Auditieve aandacht en tinnitus

Auditieve aandacht en tinnitus Anne-Marie Keuning S1639293 Facultair begeleider: Dr. I. Nijholt Extern begeleider: Dr. H. Versnel Keel-, neus-, en oorheelkunde en Heelkunde van het hoofd-, halsgebied UMC Utrecht Periode: 06 mei 2013 20 september 2013

Inhoudsopgave Samenvatting 3 Summary 4 Inleiding 5 Doel van de studie 11 Vraagstelling 11 Experiment 1 Materiaal en Methode 12 Resultaten 15 Discussie 19 Experiment 2 Materiaal en Methode 21 Resultaten 23 Discussie 29 Conclusie 31 Referenties 32 2

Samenvatting Achtergrond Auditieve aandacht speelt een belangrijke rol bij de ernst van de klachten die tinnituspatiënten van hun tinnitus ervaren. Om minder last te hebben van de tinnitus moet de aandacht worden afgeleid. Uit onderzoek is gebleken dat het besteden van aandacht aan een toon met een bepaalde frequentie het vermogen om tonen met een andere frequentie te horen vermindert. Dit wordt ook wel het aandachtfilter genoemd. De aandacht voor geluid wordt meetbaar door te bepalen wat het vermogen is om een bepaalde toon te horen in een omgeving van ruis (detection performance). Het vermogen om een toon te horen kan gestimuleerd worden door het aanbieden van een cuetoon. Hierdoor wordt de aandacht op deze frequentie gevestigd en zal deze toon beter gehoord worden. Doel Het doel van de studie was tweeledig. In eerste instantie is onderzocht wat de beste onderzoeksetting was om de aandacht voor geluid te meten. Daarnaast was het doel om te bepalen of tinnituspatiënten een verhoogde detection performance hebben voor de tinnitusfrequentie en of de aandacht voor deze frequentie verminderd kan worden door het aanbieden van een toon met een andere frequentie (cuetoon). Methode Er is een case-controle onderzoek uitgevoerd. In eerste instantie bij gezonde proefpersonen om de onderzoeksetting te onderzoeken en daarna bij tinnituspatiënten en een controlegroep. Het onderzoek bestond uit meerdere gehooronderzoeken. De deelnemers kregen een continue ruis aangeboden in één oor en moesten aangeven onder welke van de twee intervallen een pieptoon te horen was. Bij een aantal testen was een cuetoon te horen voorafgaand aan de intervallen. Er is door middel van de Z-test voor proporties geanalyseerd of de aandacht voor de tinnitusfrequentie en cuetonen hoger was dan voor de omliggende frequenties. Resultaten Bij gezonde personen was het aandachtfilter wel zichtbaar wanneer een cuetoon van 1000 Hz werd aangeboden, maar niet wanneer een cuetoon van 820 Hz werd aangeboden. Het geluidsniveau van de achtergrondruis of de hoorbaarheid van de targettonen maakte hierbij geen verschil. De betere hoorbaarheid van de targettonen zorgde wel voor een betere motivatie en concentratie bij de deelnemers. De tinnituspatiënten lieten een aandachtfilter zien voor een cuetoon van 1000 Hz. Dit was niet het geval bij de controle deelnemers. Voor de cuetoon van 0.68*Ft (tinnitusfrequentie) lieten tinnituspatiënten geen aandachtfilter zien. Er was geen sprake van een piek in de detection performancecurve ter plaatse van de tinnitusfrequentie. De aandacht voor de tinnitusfrequentie werd niet minder wanneer een cuetoon van 0.68*Ft gepresenteerd werd. Conclusie Bij gezonde personen is het mogelijk om door middel van een cuetoon de aandacht te vestigen op een toon met een frequentie van 1000 Hz. Dit is terug te zien als een aandachtfilter. Voor een toon van 820 Hz is dit niet het geval. Met dit onderzoek is een verhoogde aandacht voor tinnitus niet te objectiveren. Wel is er een verhoogde aandacht voor een octaaf lager dan de tinnitusfrequentie. De aandacht voor de tinnitus vermindert niet door de aandacht te verplaatsen naar een cuetoon. 3

Summary Background The amount of tinnitus related distress is correlated with the amount of attention being dedicated to the tinnitus. Unconsciously, much of attention is being attended towards the tinnitus signal. Attending to a particular frequency decreases detection performance for an auditory target of a different frequency. This is called an attention filter. When subjects are exposed to a clearly audible cue that tells what frequency to expect, the subject responds better to this particular frequency. Objective The aim of this study was to investigate the best research setting to measure an attention filter. In addition, the aim was to determine if tinnitus patients show a performance peak at their tinnitus frequency when performing a tone-detection task and whether this performance decreases when tinnitus patients attend to a different frequency than their tinnitus frequency (cue tone). Method First case-control study with healthy subjects was performed to determine the optimal research setting. Subsequently the optimal research setting was used for tinnitus patients and control subjects. The participants performed four listening tasks. Continuous broadband noise was present during the experiments. Target tones were presented in one of two intervals. In two experiments a cue tone was added before the first interval. Statistical analysis was done by using Z-test for proportions. Results The attention filter was observed for a cue of 1000 Hz, but not for a cue of 820 Hz. A change in level of background noise and a baseline performance of 85% instead of 75% did not make any difference for this attention filter. A baseline performance of 85% provided a better motivation. In contrast to control subjects, tinnitus patients did show an attention filter for a cue of 1000 Hz. Tinnitus patients did not show an attention filter for their tinnitus frequency, nor did they show enhanced mean detection for a cue tone of 0.68*Ft (tinnitus frequency). The performance at tinnitus frequency did not decrease when patients attended to a different frequency (cue tone). Conclusion In healthy subjects it is possible to perform an increase in attention to a cue tone of 1000 Hz. In contrast to a cue tone of 820 Hz, an attention filter can be witnessed for a cue tone of 1000 Hz. This research does not demonstrate an increased attention at the tinnitus frequency. There is an increase in performance for an octave below tinnitus frequency. The detection performance does not decrease when tinnitus patients attend to a different frequency (cue tone). 4

