Domein Ruimte AANVRAAGFORMULIER EVENEMENT Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen. Dit formulier sturen naar: gemeente Rheden T.a.v. Team Integrale Veiligheid Postbus 9110 6994 ZJ De Steeg Voor informatie kunt u contact opnemen met team Integrale Veiligheid, telefoonnummer (026) 49 76 911. LET OP!: bij de aanvraag moet u een situatietekening van de locatie aanleveren. LEES VOOR HET INVULLEN EERST DE TOELICHTING! Gegevens aanvrager Naam en voorletters : Burgerservicenummer : Vereniging/stichting : Inschrijving KvK : Contactpersoon : (post)adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : (06) Tijdens evenement : (06) E-mail adres : Website : Omschrijving Activiteit(en) : Opbouw : -- / -- /2016 van uur tot uur Afbouw : -- / -- /2016 van uur tot uur. (max. 23.00) 1-7 BW;EVG;001; DRRLO001/02-02-16
Datum/tijdstippen activiteit(en) aantal bezoekers totaal gelijktijdig leeftijdscategorie doelgroep: <10 jr. 10 jr. 18 jr. 18 jr. 45 jr. >45 jr. aanwezigheid gehandicapten voorzieningen: Adres accommodatie/terrein Dit terrein is : verhard onverhard in eigendom van : Toestemming grondeigenaar? : ja Gemeentegrond : ja Locatietekening schaal 1:1000 meezenden Accommodatie Aantal gelijktijdig te verwachten bezoekers binnen (maximaal): Bouwwerk: vast gebouw; n.l.: gebruiksvergunning verleend; nr.: Tijdelijk bouwwerk aanwezig: tent (In het belang van een brandveilig gebruik van een tent, tijdelijk bouwwerk waarin meer dan 50 personen gelijktijdig aanwezig zijn of kunnen zijn, is een melding brandveilig gebruik bouwwerken verplicht. Dit geldt ook voor braderieën, jaarmarkten, etc.) U kunt het formulier aanvragen bij het team Integrale Veiligheid, 026-4976 911. Bij de tentenbouwer is het opvragen van een tentenboek mogelijk en deze meezenden met de aanvraag. paviljoen aantal luifel/partytent podium aantal aantal Materiaal waaruit tijdelijk bouwwerk(en) bestaat Materiaal wanden : Materiaal dak : Materiaal vloer : 2-7 BW;EVG;001; DRRLO001/02-02-16
a lengte m. x breedte m. x hoogte = m² lengte m. x breedte m. x hoogte = m² lengte m. x breedte m. x hoogte = m² b hoogte zijwanden : m. c hoogte nok : m. Afstand accommodatie tot omliggende bebouwing; afstand meter (nood)uitgangen aanwezig: Aantal ; uitgangsbreedte (nood)uitgangen totaal: meter Datum en tijdstip opbouwen :, uur Datum en tijdstip afbreken :, uur (max. 23.00) Wordt in het bouwwerk versiering (zoals slingers, ballonnen, etc.) aangebracht / opgehangen ja, n.l. : Soort materiaal : Wordt er in het bouwwerk / de bouwwerken overnacht? ja, aantal personen: LET OP: De plaats van het bouwwerk, inclusief: (nood)uitgangen, podiumopstelling, etc.) op de plattegrond schaal 1:1000 aangeven. Blus-, Brand- overige preventiemiddelen brandslanghaspels : aantal brandblussers : aantal Nood- en/of transparantverlichting aanwezig: ja, n.l. boven alle (nood)uitgangen anders, n.l. EHBO Is er EHBO aanwezig: zo ja, aantal: is er een EHBO-post ingericht: zo ja, aantal: overig medisch persol en voorzieningen, nl.: contactpersoon EHBO + (06) telefoonnummer: Beveiliging Aanwezigheid beveiliging : zo ja, aantal: Naam beveiligingsbedrijf : Contactpersoon + (06) telefoonnummer: LET OP: blusmiddelen, nood- en transparantverlichting en EHBO-post, aangeven op situatietekening (schaal 1:1000) Draaiboek en/ of veiligheidsplan meesturen 3-7 BW;EVG;001; DRRLO001/02-02-16
Muziek geen muziek mechanische muziek / geluidsinstallatie live muziek : soort: band/orkest Aanvangstijdstip muziek : uur, eindtijdstip muziek: uur (max. 01.00 uur) Afstand muziekbron tot dichtstbijzijnde woning bedraagt: geluidsbegrenzer / decibelmeter aanwezig (verplicht). LET OP: muziekbron aangeven op situatietekening (schaal 1:1000) meter Koken, bakken, braden, verwarming en open vuur niet van toepassing ja, n.l.: in de open lucht in de accommodatie op een vast toestel. in de accommodatie op een tijdelijk toestel toestel elektrische kooktoestellen branders / fornuizen e.d. barbecue open vuur brandstof gas; inhoud fles: liter, aantal flessen: vloeibaar; n.l.: inhoud: liter vast; n.l.: locatie opslag: aangeven op situatietekening (schaal 1:1000) verwarming centrale verwarming hete luchtverwarming; soort: brandstof: verpakking: inhoud fles: liter, aantal: locatie:, aantal: inhoud(totaal): kampvuur / paasvuur / vreugdevuur ja LET OP: situering toestel(len), opslag en kampvuur e.d. aangeven op situatietekening (schaal 1:1000) Hygiëne Zijn er toiletten aanwezig of nodig? zo ja, welke: in bestaand gebouw, aantal: in tijdelijke voorziening, aantal: met waterspoeling zonder waterspoeling Is aansluiting op riool of oppervlakte water nodig? ja riool oppervlakte water 4-7 BW;EVG;001; DRRLO001/02-02-16
