Dr.ir. P.M.A. van Ooijen 5 Oktober 2011 Dit onderzoek is mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van het Regiofonds OOR N&O.
H1. Introductie In verband met het regionaal opzetten van de opleiding radiologie binnen de OOR regio s is het belangrijk om een goede coördinatie te verkrijgen van het onderwijs van de assistenten waarbij het niveau van de assistenten gegarandeerd kan worden. Om dit te kunnen realiseren wil de regio Noord een digitaal systeem opzetten voor het vergaren, onderhouden en toetsen van kennis van de assistenten georiënteerd op de verschillende aandachtsgebieden binnen de radiologie. Per casus in dit systeem kan een niveau worden toegekend. Het programma zal het niveau van de aangeboden casuïstiek aanpassen aan het kennis niveau van de gebruiker bepaald op basis van resultaten van eerder behandelde casuïstiek. Voorstel is om een centraal systeem op te zetten dat kan worden benaderd door alle assistenten en radiologen in de regio. Binnen dit systeem zal casuïstiek worden opgenomen, onderverdeeld over de verschillende aandachtsgebieden. Deze casuïstiek zal dusdanig worden opgebouwd dat het normale proces van de radiologische verslaglegging binnen een casus zoveel mogelijk gevolgd wordt. Belangrijk is hierbij het beschikbaar stellen op de juiste momenten van aanvullende informatie en de mogelijkheid om toegang te krijgen tot volledige, diagnostische, datasets. Het systeem zal opgebouwd moeten worden en bij voorkeur centraal in de regio gehost. Deze hosting buiten de ziekenhuisomgeving zorgt voor een goede toegankelijkheid. Daartoe bevoegde radiologen moeten de mogelijkheid hebben om casuïstiek toe te voegen aan het systeem. Elke casus wordt, na indiening, gecontroleerd door een editor (per aandachtsgebied aan te wijzen) welke de casus kan opnemen, aanpassen of afwijzen in overleg met de indiener. Daarnaast moet elke assistent en radioloog toegang hebben tot het systeem om het thuis en op het werk te kunnen gebruiken. De opleider zal via hetzelfde systeem inzicht hebben in de status en de vorderingen van zijn/haar assistenten via een management overzicht. Als resultaat zal het ESRON systeem worden opgeleverd als een centrale site waarop de gehele regio kan inloggen. Het opgeleverde systeem kan op verschillende manieren gebruikt worden: Als voorbereiding op een volgende stage. Bij deze wijze van toepassen is het mogelijk om een bepaalde voorkennis van de assistent te eisen voordat een bepaalde stage begint. Dit kan helpen om de leercurve te verkleinen en te voorkomen dat de basis nog veel tijd vergt aan het begin van een stage. Daarnaast geeft dit een bepaalde basis voor alle assistenten, onafhankelijk van hun eerdere locaties. Als onderhoud van kennis. Door assistenten (en radiologen) kan het systeem tevens worden gebruikt voor het onderhoud van kennis op de diverse aandachtsgebieden. Voor het toetsen van kennis. Via self-assessment en via gereguleerd tentamineren is het mogelijk om kennis te toetsen en te bewaken voor 1 of meerdere aandachtsgebieden. Daarnaast wordt het niveau van de gebruiker geregistreerd aan de hand van de scores van eerder behandelde casuïstiek. H2. Nieuwe standaarden Tijdes het project is een aantal ontwikkelingen in standaarden geconstateerd die effect hebben gehad op de uitvoering van het project en die in de toekomst een rol zullen spelen.
