CHRONISCHE MYELOÏDE LEUKEMIE (CML) Wat is chronische myeloïde leukemie (CML)? Algemeen Chronische Myeloïde Leukemie (CML) is een kwaadaardige ziekte van het bloed waarbij alle bloedcellijnen betrokken kunnen zijn. CML wordt ook wel chronische granulocyten leukemie genoemd naar het type witte bloedcellen dat daarbij betrokken is. De aandoening is zeldzaam: In 20% van alle gevallen van leukemie is er sprake van CML. Normaal komt de productie van bloedcellen (de hematopoiese) op een gecontroleerde wijze naar behoefte tot stand. In het beenmerg ontstaan uit de stamcellen alle soorten bloedcellen, een proces dat differentiatie wordt genoemd. Bij CML echter ontstaat in het beenmerg een mutatie in een stamcel als gevolg van een beschadiging van het DNA van deze stamcel. Deze wijziging in het DNA van de stamcel is er de oorzaak van dat deze cel een groei en overlevingsvoordeel verkrijgt ten opzichte van niet aangetaste bloedcellen. Het resultaat daarvan is dat er in het beenmerg een ongecontroleerde en excessieve groei plaatsvindt van abnormale myeloïde cellen die in allerlei stadia van volwassenheid aanwezig zijn. Uiteindelijk leidt dit tot de massale toename van deze cellen in het bloed en beenmerg en via het bloed ook in organen als lever en milt. Doordat de afwijking in de stamcel aanwezig is, wordt er vaak ook een toename van andere cellen aangetroffen, met name van de trombocyten (de bloedplaatjes) in het bloed, en de bijbehorende voorlopers (de megakaryocyten) in het beenmerg. Bloed en beenmerg De bloedcellen ontwikkelen zich langs zgn. bloedcellijnen. Men onderscheidt hierbij: de rode bloedcellen (erytrocyten), witte bloedcellen (leukocyten) waaronder de lymfocyten,monocyten en granulocyten, die weer verder zijn onder te verdelen in neutrofielen, eosinofielen en basofielen, en tot slot zijn er de bloedplaatjes (trombocyten). In het normale proces worden de bloedcellen naar behoefte in het beenmerg aangemaakt en komen ze in de bloedbaan als ze volledig ontwikkeld zijn, waar zij kunnen functioneren zoals het bedoeld is. Bij CML is dat proces echter verstoord en worden er allengs meer abnormale bloedcellen aangemaakt. Deze abnormale cellen verstoren de aanmaak van normale neutrofielen, maar verdringen uiteindelijk ook de rode bloedcellen en de bloedplaatjes. Neutrofielen maken normaal ongeveer 40 tot 60% van het totaal aantal witte bloedcellen uit. 1
Het Philadelphia chromosoom CML wordt per definitie gekenmerkt door de aanwezigheid van een genetische afwijking in de bloedcellen als gevolg van breuken en verschuivingen in het chromosoommateriaal van het DNA, waarbij twee genen naast elkaar zijn komen te liggen die voorheen niets met elkaar van doen hadden. Zij produceren samen een genproduct dat de myeloïdische voorlopercellen ertoe brengt zich sterk te vermeerderen. Deze afwijking is overigens niet uniek voor CML, want bij 20% van de patiënten met Acute Lymfatische Leukemie (ALL) komt deze afwijking ook voor zonder dat er sprake is geweest van een voor-fase van CML. De afwijking werd in 1960 vastgesteld door twee wetenschappers van de School of Medicine van de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia in de Verenigde Staten van Amerika, Dr. Peter Nowell en Dr. David Hungerford. Deze wetenschappers bestudeerden de chromosomen van kankercellen en ontdekten dat er bij CML patiënten een chromosoom 22 voorkwam dat korter was dan dat bij gezonde mensen. Zij gaven dit verkorte chromosoom 22 de naam Philadelphia chromosoom naar de stad waar het was ontdekt. Soms wordt dit chromosoom verkort aangeduid als Ph-chromosoom. In 1973 trof Dr. Janet Rowley een extra stuk DNA aan in de bloedcellen van een CML patiënt op chromosoom 9. Toen zij chromosoom 9 en 22 bij elkaar legde, ontdekte zij dat het stuk dat chromosoom 22 miste van plaats gewisseld was (getransloceerd) naar chromosoom 9. In de jaren 80 brachten andere wetenschappers in Rotterdam en Boston de breuken in beide chromosomen in kaart en ontdekten dat deze breuken precies