvoeding zullen geven aan hun kind. Khoury et al. (2005) hebben een OR 3.18, 95% CI [1.62, 6.21]) en Mitra et al. (2004) hebben een OR 3.02, 95% CI [1.94, 4.74]. Tegengewicht wordt geboden door de attitudes die er zijn ten nadele van borstvoeding. Slechts één van deze attitudes heeft betrekking op het kind: sommige moeders zien in de samenstelling van de flesvoeding een voordeel voor het kind ten opzichte van borstvoeding (Wambach, 2004). Uit de studie van Bunik et al. (2006) blijkt dat soms een combinatie van zowel borst- als flesvoeding wordt gegeven, omwille van de overtuiging dat het kind zo het beste van beide krijgt. Bij vrouwen die veronderstellen dat borstvoeding geen voordelen biedt voor de moeder, bestaat er een grotere kans (OR 0.52, 95% CI [0.27, 0.99]) op het geven van flesvoeding (Khoury et al., 2005). 10
Sociale invloeden De groep waartoe iemand behoort, of graag wil behoren, heeft een belangrijke invloed op het gedrag van de persoon. In een groep gelden bepaalde regels en men is geneigd zich hieraan aan te passen om bij de groep te kunnen horen. Sociale invloed omvat wat een persoon ervaart als instemming of afkeuring van zijn gedrag door zijn omgeving. Sociale invloed kan zowel positief (sociale steun) of negatief (sociale druk) ervaren worden. Wanneer er sprake is van het verstrekken van informatie of het bieden van emotionele of materiële bijstand, spreekt men van sociale steun. De sociale invloeden betreffen de mate waarin iemand al dan niet instemt met de opvattingen van personen uit zijn sociale omgeving. De sociale invloed wordt onder meer bepaald door de motivatie om te confronteren en door de eigen visie op wat anderen denken. Een andere bepalende factor is de geneigdheid van een persoon om zich al of niet iets aan te trekken van de opvattingen van anderen (Sassen, 2004). In de meeste geïncludeerde artikels worden vier bronnen van sociale invloeden onderscheiden: professionelen, vrienden en familie, de partner en de heersende cultuur inzake voedingskeuze. Alleen Wambach (2005) haalt de rol van de media aan als nog een andere vorm van sociale invloed. Meer specifiek gaat het hier bijvoorbeeld om tvprogramma s waarin om een bepaalde reden geen borstvoeding wordt gegeven. Ook professionele video s ter promotie van borstvoeding hebben een invloed op de voedingskeuze (Wambach, 2005). De belangrijke rol van professionele ondersteuning bij het aanmoedigen van borstvoeding wordt erkend door Racine et al. (2009) en MacGregor & Hughes (2010). Khoury et al. (2005) stellen dat de kans op het geven van borstvoeding verhoogt indien borstvoeding gestimuleerd wordt door een professionele zorgverlener. De vergelijking wordt telkens gemaakt met het niet aansporen tot borstvoeding. Bij aanmoediging door dokters verhoogt de kans met een factor 1.69 (OR 1.69, 95% CI [0.97, 2.94]), door ziekenhuisverpleegkundigen met een factor 2.4 (OR 2.44, 95% CI [1.43, 4.16]) en door lactatiedeskundigen of peer-counselors met een factor 2.62 (OR 2.62, 95% CI [1.68, 4.08]). Ook Bailey et al. (2004), Entwistle et al. (2010) en Heinig et al. (2006) beamen het belang van de aanmoediging door ziekenhuisverpleegkundigen of vroedvrouwen. Bij schoolgaande zwangeren kan deze aanmoediging op school gebeuren door een birthing 11
