TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Determinantenanalyse gebruik instructiekaarten voor mondverzorging in verpleeghuizen Preventie en Zorg Wassenaarseweg 56 Postbus 2215 2301 CE Leiden www.tno.nl T 071 518 18 18 F 071 518 19 10 info-zorg@tno.nl Datum Maart 2008 Auteur(s) M.A.H. Fleuren A.A. Schuller Projectnummer 031.10734/01.01 ISBN 978-90-5986-272-2 Aantal pagina's Aantal bijlagen 23 (incl. bijlagen) Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van TNO. Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor onderzoeksopdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten overeenkomst. Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belanghebbenden is toegestaan. 2008 TNO
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 2 / 21 Samenvatting Inleiding Bewoners van verpleeghuizen zijn voor hun mondverzoring veelal afhankelijk van het initiatief van verzorgenden. Uit onderzoek in 2002 bleek dat deze mondhygiënische zorg van verpleeghuisbewoners gebrekkig was. Daarom werd in 2005 een project uitgevoerd om de mondhygiëne van verpleeghuisbewoners te verbeteren én de mondverzorging bij verpleeghuisbewoners gemakkelijker te maken voor verzorgenden. Er werden instructiekaarten en instructievideo/dvd ontwikkeld waarop de basale mondverzorging is weergegeven. Uit de effectstudie bleek dat landelijke invoering van de instructiekaarten wenselijk is. Voordat tot landelijke invoering kan worden overgegaan, moet eerst nagegaan worden welke determinanten een rol spelen en welke invoerstrategieën nodig zijn, zodat de kans op een succesvolle invoering zo groot mogelijk is. Doel en methode Het doel van het onderhavige project is na te gaan welke determinanten een rol spelen bij het proces van invoering en het gebruik van de instructiekaarten in verpleeghuizen. Hiervoor zijn vier focusgroepsinterviews gehouden met verzorgenden en leidinggevenden die in het project in 2005 met de instructiekaarten hebben gewerkt. Resultaten en conclusies Samenvattend kan geconcludeerd worden dat het project met de instructiekaarten als nuttig wordt gezien. Het blijkt in principe goed mogelijk de instructiekaarten in te voeren en de mondzorg conform de instructiekaarten uit te voeren. Er is een differentiatie tussen de verpleeghuizen wat betreft de invoering en het gebruik van de kaarten. Daar waar dit goed verloopt, lijkt dit vooral te liggen aan een positieve attitude ten aanzien van de mondverzorging, het beleid van het verpleeghuis ten aanzien van de mondverzorging, en het hebben van een vaste aanspreekpersoon/coördinator. De continuering van het gebruik van de instructiekaarten verloopt in geen enkel verpleeghuis nog goed en verdient aandacht willen de instructiekaarten ook in de toekomst gebruikt worden. De belangrijkste aangrijpingspunten voor de landelijke invoering van de instructiekaarten zijn de attitude ten aanzien van de mondverzorging, het beleid hierop van het verpleeghuis en het hebben van een vast aanspreekpersoon.
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 3 / 21 Opdrachtgever en financiering Dit project wordt uitgevoerd in opdracht van de V&VN (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland) en wordt gefinancierd door ZonMw. Het project maakt deel uit van de 1 e tranche van het programma Integratie Deltaplan en Verbetertrajecten. Het eerder uitgevoerde project Instructiekaarten en video/dvd voor mondverzorging verpleeghuisbewoners Ontwikkeling en haalbaarheids- en effectstudie was in opdracht van en gefinancierd door het Stimuleringsfonds OGZ.
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 4 / 21 Inhoudsopgave Samenvatting... 2 Opdrachtgever en financiering... 3 1 Inleiding... 5 1.1 Achtergrond...5 1.2 Generiek model voor invoering van vernieuwingen... 6 1.3 Doelstelling en vraagstellingen... 7 2 Methode... 8 2.1 Respondenten... 8 2.2 Interviewvragen... 8 2.3 Analyses... 8 3 Resultaten... 9 3.1 Beschrijving van de respondenten... 9 3.2 Respondenten... 9 3.3 Proces van invoering en huidige wijze van gebruik instructiekaarten... 9 3.4 Knelpunten en kanttekeningen invoering en gebruik instructiekaarten... 13 3.5 Suggesties voor verbetering invoering en gebruik instructiekaarten... 15 4 Discussie... 16 4.1 Inleiding... 16 4.2 Conclusies...16 4.3 Kanttekeningen... 18 4.4 Aanbevelingen... 19 5 Literatuur... 21 Bijlage(n) A Essentiële onderdelen van de mondverzorging B Interviewvragen
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 5 / 21 1 Inleiding 1.1 Achtergrond In de laatste decennia is de mondgezondheid van de Nederlandse bevolking verbeterd. Hierdoor wordt het eigen gebit vaker tot op hoge(re) leeftijd behouden en komen er steeds meer oude(re) mensen met een eigen gebit. Het gebit is essentieel bij kauwen, bijten, spreken, esthetiek en sociaal functioneren. Problemen met de mondgezondheid kunnen gevolgen hebben voor de algemene gezondheid omdat het eten wordt bemoeilijkt. Een goede mondverzorging kan mondgezondheidsproblemen voorkomen. Uit onderzoek in 2002 bleek dat de mondhygiënische zorg van verpleeghuisbewoners gebrekkig was: 45% van de dentate (met natuurlijke gebitselementen) verpleeghuisbewoners en 17% van de edentate (zonder natuurlijke gebitselementen) bewoners had veel plaque, voedselresten of stains (Kalsbeek et al., 2002). Bewoners van verpleeghuizen zijn voor hun mondhygiëne en voor het verkrijgen van professionele mondzorg veelal afhankelijk van het initiatief van verzorgenden. De resultaten van dit onderzoek leidden tot de aanbeveling om structurele aandacht te besteden aan instructie en bijscholing van het personeel om de mondverzorging van bewoners effectiever en gemakkelijker te maken (Kalsbeek e.a. 2002). In 2005 werd het project Instructiekaarten en instructievideo/dvd voor mondverzorging verpleeghuizen opgezet (Schuller 2006). Dit project had tot doel de mondhygiëne van verpleeghuisbewoners te verbeteren én de mondverzorging bij verpleeghuisbewoners gemakkelijker te maken voor verzorgenden. Er werden vijf verschillende instructiekaarten voor vijf verschillende gebitssituaties ontwikkeld, zowel voor de boven- als voor de onderkaak. Hierdoor kon voor elke bewoner de juiste bovenkaakkaart en de