H2.1. RadLex H2.2. TCE RadLex is een coderingssysteem ingesteld door de RSNA (Radiological Society of North America). Dit systeem kan gebruikt worden voor onder andere coderen van diagnose, anatomie, en onderzoek. Door gebruik te maken van deze codering wordt het eenvoudig om gestructureerd (radiologische) onderzoeken op te slaan in een database en daarna ook weer op te halen uit deze database. Deze codering is ook uitzonderlijk goed geschikt voor educatieve doeleinden binnen teaching files. Echter een Nederlandse versie is nog niet beschikbaar, waardoor nu implementeren nog niet mogelijk is. Een groot struikelpunt bij het vullen van databases voor onderwijs of research doeleinden zit in het feit dat de radioloog of assistent die via een apart systeem moet realiseren. TCE van de IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) zorgt voor een profiel dat het mogelijk maakt om dit vullen direct vanuit de normale radiologie werkplek te doen. Door gebruik te maken van het TCE profiel wordt het mogelijk om tijdens het reguliere verslagwerk een casus te selecteren, via een pop-up snel extra informatie toe te voegen, en vervolgens de casus in te dienen bij de teaching file. Derhalve brengt dit voor de radioloog weinig tot geen extra handelingen met zich mee hetgeen het toevoegen van een casus zeer laagdrempelig maakt. H3. Eindresultaat In samenwerking met de firma YTec Imaging is gewerkt aan een eerste implementatie van ESRON. Dit systeem heeft nog niet alle functionaliteit in zich die beschreven werd in het projectvoorstel, maar heeft daarnaast wel extra mogelijkheden zoals het toevoegen van casuistiek zonder vragen, RadLex en TCE. Deze aanpassingen zijn gekomen vanuit gerichte vragen vanuit de praktijk, zowel regionaal als landelijk. Het eindresultaat is beschikbaar via www.esron.nl. Een demo account is aangemaakt met student/student als credentials. H3.1. Aanpassingen ten opzichte van eerste projectvoorstel In het kader van verschillende ontwikkelingen in het veld is besloten om in de primaire versie van ESRON functionaliteit op te nemen om standaard casuïstiek zonder daaraan gekoppelde vragen ook te kunnen verwerken. Dit is gedaan omdat op dit moment binnen de radiologie duidelijk wordt dat veel afdelingen bij het overgaan naar een nieuw PACS systeem hun totale teaching file kwijtraken omdat zij deze niet kunnen meenemen naar het volgende PACS. Derhalve zou een regionaal, of zelfs nationaal, systeem voor een teaching file een uitkomst zijn. ESRON voldoet aan deze mogelijkheid en mede door het integreren met de mogelijkheden zoals geboden door de TCE selector wordt het vullen van een dergelijk systeem zeer eenvoudig. H3.2.Huidige functionaliteit Het toevoegen van casuistiek is mogelijk via de tool op de werkplek van de radioloog, of via de ESRON website. In het geval van het gebruik van de tool is het niet mogelijk om direct ook een self-assessment casus aan te maken omdat het toevoegen van vragen op dat moment niet mogelijk is. Als een casus wordt aangemaakt binnen de ESRON website is het wel direct mogelijk om vragen aan een casus te koppelen. Via de rechtenstructuur van ESRON wordt bepaald wie er wel en niet casuistiek aan mag maken. Daarnaast blijft elke nieuw aangemaakte casus verborgen voor de student/assistent gebruikers totdat deze gepubliceerd is. Het recht van publiceren is ook gekoppeld aan bepaalde gebruikers. Het is op eenvoudige wijze mogelijk om casussen te klonen en zo aparte versies te maken voor gewone casuistiek en self-assessment/examinering.
Figuur 1 De werkwijze voor het doornemen van een casus wordt weergegeven in figuur 1 tot en met 6. De eerste stap is het selecteren van een casus op basis van zoektermen (figuur 1), vervolgens wordt de klinische informatie betreffende deze casus op het scherm getoond (figuur 2). Het is nu mogelijk om de beelden te bekijken (figuur 3) en op basis hiervan zelf na te denken over de diagnose van de betreffende casus. Ten slotte kan er op tonen geklikt worden om de diagnose (figuur 4) en verslag en conclusie (figuur 5) in te zien.
Figuur 2. Figuur 3.
Figuur 4. Figuur 5.