Inleiding Definitie tinnitus Het woord tinnitus komt van het Latijnse Tinnitus Aurium wat rinkelen (tinnire) in de oren (aures) betekent. Tinnitus is de perceptie van geluid zonder dat er sprake is van een externe of interne akoestische stimulus. 1-2 Kortdurende tinnitus (<10 seconden) wordt door bijna iedereen wel eens ervaren, met name in een ruimte waar het stil is. Ook oorsuizen na blootstelling aan hard geluid komt bij een groot deel van de bevolking voor. 3 Duidelijke criteria om een onderscheid te maken tussen normaal oorsuizen en pathologische tinnitus zijn er niet. Er wordt van tinnitus gesproken als er sprake is van oorsuizen langer dan 5 minuten, minimaal 1 keer per week. 4-5 Tinnitus komt voor bij 10-15% van de bevolking. De ernst van de tinnitus en hinder die mensen hiervan ervaren wisselt sterk. Ongeveer 10% van de mensen met tinnitus hebben dusdanige last dat ze medische hulp zoeken. Deze mensen noemen we tinnituspatiënten. 5 Er wordt onderscheid gemaakt in unilaterale en bilaterale tinnitus, maar veelal wordt het geruis door patiënten in het midden van het hoofd gelokaliseerd. Tinnitus kan op elke leeftijd voorkomen, maar de prevalentie neemt toe met de leeftijd. De piekprevalentie bevindt zich tussen de 40 en 70 jaar. 5 Tinnitus gaat bij 70-80% van de patiënten gepaard met gehoorverlies. Bij 60% van de patiënten is de oorzaak onbekend en wordt beschreven als idiopatisch. In de overige gevallen wordt tinnitus veroorzaakt door lawaaischade (20%), hoofd- en nekletsel (9%), ooraandoeningen en verkoudheden (7%), ototoxische medicatie zoals aspirine (2%) of de ziekte van Ménière. 6 Tinnitus wordt op verschillende manieren ervaren, bijvoorbeeld als sissend, zoemend, krakend of rinkelend geluid. Sommige patiënten horen een enkelvoudige toon terwijl anderen een combinatie van meerdere tonen ervaren. Patiënten vinden het vaak moeilijk om de tinnitus te omschrijven. Daarnaast is het moeilijk om de toonhoogte van de tinnitus aan te geven. Er is veel onderzoek gedaan waarbij patiënten een toon moesten laten horen die overeen kwam met de tinnitus. Slechts 25% van de patiënten slaagde hierin. De toon had in de meeste gevallen een frequentie hoger dan 3 khz. 7-8 Gebleken is dat het gehoorverlies van geluid met deze tinnitusfrequentie vaak erger is dan het gehoorverlies van geluid van aanliggende (vaak lagere) frequenties. 9-10 Vormen van tinnitus Tinnitus kan grofweg worden onderscheiden in objectieve en subjectieve tinnitus. Objectieve tinnitus wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van een fysiek geluid dat ergens in het lichaam wordt opgewekt en het oor bereikt via geleiding door bepaalde lichaamsstructuren en kan zowel door de patiënt als door de onderzoeker worden waargenomen. Het kan bijvoorbeeld zijn dat een patiënt zijn eigen hartslag hoort. Van subjectieve tinnitus wordt gesproken wanneer de patiënt oorsuizen ervaart zonder dat dit door de onderzoeker kan worden waargenomen. Subjectieve tinnitus komt vaker voor dan objectieve tinnitus. In de meeste gevallen waarin gesproken wordt over tinnitus wordt subjectieve tinnitus bedoeld. 11 Pathofysiologie Een lange tijd werd gedacht dat tinnitus wordt veroorzaakt door een toename van spontane activiteit in de neuronen van de gehoorzenuw danwel in de centraal gelegen kernen van het auditieve systeem. Uit proefdieronderzoek bleek echter dat er in de gehoorzenuw geen sprake was van verhoogde activiteit. 12 Dit past ook bij de klinische ervaring dat tinnitus aanwezig 5

blijft wanneer de gehoorzenuw wordt doorgesneden. Het lijkt daarom waarschijnlijker dat het centraal auditieve systeem verantwoordelijk is voor de tinnitus. De hersenen zijn voortdurend aan verandering onderhevig. Dit wordt ook wel hersenplasticiteit genoemd. Een voorbeeld van plasticiteit is de reorganisatie van de tonotopische map van de auditieve cortex (figuur 1). Auditieve plasticiteit kan op twee manieren veroorzaakt worden, namelijk door een veranderde of een verminderde auditieve input. Er wordt gedacht dat dit een rol speelt bij het ontstaan van tinnitus. 13 Bij slechthorendheid (bijvoorbeeld door blootstelling aan lawaai) is er sprake van verminderde activiteit van de auditieve cortex als reactie op auditieve input. 12,14 De gebieden die oorspronkelijk verantwoordelijk waren voor signalen vanuit dit aangedane gebied gaan bij deze reorganisatie reageren op signalen van naast gelegen gebieden. Dit komt doordat de inhibitie, die er normaal gesproken voor zorgt dat omliggende gebieden niet reageren op signalen, wegvalt. 12,15 Figuur 1. Een verminderde neurale input van het perifere auditieve systeem leidt tot een verminderde inhiberende functie van neuronen in de tonotopische map van de auditieve cortex (Eggermont & Roberts, 2004). Daarnaast is er sprake van een toename van spontane activiteit en toename van synchronisatie van de activiteit van nabij gelegen neuronen in de auditieve cortex en centrale kernen (zowel van de dorsale en ventrale cochleaire nucleus als de colliculus inferior). 16-17 Dit leidt tot hyperactiviteit van onder andere de auditieve cortex, zoals te zien op afbeeldingen van de fmri, en daardoor de perceptie van tinnitus. 18-19 Het is onduidelijk waarom sommige mensen met gehoorverlies (waar dus de auditieve input in een bepaald gebied wegvalt) tinnitus krijgen en andere niet. Een vermoeden is dat hier een rol is weggelegd voor het limbische systeem. De nucleus reticularis heeft een belangrijke filterfunctie in het proces van selectieve aandacht. 6

Wanneer er schade is opgetreden aan de cochlea en er sprake is van plasticiteit en hyperactiviteit, worden de ongewenste signalen die hierbij ontstaan gefilterd door innervatie van de nucleus reticularis door de serotonerge neuronen (o.a. nucleus accumbens). Er is dan geen sprake van tinnitus. Wanneer er schade is aan het limbische systeem worden deze ongewenste signalen doorgegeven aan de auditieve cortex en ervaren als tinnitus (figuur 2). Er zijn meerdere oorzaken voor schade aan de subcallosale cortex. Een mogelijkheid is een te sterke activering van de nucleus accumbens, doordat de neuronen proberen te compenseren voor het tinnitussignaal. Het is onduidelijk waarom dit bij bepaalde personen wel gebeurt en bij anderen niet. Een andere mogelijkheid is dat sommige personen een verhoogde kwetsbaarheid hebben in het limbische transmittersysteem, waardoor deze personen meer kans hebben op het ontwikkelen van tinnitus, maar bijvoorbeeld ook voor chronische pijnklachten en depressie. 20 Figuur 2. Tinnitus als gevolg van schade aan het limbische systeem (Rauschecker et al., 2010). vmpfc: ventromediale prefrontale cortex, TRN: reticulaire kern van de thalamus, MGN: mediale deel van corpus geniculatum, NAc: nucleus accumens. 2a. Door werking van serotonerge axonen van onder andere de NAc wordt de TRN geïnnerveerd. De TRN filtert ongewenste signalen vanuit het auditieve systeem, zodat deze niet worden door gegeven aan de auditieve cortex. Er wordt geen tinnitus ervaren. 2b. Door schade aan het subcallosale gebied vindt er geen activering van de TRN plaats waardoor ongewenste signalen niet worden gefilterd. Er wordt tinnitus ervaren. 7