juiste onderkaakkaart worden samengesteld. Op de instructiekaarten is de basale mondverzorging weergegeven. Eventuele aanvullende instructie kon worden gegeven door middel van het gebruik van zeven verschillende stickers. Tevens is een instructievideo/dvd gemaakt ter introductie en begeleiding van het gebruik van de instructiekaarten. In bijlage A is een overzicht gegeven van de essentiële onderdelen van de mondverzorging. De ontwikkelde instrumenten zijn getoetst op effectiviteit via een Randomised Controlled Trial (RCT). De interventiegroep ontving de instructiekaarten en - video/dvd. In de controlegroep werd de voor die verpleeghuizen gebruikelijk mondzorg geleverd. In totaal namen 26 verpleeghuizen deel aan het project; 14 verpleeghuizen behoorden tot de interventiegroep, 12 tot de controlegroep. Totaal zijn 1534 sets (bovenkaakkaart plus onderkaakkaart) uitgedeeld door zes tandheelkunde studenten. De onderzoeker van TNO heeft de instructievideo/dvd laten zien aan teamleiders/afdelingshoofden (en eventueel andere medewerkers) van de verpleeghuizen behorende tot de interventiegroep. Eventuele vragen zijn ter plaatse mondeling beantwoord. Omdat de vragen per verpleeghuis nog al verschillend waren, is er een samenvatting van de vragen en antwoorden per brief naar alle interventiehuizen gestuurd om op deze manier de informatieverstrekking voor alle verpleeghuizen identiek te houden. Vervolgens konden deze verpleeghuizen de video/dvd aan de overige medewerkers tonen. 416 verzorgenden (interventiegroep n=199; controlegroep n=217) vulden zowel de vragenlijst van de nul- als van de nameting in. Uit de effectstudie bleek dat verzorgenden als gevolg van de instructiekaarten en video/dvd sommige gebitssituaties vaker gingen verzorgen, deze schoner vonden en dat hun
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 6 / 21 kennis en vaardigheden toenamen (Schuller 2006). Tegelijkertijd vonden ze de mondverzorging moeilijker, viezer en vervelender. Dit laatste is waarschijnlijk een gevolg van zogenaamde response shift. Dit is het fenomeen dat een vaardigheid die voorafgaand aan een interventie gemakkelijk leek, na training in die vaardigheid veel lastiger blijkt te zijn dan men vooraf vermoedde. Tevens bleken de controleverpleeghuizen onvoldoende overzicht te hebben van de verschillende gebitsituaties van de bewoners. Op basis van de bevindingen uit de effectstudie lijkt landelijke invoering van de instructiekaarten wenselijk. In de effectstudie is echter niet onderzocht welke belemmerende en bevorderende factoren (determinanten) een rol spelen bij het gebruik van de instructiekaarten, dat wil zeggen zowel bij het proces van invoering als bij de daadwerkelijke mondverzorging door de verzorgenden volgens de instructiekaarten. Voordat tot landelijke invoering kan worden overgegaan, moet eerst nagegaan worden welke determinanten een rol spelen en welke invoerstrategieën nodig zijn, zodat de kans op een succesvolle invoering zo groot mogelijk is. In dit rapport worden de resultaten van onderzoek naar deze determinanten beschreven. Vervolgens worden er aanbevelingen gedaan wat betreft de te volgen invoerstrategieën. 1.2 Generiek model voor invoering van vernieuwingen De instructiekaarten kunnen worden gezien als een vernieuwing. In het onderhavige project wordt uitgegaan van een model voor de systematische invoering van vernieuwingen, dat gebaseerd is op verschillende theorieën en in de praktijk is uitgetest (Fleuren e.a. 2004, 2006). Implementatie van vernieuwingen is een proces waarbij een aantal fasen wordt doorlopen (zie figuur 1). Eerst moet de vernieuwing, in dit geval de instructiekaarten, worden verspreid. Vervolgens zal de beoogde gebruiker, in dit geval de verzorgende, besluiten al dan niet met de vernieuwing te gaan werken (adoptie). Daarna probeert de verzorgende daadwerkelijk met de instructiekaarten te werken en wordt duidelijk of deze in de praktijk uitvoerbaar zijn (implementatie). Tenslotte wordt het werken met de instructiekaarten onderdeel van de dagelijkse routine (continuering). In elke fase kunnen er complicaties optreden waardoor de invoering stagneert. Deze zijn onder te verdelen naar kenmerken van: de instructiekaarten zélf (o.a. gebruiksgemak, helderheid, voordeel of relevantie); de verzorgende (o.a. kennis en vaardigheden, attitude, taakopvatting); de organisatie (o.a. besluitvormingsstructuur, bezettingsgraad); de sociaal-politieke omgeving (o.a. medewerking van bewoners, samenwerking met tandartsen). Verder bepalen randvoorwaarden zoals financiering, tijd of beschikbare materialen eveneens het invoeringsproces (Fleuren e.a. 2004, 2006). Wil de invoering succesvol zijn, dan betekent dit dat per fase inzicht moet bestaan in welke determinanten een rol spelen (Fleuren e.a. 2004, Bartholomew e.a. 2001). Alleen dan kan een invoerstrategie worden ontworpen die aangrijpt op de relevant gebleken determinanten, opdat de beoogde verspreiding, adoptie, implementatie en continuering worden gerealiseerd.
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 7 / 21 Determinanten en randvoorwaarden Fasen in innovatieproces Kenmerken sociaalpolitieke omgeving Invoerstrategie(ën) Verspreiding Kenmerken organisatie Adoptie Kenmerken verzorgende Kenmerken instructiekaarten Randvoorwaarden Implementatie Continuering Figuur 1 Model voor het invoeren van vernieuwingen (Fleuren e.a. 2004, 2006) 1.3 Doelstelling en vraagstellingen Het doel van het onderhavige project is na te gaan welke determinanten een rol spelen bij het proces van invoering en het gebruik van de instructiekaarten onder verzorgenden en leidinggevenden van verpleeghuizen die deelnamen aan de effectstudie (Schuller 2006). Op basis daarvan wordt een plan van aanpak voor de landelijke invoering van de instructiekaarten in verpleeghuizen gemaakt. De vraagstellingen zijn: 1. Wat is de mening van verzorgenden en leidinggevenden over de instructiekaarten? 2. Welke determinanten spelen een rol bij het proces van invoering en het gebruik van de instructiekaarten? 3. Welke activiteiten zijn nodig en welke randvoorwaarden moeten worden gerealiseerd om het gebruik en de continuering van het gebruik te bevorderen?