in het midden van twee genen waren gelegen. Als gevolg van de translocatie tussen de chromosomen 9 en 22 ontstaat er een fusiegen (BCR/ABL), bestaande uit het ABL-gen (Abelson mouse leukemia protooncogen) afkomstig uit chromosoom 9 en het BCR-gen (breakpoint cluster region) van chromosoom 22. Deze wisseling van locatie komt alleen voor in de desbetreffende stamcel en alle bloedcellen die daaruit ontstaan. Dit fusiegen codeert voor een eiwit met zogenaamde tyrosine kinase activiteit, het BCR/ABL eiwit. De verhoogde activiteit van dit enzym leidt tot ontregeling van de groei van de cellen. Deze cellen slaan als het ware op hol. Uiteindelijk leidt dat dus tot het ontstaan van CML. Gedurende de zgn. chronische fase van CML kunnen de cellen nog afsterven door een geprogrammeerde celdood (apoptosis), maar als er in de acceleratie fase een tweede mutatie in de cel plaatsvindt, sterft de cel niet meer af. Door een overweldigende toename van deze abnormale cellen komt de patiënt uiteindelijk terecht in de ernstige blastencrisis. Oorzaken, erfelijkheid en frequentie De schade aan de oorspronkelijke chromosomen is geen erfelijke aangelegenheid, maar is het gevolg van een in een bepaalde levensfase opgelopen beschadiging van deze chromosomen. De mutatie wordt dan ook niet aan de nakomelingen doorgegeven. De oorzaak van deze beschadiging is momenteel meestal onbekend, maar kan onder andere aan hoger doses radio-actieve straling worden toegeschreven (denk aan de atoombom op Hiroshima. 2
CML komt het meest voor bij volwassenen in de leeftijdscategorie vanaf 30 jaar. Van deze patiënten is meer dan de helft ouder dan 60 jaar. CML wordt echter zeer incidenteel ook wel bij kinderen waargenomen. Dat dit heel zeldzaam is blijkt uit het feit dat bij kinderen tot 10 jaar bijvoorbeeld de ziekte bij 1 op de miljoen kinderen voorkomt. Bij volwassenen in de leeftijd van ca 50 jaar is sprake van de ziekte bij 1 op de 100.000 en bij ouderen van 80 jaar ca 1 op de 10.000 personen. De zgn. 5 jaarsoverleving ligt bij CML op ca 60 %. Deze gegevens zijn gebaseerd op de vroegere therapie-mogelijkheden. Met de nieuwere behandelingsopties worden deze overlevingscijfers mogelijk veel beter. Jaarlijks komen er in Nederland tussen de 170 en 200 nieuwe gevallen van CML bij. Symptomen In de beginfase kan het voorkomen dat er geen symptomen waarneembaar zijn. De ziekte wordt daarom nog al eens bij toeval gevonden, bij voorbeeld tijdens een medische check-up of ander routinematig onderzoek. In het verdere beloop van de ziekte zijn de meest voorkomende symptomen: - onverklaarbare, toenemende vermoeidheid en een bleke huid - snel vermoeid wanneer men fysiek actief is - minder goed verdragen van hogere temperaturen. - overdreven nachtelijk zweten - een vol gevoel door een vergrote milt - onverklaarbaar verlies van gewicht en verlies van eetlust - verhoogde neiging tot bloeduitstortingen en bloedingen - pijn in de beenderen NB. Een aantal van deze symptomen kunnen ook bij andere ziektebeelden voorkomen. Ze dienen dan ook te worden gezien als een indicatie dat nader medisch onderzoek naar de oorzaak gewenst is. Onderzoek en diagnose Bij het medisch onderzoek is de meest vastgestelde bevinding een vergrote, soms pijnlijke milt (splenomegalie). Om de diagnose CML te stellen wordt het bloed onderzocht en in de meeste gevallen ook het beenmerg. Daarbij blijkt dat de witte bloedcellen vaak tot hoge waarden zijn opgelopen. De normale waarde ligt tussen de 4.000 en de 10.000 per kubieke mm ofwel zoals het gewoonlijk wordt aangeduid, 4x respectievelijk 10x10 9 /liter. De waarden kunnen opgelopen zijn van 50.000 tot 1.000.000 per microliter. Onderzoek van de bloedcellen levert een karakteristiek patroon op van witte bloedcellen, nl. een klein deel van nog erg jonge onrijpe bloedcellen (leukemische blastcellen ofwel blasten genaamd), een groter aantal tot volwassenheid komende witte bloedcellen en voorts volgroeide witte bloedcellen (myelocyten en neutrofiele granulocyten). Ook het aantal eosinofielen en basofielen neemt karakteristiek toe. Bij het beenmergonderzoek wordt gekeken of er een Philadelphia-chromosoom is via een zgn. cytogenetische analyse. 3