Auditieve aandacht Aandacht is een cognitief proces waarbij men zich richt op één aspect van de omgeving en andere aspecten worden genegeerd. Sinds 1950 wordt er al onderzoek gedaan naar aandacht voor auditieve stimuli. In 1953 beschrijft Cherry het cocktail party effect. Hiermee wordt bedoeld dat een persoon in een omgeving van veel geluid zich kan richten op één specifieke bron van auditieve informatie (het luisteren naar één persoon in een omgeving van veel pratende mensen). In eerste instantie werd verondersteld dat de hersenen in een vroeg stadium relevante van niet-relevante informatie scheiden en dat alleen relevante informatie verder verwerkt wordt. Later bleek deze theorie niet geheel te kloppen. Wanneer een auditieve stimulus, waaraan in eerste instantie geen aandacht wordt geschonken plotseling verandert, bijvoorbeeld in luidheid of toonhoogte, wordt ook deze auditieve informatie opgevangen en verwerkt. Broadbent s filtertheorie suggereert een selectief filterproces dat bepaalde informatie direct doorlaat om te verwerken en andere informatie opslaat in het korte termijn geheugen. Informatie die aangeboden wordt aan een oor waar geen aandacht aan besteed wordt kan bij navragen toch voor 30% herhaald worden. 21 Er wordt onderscheid gemaakt tussen actieve en passieve aandacht. Van actieve, top-down, aandacht wordt gesproken als een persoon bewust zijn aandacht op iets vestigt. Hiervan is sprake als iemand naar één gesprek wil luisteren in een omgeving van rumoer. Passieve, bottom-up, aandacht wordt door externe stimuli gestuurd. Men heeft hier geen invloed op. De passieve aandacht wint het soms van de actieve aandacht, bijvoorbeeld als er plotseling een hard geluid hoorbaar is. Onbewust wordt daar dan de aandacht op gevestigd. 22-23 Aandacht en tinnitus De hoeveelheid last die mensen van hun tinnitus ervaren, en de daarmee gepaard gaande hoeveelheid stress is niet direct gerelateerd aan de luidheid van de tinnitus of de mate van gehoorverlies. 24-25 De hoeveelheid stress wordt wel bepaald door de mate van aandacht die besteed wordt aan de tinnitus. 26-27 Voor veel tinnituspatiënten geldt dat onbewust veel aandacht uitgaat naar de tinnitus en het zeer lastig is om de tinnitus te negeren. 28 Uit onderzoek is gebleken dat deze verhoogde auditieve aandacht bij tinnituspatiënten gepaard gaat met een verhoogde activering van de auditieve cortex, zonder dat er sprake is van externe stimuli. Ook wanneer er wel sprake is van externe auditieve stimuli is er sprake van een sterkere activering van de auditieve cortex bij tinnituspatiënten in vergelijking met gezonde personen. 19,29 Dit laatste speelt vooral een rol bij patiënten die ook last hebben van hyperacusis. Zij ervaren milde geluiden als luid en onaangenaam. Bij een experiment van Tucker et al. werd patiënten verteld dat ze een gehoortest moesten doen, er werd echter geen enkele akoestische stimulus gepresenteerd. Desondanks hadden de patiënten een verhoogde auditieve aandacht en hierdoor meer last van de tinnitus. 30 Wanneer er veel aandacht uit gaat naar de tinnitus is het moeilijk om de aandacht te richten op iets anders, zoals externe akoestische stimuli. 26 Doordat patiënten continu aandacht hebben voor de tinnitus hebben ze minder aandacht voor andere dingen. Tinnituspatiënten hebben daardoor ook vaak last van een verminderd reactie- en concentratievermogen. 31 Patiënten met unilaterale tinnitus reageren beter als een toon wordt gepresenteerd aan het tinnitusoor dan aan het contralaterale oor. Dit suggereert dat er meer aandacht gaat naar het tinnitusoor, wat gepaard gaat met meer tinnitus gerelateerde stress. 32 Om minder last te hebben van de tinnitus moet de aandacht dus worden afgeleid. Uit onderzoek is gebleken dat het luisteren naar bepaalde muziek de corticale activiteit kan verminderen. Het luisteren naar muziek waarbij de tinnitusfrequentie niet voorkomt in het muziekspectrum vermindert de 8

Detection performance (%) luidheid van de tinnitus. Het corticale gebied dat overlapt met de tinnitusfrequentie wordt niet meer gestimuleerd. De neuronen voor deze frequentie worden geremd door laterale inhibitie via omliggende neuronen. De tinnitus wordt hierdoor minder luid ervaren. Zowel het topdown als bottom-up principe speelt hierbij een rol. Passief (bottom-up) wordt aandacht getrokken doordat zenuwen geprikkeld worden door de muziek, maar ook de actieve (topdown) aandacht speelt een rol, met name als de muziek leuk wordt gevonden door de patiënt. 33 Aandachtfilter Het is bekend dat het besteden van aandacht aan een toon met een bepaalde frequentie het vermogen om tonen met een andere frequentie te horen vermindert en het vermogen om tonen met eenzelfde frequentie te horen versterkt. Dit fenomeen wordt het aandachtfilter genoemd (figuur 3). 34 De aandacht voor een bepaald geluid met een bepaalde frequentie wordt meetbaar door te bepalen wat het vermogen is om een bepaalde targettoon te detecteren in een omgeving van ruis (detection performance). Door middel van een goed hoorbare cuetoon kan (passief) de aandacht worden opgewekt voor een toon. Doordat hier de aandacht op gevestigd is, zal een targettoon van dezelfde frequentie beter gehoord worden dan targettonen met een andere frequentie. 35 Naast een betere respons op een frequentie vergelijkbaar met de cuetoon, kan ook een betere respons verwacht worden op een frequentie een octaaf lager of hoger, het zogenoemde octaafeffect. 36 100 90 Detection performance met een cuetoon Detection performance Gokkans 80 70 60 50 40 Cue Frequentie (Hz) Figuur 3. Aandachtfilter; het besteden van aandacht aan een bepaalde toon (cue) vermindert de aandacht voor andere tonen. De hypothese is dat in de detection performance terug te zien is dat tinnituspatiënten veel aandacht hebben voor de tinnitus. Ter plaatse van de tinnitusfrequentie is een piek te verwachten in de detection performancecurve. Het feit dat het besteden van aandacht aan een bepaalde toon ervoor zorgt dat andere tonen minder goed gehoord worden (aandachtfilter), leidt tot de vraag of aandacht, die een patiënt besteedt aan de tinnitustoon, verminderd kan worden als hij zich focust op een toon met een andere frequentie (figuur 4). 9

Figuur 4. Het besteden van aandacht aan de cuetoon (andere frequentie dan tinnitusfrequentie), vermindert hypothetisch gezien de aandacht voor de tinnitus. 10