teacher (Wambach, 2005). Hier tegenover staan de soms tegenstrijdige raadgevingen van professionelen die kunnen leiden tot het geven van flesvoeding, al dan niet in combinatie met borstvoeding (Bunik et al., 2006; Heinig et al., 2006). Entwistle et al. (2010) stellen dat bij onzekere vrouwen de hulpvraag naar borstvoedingsondersteuning verkeerd begrepen wordt door de professionele hulpverlener. In plaats van de praktische ondersteuning die ze verwachten, krijgen ze veeleer een goedkeuring om de borstvoeding te staken (Entwistle et al., 2010). Naast de steun van professionelen wordt de rol van vrienden en familie in de ondersteuning bij de voedingskeuze geregeld aangehaald (Bailey et al., 2004; Bunik et al., 2006; Entwistle et al., 2010; Heinig et al., 2006). Zo merken Khoury et al. (2005) op dat er 50 procent minder kans is (OR 0.50, 95% CI [0.31, 0.82]) op het geven van borstvoeding indien de familie flesvoeding aanmoedigt. Barona-Viller, Escriba-Aguïr & Ferrero-Gandia (2009), Bunik et al. (2006), Gill et al. (2004), Mitra et al. (2004) en Wambach (2005) beschrijven de belangrijke invloed van vrouwelijke familieleden, zoals moeders, schoonmoeders en zussen, bij de voedingskeuze. Mitra et al. (2004) geven hierbij een OR van 3.87, 95% CI [2.76, 5.44]. Vriendinnen die zelf borst- of flesvoeding hebben gegeven, beïnvloeden de voedingskeuze en worden gezien als rolmodel (Bailey et al., 2004; Barona-Viller et al., 2009; Bunik et al., 2006; Entwistle et al., 2010). Vrienden die achter de keuze van borstvoeding staan, hebben volgens Mitra et al. (2004) een positieve invloed op de voedingskeuze (OR 3.38, 95% CI [2.29, 5.01]). De derde grote bron van sociale invloed is de partner. Verschillende onderzoeken zijn het eens over de invloed van de partner bij de voedingskeuze (Bailey et al., 2004; Barona- Viller et al., 2009; Entwistle et al., 2010; Heinig et al., 2006; MacGregor & Hughes, 2010). Indien de partner borstvoeding ondersteunt, is er een factor 8.72 meer kans (OR 8.72, 95% CI [5.95, 12.81]) op het geven van borstvoeding (Mitra et al., 2004). Ten slotte heeft de sociale omgeving een invloed op de attitude ten aanzien van borstvoeding. Rojjannasrirat & Sousa (2010), Racine et al. (2009), MacGregor & Hughes (2010) en Entwistle et al. (2010) merken in deze context op dat in culturen waar flesvoeding de norm is, geen positieve attitude tegenover borstvoeding heerst en vice versa. 12
In tegenstelling tot al het voorgaande, geven sommigen aan dat zij zich bij de voedingskeuze niet hebben laten beïnvloeden door anderen (Gill et al., 2004; Wambach, 2005). Eigen effectiviteit Een derde determinant (naast attitude en sociale invloeden) die de intentie van een persoon bepaalt, is de eigen effectiviteit. De eigen effectiviteit is de inschatting die een persoon maakt over de haalbaarheid van een bepaald gedrag. Volgens Bandura (1986) in Sassen (2004) bepaalt de eigen effectiviteit de mogelijkheden die iemand ziet om een gedrag al dan niet te stellen. Volgens De Vries (1993) in Sassen (2004) ontstaan eigen effectiviteitsverwachtingen door eerdere ervaringen die mogelijk zijn opgedaan met een bepaald gedrag, door observatie van anderen, door overtuiging van anderen en door fysiologische beperkingen. Vaardigheden nemen een belangrijke plaats in bij de eigen effectiviteit. Vanuit de sociale omgeving kan sociale druk uitgeoefend worden op de eigen effectiviteit. Deze druk kan de persoon weerstaan, of hij zal onder invloed van deze druk het gewenste gedrag stellen (Sassen, 2004). De invloed van de eigen effectiviteit op de voedingskeuze bij kansarmen komt in de geïncludeerde artikels slechts enkele keren ter sprake. Bailey et al. (2004), Mitra et al. (2004) en Racine et al. (2009) halen het belang ervan aan bij zwangeren met een laag inkomen. Zij die de intentie hebben om borstvoeding te geven, zien het falen van borstvoeding als een realiteit. Ze gaan er op voorhand al van uit dat de borstvoeding niet probleemloos zal verlopen. Volgens hen zijn deze problemen onoverkomelijk en een reden om over te schakelen op flesvoeding. Bij problemen hoeven ze zich niet te schamen: deze attitude beschermt hen tegen het gevoel van mislukking (Bailey et al., 2004). Indien de partner of de moeder van de vrouw de borstvoeding niet aanmoedigt, zal dit leiden tot een groot gevoel van onzekerheid (Entwistle et al., 2010). De eigen effectiviteit die door Bailey et al. (2004) besproken wordt, heeft meer invloed op de duur van de borstvoeding en minder op de intentie van de voedingskeuze. Toch merken Mitra et al. (2004) op dat bij twijfels over het eigen kunnen met betrekking tot de borstvoeding er een grotere kans bestaat (OR 3.43, 95% CI [1.57, 2.19]) om flesvoeding te geven. In dit onderzoek wordt tevens aangehaald dat vrouwen die veronderstellen dat het 13