CML wordt bevestigd wanneer het Philadelphia chromosoom (het verkorte chromosoom 22) en hoge aantallen witte bloedcellen worden aangetroffen.dit kan momenteel ook met moleculair-biologisch onderzoek door het fusie-gen van het Philadelphia-chromosoom, het bcr-abl gen, dat aan de basis van de ziekte staat, aan te tonen. Stadia Algemeen De wijze van behandeling is afhankelijk van het stadium waarin de ziekte verkeert, de leeftijd en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en de gevoeligheid voor de therapie. CML kent een duidelijk 3 fasen verloop. De meeste patiënten bevinden zich in de chronische fase die wordt gekenmerkt door o.a een (soms maar lang niet altijd pijnlijke) vergroting van de milt en leukocytose (bovennormale toename van de witte bloedcellen) en onrijpe celvorming (blasten) in het bloed. Het beenmerg is daarbij vaak zeer celrijk en in enigermate fibrose. Na een variabel verloop van meerdere jaren - waarbij de ziekte met chemotherapie, en/of interferon-alfa onder controle wordt gehouden - gaat de ziekte via de acceleratiefase over in een fase van acute leukemie ofwel blastaire fase welke vaak gepaard kan gaan met toegevoegde cytogenetische afwijkingen. Deze fase heeft een agressief verloop (blastencrisis) en is nauwelijks meer met therapie te behandelen. Stadiumindeling 1. de chronische fase In deze fase bevindt de patiënt zich indien er sprake is van minder dan 5% onrijpe bloedcellen (blasten) in het bloed en beenmerg. Tot nu toe duurt de fase gemiddeld ca 4 tot 6 jaar met een spreiding van 1 tot meer dan 10 jaar. In deze fase zit 85 á 90 % van de CML patiënten. Naast abnormale cellen komen er ook nog veel gezonde bloedcellen voor die normaal hun werk kunnen doen. Deze fase wordt over het algemeen geassocieerd met relatief milde symptomen. 2. de acceleratie fase Hier is sprake van indien er meer dan 5% maar minder dan 30% blasten in het bloed en beenmerg wordt vastgesteld. Ook kan het betekenen dat er bij cytogenetisch onderzoek nieuwe afwijkingen zijn ontstaan, of dat de milt steeds groter wordt. In deze fase ontwikkelt zich bloedarmoede (bij 80%) en trombocytopenie (een tekort aan bloedplaatjes, hetgeen leidt tot bloedingen en bloeduitstortingen). De gevoeligheid voor de cytostatica en alfa-interferon of andere therapiemodaliteiten neemt af. Het aantal blasten en het aantal witte bloedcellen neemt toe en de symptomen zijn ernstiger van aard. Deze fase kan ongeveer een jaar duren, daarna treedt de blastaire fase in. 4
3. de blastaire fase (acute leukemie/blastencrisis) Meestal ontstaat een blastencrisis na een voorfase zoals hierboven beschreven, maar een blastencrisis kan ook onaangekondigd plotseling manifest worden. Er is sprake van deze fase als er meer dan 30% blasten in het bloed en beenmerg worden aangetroffen. Eenmaal in deze fase aangekomen, worden de symptomen ernstiger.de ziekte gaat lijken op acute leukemie. Er kan sprake zijn van zgn. chloroma s, tumoren van zich snel reproducerende granulocyten in de huid, beenderen, lymfeklieren en de hersenen. Voorts kan er ook sprake zijn van hoge koorts en een toename van de vergroting van de lymfeklieren en vooral de milt. De behandeling in deze fase is dezelfde als wordt toegepast bij acute leukemie, maar helaas veel minder succesvol. Als de behandeling al aanslaat, dan is de duur van de periode dat de blastencrisis onder controle is vaak kort (meestal maar enkele maanden), en zal er vroeg of laat een nieuwe blastencrisis ontstaan. Met de huidige therapiemogelijkheden is de overlevingsduur in deze fase dan ook nog slechts 8 tot 12 maanden, hoewel er zeker uitzonderingen kunnen voorkomen. Behandeling en prognose Algemeen De diagnose CML wordt bij de meeste patiënten vastgesteld in de chronische fase van de ziekte. Deze fase kan in de chronische fase gewoonlijk goed onder controle