Doel van de studie Het doel van dit onderzoek is tweeledig. In eerste instantie wordt onderzocht wat de beste onderzoeksetting is om de auditieve aandacht, oftewel het aandachtfilter, weer te geven. Daarnaast is het doel om na te gaan of tinnituspatiënten inderdaad een verhoogde detection performance hebben voor de tinnitusfrequentie en of deze te verlagen is door de aandacht te vestigen op een toon met een andere frequentie (cuetoon). Er worden twee experimenten beschreven waarbij de resultaten van het eerste experiment gebruikt worden voor de onderzoeksetting van het tweede experiment. Vraagstelling Experiment 1 Wat is de invloed van het veranderen van de volgende onderzoeksparameters op het aandachtfilter bij gezonde proefpersonen? - cuefrequentie van 1000 Hz en 820 Hz - S/N ratio meting bij 1000 en 820 Hz - hoorbaarheid van de targettonen van 85% en 75% - geluidsniveau van de achtergrondruis op 78 en 65 db SPL Experiment 2 Laten tinnituspatiënten een piek zien in de detection performance curve ter plaatse van de tinnitusfrequentie? Vermindert de aandacht, met andere woorden, wordt de detection performance lager voor de tinnitusfrequentie wanneer de aandacht wordt gevestigd op een andere frequentie (cuetoon)? 11

Experiment 1 Materiaal en methode Studiepopulatie In totaal hebben 9 gezonde proefpersonen deelgenomen aan deze studie. De deelnemers waren allen vrouw en de leeftijd varieerde tussen de 21 en 25 jaar. Onderzoeksopzet Er zijn vier verschillende experimenten gedaan. Vier parameters zijn gevarieerd. Elk experiment bestond uit drie onderdelen. De deelnemers kregen een hoofdtelefoon op waardoor aan het rechter oor een continue ruis gepresenteerd werd. In dit oor kregen de deelnemers targettonen te horen. Er werd gebruik gemaakt van de gedwongen-keuze methode. Dit hield in dat de patiënten niet alleen gevraagd werd of ze de toon horen (de janee methode), maar dat er gevraagd werd in welk interval ze de toon hoorden. De patiënten kregen op een computerscherm twee intervallen te zien, aangegeven met 1 en 2. Onder een van deze intervallen werd een targettoon aangeboden. De deelnemer kon vervolgens met de pijltjestoetsen op een toetsenbord aangeven onder welk interval de targettoon gehoord werd (linker pijltjes toets voor interval 1, rechter pijltjes toets voor interval 2 ). Tussen beide intervallen zat 500 ms en de intervallen zelf duurden 250 ms. 1000 ms nadat de deelnemer een keuze gemaakt had vond de volgende test plaats (figuur 5). Bij de gedwongen-keuze methode is er een waarnemingsscore van 50% (gokkans) tot 100% (alles wordt gehoord) mogelijk. Het wel of niet horen van een toon in omgevingsgeluiden hangt af van de sterkte van de toon ten opzichte van het omgevingsgeluid, dit wordt weergegeven met de signaal-ruisverhouding (S/N ratio). Bij lage S/N ratio s, waarbij de toon niet waarneembaar is, zal de score ongeveer 50% zijn, bij hoge S/N ratio s, waarbij de toon duidelijk waarneembaar is, zal de score 100% zijn. Het verloop van de waarnemingskans als functie van de S/N ratio is weergegeven in figuur 6. Een dergelijke curve wordt de psychometrische curve genoemd. De geluiden werden gegenereerd door een Intel Core TM i3-2100 computer en gepresenteerd door middel van een Sennheiser HAD 200 hoofdtelefoon, via een USB Sound Blaster HD geluidskaart en een Decos audiology workstation. De experimenten zijn uitgevoerd door middel van Matlab R2011b. De onderzoeken vonden plaats in een geluidsdichte kamer. Figuur 5. Opzet onderzoek; deelnemers kregen 2 intervallen gepresenteerd, tijdens een van de twee intervallen werd een targettoon aangeboden. 12

Figuur 6. Psychometrische curve. Experiment 1a Er hebben vier deelnemers deelgenomen aan dit experiment. Experiment 1a was het standaard experiment. Hierbij werd gekeken of er inderdaad sprake was van een aandachtfilter bij een cuetoon van 1000 Hz en bij een cuetoon van 820 Hz. De continue ruis stond ingesteld op 78 db SPL. Het experiment bestond uit 3 onderdelen. De eerste test was bedoeld om de S/N ratio te bepalen, die nodig was om een waarnemingsscore van 75% te bereiken. De S/N ratio werd bepaald voor de frequenties 250, 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij de tweede test werd de detection performance onderzocht voor verschillende targettonen, namelijk met een frequentie van 360, 500, 670, 1000, 1330, 2000 en 2750 Hz. Vóór deze targettonen werd een cuetoon gepresenteerd van 1000 Hz, 1250 ms voor het eerste detectieinterval (figuur 7). De S/N ratio s voor de frequenties die niet zijn getest in test 1 werden bepaald door middel van interpolatie. Per frequentie werden 50 trials gedaan. De derde test was vergelijkbaar met de tweede test, echter werd hier de detection performance bepaald voor andere targettonen, namelijk met een frequentie van 295, 410, 549, 820, 1000, 1640 en 2255 Hz. Vóór deze targettonen werd een cue gepresenteerd van 820 Hz. Figuur 7. Opzet onderzoek; vóór interval 1 en 2 werd een cuetoon gepresenteerd. 13

Experiment 1b De vier deelnemers die experiment 1a hebben uitgevoerd hebben ook deelgenomen aan experiment 1b. Bij dit experiment werd uitgezocht wat het effect was op het aandachtfilter als de S/N ratio s ingesteld werden op 85% scores in plaats van op 75% (zoals bij experiment 1a). De continue achtergrondruis was ingesteld op 78 db SPL. Experiment 1b werd uitgevoerd voor targettonen met een frequentie van 295, 410, 549, 820, 1000, 1640 en 2255 Hz en een cuetoon van 820 Hz. Experiment 1c Er hebben drie deelnemers deelgenomen aan dit experiment. Dit experiment was vergelijkbaar met experiment 1a. De continue achtergrondruis was ingesteld op 78 db SPL. Bij test 1 werd de S/N ratio voor dit experiment bepaald voor de frequenties rondom 820 Hz in plaats van rondom 1000 Hz, namelijk voor 205, 410, 820, 1640 en 3280 Hz. Test 2 (cue 1000 Hz) en test 3 (cue 820 Hz) waren hetzelfde als bij experiment 1a. Eén deelnemer heeft een extra test gedaan, hierbij werd de detection performance bepaald voor de frequenties 360, 500, 670, 1000, 1330, 2000 en 2750 Hz, zonder dat er vooraf een cuetoon werd gepresenteerd. Experiment 1d Dit experiment is uitgevoerd door twee proefpersonen. Er werd gekeken naar wat het effect op het aandachtfilter was van een daling van het geluidsniveau van de achtergrondruis. Bij dit experiment was de achtergrondruis ingesteld op 65 db SPL in plaats van 78 db SPL in de voorgaande experimenten. Verder was de opzet van het experiment hetzelfde als bij experiment 1a. Statistische analyse Voor analyse van de resultaten werd gebruik gemaakt van de Z-test voor proporties. Hiermee werd de detection performance voor de cuefrequentie vergeleken met de detection performance voor de omliggende frequenties. Ook de performance op de frequentie een octaaf hoger en lager dan de cue werd vergeleken met de performance voor de omliggende frequenties. De scores van alle proefpersonen werden gesommeerd. De detection performance in de analyse werd uitgedrukt in aantal correcte waarnemingen per aantal trials (bijvoorbeeld 143/200). 14

