Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid Toelichting KB geïntegreerde zorg financiering pilootprojecten Plenaire Sessie Pilootprojecten - 10 februari 2017
Ontwerp KB pilootprojecten geïntegreerde zorg Documentatie : Ontwerp van koninklijk besluit (nu nog advies Inspecteur financiën, akkoord begroting en advies Raad van State, ondertekening door Staatshoofd en publicatie in Belgisch Staatsblad dit KB geldt als officiële oproep naar projecten) Begeleidende nota bij dit KB 2
Ontwerp KB pilootprojecten geïntegreerde zorg - algemeenheden Resultaat van overleg met stakeholders in ad hoc financiële werkgroep, aftoetsing bij de projecten en akkoord van politieke overheden Reeds positief advies Commissie voor begrotingscontrole en van Verzekeringscomité op 6 februari 2017 Behelst het luik vanuit de ziekteverzekering binnen het Plan en de Gids - basis art. 56, 2 ZIV-wet 3
Ontwerp KB pilootprojecten geïntegreerde zorg: algemeenheden Betrokkenheid Deelstaten KB voorziet specifieke voorwaarden, opgelegd door deelstaten, waaraan project moet voldoen: zie KB - art. 9, 23 dat verwijst naar de Gids. Zie detail op pagina 9 11 van de begeleidende nota. Kunnen deelnemen aan permanente werkgroep (art. 4) Kunnen advies geven aan de jury (art. 11) Maken eventueel bijkomende afspraken met de projecten (Vlaanderen heeft daartoe reeds decretale basis voorzien) 4
Ontwerp KB pilootprojecten geïntegreerde zorg: algemeenheden KB voorziet een Permanente werkgroep van het Verzekeringscomité: voorstel van lijst van projecten, continue opvolging en advisering (art. 4) Tussentijdse rapportering door FAITH.be en door de projecten Jaarlijkse rapportering aan het Verzekeringscomité 5
Definities (art. 1): administratieve en operationele doelgroep Administratieve doelgroep: Rechthebbenden die beantwoorden aan 1 of meerdere criteria die bij het IMA zijn gekend : zie lijst van 98 criteria in bijlage 1 bij het KB Basis voor alle berekeningen op vlak van budgetgarantie Beperkt zich tot rechthebbenden met woonplaats binnen de regio Project doet een voorstel van deze groep 6
Definities (art. 1) : administratieve en operationele doelgroep Operationele doelgroep De groep van rechthebbenden waarover alle actoren binnen het project : afspraken maken : vb. bijscholing, opleiding, datamanagement, gebruik uniforme tools, bij de inclusie van een rechthebbende, zich engageren tot de geïntegreerde tenlasteneming van deze doelgroep met het oog op het realiseren van de doelstellingen van het project Het project doet een voorstel van deze doelgroep Deze kan evolueren in de tijd (1 januari) hetgeen impliciet betekent dat ook de betrokken actoren zullen toenemen Het project doet concreet voorstel over de wijze van inclusie Hierin kunnen ook rechthebbenden van buiten de regio zitten 7
Definities (art. 1) : administratieve en operationele doelgroep Coherentie tussen administratieve en operationele doelgroep Project doet een voorstel waarbij de operationele doelgroep in de eerste, tweede, derde en vierde periode van 12 maanden respectievelijk 1%, 3%, 6% en 10% bedraagt van de volledige bevolking in de geografische zone : d.w.z. in kandidaatsdossier een traject uitwerken waaruit blijkt dat afspraken en engagementen zullen worden genomen met voldoende actoren om dit aantal te bereiken 8