H4. Toekomst Momenteel is een eerste basisset binnen het systeem beschikbaar, nu is het belangrijk dat de verdere vulling van het systeem ter hand genomen wordt. We willen dit realiseren door nauw aan te sluiten bij de opleiding radiologie door de assistenten in te schakelen voor het vullen. Daarnaast zal het aanmaken van standaard casuistiek door de toepassing van de TCE selector zeer eenvoudig door radiologen gedaan kunnen worden als onderdeel van hun dagelijkse routine. Verdere uitrol van deze TCE functionaliteit naar andere ziekenhuizen is hiervoor noodzakelijk. Inplanning van ESRON voor het student-onderwijs en voor andere opleidingen dan de radiologie is mogelijk en wordt momenteel besproken en onderzocht. Binnen de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) is men zich aan het oriënteren op de mogelijkheid van een landelijk systeem voor teaching files. Wij hebben contact met de personen binnen de NVvR die zich daarmee bezig houden en zullen de ontwikkelingen volgen en ernaar streven om of ESRON in te passen binnen deze structuur, of ESRON aan te bieden voor landelijk gebruik. H5. Conclusie We hebben binnen dit project een werkend systeem gerealiseerd dat zeer goed bruikbaar is in de praktijk. Verdere ontwikkeling is echter wel noodzakelijk. Om dit te kunnen realiseren zullen wij externe financiering proberen te verwerven.
Appendix A Planning en Financiën Subsidie 49.040,00 Declaraties TOTAAL 49.040,00 Inzake Van Datum Bedrag Hosting ESRON ytecimaging 20-2-2011 5.950,00 Deel 1/3 ontwikkeling ESRON ytecimaging 20-2-2011 17.850,00 Domein ESRON.nl 2010 ytecimaging 16-3-2011 23,80 Domein ESRON.nl 2011 ytecimaging 22-3-2011 23,80 Deel 2/3 ontwikkeling ESRON ytecimaging 15-6-2011 17.850,00 Deel 3/3 ontwikkeling ESRON ytecimaging 29-9-2011 7.342,40
Bijlage B Documentatie Bijlage B.1 Instructie samenstellen casuïstiek
Bijlage B.2 Functioneel Ontwerp Functioneel Ontwerp Dr. Ir. P.M.A. van Ooijen Drs. J. Goris Ing. A. Broekema
Versie beheer Versie Datum Auteur Omschrijving 0.1 26-5-10 P. van Ooijen Initieel document/eerste draft 0.2 8-7-10 P. van Ooijen Versie met schema s en uitbreidingen naar aanleiding van overleg met Broekema en Goris. Distrubutielijst Versie Datum Aan 0.1 28-5-10 A. Broekema, J. Goris 0.2 8-7-10 A. Broekema, J. Goris, E.J. van der Jagt
Inleiding In verband met het regionaal opzetten van de opleiding radiologie binnen de OOR regio s is het belangrijk om een goede coördinatie te verkrijgen van het onderwijs van de assistenten waarbij het niveau van de assistenten gegarandeerd kan worden. Om dit te kunnen realiseren wil de regio Noord een digitaal systeem opzetten voor het vergaren, onderhouden en toetsen van kennis van de assistenten georiënteerd op de verschillende aandachtsgebieden binnen de radiologie. Per casus in dit systeem kan een niveau worden toegekend. Het programma zal het niveau van de aangeboden casuïstiek aanpassen aan het kennis niveau van de gebruiker bepaald op basis van resultaten van eerder behandelde casuïstiek. Voorstel is om een centraal systeem op te zetten dat kan worden benaderd door alle assistenten en radiologen in de regio. Binnen dit systeem zal casuïstiek worden opgenomen, onderverdeeld over de verschillende aandachtsgebieden. Deze casuïstiek zal dusdanig worden opgebouwd dat het normale proces van de radiologische verslaglegging binnen een casus zoveel mogelijk gevolgd wordt. Belangrijk is hierbij het beschikbaar stellen op de juiste momenten van aanvullende informatie en de mogelijkheid om toegang te krijgen tot volledige, diagnostische, datasets. Het systeem zal opgebouwd moeten worden en bij voorkeur centraal in de regio gehost. Deze hosting buiten de ziekenhuisomgeving zorgt voor een goede toegankelijkheid. Daartoe bevoegde radiologen moeten de mogelijkheid hebben om casuïstiek toe te voegen aan het systeem. Elke casus wordt, na