Resultaten Experiment 1a De S/N ratio s zijn bepaald voor de frequenties 250, 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. De detection performance is onderzocht bij een cuetoon van 820 en van 1000 Hz. Twee deelnemers (pp 2 en 3) lieten een aandachtfilter zien voor de cuefrequentie van 1000 Hz (figuur 8), dat wil zeggen, ze namen tonen van 1000 Hz vaker waar dan tonen van zowel 670 als 1330 Hz. Figuur 8. Aandachtfilter bij 1000 Hz bij een cue van 1000 Hz. Gemiddeld over alle 4 proefpersonen zijn de verschillen in detection performance tussen de 1000 en 670 Hz significant, maar de verschillen tussen 1000 en 1330 Hz niet. De detection performance voor 1000 Hz was gemiddeld 21.5% hoger dan voor 670 Hz (p< 0.001) en 0.5% hoger dan voor 1330 Hz (p= 0.90). Ook was een duidelijk octaaf effect zichtbaar voor een octaaf lager dan de cuefrequentie van 1000 Hz (p< 0.001), dit gold echter niet voor een octaaf hoger. De detection performance voor 2000 Hz was 4.5% beter dan voor 1330 Hz (p= 0.26) en 18% beter dan voor 2750 Hz (p< 0.001) (figuur 9). De detection performance voor de cuefrequentie van 820 Hz was 1% tot 2% hoger in vergelijking met de omliggende frequenties (549 en 1000 Hz) (figuur 10). Dit was geen significant verschil (p= 0.80). Evenmin was er sprake van een octaafeffect. Figuur 9. Detection performance bij een cue van 1000 Hz. Figuur 10. Detection performance bij een cue van 820 Hz. 15

Experiment 1b Bij dit experiment is onderzocht of het aandachtfilter (en het octaafeffect) duidelijker zichtbaar werd wanneer er in plaats van 75% van de targettonen 85% van de targettonen gehoord werd. De detection performance voor de cuetoon van 820 Hz was niet significant hoger dan voor de omliggende frequenties, 549 en 1000 Hz. Van het octaafeffect was ook geen sprake. In figuur 11 worden de verschillen tussen een hoorbaarheid van 75% en 85% weergegeven bij een cue van 820 Hz. Er was duidelijk geen verbetering van het aandachtfilter, maar wel een grotere hoorbaarheid van alle tonen. Het verschil was groter (gemiddeld 14%) dan de te verwachten 10% (85%-75%). Figuur 11. Verschil in detection performance bij een hoorbaarheid van tonen van 75% en 85% bij een cue van 820 Hz. Experiment 1c Voor experiment 1c zijn de S/N ratio s bepaald voor 820 Hz en octaven hierboven en onder, in plaats van voor 1000 Hz. Het aandachtfilter was duidelijk zichtbaar bij een cue van 1000 Hz (figuur 12). De detection performance was voor 1000 Hz gemiddeld 31% beter dan voor 670 Hz en 27% beter dan voor 1330 Hz (p< 0.001). Het octaafeffect was ook zichtbaar, maar niet significant. De detection performance voor de cuefrequentie van 820 Hz was gemiddeld 17% hoger dan voor 549 Hz (p=0.002) maar hetzelfde als voor 1000 Hz. Ook het octaafeffect was niet duidelijk, hoewel de toon met een frequentie van 1640 Hz wel significant beter gehoord werd dan de toon van 2255 Hz (figuur 13). Figuur 12. Detection performance bij een cue van 1000 Hz. Figuur 13. Detection performance bij een cue van 820 Hz. 16

Eén deelnemer heeft test 2 (met frequenties rondom de 1000 Hz) gedaan zonder cuetoon van 1000 Hz vooraf om te onderzoeken of er dan ook sprake was van een aandachtfilter rondom de 1000 Hz. Dit was niet het geval (figuur 14). Figuur 14. Detection performance met en zonder cue van 1000 Hz. Experiment 1d Bij experiment 1d was het geluidsniveau van de achtergrondruis verlaagd van 78 db SPL naar 65 db SPL. Dit had bij test 1 geen invloed op de S/N ratio s (figuur 15). Het aandachtfilter was duidelijk zichtbaar voor de cuetoon van 1000 Hz, 1000 Hz werd 33% beter gehoord dan 670 Hz (p< 0.001) en 12% beter dan 1330 Hz (p= 0.02). Ook het octaafeffect voor een octaaf lager (500 Hz) was aanwezig. De toon van 500 Hz werd 20% beter gehoord dan de toon van 360 Hz (p= 0.004) en 14% beter gehoord dan de toon van 670 Hz (p= 0.04). Het octaafeffect voor een octaaf hoger was niet significant aanwezig (figuur 16). Bij de cuetoon met een frequentie van 820 Hz was het aandachtfilter niet aanwezig. De tonen met een frequentie van 1000 Hz werden zelfs 11% beter gehoord dan de tonen met een frequentie van 820 Hz. Ook het octaafeffect was niet duidelijk zichtbaar. De tonen met een frequentie van 1640 Hz werden wel significant beter gehoord dan tonen met een frequentie van 2255 Hz (p= 0.02) (figuur 17). Figuur 15. S/N ratio voor verschillende frequenties. 17

Figuur 16. Detection performance bij een cue van 1000 Hz. Figuur 17. Detection performance bij een cue van 820 Hz. In figuur 18 is de gemiddelde detection performance voor alle 9 proefpersonen weergegeven voor een cue van 820 en 1000 Hz, ongeacht welk experiment ze uitgevoerd hebben. De cuetoon van 1000 Hz werd gemiddeld 27% beter waargenomen dan de targettoon van 670 Hz (p< 0.001) en 12% beter gehoord dan de toon van 1330 Hz (p< 0.001). Het aandachtfilter bij een cue van 820 Hz was niet significant aanwezig. Figuur 18. Gemiddelde detection performance voor alle 9 proefpersonen bij zowel een cue van 820 Hz als een cue van 1000 Hz. 18