Is er sprake van tijdelijke plaatsing overige sanitaire voorzieningen? ja, aantal: stuks Afvalwater Hoeveel afvalwater ontstaat er: liter Is dit afvalwater afkomstig van keukenactiviteiten: ja maakt u gebruik van een mobiele vetafscheider: ja zo ja, welk type: waar: is er sprake van een tijdelijke drinkwater voorziening? ja, welke LET OP: aangeven op situatietekening (schaal 1:1000) Elektriciteitvoorziening Maakt u gebruik van elektriciteit: zo ja: welke voorziening: gemeentelijke voorziening privé stroomaggregaat aantal: kw.: diesel benzine waar wordt de brandstof opgeslagen? hoe: hoeveel liter: LET OP :locatie aggregaat en opslag brandstof aangeven op situatietekening (schaal 1:1000) Podium/tribune/zitplaatsen buiten in accommodatie, vermeld onder punt 5 materiaal podium : afmetingen podium : maximaal aantal personen op podium : tribune: buiten Afmetingen: zitplaatsen: aanwezig, aantal zitplaatsen: LET OP: opstelling aangeven op situatietekening (schaal 1:1000) losse stoelen geschakelde stoelen / banken anders, n.l.: Drankverstrekking Sorten drank: geen frisdrank (zwak) alcoholische dranken; buiten de inrichting alleen toegestaan met ontheffing Art 35 Dranken horecawet. Deze kunt u aanvragen bij bijzondere wetten. verpakking: plastic blik 5-7 BW;EVG;001; DRRLO001/02-02-16
Vindt er leeftijdscontrôle plaats (sinds 1 januari 2014 is het schenken van alcohol onder de 18 jaar niet toegestaan. ja, op welke wijze? tonen ID Polsbandje handstempel Marktkramen, kermisattracties, springkussens, podiumwagens, hoogwerkers etc. aanwezig, aantal:, soort. deelname particulieren deelname handelaren (ijsverkoop, hamburgers etc.) LET OP: o Opstelplan van de objecten aangeven op situatietekening (schaal 1:1000) o lijst bijvoegen met vermelding van attracties, handelaren en de te verkopen goederen. Materialen (drang- en afzethekken) Wilt u gebruik maken van drang en/of afzethekken? ja: dranghekken stuks afzethekken (C1) stuks Schoonmaken: Maakt u het terrein na afloop zelf schoon? ja, wanr: Welke maatregelen/voorzieningen mt u om (zwerf) afval op de locatie en omgeving te voorkomen? Verkeersmaatregelen Is het noodzakelijk dat er wegen worden afgesloten?: ja, tijdstippen: Is een omleidingroute noodzakelijk voor het verkeer? (b.v. busroute) ja, welke: Is er voorzien in aanvullende parkeergelegenheid: ja / ja, locatie: LET OP: Afsluitingen aangeven op situatietekening (schaal 1:1000) bij grote evenementen kan om een verkeersplan gevraagd worden. 6-7 BW;EVG;001; DRRLO001/02-02-16
Kansspel (loterij, rad van avontuur, enveloppenspel) Maakt een kansspel deel uit van het evenement? ja - verloting/rad van avontuur/enveloppenspel/grabbelton (doorstrepen wat niet van van toepassing is) - in welke periode worden de loten etc. verkocht : - aantal loten bestemd voor de verkoop : - doel van het kansspel : - wanr en door wie vindt de prijsbepaling plaats : Aankondigingsborden/billboards Wilt u borden en/of billboards plaatsen? ja (maximaal 30 borden en/of 3 billboards) Ballonnen Wordt er een ballonnenwedstrijd gehouden?: ja Gegevens aanvrager Wilt u vuurwerk afsteken?: ja, professiol consumentenvuurwerk locatie: Voor het afsteken van vuurwerk, behalve op 31 december tussen 18.00 uur- 02.00 uur moet u een aanvraag indienen bij het provincieloket van de provincie Gelderland, 026-359 91 11 of provincieloket@gelderland.nl Overige bijzonderheden/activiteiten Ondertekening Datum:, Plaats: Naam:, Handtekening: LET OP: Zijn alle gevraagde situatietekeningen, opstelplannen enz. bij de aanvraag gevoegd!! De behandelingstermijn bedraagt 8 weken. Er wordt van iedere aanvraag een risicoscan bij de Veiligheidsregio Gelderland-Midden ingediend waaruit een advies volgt welke in de vergunning wordt opgenomen. 7-7 BW;EVG;001; DRRLO001/02-02-16