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 8 / 21 2 Methode 2.1 Respondenten De belangrijkste actoren bij het gebruik van de instructiekaarten: leidinggevenden en/of verpleeghuisartsen, verzorgenden en bewoners. De leidinggevenden en/of verpleeghuisartsen zijn verantwoordelijk voor de verspreiding van de juiste instructiekaarten voor iedere bewoner en moeten ervoor zorgdragen dat verzorgenden de instructievideo en eventueel overige scholing met betrekking tot de mondverzorging krijgen. De verzorgenden zijn de (intermediaire) gebruikers van de instructiekaarten. De bewoners zijn degene die de mondverzorging zullen ondergaan (eindgebruikers). In het voorjaar en de zomer van 2007 werden focusgroepinterviews gehouden met leidinggevenden en verzorgenden van vier verpleeghuizen die aan de effectstudie hadden meegedaan (Schuller 2006). Een focusgroep-interview is een methode om inzicht te krijgen in de meningen en opvattingen van personen over een probleem. Er wordt gebruik gemaakt van het feit dat mensen worden gestimuleerd door de ideeën en opvattingen van anderen. De deelnemers dragen in onderlinge uitwisseling tevens ideeën aan voor, in dit geval, de (verbetering van de) invoering van de instructiekaarten. Het betrof verpleeghuizen die in de interventiegroep zaten en dus ervaring hadden opgedaan met het proces van invoering en het gebruik van de instructiekaarten. Bij het toezenden van het eindrapport van de effectiviteitsstudie zijn de contactpersonen van de verpleeghuizen gevraagd of zij geïnteresseerd zijn in deelname aan een eventuele vervolgstudie. Van de verpleeghuizen die hiervoor interesse toonden waren er vier verpleeghuizen die wilden meewerken aan de huidige studie. Bij de werving is er bewust voor gekozen om zowel verpleeghuizen te betrekken waarbij de invoering goed is verlopen als verpleeghuizen waar dit minder goed verliep. Dit is van groot belang is om goed inzicht te krijgen in de diverse knelpunten. 2.2 Interviewvragen 2.3 Analyses De interviewvragen waren gebaseerd op het model voor de invoering van vernieuwingen (figuur 1). Verder werd gebruik gemaakt van een lijst met determinanten die een rol spelen bij de invoering van vernieuwingen (Fleuren e.a., 2004). Alle geïnterviewden kregen ter voorbereiding op het interview de vragen toegestuurd. De (focus)groepinterviews duurden ongeveer twee uur. In bijlage B zijn de vragen beschreven. Van alle interviews werden afzonderlijke, samenvattende verslagen gemaakt. De verslagen van de interviews zijn met elkaar vergeleken. De analyse ervan en de beschrijving van de resultaten vindt plaats aan de hand van het model voor de invoering van vernieuwingen (figuur 1).
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 9 / 21 3 Resultaten 3.1 Beschrijving van de respondenten De resultaten van de interviews met de medewerkers van de verpleeghuizen worden in samenhang met elkaar gepresenteerd, omdat bij alle interviews gebruik is gemaakt van dezelfde opzet en dezelfde vragen. Vanwege het verschil in positionering en rol van de verschillende respondenten bij de invoering van de instructiekaarten (verzorgende, manager, tandartsassistente, tandarts), zullen accentverschillen die hiermee verband houden bij de beschrijving worden aangegeven. Om de leesbaarheid te bevorderen wordt niet het aantal respondenten vermeld dat een bepaalde uispraak heeft gedaan. Wanneer slechts een enkele respondent een uitspraak deed, is dat expliciet vermeld. In alle overige gevallen is de uitspraak door het merendeel van de respondenten gedaan of werd door het merendeel onderschreven. Paragraaf 3.2 geeft een beschrijving van de respondenten. In paragraaf 3.3 wordt de mening van de respondenten over het proces van invoering en de huidige wijze van gebruik van de instructiekaarten beschreven. In de paragrafen 3.4 komen knelpunten en kanttekeningen met betrekking tot het proces van invoering en het gebruik van de instructiekaarten aan bod. Het hoofdstuk eindigt met suggesties voor activiteiten en randvoorwaarden voor de invoering van de instructiekaarten (paragraaf 3.5). 3.2 Respondenten Er vonden vier focusgroepinterviews plaats met medewerkers van onderstaande vier verpleeghuizen: Elisabeth Behandel- Woon en Zorgcentrum Goirle; vier verzorgenden en een manager Boswijk Vught; acht (?) verzorgenden Kievitshorst Tilburg; zeven verzorgenden en een manager Dommelhoef Eindhoven, zorgcoördinatoren, een leerling, een tandarts, twee tandartsassistentes 3.3 Proces van invoering en huidige wijze van gebruik instructiekaarten 3.3.1 Algemene indruk project Alle respondenten zijn, ongeacht hun functie en positie, unaniem van mening dat het project nuttig is. Door het project komt er meer aandacht voor de mondverzorging. Volgens de geïnterviewden is de mondverzorging vaak een ondergeschoven kindje. Het merendeel van de geïnterviewden zegt dat men door het project alerter is en bewuster met de mondverzorging omgaat. Het project wordt een eye-opener genoemd. 3.3.2 Verspreiding en invoeractiviteiten Kennisname materialen Alle verzorgenden kennen de instructiekaarten. Een enkele kaart is niet / minder bekend omdat de gebitssituatie niet voorkomt. Dit zijn de kaarten geen (kunst)gebit, overkappingskunstgebit en frame/plaatje. Vrijwel niemand kent de stickers (met de aanvullende instructies) die bij de kaarten gebruikt kunnen worden.