Discussie Het doel van dit onderzoek was uitzoeken of het veranderen van bepaalde onderzoeksettings, zoals de cuefrequentie of het geluidsniveau van de ruis invloed heeft op het aandachtfilter. Het is bekend dat het auditieve systeem van de mens na het horen van een bepaalde toon gevoeliger is voor deze toon dan voor andere tonen. Dit wordt verklaard door middel van het aandachtfilter. Aandacht voor een toon kan getrokken worden door middel van verschillende cues. In het verleden zijn er al meerdere onderzoeken gedaan die een vergelijkbare onderzoeksopzet gebruikt hebben (tabel 1). Uit deze onderzoeken blijkt dat het niet uitmaakt wat voor frequentie de cuetoon heeft. Veel onderzoeken hebben voor een cuetoon van 1000 Hz gekozen, maar bijvoorbeeld Moore et al. en Dai et al. hebben veel verschillende cuetonen gebruikt. Tabel 1. Overzicht van de gebruikte parameters in voorgaande onderzoeken. Cue (Hz) Geluidsniveau cue (db boven drempel) Detection performance (%) Geluids-niveau (db SPL) Verhouding target/probe* Borra (2013) 36 1000 13 75 80-90 - Tan M 1000 12 84.1 60 75/25 (2008) 37 Yost (2008) 38 1000 12-50 24/8 Ison (2002) 39 800 / 1200 60 48/15 Ebata (2001) 40 Variabel 10 75 60 80/20 Moore Variabel (1000, (1996) 41 1259, 1585, 2000) 9 85 40 (goed horenden) 60 (slecht horenden) Botte (1995) 42 1000 8 90 Variabel 50/50 Dai (1991) 34 1) Variabel, (250, 500, 1000, 2000, 4000 of 8000) 4 90 60 48/16 2) 1000 90 62.3 48/24 Schlauch variabel 9 90 20 db/hz 74/26 (1991) 43 Greenberg 1110 / 1000 10 80 65 77/23 (1968) 35 * Target is een toon die overeenkomt met de cuefrequentie, de probe heeft een andere frequentie dan de cuefrequentie. Opvallend is dat uit deze studie gebleken is dat het aandachtfilter duidelijker zichtbaar werd bij een cue van 1000 Hz dan bij een cue van 820 Hz. Ook het octaafeffect was bij de experimenten met een cuetoon van 820 Hz niet duidelijk zichtbaar. In sommige gevallen werd de toon met een frequentie een octaaf hoger of lager dan de cuetoon juist slechter gehoord dan de omliggende tonen. Een mogelijke verklaring voor het duidelijke aandachtsfilter bij een cue van 1000 Hz was dat deze altijd beter gehoord wordt. Dit is getest bij één deelnemer, die bij het experiment met een cuetoon van 1000 Hz een aandachtfilter liet zien. Uit deze resultaten bleek dat het aandachtfilter niet aanwezig was wanneer er geen cuetoon van 1000 Hz aan de targettoon vooraf ging. Dit toont aan dat de toon van 1000 Hz niet standaard beter gehoord wordt dan andere tonen, in de afwezigheid van een cuetoon. Het veranderen van een aantal parameters, namelijk de hoorbaarheid van de targettonen verhogen van 75% naar 85%, de baseline performance bepalen voor frequenties rondom 820 Hz in plaats van 1000 Hz en het geluidsniveau van de achtergrondruis verlagen naar 65 db 60/40 19

leken ook geen verbetering te geven voor het aandachtfilter bij een cue van 820 Hz. Ook voor het aandachtfilter bij een cue van 1000 Hz had het veranderen van de parameters nauwelijks tot geen verschil. De kleine verschillen die gevonden zijn geven geen aanleiding om de parameters in experiment 2 aan te passen. Wel hebben verschillende deelnemers kenbaar gemaakt dat het experiment met een hoorbaarheid van 85% veel prettiger was om uit te voeren dan het experiment met een hoorbaarheid van 75%. Deze verandering had geen effect op het aandachtsfilter. Opvallend was dat de detection performance meer dan 10% verbeterde. Dit kan duiden op een verhoogde concentratie en motivatie door de hogere hoorbaarheid. Met name de grotere motivatie bij deelnemers zou een goede reden kunnen zijn om in het vervolg de S/N ratio te bepalen voor een hoorbaarheid van 85%. Bij het interpreteren van de resultaten moet in acht worden genomen dat de resultaten gebaseerd zijn op een kleine onderzoekspopulatie. Voor een hogere betrouwbaarheid van de resultaten zullen er meer deelnemers geïncludeerd moeten worden. Samenvattend, bij gezonde proefpersonen is het mogelijk om door middel van een cuetoon de aandacht te vestigen op een toon met een frequentie van 1000 Hz. Er ontstaat een aandachtfilter. Dit is niet het geval voor een cuetoon van 820 Hz. Het veranderen van verschillende parameters heeft geen effect op het aandachtfilter. Wel zorgt een hoorbaarheid van 85% voor een betere motivatie tijdens het experiment. 20

Experiment 2 Materiaal en methode Studiepopulatie De patiëntengroep bestond uit 8 tinnituspatiënten tussen de 41-61 jaar (gemiddeld 50.6 jaar) die door de multidisciplinaire tinnituszorggroep van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) gediagnosticeerd zijn met tinnitus (tabel 2). De tinnitusfrequentie varieerde tussen de 3083 en 9000 Hz. Patiënten met een hoortoestel of een tinnitusmaskeerder werden geëxcludeerd. De controlegroep bestond uit 7 gezonde volwassenen met een leeftijd tussen de 21 en 59 jaar (gemiddeld 41.5 jaar). Het gehoor van de controle deelnemers viel binnen de normale grenzen; een gehoordrempel voor individuele frequenties niet meer dan 20 db HL en het gemiddelde van 500, 1000, 2000 en 4000 Hz niet meer dan 15 db HL. Tabel 2. Kenmerken proefpersonen. Tinnituspatiënten (n = 8) Controlegroep (n = 7) Leeftijd [gemiddelde (SD)] 50.6 (7.3) 41.5 (17.7) Geslacht (Man %) 100% 57% Tinnitus zijde (bilateraal %) 87.5 - Tinnitusfrequentie (Hz) 6562.5 (1990.5) - [gemiddelde (SD)] VAS* luidheid [gemiddelde 4.8 (1.9) - (SD)] VAS* last [gemiddelde (SD)] 4.8 (2.5) - * VAS: Visual Analog Scale Luistertesten De patiënten- en controlegroep hebben deelgenomen aan 4 luistertesten, allen verspreid over meerdere dagen. De eerste test was bedoeld om het basisniveau in de waarneming van geluid te bepalen (signaal-ruisverhouding (S/N ratio)). De overige testen waren bedoeld om te onderzoeken of er inderdaad sprake was van een aandachtfilter, in eerste instantie voor de lage frequenties en daarna ook voor de hoge frequenties (rondom de tinnitusfrequentie). Voor en na elk onderzoek hebben de tinnituspatiënten de ernst van hun tinnitus aangegeven door middel van de Visual Analog Scale (VAS). Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van dezelfde apparatuur en opzet als in experiment 1 (pagina 12). Zowel de continue achtergrondruis als de targettonen werden bij tinnituspatiënten aangeboden aan het tinnitusoor. Bij patiënten met bilaterale tinnitus werd gekozen voor het oor waar patiënten de meeste klachten hadden. Voor de controlegroep werd een overeenkomende kant getest. De continue achtergrondruis werd ingesteld op 78 db SPL. Er bleek dat het gehoor bij twee patiënten (tinnituspatiënt (tp) 11 en 15) zodanig verminderd was dat zij de targettonen in de achtergrondruis niet konden horen. Bij deze patiënten is gekozen om het geluidsniveau te verhogen naar respectievelijk 93 en 98 db. Uit experiment 1 is gebleken dat dit geen consequenties heeft voor het aandachtfilter. Test 1 Het doel van deze test was het bepalen van de S/N ratio zodat 80% van de aangeboden targettonen gehoord werd. Voor één controle deelnemer was dit bepaald voor 85%. Er bleek echter dat bij de volgende testen dan vaak 100% van de targettonen gehoord werd. Er is daarop besloten de hoorbaarheid van de tonen terug te brengen naar 80%. De S/N ratio werd 21