Definities (art. 1) : administratieve en operationele doelgroep - inclusie De rechthebbende wordt individueel geïnformeerd over de wijze van tenlasteneming in het kader van geïntegreerde zorg Met de rechthebbende worden concrete afspraken gemaakt die voortvloeien uit de ontwikkeling van de 14 componenten Objectief 1%, 3%, 6% en 10% slaat in principe ook op geïncludeerde rechthebbenden, tenzij deze zich laten behandelen door actoren van buiten het project of dat het gaat om rechthebbenden die geen zorg behoeven (gelet op de doelgroep is dit bijna uitgesloten) 9
Kandidatuur en beoordeling Indiening kandidatuur : (art. 5) binnen de 30 dagen na publicatie volgens template Verzekeringscomité (art 6) klaar op 27 februari 2017 Beoordeling door jury 6 formele en 23 inhoudelijke criteria (art 8-9) blz. 6 en volgende van begeleidende nota volgens tool Verzekeringscomité (art 9) gemotiveerde eindbeslissing : door Verzekeringscomité op voorstel van de Permanente werkgroep (art 12-13) 10
Jury (art. 10-13) Samengesteld uit vier groepen met telkens vier leden (+ plaatsvervangers): Riziv/FOD administratie Verzekeringsinstellingen (via Verzekeringscomité) Zorgverleners (via Verzekeringscomité) Patiëntenorganisaties (via Observatorium) Op basis van dossier en mondelinge toelichting (art. 11) Permanente werkgroep doet voorstel eindbeslissing en rangschikt indien meer dan 20 weerhouden kandidaat projecten (art. 12). Verzekeringscomité beslist (art. 13) 11
Overeenkomst met Verzekeringscomité (art. 14-15) Contractant met rechtspersoonlijkheid zonder winstoogmerk netwerk zelf of opdrachthouder namens netwerk. KB voorziet minstens 17 elementen die daarin moeten worden opgenomen (art. 14). Het kandidaatsdossier zal deel uitmaken van de overeenkomst. Wordt gesloten voor 4 jaar (art. 15) Opmaak model : in permanente werkgroep 12
Integratiemanagement (art. 16) Operationele aansturing die leidt tot integratie van zorgverlening van individuele zorgverleners, van het professionele aanbod, van organisaties binnen netwerk en van ondersteunende systemen Coördinatie door een voltijds coördinator Neemt deel aan opleidingen, intervisies en uitwisselingsactiviteiten 150.000 euro per jaar 13
Budgetgarantie (art. 17 19) Gaat uit van de verwachte kost voor de administratieve doelgroep (nationale kost + normalisatie naar de regio volgens bepalingen artikel 196, 2 ZIV - wet) A posteriori : op basis van geboekte uitgaven, via IMA Berekend voor minstens 16 groepen van verstrekkingen Berekening kost BFM : enkel variabel gedeelte Immunisering van outliers Uitgedrukt in een bedrag per rechthebbende per jaar Verwachte kost wordt vergeleken met de reële kost 14
Budgetgarantie : basisfiguur X +5% Y A -5% Z 15
Groupe/Groep Y 120 115 113,66 115,93 A+5% 110 109,24 111,43 108,24 110,41 A (attendu) 103 107,1 102 104,04 106,12 104,89 A-5%,81 102,83 Y (réel) 98,84 95 96,9 95 90 2016 2017 2018 2019 2020 2021 16
Groupe/Groep Y 120 115 113,66 115,93 A+5% 110 109,24 111,43 108,24 110,41 A (attendu) 103 107,1 102 104,04 106,12 104,89 A-5%,81 102,83 Y (réel) 98,84 95 96,9 95 90 2016 2017 2018 2019 2020 2021 17
Groupe/Groep Y 120 115 115,93 A+5% 113,66 110 103 108 107,1 102 109,24 107 104,04 111,43 106,12 104,81 108,24 103 102,83 110,41 104,89 102 A (attendu) A-5% Y (réel) 98,84 95 96,9 95 90 2016 2017 2018 2019 2020 2021 18
120 Groupe Y : garantie budgétaire Groep Y : budgetgarantie A+5% 115 115, 110 103 D2016 = 8 108 10 1 102 D2016 109, 107 10 104,04 D2016 111, 10 106,12 D2016 104, 113, 11 108,24 D2016 103 102, 11 110,41 D2016 104, 102 A (attendu/ verwacht) A-5% Y (réel/reëel) 98, 95 9 Garantie 9 90 2016 2017 2018 2019 2020 2021 19