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 10 / 21 3.3.3 Adoptie Instructie / scholing Slechts in één verzorgingshuis heeft het merendeel van de geïnterviewden de instructievideo- / DVD gezien. In de overige verpleeghuizen was dit een enkeling. De geïnterviewden die de video niet gezien hebben zeggen dat dit komt omdat men toevallig niet aanwezig was. Het komt er in de praktijk niet van de video dan alsnog bijvoorbeeld in de pauze te bekijken. De geïnterviewden die de video hebben gezien en zich konden herinneren, vonden de video duidelijk, illustratief en vinden dat er geen verdere uitleg nodig is: de video spreekt voor zich. Taakopvatting De verzorgenden zijn unaniem van mening dat de mondverzorging tot hun taak behoort. Echter tussen en binnen de verpleeghuizen wordt gedifferentieerd gedacht over hoeveel druk men op de bewoners moet uitoefenen en wanneer de mondverzorging door de verzorgenden overgenomen moet worden. In twee verpleeghuizen geven de verzorgenden aan dat de zorg belevingsgericht is. Dat betekent dat wanneer een bewoner geen mondverzorging wil, dit gerespecteerd wordt. Een van de verzorgenden verwoordde dit als volgt: Als de mondverzorging niet lukt is dat niet zo n probleem want bewoners hebben het thuis ook altijd zo gedaan. Mondverzorging hoort bij onze taak, maar het hoort niet tot onze taak om mensen hiertoe op te voeden. De mensen hebben hun eigen keuze en verantwoording hierin. In dit verpleeghuis is er een meningsverschil met de tandheelkundige zorgverleners. Zij vinden dat ook als een bewoner niet wil, toch telkens opnieuw geprobeerd moet worden de mondverzorging te doen. De belevingsgerichte zorg heeft grenzen en staat op gespannen voet met wat er gedaan moet worden, aldus de tandheelkundige verzorgers. Bovendien kan een bewoner vaak niet uiten of er problemen zijn. In ditzelfde verpleeghuis wordt ook een andere reden genoemd om niiet altijd de mondverzorging uit te voeren. De verzorgenden zeggen veel te doen te hebben en daarom keuzes te maken. De mondzorg heeft dan niet altijd prioriteit. In de andere twee verpleeghuizen is men van mening dat telkens opnieuw geprobeerd moet worden de mond te verzorgen, ook al lukt het een aantal dagen niet. Volgens een van de managers is dit een kwestie van attitude en beleid. Veelbetekenend zijn in dit verband uitspraken als: Je moet er toch niet aan denken dat je je hele leven je gebit goed hebt verzorgd en dat het dan in het verpleeghuis naar de knoppen geholpen wordt? of Je vindt het zelf toch ook vies om een of meer dagen je tanden niet te poetsen?. Mening inhoudelijke juistheid en bruikbaarheid instructiekaarten De algemene opvatting is dat de instructiekaarten duidelijk, juist en bruikbaar zijn. De geïnterviewden vinden dat de kaarten met de foto s de mondverzorging makkelijker maken en de kwaliteit van zorg bevorderen. Ook de achtereenvolgende stappen die bij de mondverzorging doorlopen moeten worden zijn duidelijk. De geïnterviewden zijn unaniem van mening dat de kaarten nauwelijks bijgesteld hoeven te worden. Specifieke verbeterpunten worden in paragraaf 3.4 beschreven. Kennis en vaardigheden voor gebruik kaarten Alle geïnterviewde verzorgenden zeggen voldoende kennis te hebben om met de kaarten te kunnen werken. De kaarten zijn zeer helder en simpel en laten eigenlijk niets te vragen over. Ook geeft men aan over voldoende vaardigheden te beschikken. Wanneer het niet lukt om de mondzorg uit te voeren, ligt dat aan de bewoners en niet
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 11 / 21 aan de vaardigheden van de verzorgenden. De praktijk is soms weerbarstiger dan op de kaarten is aangegeven, aldus de geïnterviewden. 3.3.4 Gebruik instructiekaarten Aanwezigheid kaarten per bewoner Drie van de vier verpleeghuizen zeggen dat alle bewoners de kaarten hebben gekregen. In twee verpleeghuizen krijgen ook de nieuwkomers de kaarten. In één verpleeghuis heeft een deel van de bewoners bij aanvang van het project de kaarten gekregen, maar ze worden niet gebruikt. De geïnterviewde verzorgenden geven aan dat de kaarten in feite nooit echt zijn ingevoerd. De belangrijkste reden is dat een structuur hiervoor en een contactpersoon ontbreekt. Door de aanwezige tandartsassistenten wordt beaamd dat men negatieve reacties heeft gekregen op het uitdelen van de kaarten. Het project leefde niet en is inmiddels versloft. Plaats aanwezigheid kaarten De plaats waar de kaarten hangen / liggen varieert per verpleeghuis. In drie verpleeghuizen zitten de kaarten in de zorgmap van de bewoner. In verband met de privacy worden de kaarten niet opgehangen. In één van deze drie verpleeghuizen hingen de kaarten aanvankelijk aan de muur, maar haalden de bewoners ze weg omdat het als storend werden ervaren. Daar waar bewoners een eigen (bad)kamer hebben, hangen de kaarten in de bad(kamer) of liggen ze onder het gebittenbakje. In weer een ander verpleeghuis hangen de kaarten, in verband met de privacy, aan de binnenkant van de kastdeur. Een van de managers zegt dat het voordeel van kaarten aan de muur is dat het verzorgenden alerter houdt. Toch is het in verband met de privacy beter ze in de zorgmap te bewaren. In de praktijk kennen de vaste verzorgenden de informatie uit hun hoofd en nieuwkomers kijken toch altijd eerst in de zorgmap. Daarnaast kunnen specifieke tandverzorgingswensen ook in de zorgmap genoteerd worden. Feitelijke mondverzorging De feitelijke mondverzorging varieert per verpleeghuis. In twee verpleeghuizen is de regel dat twee keer per dag wordt gepoetst. Iedereen houdt zich hieraan, hoewel er bij drukte en vakanties (onderbezetting) of verzet van een bewoner, wel eens een beurt wordt overgeslagen. Een van deze verpleeghuizen zegt dat op de PG-afdeling, alleen s avonds voor het slapen gaan wordt gepoetst. De meeste bewoners in dit verpleeghuis hebben een kunstgebit. Dat wordt vanwege tijdgebrek s avonds gepoetst en wordt s ochtends weer ingedaan. Wanneer je s ochtends het gebit wilt schoonmaken gaat het vaak ten koste van het contact met de bewoner. En je moet nog de hele dag met deze bewoner. In de andere twee verpleeghuizen wordt één keer per dag gepoetst, meestal s avonds voor het slapen gaan. De geïnterviewde verzorgenden uit twee verpleeghuizen zeggen dat bij alle bewoners elke dag een nieuwe poging wordt gedaan om de mond te verzorgen omdat het soms wel lukt en andere keren niet. Het beleid van deze verpleeghuizen is om pas wanneer er continu verzet is, sprays te gebruiken en de tandarts in te schakelen.