bepaald voor verschillende frequenties, namelijk 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 0.5*Ft, 0.68*Ft en Ft (tinnitusfrequentie). Bij de controlegroep werd een tinnitusfrequentie gekozen die overeenkwam met de frequentie van een tinnituspatiënt. In eerste instantie werd een staircase -methode gebruikt om grofweg de 80% grens te bepalen, daarna werd de S/N ratio bepaald door middel van een psychometrische curve (figuur 6). Per frequentie werden 40 trials gedaan om de staircase te vormen, vervolgens werden 175 trials gedaan voor de psychometrische curve. Test 2 Het doel van deze test was het bepalen van de detection performance rondom de tinnitusfrequentie. Deze werd bepaald voor de frequenties van 0.34*Ft, 0.445*Ft, 0.5*Ft, 0.555*Ft, 0.68*Ft, 0.89*Ft, Ft en 1,11*Ft. Er werd gebruik gemaakt van de S/N ratio s die bepaald zijn in test 1. Om de S/N ratio voor 0.34*Ft te bepalen werd geïnterpoleerd. Voor de 0.445*Ft en 0.555*Ft werd dezelfde S/N ratio gebruikt als bij 0.5*Ft en bij 0.89*Ft en 1,11*Ft werd dezelfde S/N ratio gebruikt als bij Ft. Als tinnituspatiënten inderdaad een hogere sensitiviteit hebben voor de tinnitusfrequentie zal de detectiegrens voor de 0.89*Ft en 1.11*Ft lager zijn dan 80%. Er werden per frequentie 50 trials gedaan. Test 3 Tijdens deze test werd het aandachtfilter onderzocht voor de lage frequenties. Er werd dezelfde opzet gebruikt als bij de eerste twee testen, alleen werd nu een cuetoon van 1000 Hz toegevoegd, 1250 ms voor het eerste detectie-interval. Er werden 7 verschillende targettonen gepresenteerd, namelijk 500, 680, 890, 1000, 1110, 1380 en 2000 Hz. De S/N ratio s voor 680 en 1380 Hz werden bepaald door middel van interpoleren. Voor de overige frequenties werden de S/N ratio s gebruikt die bepaald zijn in test 1 (voor 890 en 1110 Hz werden dezelfde S/N ratio s gebruikt als voor 1000 Hz). Er werden per frequentie 50 trials gedaan. Test 4 Tijdens deze test werd het aandachtfilter onderzocht voor de hoge frequenties. Deze test was vergelijkbaar met test 3 alleen had de cuetoon een frequentie in de buurt van de tinnitusfrequentie, namelijk 0.68*Ft. Er bleek dat een aantal patiënten de cue niet goed konden horen, daarom is het geluidniveau van de cue daarna aangepast aan de S/N ratio voor deze cuefrequentie (8 db hoger dan S/N ratio). Er werden 8 verschillende targettonen gepresenteerd, met dezelfde frequenties als in test 2 (0.34*Ft, 0.445*Ft, 0.5*Ft, 0.555*Ft, 0.68*Ft, 0.89*Ft, Ft en 1.11*Ft). Er werd gebruik gemaakt van de S/N ratio s die bepaald zijn in test 1. Als het inderdaad mogelijk is om de aandacht af te leiden van de tinnitus zal er een daling zijn van de detectiegrens rondom de tinnitusfrequentie doordat de aandacht gaat naar de cuetoon. 22

Resultaten Audiometrisch onderzoek Alle deelnemers hebben vooraf een audiometrie onderzoek ondergaan. De controle deelnemers hadden allen een normaal gehoor. Het gehoorverlies bij de tinnituspatiënten was wisselend. Het gehoorverlies voor de tinnitusfrequentie varieerde tussen de 10 en 85 db (figuur 19). Figuur 19. Audiogram. Het audiogram voor het geteste oor is weergegeven. De rode stip geeft de tinnitusfrequentie aan. AD: auris dextra - rechter oor. AS: auris sinistra - linker oor. VAS Op de Visual Analog Scale hebben patiënten voor en na elke test aangegeven hoe hun tinnitusklachten op dat moment waren (een 0 komt overeen met geen klachten, een 10 met heel ernstige klachten). Een aantal patiënten heeft mondeling aangegeven na de onderzoeken meer last te hebben van de tinnitus. Op de VAS was dit terug te zien met een stijging van maximaal 1 punt. Dit was bij iedereen van tijdelijke aard. Ook werd de tinnitus bij sommige patiënten kortdurend iets luider (figuur 20). 23

Figuur 20. Visual Analog Scale (VAS). Boven: VAS ernst. Onder: VAS luidheid. Tinnituspatiënten Twee tinnituspatiënten (tp) die duidelijk een aandachtfilter voor de cuetoon van 1000 Hz lieten zien waren tp 08 en tp 13. Ook het octaafeffect voor zowel een octaaf hoger als een octaaf lager was duidelijk te zien (figuur 21). Figuur 21. Detection performance bij een cue van 1000 Hz. Aandachtfilter voor de cue bij zowel tp 08 als tp 13. Gemiddeld lieten de 8 tinnituspatiënten ook een aandachtfilter zien voor een cue van 1000 Hz. Ook het octaafeffect was hierbij zichtbaar (figuur 22). De cue van 1000 Hz werd 16% beter 24

gehoord dan een toon met een frequentie van 680 Hz (p<0.001). De cue werd 8% beter gehoord dan 1380 Hz (p=0.001). Figuur 22. Gemiddelde detection performance van 8 tinnituspatiënten bij een cuetoon van 1000 Hz. Niet bij alle tinnituspatiënten was duidelijk een aandachtfilter te zien voor de tinnitusfrequentie. Er was geen duidelijk verband tussen het wel of niet aanwezig zijn van het aandachtfilter en de hoogte van de tinnitusfrequentie of de mate van klachten die patiënten ervaren van hun tinnitus (VAS). Tp 08 liet duidelijk een piek zien in de detection performancecurve ter plaatse van de tinnitusfrequentie. De tinnitusfrequentie (8000 Hz) werd 17% beter gehoord dan de toon van 0.89*Ft (7120 Hz), en 15% beter gehoord dan de toon van 1.11*Ft (8880 Hz) (p<0.001). Een andere patiënt, tp 13 liet deze piek niet zien (figuur 23). Bij deze patiënt werd de tinnitusfrequentie (8250 Hz) 1% slechter gehoord dan de toon met een frequentie van 0.89*Ft (7343 Hz), en 2% beter gehoord dan de toon van 1.11*Ft (9158 Hz) (p=0.69). Figuur 23. Detection performance zonder cue. Aandachtfilter voor Ft bij tp 08. Bij test 4, waarbij een cuetoon van 0.68*Ft werd toegevoegd, liet tp 13 een duidelijk aandachtfilter zien voor de cuetoon (figuur 24). De cue van 0.68*Ft werd gemiddeld 23% beter gehoord dan de omliggende frequenties (p<0.001). Bij tp 08 was dit aandachtfilter minder duidelijk aanwezig. De cuefrequentie van 0.68*Ft werd 2% beter gehoord dan de toon van 0.555*Ft (p=0.4) en 19% beter gehoord dan de toon van 0.89*Ft (p<0.001). Het was niet 25