worden gehouden door het toedienen van imatinib (Glivec), cytostatica en/of alfa interferon. Hierdoor gaan de bloedwaarden weer terug naar normale waarden en neemt ook de milt weer gewone proporties aan. In deze fase is er dan gewoonlijk geen sprake meer van infecties en abnormale bloedingen. De patiënten blijven echter onder regelmatige controle en onder behandeling met een onderhoudsdosis interferon al dan niet samen met cytostatica.de laatste jaren zijn de behandelingsmogelijkheden sterk verbeterd. Van alle patiënten komt ca 20% in aanmerking voor allogene stamceltransplantatie afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de beschikbaarheid van een geschikte stamceldonor. Doel van de behandeling Doel van de behandeling is een remissie te verkrijgen en de ziekte onder een hematologische en cytogenetische controle te brengen om uiteindelijk een zolang mogelijke overleving van de patiënt te bewerkstelligen en zo mogelijk genezing via een stamceltransplantatie. Er is sprake van een hematologische respons als de miltomvang weer tot normale proporties is teruggegaan, er weer sprake is van een normaal trombocyten en leukocytengetal en de leukocytendifferentiatie (% van elk type leukocyten in het totale aantal) ook weer normaal is. Bij een complete cytogenetische respons is het Philadelphia-chromosoom niet meer aantoonbaar. Toegepaste therapieën en bijwerkingen en prognoses - Chemotherapie met Hydroxyurea (Hydrea) of met Busulfan (Myleran) 5
Chemotherapie met deze middelen is effectief in het bereiken van een hematologische respons, maar is beperkt in het bereiken van een cytogenetische respons. Noch Hydroxyurea noch Busulfan hebben invloed op de progressie van de ziekte. Busulfan heeft als nadeel dat het ernstige toxische bijwerkingen heeft. Daardoor wordt het slechts voor kortere periodes gebruikt en niet zo vaak verstrekt.de middelen worden in tabletvorm op een lege maag ingenomen. Hydroxyurea is het middel van eerste keuze en wordt altijd gebruikt om patiënten met zeer hoge aantallen witte bloedcellen te stabiliseren op een lager aantal en ook als palliatieve therapie bij patiënten waarbij andere therapieën uiteindelijk niet succesvol zijn gebleken. De initiële dosis bij gebruik van Hydroxyurea is per dag meestal 40 milligram per kg lichaamsgewicht en leidt vaak een snelle reductie van de witte bloedcellen in. Zodra het aantal leukocyten daalt onder de 20.000 per kubieke mm (20 x 10/ 9 liter) wordt op een onderhoudsdosis overgegaan om het aantal terug te brengen tot tussen de 5.000 en 20.000. De behandeling wordt voortgezet met een onderhoudsdosis van dagelijks een totaaldosis van 1 á 3 gram in te nemen in de vorm van 500 mg tabletten of capsules, bij voorkeur verdeeld over meerdere doses per dag. Als Busulfan wordt verstrekt als therapie (als tweede keuze), gebeurt dit meestal in een initiële dosis van 10 milligram totaal per dag. Als onderhoudsdosis wordt dan een dosis van 2 á 8 mg per dag verstrekt. De dosis kan dagelijks oraal worden ingenomen of ineens in een tweewekelijkse cyclus worden gegeven. De dosis wordt gehalveerd als het verhoogde aantal witte bloedcellen is gehalveerd. De therapie wordt stopgezet als het aantal leukocyten tot onder de 20.000 per microliter is gedaald. Busulfan (dat ook wel Myleran wordt genoemd) heeft het risico dat er te veel van wordt gegeven, hetgeen gevolgd kan worden door en langdurige periode van beenmergcellen-tekort (aplasie). - Therapie met Interferon-alfa (IFN) Sinds de tachtiger jaren is IFN-alfa standaardtherapie geworden bij CML. IFN is een biologisch eiwit, een proteïne die ook door het lichaam zelf wordt aangemaakt. Als therapeutisch middel is het een via de zogenaamde recombinant DNA technologie bereide cytokine (eiwit vrijgekomen uit geactiveerde cellen die op andere cellen invloed uitoefenen, bijvoorbeeld het signaal geven om een bepaald type bloedcel aan te maken). De celdeling wordt erdoor beïnvloed en de groei van kankercellen vertraagd. Het gebruik van interferon-alfa