geven van borstvoeding moeilijk is, een grotere kans hebben om flesvoeding te geven (OR 3.44, 95% CI [2.46, 4.81]). De perceptie van een onvoldoende melkproductie weerhoudt hen om te starten met de borstvoeding (Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; Racine et al., 2009). Het geloof in eigen kunnen kan een positieve invloed hebben op de voedingskeuze. Vrouwen die trots zullen zijn als ze borstvoeding geven, hebben volgens Mitra et al. (2004) een grotere kans om later effectief borstvoeding te geven (OR 20.50, 95% CI [13.42, 31.42]). Racine et al. (2009) treden dit bij en stellen dat een positieve verwachting ten aanzien van borstvoeding de voedingskeuze beïnvloedt ten voordele van borstvoeding. Eerdere ervaringen met borstvoeding, zowel positief als negatief, hebben een invloed op de voedingskeuze (MacGregor & Hughes, 2010). Verder zouden ervaringen in de kindertijd een positieve of negatieve invloed hebben op het vertrouwen in het geven van borstvoeding (MacGregor & Hughes, 2010). 2.3.3 Gedrag Het hebben van een bepaalde intentie is geen garantie op het effectief stellen van een bepaald gedrag. De intentie wordt immers gemodereerd door barrières. Barrières De gepercipieerde nadelen van borstvoeding spelen een rol in de voedingskeuze. De percepties over aanlegproblemen (Racine et al., 2009) en pijn (Bunik et al, 2006; Entwistle et al., 2010; Gill et al., 2004; MacGregor & Hughes, 2010; Racine et al., 2009; Wambach, 2004) en de connotatie met seksuele gevoelens (Bunik et al., 2006; Wambach, 2005) bij borstvoeding beïnvloeden mee de voedingskeuze. Gill et al. (2004) verduidelijken hierbij dat het gaat om pijn ten gevolge van tepelproblemen, borststuwing en baby s die in de tepel bijten. Velen stoppen vroegtijdig met de borstvoeding omwille van een onvoldoende melkproductie (Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; MacGregor & Hughes, 2010; Racine et al., 2009). Andere overwegingen zijn voornamelijk praktisch van aard. Vrouwen die de voorkeur geven aan flesvoeding, vinden dit eenvoudiger en minder complex (Entwistle et al., 2010; Gill et al., 2004; Mitra et al., 2004; Racine et al., 2009; Wambach, 2005). Indien men denkt dat borstvoeding te veel tijd in beslag neemt, is er een factor 5.7 meer kans (OR 5.70, 14
95% CI [3.83, 8.48]) op het geven van flesvoeding (Mitra et al., 2004). De beperking van de vrijheid die borstvoeding meebrengt, speelt mee in de voedingskeuze. Zo heerst de perceptie dat het geven van borstvoeding ten koste gaat van de tijd die men kan besteden aan de kinderen, zichzelf en het huishouden (Gill et al., 2004; MacGregor & Hughes, 2010). De beperkte mobiliteit door borstvoeding is voor sommigen een hindernis om borstvoeding te geven: zij stellen namelijk dat het moeilijk is om zich zonder kind buitenshuis te begeven (Wambach, 2005). Uit de studie van Bunik et al. (2006) blijkt dat sommige zwangeren niet kiezen voor borstvoeding omwille van het esthetisch aspect. Zij zijn ervan overtuigd dat borstvoeding een nadelig effect heeft op de vorm van hun borsten (Bunik et al., 2006). Het idee dat voedingsgewoonten en/of medicatiegebruik aangepast moeten worden bij borstvoeding, is een barrière om voor borstvoeding te kiezen (Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; MacGregor & Hughes, 2010; Wambach, 2005). Het belang van schaamtegevoelens wordt door verschillende auteurs aangehaald als een belangrijke barrière ten nadele van borstvoeding (Bailey et al., 2004; Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; Khoury et al., 2005; MacGregor & Hughes, 2010; Mitra et al., 2004; Wambach, 2005). Vrouwen die het geven van borstvoeding gênant vinden, hebben volgens Khoury et al. (2005) 65 procent minder kans (OR 0.35, 95% CI [0.20, 0.61]) om borstvoeding te geven. Mitra et al. (2004) zeggen dat deze vrouwen een factor 3.45 meer kans hebben om flesvoeding te geven (OR 3.45, 95% CI [2.41, 4.94]). Ook de arbeids- of studiesituatie heeft een invloed op de voedingskeuze. Het moeten hervatten van werk of school weerhoudt een aantal vrouwen ervan om te starten met de borstvoeding of om de borstvoeding verder te zetten (Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; Racine et al., 2009). Volgens Rojjannasrirat & Sousa (2010) wordt de duur van de borstvoeding beïnvloed door het geslacht van de werkgever. Vrouwen voelen zich meer gesteund door een vrouwelijke dan door een mannelijke werkgever; daarom duurt de borstvoeding minder lang in het geval van een mannelijke werkgever. Een traumatische bevallingservaring kan gemengde gevoelens opwekken zoals hopeloosheid, controleverlies en pijn. Indien de vroedvrouw hieraan onvoldoende aandacht besteedt, kan dit leiden tot negatieve gevoelens ten opzichte van borstvoeding (Entwistle et al., 2010). Ten slotte heeft stress een negatieve invloed op het geven van borstvoeding. Vrouwen die leven in 15
stressvolle situaties, worden hierdoor geremd om te starten met borstvoeding (Gill et al., 2004). 2.4 Besluit Uit de voorgaande literatuurstudie blijkt dat het ASE-model gebruikt kan worden om de determinanten van de voedingskeuze weer te geven. De geïncludeerde artikels bespreken participanten die laag opgeleid zijn en/of een laag inkomen hebben. Volgens het ASEmodel hebben deze externe variabelen een indirecte invloed op de intentie; ze worden gemedieerd door attitude, sociale invloeden en eigen effectiviteit. Een attitude wordt gevormd op basis van overwegingen en waarderingen die beïnvloed worden door kennis. De overwegingen en waarderingen die terug te vinden zijn in de literatuur, hebben uitsluitend betrekking op de voordelen van borstvoeding. Een prominente overweging in de keuze voor borstvoeding is het gezondheidsvoordeel voor het kind. Daarnaast komen praktische, financiële en esthetische overwegingen aan bod. Ten slotte wordt geregeld verwezen naar de band die borstvoeding creëert tussen moeder en kind. Behalve de attitude heeft ook de sociale invloed een mediërend effect op de voedingsintentie. Sociale invloed omvat wat een persoon ervaart als instemming of afkeuring van zijn gedrag door de omgeving. Vier bronnen van sociale invloeden worden onderscheiden in de geïncludeerde artikels. De eerste bron is de professionele ondersteuning. Uit de literatuur komt naar voor dat een correcte ondersteuning nodig is ter bevordering van de borstvoeding. Tegenstrijdige adviezen van professionelen kunnen leiden tot het geven van flesvoeding. Bij onzekere vrouwen wordt de hulpvraag naar borstvoedingsondersteuning vaak verkeerd begrepen: ze krijgen veeleer een goedkeuring om de borstvoeding te staken in plaats van de praktische ondersteuning die ze verwachten. De tweede bron is de steun van vrienden en familie; vooral vrouwelijke familieleden en vriendinnen beïnvloeden de voedingskeuze. De steun van de partner, de derde bron, heeft eveneens een invloed op de intentie. Ten slotte is de heersende cultuur omtrent borst- en flesvoeding mede bepalend in de voedingskeuze. De laatste mediator betreft de eigen effectiviteit. Deze bepaalt de mogelijkheden die iemand ziet om een gedrag wel of niet te vertonen. Eigen effectiviteit wordt slechts in een 16