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 12 / 21 Mondverzorgingsmaterialen In één verpleeghuis zijn vanaf de start de juiste materialen aangeschaft. Dit wordt door de verzorgenden als zeer prettig ervaren. Er zijn onder andere prothese borstels gekocht, wat het poetsen een stuk prettiger maakt, aldus de verzorgenden. In de overige drie verpleeghuizen worden prothese borstels alleen gebruikt als de familie ze meeneemt. In het merendeel van de gevallen worden gewone borstels gebruikt. De meeste verpleeghuizen adviseren de bewoners / familie over de juiste materialen, maar het wordt aan de mensen zelf overgelaten wat ze gebruiken. Samenwerking met tandartsen Alle vier de verpleeghuizen zeggen dat ze contact hebben met een vaste tandarts. Bij drie verpleeghuizen is er een vaste frequente van bezoek voor gebitscontrole die varieert van een keer per maand tot twee keer per jaar. Verder komen de tandartsen op afspraak op bezoek. Eén verpleeghuis zegt dat de tandarts geen gebitscontroles uitvoert en dat bewoners alleen bij problemen de tandarts bezoeken. Eén manager geeft aan dat door het project de relatie tussen de verzorgenden en tandarts sterk verbeterd is. De tandarts heeft nu meer begrip voor de situatie van de verzorgenden; zij werden altijd als schuldigen gezien van te weinig mondverzorging. Een andere manager zegt dat het project effect heeft gehad op de mondverzorging; de tandarts geeft minder vaak aan dat er beter gepoetst moet worden. De manager van het verpleeghuis waar de tandarts geen vaste gebitscontrole uitvoert, zegt dat er weinig respons is geweest vanuit de tandarts op het project. Dit wordt als knelpunt ervaren omdat de mondzorg een gezamenlijke inspanning zou moeten zijn van verpleeghuis en tandarts. 3.3.5 Continuering en monitoring gebruik instructiekaarten In twee verpleeghuizen loopt het project goed. In deze verpleeghuizen is een vaste persoon / coördinator aanwezig die voor de continuïteit zorgt en zorgt dat bij nieuwe bewoners de juiste informatie in de zorgmap komt en dat er instructie wordt gegeven. In één verpleeghuis gebeurt dat door de tandarts. In feite geven deze verpleeghuizen aan dat de mondverzorging onderdeel is geworden van de dagelijkse routine. Ook nieuwe verzorgenden worden geïnstrueerd. De manager van een van deze twee verpleeghuizen zegt dat zij niet goed begrijpt waarom de mondverzorging in andere verpleeghuizen een probleem zou moeten zijn. Met de kaarten, de aanschaf van de juiste materialen en een goede attitude wordt de mondverzorging onderdeel van de dagelijkse routine. In één verpleeghuis loopt het project nog steeds, maar er vinden geen activiteiten plaats ter continuering van het project. In één verpleeghuis is het project versloft. De geïnterviewden geven aan dat het project eigenlijk nooit goed van de grond is gekomen. In alle verpleeghuizen geldt dat nieuwe bewoners geen kaarten krijgen omdat de voorraad op is. Dit wordt als een probleem ervaren. Veranderingen in de gebitssituatie worden in het dossier genoteerd. Hoewel de verzorgenden inmiddels wel weten wat ze bij welke gebitssituatie moeten doen, is het volgens een van de managers voor nieuwe verzorgenden handig dat er kaarten zijn. Eén verpleeghuis zegt dat het verloop onder de bewoners zeer gering is en men tot nu toe nog niet te maken heeft gehad met nieuwe bewoners. In twee verpleeghuizen zijn de ervaringen met de instructiekaarten wel eens besproken tijdens een werkoverleg. Een paar geïnterviewden zeggen dat dit vaker zou mogen. Alle geïnterviewden uit deze twee verpleeghuizen zeggen dat het belangrijk is om ervaringen
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 13 / 21 uit te wisselen en alles regelmatig op te frissen. In de overige twee verpleeghuizen wordt het project niet meer besproken en worden geen ervaringen uitgewisseld. 3.4 Knelpunten en kanttekeningen invoering en gebruik instructiekaarten 3.4.1 Algemeen Vrijwel alle geïnterviewden geven aan dat het project niet voor alle bewoners geschikt is. Voor de revalidatieafdelingen is het project minder geschikt omdat bewoners daar kort verblijven en vaak zelf de mondzorg doen. Daarnaast is de mondzorg lastig uit te voeren bij dementerende bewoners die de mondzorg vaak niet toelaten en bij bewoners met spasmen vanwege ongecontroleerde bewegingen. Vanuit de geïnterviewden komt de vraag naar voren hoe je bij deze bewoners de mondzorg moet uitvoeren. Er worden verschillende problemen genoemd bij het gebruik van de kaarten. Hieronder worden ze onderverdeeld naar verschillende categorieën determinanten (zie ook figuur 1). 3.4.2 Instructiekaarten Hoewel de instructiekaarten als duidelijk worden ervaren, zijn er kleine punten voor verbetering: Uitleg over hoe er met tandenragers gewerkt moet worden De zuignappen werken soms niet Een instructie over spoelen mist Op de kaarten ontbreekt dat het kunstgebit met vloeibare zeep gereinigd moet worden Bij de kaart eigen tanden en kiezen is de vraag of bij de bovenkaakkaart de bovenkant van de kiezen eigenlijk niet de onderkant van de kiezen moet worden genoemd Bij de kaart eigen tanden en kiezen zou meer nadruk gelegd moeten worden op de stand van de tandenborstel; dus bij de kiezen horizontaal en bij de voortanden verticaal. Dit zou een aanvulling kunnen zijn voor de instructievideo. Er wordt zo gepoetst anders past hij er niet in. Bij de kaart volledig kunstgebit zou op het plaatje maak gehemelte schoon de vinger met het gaasje misschien iets meer achter in de mond afgebeeld moeten worden. De tekst maakt dat overigens wel duidelijk. Soms moet ook de tong worden schoongemaakt omdat daar hele korsten zitten. Deze moeten losgeweekt worden en dan worden het wondjes. Bij de kaart overkappingskunstgebit is het woord raag niet voor iedereen bekend. Ook zou er iets over de dikte van de rager gezegd moeten worden. De vraag is of het beter is om alleen een elektrische tandenborstel te gebruiken in plaats van een tandenborstel? 3.4.3 Bewoners Bij demente bewoners is de mondzorg moeilijk. De mondzorg is een inbreuk op hun leefgewoonte. Er zijn veel dementerenden die niet begrijpen wat er gebeurt. Ze doen hun mond niet open en er is onbegrip. Bewoners vinden het onzin dat de mond met een gaasje wordt schoongemaakt. Bewoners zijn dat niet gewend en vinden het niet nodig. Zo nu en dan zou Steradent gebruikt moeten worden om de kalk/aanslag van het gebit af te kunnen halen. Steradent kan niet overal neergelegd worden omdat sommige bewoners het opeten. Het zou bijvoorbeeld in de medicijnkamer moeten