indiening, gecontroleerd door een editor (per aandachtsgebied aan te wijzen) welke de casus kan opnemen, aanpassen of afwijzen in overleg met de indiener. Daarnaast moet elke assistent en radioloog toegang hebben tot het systeem om het thuis en op het werk te kunnen gebruiken. De opleider zal via hetzelfde systeem inzicht hebben in de status en de vorderingen van zijn/haar assistenten via een management overzicht. Als resultaat zal het ESRON systeem worden opgeleverd als een centrale site waarop de gehele regio kan inloggen. Het opgeleverde systeem kan op verschillende manieren gebruikt worden: Als voorbereiding op een volgende stage. Bij deze wijze van toepassen is het mogelijk om een bepaalde voorkennis van de assistent te eisen voordat een bepaalde stage begint. Dit kan helpen om de leercurve te verkleinen en te voorkomen dat de basis nog veel tijd vergt aan het begin van een stage. Daarnaast geeft dit een bepaalde basis voor alle assistenten, onafhankelijk van hun eerdere locaties. Als onderhoud van kennis. Door assistenten (en radiologen) kan het systeem tevens worden gebruikt voor het onderhoud van kennis op de diverse aandachtsgebieden. Voor het toetsen van kennis. Via self-assessment en via gereguleerd tentamineren is het mogelijk om kennis te toetsen en te bewaken voor 1 of meerdere aandachtsgebieden. Daarnaast wordt het niveau van de gebruiker geregistreerd aan de hand van de scores van eerder behandelde casuïstiek. Planning Start : 1-6-2010 Oplevering Beta : 1-1-2011 Eind Oplevering : 1-6-2011 Na de eind-oplevering zal het systeem minimaal tot en met 11-2012 operationeel blijven binnen deze pilot.
Een uitgeplitste planning is te vinden in onderstaande figuur. Casus opbouw De opbouw van een casus is conform onderstaand schema.
Dit betekent dat voor elke casus patiënt informatie wordt verstrekt waarna er meerdere vragen worden gesteld die elk voorzien worden van eigen datasets. Op basis van de gegeven antwoorden wordt er feedback gegeven aan de gebruiker en kan de volgende vraag gesteld worden. Als alle vragen binnen een casus gesteld zijn is het mogelijk om nog een afsluitende opmerking te maken. Een casus heeft een aantal eigenschappen: Niveau van de casus Gewicht van de casus Primair vakgebied van de casus (Topic) Keywords bij de casus voor zoekfunctie Beschikbaarheid voor self-assessment De gegeven feedback kan bestaan uit Hints Hyperlinks Literatuur referenties
Dataset of afbeelding met het antwoord gemarkeerd De volgende soorten vragen kunnen gesteld worden: Multiple Choice vragen Beeld gebaseerde vragen (de gebruiker wordt gevraagd iets aan te klikken in een afbeelding) Numerieke vragen Diagnose gebaseerd op diagnose codering Voor het importeren van de data voor het samenstellen van een casus moeten de volgende data typen ondersteund worden: Text file HL-7 input/import PDF JPG DICOM Wijze van aanbieden casuïstiek Na inloggen in het systeem kan de gebruiker de casuïstiek op verschillende manieren benaderen. In eerste instantie is het mogelijk om een self-assessment te doen. Hierbij kiest de gebruiker een onderwerp (op basis van de eerder genoemde topic en/of keywords behorende bij een casus) en het aantal casussen. Vervolgens wordt een willekeurige selectie van casussen genomen die voldoen aan de aangegeven eisen en wordt er na het afronden van de aangeboden casussen een score terugkoppeling gegeven (zie schema hier onder). Een andere mogelijkheid is de examinering van een bepaald onderwerp. Hierbij stelt de opleider een examen samen door casussen te selecteren en te koppelen in een examen. Hierbij kan aangegeven worden of bij het afnemen van het examen al dan niet de score als terugkoppeling moet worden gegeven. Vervolgens koppelt de opleider een aantal assistenten aan het examen en zij zullen e-mail krijgen met gegevens over wanneer zij welk examen kunnen afnemen via het systeem.