gaat vaak gepaard met griepachtige verschijnselen, koorts, spierpijn, slaapstoornissen, moeheid, gewichtsverlies, algemene zwakte, hoofdpijn, duizeligheid en oorsuizingen en een verhoogde gevoeligheid voor bacteriële infecties. Deze bijwerkingen zijn over het algemeen mild van aard en treden vooral de eerste weken van de therapie op. Soms kan er ook sprake zijn van haaruitval, misselijkheid, braken, diaree, depressies, anorexia, zweertjes in de mond en hartproblemen zoals hartritmestoornissen. Bij oudere patiënten is de kans op meer bijwerkingen en complicaties hoger. Ondanks deze bijwerkingen is Interferonalfa toch een zeer belangrijk middel, omdat het als enige bij een subgroep van patiënten een zogenaamde cytogenetische respons teweeg kan brengen, die mogelijk ook levensverlengend werkt. Bij Hydroxyureum of Busulfan is dit nog nooit gelukt. Tijdens interferontherapie blijkt bij een deel van de patiënten dat bij herhaaldelijk beenmergonderzoek het percentage cellen met een Philadelphia chromosoom (het typische kenmerk van CML) geleidelijk afneemt. Bij patiënten die 6
zo n cytogenetische respons hebben, wordt de therapie met IFN voortgezet gedurende een periode van tenminste 2 á 3 jaar, en veelal totdat gebleken is dat er niet meer op de therapie wordt gereageerd. Omdat het meerdere maanden tot wel een jaar kan duren alvorens deze cytogenetische verbetering optreedt, is het gebruikelijk patiënten minstens een jaar Interferon te geven. IFN wordt meestal dagelijks of 3 maal per week per injectie onder de huid door de patiënt zelf toegediend. De bijverschijnselen kunnen aanleiding vormen de medicatie bij te stellen, de kuur te onderbreken c.q af te breken. Een combinatietherapie van interferon-alfa en lage dosis cytarabine (Ara-C) is een tijd lang populair geweest omdat gedacht werd dat het tot een betere respons en betere overlevingsmogelijkheden zou leiden. Niet alle studies hebben dit echter kunnen bevestigen. Cytarabine is een van de meest werkbare cytostatica bij myeloïde leukemie. Nadeel van het gebruik van deze combinatie is de toenemende toxiciteit. Vrijwel alle patiënten ervaren veel bijwerkingen van deze combinatie. - Glivec (Imatinib) Het veelbelovende middel Glivec is nog niet zolang geleden (begin 2002) vrijgegeven voor gebruik als therapie voor patiënten met CML. Glivec wordt als middel sinds kort bij CML o.a toegepast na het falen van de behandeling met Interferon-alfa. Tijdens het klinisch onderzoek naar de werkzaamheid van het middel stond Glivec bekend onder de naam STI-571. STI staat voor Signal Transduction Inhibitors (Signaal Transductie Remmers). Glivec grijpt op moleculair niveau het abnormaal geproduceerde eiwit aan dat gevormd wordt door de chromosomale abnormaliteit (het Philadelphia chromosoom). Glivec heeft een zodanige moleculaire structuur, dat het in staat is om de tyrosine kinase activiteit (zie pagina 2) op een bepaalde locatie te binden en de voor het BCR/ABL eiwit noodzakelijke energievoorziening te blokkeren. Hierdoor wordt de groei en celdeling verstoord en de productie van leukemiecellen tegen gegaan. Het heeft als voordeel dat het wel de veroorzaker van de ziekte -het eiwit BCR-ABLaanpakt, maar niet de gezonde cellen. Deze kunnen dus onaangetast blijven functioneren. Glivec wordt geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met CML, zowel in de chronische fase als in de acceleratiefase en in de blastencrisis. De medicijnen worden in het algemeen eenmaal per dag oraal ingenomen in een dosis van 400-600 mg. Onder bepaalde omstandigheden kan het voorkomen dat de hoogte van de dosis naar boven of naar beneden moet worden bijgesteld of dat de therapie moet worden onderbroken/afgebroken. Het middel geeft een snelle respons. Binnen 4 weken heeft 98% van de patiënten met CML weer normale bloedwaarden. Ruim de helft van de patiënten heeft een cytogenetische respons. Het beenmerg maakt bij hen nauwelijks of geen abnormale cellen meer aan. Glivec heeft als mogelijke bijwerkingen: Misselijkheid, braken, spierkrampen, huiduitslag, oedeem, diarree, hoofdpijn en zuurbranden. Soms kan er ook sprake zijn van meer ernstige bijwerkingen zoals latente schade aan de lever, bloedingen en het vasthouden van vocht. Vergeleken met het medicijn Interferon-alfa vallen de bijwerkingen over het algemeen mee. Het nieuwe middel Glivec kan nog niet echt vergeleken worden met de huidige 7