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 14 / 21 worden bewaard, maar dan is het halen een extra handeling voor de verzorgenden. Of het gebit zou in een afgesloten kast moeten worden bewaard met de instructie dat het in de Steradent ligt. Tandpasta wordt doorgeslikt. Eventueel kan dan gebruik gemaakt worden van kindertandpasta. Vaak komen de mensen al met een achterstallige gebitssituatie of met een slecht passende gebitsprothese. Dit wordt dan aangekaart bij de familie. Als er een nieuw gebit gemaakt moet worden, is dat vaak al een probleem: de bewoner kan vaak niet fatsoenlijk happen. als een deskundige (bijv mondhygiënist) op de afdeling komt dan letten alle patiënten op. Het moment dat de deskundige weg is, dan zijn de patiënten niet bereid om hun verzorgers zomaar gewillig te zijn. 3.4.4 Verzorgenden Het is moeilijk om het frame/plaatje uit de mond te halen. Als het frame er dan eenmaal uit is, is het vaak lastig om dan bij de bewoner nog een tandenborstel in de mond te krijgen. Het terugplaatsen van het frame/plaatje wordt als misschien nog lastiger ervaren. Voordat het plaatje echt goed zit, blijf je maar douwen en douwen. Eigen tanden verzorgen blijft het moeilijkst. Het is moeilijk om te weten of alles echt wel schoon is. Soms is er weerstand van de bewoners. Om de mondverzorging dan maar sneller te laten gaan, wordt al snel gebruik gemaakt van de spray. Overigens blijkt niet iedereen op de hoogte te zijn van het gebruik van de spray. Er is behoefte aan persoonsgerichte adviezen. Welke tandpasta is nodig? Hoe moet bij dementerende bewoners die niet willen de mondzorg uitgevoerd worden? Hoe moet je poetsen bij patiënten met concentratieproblemen? 3.4.5 Organisatie / coördinator De geïnterviewden zijn unaniem van mening dat het belangrijk is dat er een vast aanspreekpunt / coördinator is. Niet alleen bij de start van het project, maar ook voor de continuïteit. Dit wordt niet alleen gezegd door de verpleeghuizen waar een coördinator aanwezig is en het project goed loopt, maar ook door de verpleeghuizen waar geen coördinator is en het project niet goed (meer) loopt. Na de introductie van de kaarten zou er bijvoorbeeld na een maand een herhaalmoment moeten worden ingebouwd. Verder is het belangrijk dat nieuwe medewerkers geïnstrueerd worden en dat zij ook de DVD zien. 3.4.6 Tandartsen In het verpleeghuis waar de tandarts geen vaste gebitscontroles uitvoert, wordt dit als een knelpunt ervaren. Door vaste gebitscontrole kunnen problemen worden voorkomen. Dit is vooral van belang bij PG bewoners. Het zou efficiënt zijn wanneer de tandarts aan huis komt. De controles kunnen dan in alle rust bij de bewoners worden uitgevoerd. Daarnaast kan de tandarts een ondersteunende rol hebben bij problemen wanneer (partiele) kunstgebitten er moeilijk in of uit te krijgen zijn, bij kalkafzetting op de prothese, en bij de diverse overkapping structuren. Het gaat dan om praktische hulp. Een mondhygiënist zou kunnen controleren of de mondverzorging goed wordt uitgevoerd. Zij zou dan nog
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 15 / 21 eventuele extra adviezen kunnen geven voor het schoonmaken van lastige moeilijke plekjes. Het zou fijn zijn als er regelmatig een tandtechnicus komt. Soms past het gebit niet goed, soms zit een kunstgebit vacuüm gezogen of met Kukident. Men probeert dan een beetje te kippen, of er lucht onder te krijgen. Het eventueel aanvragen van een nieuw kunstgebit gaat altijd via de familie, verpleeghuisarts, medisch secretariaat en dan naar de tandarts. De verpleeghuisarts is wellicht niet de juiste persoon om dit te beoordelen. 3.4.7 Randvoorwaarden Een knelpunt in alle verpleeghuizen is dat er geen kaarten voorradig zijn waardoor nieuwe bewoners geen kaarten kunnen krijgen. Er is goed gestart met alle materialen maar er is geen bevoorrading. Kunnen de kaarten gescand worden zodat ook nieuwe bewoners een kaart kunnen krijgen? Waar moeten de kaarten blijven na invoering van het elektronisch zorgdossier? Soms is de werkdruk te hoog en wordt het poetsen overgeslagen. Het is onhandig dat de vloeibare zeep voor het schoonmaken van het kunstgebit in grote dispensers zit waarvan de doseerkraan eerst gedraaid moet worden. Handiger zou zijn om kleine handzame dispensers te hebben. Het kunstgebit of frame schoonmaken boven een wasbak met water is soms onhandig. Er zit geen stop in de bak. Een oplossing is om het gebit laag in de wasbak te houden zodat het niet stukvalt. Een andere oplossing is om een washand in de wasbak te leggen. Mondverzorging heeft geen eigen budget. Het wordt aan de bewoners / familie zelf overgelaten wat men koopt en dat wordt gebruikt. In praktijk betekent dit dat men niet over de beste materialen beschikt. 3.5 Suggesties voor verbetering invoering en gebruik instructiekaarten In voorgaande paragraaf zijn bij de bespreking van de knelpunten al verschillende suggesties voor verbetering van de invoering en het gebruik van de instructiekaarten gegeven. Op de vraag wat men andere organisaties die de kaarten willen gaan gebruiken zou adviseren, worden vier zaken genoemd: Een goede attitude, zowel bij de verzorgenden als het management, ten aanzien van de mondzorg is de basis voor het welslagen van het project. Men is vrijwel unaniem van mening dat het belangrijk is dat er een aanjager of coördinator is. Niet alleen bij de start van een project, maar ook bij de continuering zodat iedereen aandacht op het onderwerp houdt. De invulling van deze taak is niet gebonden aan een bepaalde functie volgens de geïnterviewden. Voor de continuering van de mondzorg kan het nuttig zijn dat de tandarts met de verzorgenden meekijkt om te laten zien hoe de gebitstoestand er daadwerkelijk uitziet. Dit geeft een leereffect en er wordt mee bereikt dat er weer aandacht is voor mondzorg. De aanschaf van de juiste materialen bij aanvang van het project. Met name worden protheseborstels genoemd. Ze worden als handig en prettig ervaren en er kan goed kracht mee gezet worden.