Rechtenstructuur Binnen de rechtenstructuur is het mogelijk om bepaalde mogelijkheden toe te kennen aan bepaalde gebruikersgroepen. De mogelijkheden binnen het systeem bestaan uit: Toevoegen/Wijzigen/Verwijderen van gebruikers met bijbehorende rechten Invoeren casuistiek Uitvoeren casuistiek Performance evaluatie van gebruikers Rollen Er zijn verschillende rollen te definieren: Radioloog Assistent Opleider Administrator
Radioloog Voor een radioloog moet het mogelijk zijn om op een eenvoudige wijze een casus op te bouwen met de daarbij behorende gegevens en vragen. Assistent Opleider Het moet eenvoudig zijn de casus samen te stellen en de workflow te bepalen via een webinterface. Het is wenselijk om de mogelijkheid te geven om vanuit deze webinterface DICOM en HL7 queries uit te voeren om materiaal te verzamelen van een bepaalde patient. De radioloog moet tevens aan kunnen geven wat het niveau is van de door hem/haar aangeboden casus en tot welk primair vakgebied de casus behoort. Bij de diagnose wordt er standaard aan alle diagnose coderingen 0% toegekend. De radioloog kan nu een aantal diagnoses selecteren die correct kunnen zijn voor de behandelde casus en deze waarderen met een waarschijnlijkheid percentage. De assistent wordt beoordeeld op basis van het behaalde percentage. Een assistent maakt gebruik van een webbrowser om het systeem te benaderen. De gepresenteerde casuistiek wordt bepaald op basis van het niveau van de ingelogde gebruiker. Dit niveau wordt verhoogd door het herhaaldelijk goed beantwoorden van het huidige niveau van casuistiek. De gebruiker kan kiezen uit welk primair vakgebied er casuistiek geoefend moet worden vervolgens wordt een casus gepresenteerd. Een casus begint met een aanvraagformulier en klinische achtergrond informatie van een patient. Als eerste leermoment is het nu mogelijk dat er gevraagd wordt of het aangevraagde onderzoek juist is, zo ja, dan gaat men door. Zo nee, dan moet men aangeven wat er dan wel uitgevoerd zou moeten worden. Als een gevraagd onderzoek niet is uitgevoerd wordt weergegeven dat dit het geval is met een beredenering waarom niet. De verschillende uitgevoerde onderzoeken worden in DICOM formaat via een webbrowser gebaseerde viewer volledig ter beschikking gesteld van de assistent. Op basis van deze volledige informatie moet de assistent vragen beantwoorden en een diagnose stellen. Vervolgens kunnen er verschillende soorten vragen gesteld worden: Multiple Choice vragen Beeld gebaseerde vragen (bijv. wijs op het aangeboden beeld de afwijking aan) Numerieke vragen Ten slotte wordt er gevraagd om een diagnose gebaseerd op een diagnostische code. Hierbij kunnen meerdere diagnoses geselecteerd worden. De opleider heeft de mogelijkheid om per assistent te zien wat het gebruik en de scores zijn die behaald zijn met ESRON gespecificeerd per vakgebied. Daarnaast heeft de opleider de mogelijkheid om voor een groep assistenten te bepalen wat de gemiddelde scores zijn. Administrator De administrator heeft volledige rechten in het systeem en kan gebruikersbeheer uitvoeren.