klein aantal artikels besproken. Hierin wordt duidelijk omschreven dat vrouwen die de intentie hebben om borstvoeding te geven, het falen van de borstvoeding als een realiteit zien. Vaak geven ze vooraf al te kennen dat de borstvoeding niet probleemloos zal verlopen. Bij problemen zullen ze sneller overschakelen op flesvoeding. Deze attitude beschermt hen tegen het gevoel van schaamte en mislukking. Verder hebben eerdere borstvoedingservaringen zowel een negatieve als positieve invloed op het vertrouwen in het geven van borstvoeding. De uiteindelijke borstvoedingskeuze wordt beïnvloed door barrières. Vrouwen die borstvoeding overwegen, worden geconfronteerd met verschillende hindernissen. Indien deze moeilijkheden onoverkomelijk zijn, zullen zij kiezen voor flesvoeding. De voornaamste barrières zijn schaamte, aanlegproblemen, pijn en onvoldoende melkproductie. Daarenboven spelen ook praktische en esthetische aspecten een rol in de uiteindelijke voedingskeuze. De teruggevonden literatuur omtrent de voedingskeuze bij kansarme vrouwen is voornamelijk gericht op borstvoeding. Ondanks de ruime zoekcriteria, werden immers uitsluitend artikels teruggevonden die betrekking hadden op de keuze voor borstvoeding bij kansarmen. 17
3 Onderzoeksopzet 3.1 Situering van het project K&G kreeg van de Koning Boudewijnstichting de opdracht om een nieuwe interventie te ontwikkelen en te evalueren omtrent de ondersteuning van kansarme autochtone moeders bij de voedingskeuze. Een benadering werd uitgewerkt om autochtone kansarme aanstaande en jonge ouders op een voor hen zinvolle manier te ondersteunen in de voedingskeuze voor hun kind binnen het gehele proces van zwangerschap en ouderschap. De interventie werd uitgevoerd door de inloopteams van de regio s Gent, Ronse, Oostende en Menen. Het project ging van start begin 2010 en had een doorlooptijd van anderhalf jaar (Ramon, 2012). Voor de evaluatie werd een beroep gedaan op prof. dr. Lea Maes en drie masterstudenten van de Universiteit Gent. Een analyse van de standaard- en de nieuwe ondersteuningsinterventie van de inloopteams gebeurde aan de hand van het intervention mapping protocol (Ramon, 2012). Naast een effectevaluatie van de interventie op de voedingskeuze zal tevens per regio een procesevaluatie uitgevoerd worden. In deze masterproef ligt de klemtoon op de beleving van de participanten: de kansarme autochtone moeders. 3.2 Onderzoeksvragen - Welke percepties hebben Vlaamse kansarme zwangere vrouwen omtrent borst- en flesvoeding voor de bevalling? - Welke overwegingen spelen mee in de voedingskeuze bij Vlaamse kansarme zwangere vrouwen? - Welke overwegingen spelen mee bij Vlaamse kansarme zwangere vrouwen in het al dan niet kiezen van het aanvullend ondersteuningsaanbod voor voedingskeuze? - Voelen Vlaamse kansarme moeders zich bij de voedingskeuze ondersteund door de preen postnatale professionele begeleiding? - Hoe ervaren Vlaamse kansarme jonge moeders het geven van borst- of flesvoeding? - Welke steun wordt door de moeders als belangrijk ervaren bij het geven van de voeding? 18
3.3 Conceptueel kader De literatuurstudie had als doel een conceptueel kader te ontwikkelen omtrent de determinanten van de voedingskeuze. De gevonden literatuur focust echter voornamelijk op borstvoeding. Hierdoor komen de determinanten met betrekking tot flesvoeding minder aan bod in de opgestelde codeboom. Tijdens het coderen van de interviews werd de codeboom verder aangevuld. Deze aanvullingen zijn cursief weergegeven in de codeboom (figuur 4). EXTERNE VARIABELEN - Leeftijd - Voltooide opleiding - Inkomen - Huisvesting - Arbeidssituatie - Gezondheidssituatie van de moeder - Zwangerschapscomplicaties - Beschikbaar sociaal netwerk - Gezinssamenstelling Aanvullende aspecten: - Ondersteuningsaanbod - Toeleidingsgesprek ATTITUDE - Keuze voor BV - Keuze voor FV SOCIALE INVLOEDEN - Media - Partner - Moeder - Professionelen (gynaecoloog, K&G, materniteit, vroedvrouw of anderen) - Vrienden