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 16 / 21 4 Discussie 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden conclusies getrokken met betrekking tot het proces van invoering van de instructiekaarten, het gebruik ervan in de praktijk en knelpunten en verbeterpunten daarbij (4.2). Vervolgens zal worden ingegaan op de kanttekeningen bij het onderzoek (4.3). Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen voor de landelijke invoering van de instructiekaarten voor mondverzorging voor verpleeghuizen. 4.2 Conclusies 4.2.1 Samenvattende conclusie Samenvattend kan geconcludeerd worden dat het project met de instructiekaarten als nuttig wordt gezien. Tevens kan geconcludeerd worden dat het in principe goed mogelijk blijkt de kaarten in te voeren en de mondzorg conform de kaarten uit te voeren. Er is een differentiatie tussen de verpleeghuizen wat betreft de invoering en het gebruik van de kaarten. Daar waar dit goed verloopt, lijkt dit vooral te liggen aan een positieve attitude ten aanzien van de mondverzorging, het beleid van het verpleeghuis ten aanzien van de mondverzorging, en het hebben van een vaste aanspreekpersoon/coördinator. Dit zijn tevens de belangrijkste aangrijpingspunten en basisvoorwaarden voor een landelijke invoering van de instructiekaarten. De continuering van het gebruik van de instructiekaarten verloopt in geen enkel verpleeghuis nog goed en verdient aandacht willen de instructiekaarten ook in de toekomst gebruikt worden. Hierna volgen in detail de conclusies. 4.2.2 Verspreiding en invoeractiviteiten Geconcludeerd kan worden dat de verspreiding van de instructiekaarten zeer goed is gelukt in de verschillende verpleeghuizen. Alle geïnterviewde verzorgenden geven aan de kaarten te kennen. De verspreiding van de stickers met aanvullende instructies is niet goed gelukt: vrijwel niemand kent de stickers. In praktijk lijken deze ook niet gemist te worden. De scholing door middel van de instructievideo/-dvd is niet geheel van de grond gekomen. Een belangrijke belemmering is dat de video slechts op één of een paar momenten is getoond en verzorgenden die toevallig niet aanwezig waren, de video hebben gemist. De mensen die de video/dvd hebben gezien geven aan dat deze informatief en illustratief was. 4.2.3 Adoptie Alle geïnterviewden zijn van mening dat het project met de instructiekaarten nuttig is omdat er meer aandacht komt voor de mondverzorging. Mondverzorging blijkt in veel verpleeghuizen een ondergeschoven kindje c.q. sluitpost te zijn. De geïnterviewden zijn unaniem van mening dat de instructiekaarten niet bijgesteld hoeven te worden omdat ze duidelijk, juist en bruikbaar te zijn. Ook de video/dvd lijkt duidelijk te zijn, maar dit is slechts zijdelings in de interviews aan bod gekomen. Er
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 17 / 21 worden kleine aanvullingen genoemd met betrekking tot de instructiekaarten. Deze lijken echter eerder in de voorlichting en instructie bij het gebruik van de kaarten aan de orde te moeten komen, dan dat de foto s of tekst op de kaarten zelf aangepast zouden moeten worden. Geconcludeerd kan worden dat alle verzorgenden de mondverzorging tot hun taak vinden behoren. Over de invulling van deze taak wordt echter gedifferentieerd gedacht. Dit geldt met name voor hoeveel druk men op bewoners moet uitoefenen wanneer zij geen mondverzorging willen en hoe vaak men dit moet (blijven) proberen. De verpleeghuizen waar de mondverzorging niet (altijd) plaatsvindt, noemen als redenen daarvoor tijdgebrek en dat men belevingsgerichte zorg geeft. Dat laatste betekent dat als een bewoner niet wil, men dit respecteert en dus de mondverzorging niet gebeurt. De verpleeghuizen waar de mondverzorging wel altijd plaatsvindt, woekeren ook met hun tijd. Desondanks voert men de mondzorg uit. Volgens deze verpleeghuizen is dit een kwestie van attitude en beleid. 4.2.4 Gebruik Geconcludeerd kan worden dat zowel het gebruik van de instructiekaarten als de mondverzorging conform de instructiekaarten, wisselt tussen de verpleeghuizen. De attitude ten aanzien van de mondverzorging, het beleid van het verpleeghuis inzake mondverzorging en de aanwezigheid van een vaste aanspreekpersoon/coördinator, blijken de belangrijkste determinanten te zijn van het wel/niet gebruik van de instructiekaarten. In de twee verpleeghuizen waar men van mening is dat mondverzorging een structureel onderdeel vormt van de algehele verzorging en waar een vast aanspreekpersoon/coördinator aanwezig is, blijkt de mondverzorging volgens de instructiekaarten onderdeel te zijn geworden van de dagelijkse routine. De belangrijkste belemmering voor de uitvoering van de mondverzorging volgens de instructiekaarten is de medewerking van de bewoners. De mondverzorging blijkt lastig bij dementerende bewoners die de mondzorg vaak niet toelaten en bij bewoners met spasmen vanwege ongecontroleerde bewegingen. Ondanks het feit dat alle geïnterviewden aangeven over voldoende kennis en vaardigheden te beschikken om de mondverzorging uit te voeren, kan tevens geconcludeerd worden dat verzorgenden vragen hebben over de mondverzorging bij moeilijkere bewoners. Men heeft behoefte aan persoonsgerichte adviezen en eventueel een ervaren (tandheelkundige) zorgverlener die voordoet hoe de mondverzorging moet bij deze bewoners. De afwezigheid van de juiste materialen, zoals prothese borstels, belemmeren de mondverzorging volgens de instructiekaarten. Drie van de vier verpleeghuizen hebben geen (eigen) budget voor de aanschaf van de benodigde materialen en zijn in die zin afhankelijk van wat bewoners of familie aanschaffen. Geconcludeerd kan worden dat daar waar de mondzorg een gezamenlijke inspanning is van verpleeghuis en tandarts, de mondzorg in de beleving van de geïnterviewden beter verloopt. 4.2.5 Continuering gebruik Hoewel de verspreiding van de instructiekaarten onder verzorgenden bij aanvang van het project goed is gelukt, geldt dat niet voor nieuwkomers. Hiermee bedoelen we niet
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 18 / 21 alleen de verzorgenden of andere nieuwe medewerkers die een taak hebben bij de mondzorg, maar ook nieuwe bewoners. Hierbij spelen twee zaken een rol. In de eerste plaats geven alle instellingen aan niet meer te beschikken over nieuwe instructiekaarten. In de tweede plaats lijkt het inwerken van nieuwe medewerkers in het gebruik van de instructiekaarten geen onderdeel uit te maken van het beleid bij twee van de vier instellingen. Eenzelfde conclusie kan getrokken worden wat betreft het vertonen van de instructievideo/dvd en het geven van instructies aan nieuwe medewerkers. Maar in twee van de vier verpleeghuizen wordt structureel instructie gegeven aan nieuwe medewerkers over de kaarten. De instructievideo/dvd wordt in geen enkel verpleeghuis meer aan nieuwkomers vertoont. Geconcludeerd kan worden dat de continuering van het gebruik van de instructiekaarten een groot punt van aandacht is. Activiteiten als monitoring en evaluatie vinden nauwelijks en in ieder geval niet structureel plaats. Zoals eerder genoemd is er weinig aandacht voor de introductie van de instructiekaarten bij nieuwe medewerkers en nieuwe bewoners. In de randvoorwaardelijke sfeer speelt daarbij een rol dat er geen nieuwe instructiekaarten voorhanden zijn en dat de verpleeghuizen veelal geen budget hebben om de benodigde materialen aan te schaffen. Daarnaast ontbreekt het in twee organisaties aan een vaste aanspreekpersoon/coördinator die voornoemde zaken initieert en in de gaten houdt. 4.3 Kanttekeningen Het betreft een beperkt kwalitatief onderzoek waarbij het doel was om een overzicht te krijgen van determinanten bij de invoering en het gebruik van de instructiekaarten. Het onderzoek laat een breed scala aan determinanten zien. Er kunnen echter geen conclusies worden getrokken over de frequentie van voorkomen van de verschillende determinanten. Daarvoor is andersoortig onderzoek nodig. We hebben er naar gestreefd een zo groot mogelijke diversiteit aan verpleeghuizen en, daarbinnen, zorgverleners te interviewen. Dit om een zo breed mogelijk beeld van de determinanten te krijgen. We hebben bij de werving er bewust voor gekozen om zowel verpleeghuizen te betrekken waarbij de invoering goed is verlopen als verpleeghuizen waar dit minder goed verliep. Op zoek naar kritieke determinanten is het belangrijk om zowel de gebruikers als de niet gebruikers te vragen. Daar waar beide groepen dezelfde determinanten noemen, is het de vraag of dit een doorslaggevende determinant is (bijvoorbeeld tijdgebrek). Daarnaast kan van de gebruikers geleerd worden; blijkbaar hebben ze een manier gevonden om de instructiekaarten goed in te voeren. Voorgaande weerspiegelt zich duidelijk in de resultaten. Ondanks het feit dat we een zo groot mogelijke diversiteit aan verpleeghuizen hebben proberen te interviewen, blijft het mogelijk dat andere verpleeghuizen nog niet eerder genoemde determinanten noemen. In die zin is het overzicht waarschijnlijk niet uitputtend. De ervaring leert echter dat er vaak een verzadigingsgraad aan antwoorden optreedt na een aantal interviews. Dat betekent dat het niet zoveel zin heeft nog een vijfde of zesde verpleeghuis te interviewen, omdat deze interviews waarschijnlijk weinig nieuwe determinanten zullen toevoegen.