120 Groupe Y : garantie budgétaire Groep Y : budgetgarantie 115 110 103 D2016 = 8 108 10 1 102 D2016 109, 107 10 104,04 D2016 111, 10 106,12 D2016 104, 113, 11 108,24 D2016 103 102, 115, 11 110,41 D2016 104, 102 A+5% A (attendu/ verwacht) A-5% Y (réel/reëel) 98, 95 9 Garantie 9 90 2016 2017 2018 2019 2020 2021 20
120 115 110 103 D2016 = 8 Groupe/Groep Y : gains d efficience octroyés toegekende efficiëntiewinsten 108 107,1 102 104,9 109,24 107 106,84 104,04 111,43 106,12,81 108,81 104 113,66 108,24 102,83 110,83 103 115,93 110,41 104,89 102 112,89 A+5% A (attendu) A-5% Y (réel) 98,84 95 95 96,9 Garantie 90 2016 2017 2018 2019 2020 2021 21
Uitkering efficiëntiewinsten (art. 20 27) Uitgangspunt = 2016 - art. 20 3 situaties : Reële kost is hoger dan de verwachte kost + 5 % (X) Reële kost komt overeen met verwachte kost (Y) Reële kost is lager dan de verwachte kost 5 % (Z) Voor situatie Y : elke efficiëntie t.a.v. het vergelijkingspunt in 2016 wordt vergoed aan % - art. 22 Voor situatie X : de efficiëntie die gerealiseerd wordt boven het niveau van de verwachte kost + 5 % wordt vergoed volgens een degressief plan (elk jaar 25%). De efficiëntie eronder wordt vergoed aan % - art. 21 Voor situatie Z : elke efficiëntie t.a.v. het vergelijkingspunt in 2016 wordt vergoed aan %. Deze wordt volgens een degressief plan verhoogd met het verschil tussen de reële kost in 2016 en de verwachte kost 5 % in 2016 (elk jaar 25 %) art. 23 Aan deze efficiëntiewinst worden de persoonlijke aandelen die omwille van efficiëntie niet meer betaald worden toegevoegd (op basis van de verhouding in 2016) art. 24 In te zetten voor de opdrachten en acties die zijn opgenomen in de overeenkomst art. 27 22
120 Groupe X: garantie budgétaire Groep X: budgetgarantie 115 110 112 D2016 = 7 115 1 D2016 10 102 11 11 11 D2016 113, x 25% D2016 x 75% D2016 x 50% 110 111, 109, 109 108,24 108 106,12 104,04 11 115, 110,41 107 104, A+5% A (attendu/ verwacht) A-5%, 102, X (réel/reëel) 98, 95 9 Garantie 9 90 2016 2017 2018 2019 2020 2021
120 Groupe Z: garantie budgétaire Groep Z : budgetgarantie A+5% 115 115,93 113,66 110 109,24 111,43 108,24 110,41 A (attendu/ verwacht) 95 92 95 D2016 = 3 107,1 104,04 102 D2016 x 25% 98,09 96,9 98,84 96,9 94 106,12 D2016 x,81 50% 99,31 94 D2016 x % 104,89 D2016 102,83 x 75% 101,89,58 99 96 A-5% Z (réel/reëel) Garantie 90 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Bedragen ten laste van de rechthebbende (art. 29) Voor verstrekkingen binnen de ZIV-regelgeving : alles wat in de regelgeving is voorzien blijft mogelijk Voor verstrekkingen/diensten aangeboden binnen project die buiten de ZIV-regelgeving vallen (incl. alternatieve verstrekkingen) : enkel de persoonlijke bijdragen die wettelijk zijn voorzien of indien ze zijn opgenomen in de overeenkomst Rechthebbende heeft vrije keuze en moet op voorhand geïnformeerd worden 25
KB pilootprojecten geïntegreerde zorg KB voorziet ook Regeling in een tweede fase van mogelijkheid tot alternatieve vormen van vergoeding (art. 28) Mogelijkheid van centrale inning (art. 30) Mogelijkheid van % terugbetaling bij overschrijding MAF-plafond (art. 31) 26
KB pilootprojecten geïntegreerde zorg Verdere stappen: Administratieve impact : facturatie- en betalingscircuit MyCareNet informatieuitwisseling Commissie voor informatieverwerking - opmaak van de modelovereenkomst Alternatieve vorm van vergoeding Aanvraag sectoraal comité (Faith.be) 27