en familie EIGEN EFFECTIVITEIT - Ten opzichte van BV - Ten opzichte van FV INTENTIE BARRIERES - Ten opzichte van BV - Ten opzichte van FV VOEDINGSKEUZE HULPMIDDELEN VAARDIGHEDEN Figuur 4: Codeboom 3.4 Methodologie 3.4.1 Design Aan de hand van een kwalitatief onderzoek werden de gevoelens, percepties en opvattingen van de participanten nagegaan omtrent de voedingskeuze, de ervaren steun en het ondersteunings- en het standaardaanbod. Participanten werden geïnterviewd met behulp van een vooraf opgestelde semi-gestructureerde vragenlijst met open vragen. Deze vragenroutes, één prenatale en één postnatale, zijn terug te vinden in bijlage 3. De participanten behoren tot een kansarme populatie. De complexe problematiek waarmee deze populatie te maken krijgt, heeft een negatieve impact op de instroom en het behoud van participanten in het onderzoek. Ondanks de verschillende acties die ondernomen 19
werden, konden slechts 11 prenatale en 13 postnatale interviews afgenomen worden. Hierdoor moest afgeweken worden van het oorspronkelijke opzet en werd de evolutie tussen beide kernconcepten niet bekeken. Omdat slechts bij acht participanten zowel een pre- als een postnataal interview gebeurde, werden de percepties over borst- en flesvoeding enkel op groepsniveau nagegaan. 3.4.2 Populatie K&G schatte dat 104 zwangere vrouwen in de geselecteerde regio s zouden voldoen aan de inclusiecriteria tijdens de duur van het onderzoek. Belgische (van geboorte) zwangere vrouwen uit de regio s Menen, Oostende, Gent en Ronse met voorziene bevallingsdatum tussen september 2011 en februari 2012 werden meegenomen in de studie. Zij moesten beantwoorden aan minstens drie van de zes kansarmoedecriteria van K&G: het maandinkomen van het gezin, de arbeidssituatie van de ouders, de opleiding van de ouders, de huisvesting, de ontwikkeling van de kinderen en de gezondheidstoestand. Een eerste screening gebeurde door gynaecologen en vroedvrouwen wanneer de kansarme zwangere vrouwen bij hen op consultatie kwamen. Verder werden wijkgezondheidscentra en vroedvrouwen ingeschakeld om vrouwen te screenen en door te verwijzen naar K&G. Deze screening gebeurde op basis van de postcode van de woonplaats, de vermoedelijke bevallingsdatum en het vermoeden van speciale noden. Vrouwen die voldeden aan deze criteria, werden doorverwezen naar de toeleiders van K&G voor een toeleidingsgesprek. Er vond tevens een tweede screening plaats. Wanneer de participanten voldeden aan de inclusiecriteria, werd het ondersteuningsaanbod voorgesteld. Na de voorstelling werd gevraagd of zij wensten deel te nemen aan het ondersteuningsaanbod en het evaluatieproject. Dit laatste omvatte twee interviews, één prentaal en één postnataal. Meer informatie omtrent het verloop van het toeleidingsgesprek is terug te vinden in de masterproef van Ellen Ramon (2012). Reeds vroeg in de studie werd vastgesteld dat het vinden van participanten moeizamer verliep dan verwacht. Verschillende barrières moesten overwonnen worden alvorens een interview afgenomen kon worden. Zo werden veel potentiële participanten niet doorverwezen naar de toeleiders. Van de vrouwen die bij de toeleiders terecht kwamen, haakte een 20
aantal alsnog af wegens de drempel die het interview voor hen vormde. Verschillende acties werden ondernomen om in extremis nog voldoende participanten te vinden. Zo werd de tijdslimiet voor het afnemen van interviews verlengd tot mei 2012. Tevens werd de mogelijkheid ingevoerd om alleen pre- of postnataal een interview af te nemen in plaats van de combinatie van beide. Om drempelverlagend te werken, werd in het contact met de participanten voortaan gesproken over een gesprek en niet meer over een interview. Uiteindelijk zegden slechts 23 participanten toe om deel te nemen aan de studie. De toeleider gaf de contactgegevens van deze vrouwen door aan