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 19 / 21 4.4 Aanbevelingen 4.4.1 Verspreiding en invoeractiviteiten Bij de verspreiding van de instructiekaarten in andere verpleeghuizen is speciale aandacht nodig voor het tonen van de instructievideo/dvd. Daarnaast is speciale aandacht nodig voor nieuwe medewerkers en nieuwe bewoners. Voor een goede mondzorg is het immers van belang dat iedereen over de instructiekaarten beschikt. Aanbevolen wordt de video/dvd op verschillende momenten te laten zien, zodat alle (nieuwe) verzorgenden in de gelegenheid zijn deze te bekijken. Aanbevolen wordt dat iedere nieuwe medewerker die een taak heeft bij de mondverzorging bij indiensttreding zowel de instructiekaarten ontvangt, de video/dvd ziet alsook instructie krijgt over het gebruik van de kaarten. Aanbevolen wordt dus de wijze van scholing via de video/dvd zoals deze in het effectonderzoek plaatsvond (Schuller 2006), te handhaven. Eveneens wordt aanbevolen om het in kaart brengen van de gebitssituatie onderdeel te laten uitmaken van de intakeprocedure van alle nieuwe bewoners. 4.4.2 Adoptie Vanuit het oogpunt van goede kwaliteit van zorg is het wenselijk dat alle bewoners dagelijks goede mondzorg ontvangen. De vraag is waar de grens ligt van de belevingsgerichte zorg. In hoeverre is een bewoner in staat problemen te onderkennen en te uiten? Moet de mondverzorging vast onderdeel zijn van de dagelijkse verzorging, net zoals verschonen, wassen en aankleden. Het is aan te bevelen dat bij de introductie van de instructiekaarten deze discussie wordt gevoerd tussen verzorgenden, managers en tandheelkundige verzorgenden. Het is aan te bevelen dat het verpleeghuis hierin een duidelijk beleid vaststelt en dat managers en leidinggevenden dit uitdragen. De taakopvatting en het beleid van een verpleeghuis inzake mondzorg blijkt immers een belangrijke determinant te zijn, niet alleen van het gebruik van de instructiekaarten, maar ook de mondverzorging op zich. 4.4.3 Gebruik en continuering gebruik Het is het wenselijk dat ieder verpleeghuis beschikt over een of twee vaste personen die de invoering van de instructiekaarten kunnen vormgeven en monitoren. Hierbij zouden twee taken vervuld moeten worden: 1. De coördinatie van de invoering van de instructiekaarten, waaronder de verspreiding van de kaarten (ook onder nieuwkomers), toezien dat iedereen geschoold wordt en toezien op de monitoring van het gebruik van de kaarten en de borging (implementatiecoördinator). 2. Inhoudelijke begeleiding voor training on the job bij het werken met de kaarten (bijvoorbeeld bij dementerende bewoners), bevorderen van de adoptie en helpdesk / vraagbaak (inhoudelijke begeleider/coach met tandheelkundige kennis). Deze taken hoeven niet noodzakelijkerwijs door twee personen te worden vervuld. Een voorwaarde is dat deze personen bevoegd zijn c.q. mandaat hebben om bepaalde beslissingen te nemen en kunnen beschikken over de benodigde financiële middelen, materialen en tijd. Het verdient aanbeveling op landelijk niveau een implementatiescholing te organiseren voor bovengenoemde coördinatoren zodat zij de instructiekaarten in hun eigen
TNO-rapport KvL/B&G 2008.018 Maart 2008 20 / 21 verpleeghuis kunnen invoeren. Daarnaast verdient het aanbeveling follow-up bijeenkomsten te organiseren voor de uitwisseling en het leren van elkaars ervaringen. Door de ontwikkelaars van de instructiekaarten zouden op landelijk niveau een document met uitvoeringsproblemen en oplossingen (FAQ: Frequently Asked Questions)) moeten worden bijhouden naar aanleiding van de scholingen en terugkombijeenkomsten. Dit document zou door de ontwikkelaars onderhouden en aangevuld moeten worden waarbij de meest recente versie via een website kan worden gedownload. Het is aan te bevelen dat er een structurele samenwerking is tussen een tandarts en een verpleeghuis waarbij vaste gebitscontroles plaatsvinden zodat problemen in een vroegtijdig stadium gesignaleerd c.q. voorkomen kunnen worden. Daarnaast kan de tandarts een ondersteunende rol hebben bij problemen met de dagelijkse mondverzorging. Het is wenselijk dat verpleeghuizen een budget alloceren voor de aanschaf van de benodigde mondverzorgingsmaterialen, zodat men niet afhankelijk is van wat bewoners of familie aanschaffen. Het is wenselijk dat verpleeghuizen regelmatig het gebruik van de instructiekaarten monitoren en evalueren.