standaardtherapie (Interferon-alfa en chemotherapie). Het lijkt echter dat in vergelijking met IFN en IFN gecombineerd met Cytarabine, Glivec betere resultaten geeft die ook nog eens langer aanhouden. Op dit moment wordt voor het nog beter uitbuiten van de werkzaamheid van Glivec, het middel in studieverband onderzocht in combinatie met chemotherapie. De gemiddelde overlevingsduur van patiënten bij Glivec is nog niet bekend, maar zal hopelijk langer zijn dan wat tot nu toe is bereikt. Zodra patiënten in de blastaire fase zijn aangekomen of acute leukemie krijgen, werkt Glivec minder goed. Van de patiënten reageert 60 á 70 % dan nog wel op het middel, maar de ziekte komt in vrijwel alle gevallen (snel) weer terug. Dit wordt veroorzaakt door het resistent worden van de tumorcellen, bijvoorbeeld door genetische mutaties. Omdat Glivec nog niet zo lang wordt toegepast, zijn de effecten ervan op langere termijn nog onbekend. De patiënt zal het middel in principe zijn gehele verdere leven moeten gebruiken. - Stamceltransplantatie (SCT) Stamceltransplantatie (STC) wordt over het algemeen toegepast in de chronische fase van de ziekte. Vroeger werd er gesproken van Beenmergtransplantatie(BMT), maar sinds het mogelijk is om stamcellen uit het bloed te halen wordt het Stamceltransplantatie genoemd. Deze vorm van transplantatie wordt bij CML momenteel alleen toegepast indien er een donor met een vergelijkbaar HLA (humaan leukocyten antigeen) patroon gevonden is en de patiënt niet ouder is dan 55 jaar. Men spreekt in dit geval van een allogene stamceltransplantatie. Het is bij CML de enige manier om genezing te bewerkstelligen en bij jongere patiënten zeer succesvol gebleken. Helaas is dit slechts voor 20% van de patiënten een optie wegens het gebrek aan een geschikte donor of door leeftijdsrestricties. Ernstige complicaties die tot de dood kunnen leiden, zijn door stamceltransplantatie minder geworden dan bij gewone beenmergtransplantaties. De kans op overlijden gedurende het eerste jaar na de transplantatie als gevolg van de stamceltransplantatie is ongeveer 10 á 30%. Ook stamceltransplantatie blijft dus verbonden met substantiële risico s. Voor patiënten die na een stamceltransplantatie de leukemie toch terugkrijgen, kan immuuntherapie met toediening van donorlymfocyten zonder chemotherapie zeer effectief zijn. Ook het toedienen van Interferon-alfa en eventueel Hydroxurea kan dan een goede vervolgtherapie zijn. Tenslotte krijgt Glivec hier mogelijk ook nog een plaats. Zie verder ook op www.nki.nl/patinfo/pstamctr.htm en/of de brochure Beenmerg- en Stamceltransplantatie van de Nederlandse Kankerbestrijding, verkrijgbaar via www.kankerbestrijding.nl. Gerelateerde ziektes en nieuwe ontwikkelingen Gerelateerde ziektes Chronische myelomonocytaire leukemie (CMML) en zgn. jeugd myelomonocytaire 8
leukemie lijken op CML, maar veroorzaken in een vroeg stadium van de ziekte al ernstige problemen. Deze problemen zijn moeilijk onder controle te brengen met de huidige mogelijkheden van therapie. Kenmerkend bij deze ziektes is dat daarbij het Ph-chromosoom of de BCR-ABL translocatie ontbreekt. Bij CMML wordt meestal monocytose gezien. Dit ziektebeeld wordt nu tussen de MDS (zie bij : Wat is Myelodysplastisch Syndroom (MDS)? ) en de chronische leukemieën gerekend. Ontwikkelingen Onderzoek met nieuw gediagnosticeerde patiënten die behandeld worden met Glivec in combinatie met het cytostaticum Cytarabine loopt momenteel in Nederland. Dit laatste middel versterkt blijkbaar de werking van Glivec. Het kan een bijdrage zijn om resistentie tegen Glivec te voorkomen of te vertragen. 9