de projectleider, die ze via mail doorspeelde aan de studenten. De participanten die een informed consent ondertekenden, konden kiezen uit een standaardaanbod of uit een aanbod dat extra ondersteuning bood bij de voedingskeuze tijdens de pre- en postnatale periode. De participanten die kozen voor het standaardaanbod werden toegewezen aan de controlegroep, de participanten die kozen voor de extra ondersteuning werden toegewezen aan de interventiegroep. Gezien de bijzondere kenmerken van de doelpopulatie van de studie, werd niet gekozen voor een externe controlegroep. Om uitval te beperken wordt deze vorm van vrijwillige randomisatie meer en meer toegepast bij kwetsbare en moeilijke doelgroepen (Howard et al., 2006; Macias et al., 2009). Volgens Macias et al. (2009) en Howard et al. (2006) heeft eerder onderzoek immers aangetoond dat een toewijzing aan een conditie waar men niet achter staat, kan leiden tot demotivatie en teleurstellingen met een grotere uitval tot gevolg. 3.4.3 Standaardaanbod Tijdens de zwangerschap wordt de vrouw begeleid door een arts/gynaecoloog of een vroedvrouw. Bovendien kunnen aanstaande ouders gratis informatie krijgen bij K&G in de vorm van een zwangerschapsmap, een zwangerschapspakket en zwangerschapsnieuwsbrieven. In alle regio s kunnen kansarme vrouwen terecht bij prenatale steunpunten en inloopteams. Na de bevalling worden de vrouwen bezocht door een regioverpleegkundige van K&G, zowel thuis als in het ziekenhuis. Naast deze bezoeken kunnen ouders op geregelde tijdstippen terecht in het consultatiebureau van K&G. 21
3.4.4 Ondersteuningsaanbod Vrouwen die kiezen voor het ondersteuningsaanbod, krijgen extra ondersteuning ter aanvulling van het standaardaanbod. In elke regio worden pre- en postnatale groepswerkingen georganiseerd door de inloopteams. Verder kunnen ze een beroep doen op steunfiguren. In de regio s Menen en Oostende zijn dat gezinsondersteuners van K&G, in de regio Gent buddy s van de Arteveldehogeschool en in de regio Ronse medewerkers van het inloopteam. Tevens vindt overal een prenataal individueel gesprek over de voedingskeuze plaats met een vroedvrouw van de materniteit en/of iemand van het inloopteam, van K&G of van het prenataal steunpunt. Verder kunnen de vrouwen met vragen over de voeding terecht bij de telefonische ondersteuning van materniteiten en zelfstandige vroedvrouwen. Een overzicht van de uitwerking per regio is terug te vinden in bijlage 4. 3.4.5 Datacollectie en -analyse Binnen de drie weken na aanmelding werd telefonisch contact opgenomen met de participanten om een interview te plannen. Om de uniformiteit te bewaren, werd een leidraad gehanteerd bij de telefonische gesprekken; deze is terug te vinden in bijlage 5. Bij onbereikbaarheid werd zo mogelijk een bericht ingesproken op de voicemail. Aangezien het gaat om kansarmen, werd niet gevraagd om terug te bellen. Er werd op verschillende momenten van de dag gebeld: s morgens, s middags en s avonds. Wanneer de student minstens vijf keer had gebeld op verschillende dagen en uren, werd om deontologische redenen niet verder aangedrongen. De onbereikbaarheid van de participant werd doorgegeven aan de projectleider; deze probeerde via de toeleider te achterhalen waarom de vrouwen niet te bereiken waren. Voor het interview werd een uur uitgetrokken; het vond bij voorkeur plaats in een rustige omgeving met zo weinig mogelijk storende elementen. De keuze van de locatie gebeurde in overleg met de vrouwen en de studenten. De meeste interviews vonden plaats bij de vrouwen thuis of in de lokalen van K&G. Het eigenlijke interview werd voorafgegaan door een korte inleiding. In deze inleiding stelde de student zich voor, werden doelstelling en verloop van het interview uitgelegd, werd mondeling toestemming gevraagd om het gesprek op te nemen en werd uitleg gegeven over de 22