aantoonbaar dat de aandacht voor de tinnitusfrequentie minder werd doordat de aandacht zich verplaatste naar de cuefrequentie. Het aandachtfilter voor de tinnitusfrequentie was met name bij tp 08 net zo duidelijk aanwezig bij test 2 (zonder cue) als bij test 4 (met cue van 0.68*Ft). Figuur 24. Detection performance bij een cue van 0.68*Ft. Aandachtfilter voor de cuetoon bij tp 13. Gemiddeld genomen hadden de 8 tinnituspatiënten geen verhoogde aandacht voor de tinnitusfrequentie. Opvallend was dat de tinnituspatiënten wel een octaafeffect lieten zien (een aandachtfilter voor 0.5*Ft). De toon met een frequentie van 0.5*Ft werd 5.5% beter gehoord dan de toon met een frequentie van 0.445*Ft (p=0.03) en 10.5% beter dan de toon met een frequentie van 0.34*Ft (p<0.001). Ook werd hij 12.5% beter gehoord dan de toon met een frequentie van 0.555*Ft (p<0.001) en 6% beter dan de toon met een frequentie van 0.68*Ft (p=0.02). Wanneer een cue werd toegevoegd (test 4) verdween dit aandachtfilter voor 0.5*Ft. De tinnituspatiënten lieten ook geen aandachtfilter zien voor de cue van 0.68*Ft (figuur 25). De aandacht voor de tinnitusfrequentie nam niet af wanneer de aandacht werd afgeleid door middel van een cuetoon. Figuur 25. Detection performance bij 8 tinnituspatiënten. Test 2 was uitgevoerd zonder cue, test 4 was uitgevoerd met cue van 0.68*Ft. Geen aandachtfilter voor de cue. 26

Controles Individueel gezien waren er een aantal deelnemers met een duidelijk aandachtfilter voor de cuetoon van 1000 Hz, echter waren er ook een aantal deelnemers die juist het tegenovergestelde lieten zien; veel minder aandacht voor de cuetoon van 1000 Hz in vergelijking met de omliggende tonen. Gemiddeld genomen lieten de controle deelnemers (n=7) bij test 3 geen aandachtfilter zien voor de cue van 1000 Hz (figuur 26). De detection performance voor de cue van 1000 Hz was 2% lager dan voor de toon met een frequentie van 680 Hz (p=0.50) en 7% lager dan voor de toon met een frequentie van 1380 Hz (p=0.02). Figuur 26. Gemiddelde detection performance van 7 controle deelnemers bij een cuetoon van 1000 Hz. Geen aandachtfilter voor de cuetoon. De controle deelnemers lieten bij test 2 een aandachtfilter zien voor de toegewezen tinnitusfrequentie zoals te zien in figuur 27. De toegewezen tinnitusfrequentie werd 5% beter gehoord dan de toon van 0.89*Ft (p=0.07) en 14% beter gehoord dan de toon van 0.68*Ft (p<0.001). De tinnitusfrequentie werd 13% beter gehoord dan de toon van 1.11*Ft (p<0.001). Wanneer de aandacht werd afgeleid door middel van een cuetoon van 0.68*Ft (test 4) verdween het aandachtfilter voor de tinnitusfrequentie. Er was 7% minder aandacht voor de tinnitusfrequentie. Ook was er een aandachtfilter zichtbaar voor 0.5*Ft. De toon met een frequentie van 0.5*Ft werd 11% beter gehoord dan de toon met een frequentie van 0.34*Ft (p<0.001), en 7% beter gehoord dan een toon met een frequentie van 0.68*Ft (p<0.001). Er was geen aandachtfilter voor de cuefrequentie van 0.68*Ft. 27

Figuur 27. Detection performance bij 7 controle deelnemers. Test 2 was uitgevoerd zonder cue, test 4 was uitgevoerd met cue van 0.68*Ft. Bij test 2 is een aandachtfilter voor Ft en 0.5*Ft zichtbaar. Geen aandachtfilter voor de cue. 28

Discussie De hypothese voorafgaand aan het onderzoek was dat tinnituspatiënten meer aandacht hebben voor de tinnitusfrequentie dan voor tonen met een andere frequentie (aandachtfilter). We verwachtten dit terug te kunnen zien in de detection performancecurve. Daarnaast veronderstelden we dat de aandacht voor de tinnitusfrequentie minder werd wanneer men zich focuste op een toon met een andere frequentie (cuetoon). Uit dit onderzoek is gebleken dat er gemiddeld genomen geen sprake is van een aandachtfilter voor de tinnitusfrequentie. Voor een enkele tinnituspatiënt is dit wel het geval, maar ook in deze gevallen verminderde het toevoegen van een cuetoon de aandacht voor de tinnitusfrequentie niet. Er is wel een aandachtfilter zichtbaar voor een octaaf lager (0.5*Ft). Het wel of niet aanwezig zijn van een aandachtfilter voor de tinnitusfrequentie lijkt niet afhankelijk te zijn van de hoogte van de tinnitusfrequentie of de mate van klachten die tinnituspatiënten ervaren van de tinnitus. Opvallend is dat de controledeelnemers wel een aandachtfilter hebben voor de tinnitusfrequentie en een octaaf lager. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat zij zich tijdens het experiment onbewust gefocust hebben op een bepaalde toon en deze vervolgens beter gehoord hebben dan de andere targettonen. Dat er ook een octaafeffect optreedt is te verklaren aan de hand van resultaten die Borra et al. in hun onderzoek beschrijven, namelijk dat wanneer er sprake is van verhoogde aandacht voor een bepaalde toon dit ook geldt voor een octaaf hoger en lager, ook wanneer deze toon er niet daadwerkelijk is, maar ingebeeld wordt. 36 Tinnituspatiënten laten wel een aandachtfilter zien in de test waarbij vóór de targettonen een cuetoon van 1000 Hz gepresenteerd wordt. Gemiddeld is de aandacht voor de cuetoon 12% hoger dan voor de omliggende tonen. Deze stijging ligt een stuk lager dan Borra et al. in hun onderzoek vonden, namelijk een stijging van 23%. 36 Controle deelnemers laten gemiddeld geen aandachtfilter voor een cue van 1000 Hz zien. Individuele deelnemers doen dit wel, maar er zijn ook een aantal deelnemers die het tegenovergestelde laten zien, namelijk een verminderde aandacht voor de cuetoon van 1000 Hz. Daarom wordt gemiddeld geen aandachtfilter gevonden. Een andere mogelijkheid is dat er sprake is van maskering. Als een cuetoon veel luider wordt weergegeven dan de targettonen, maskeert deze de tonen die daarna aangeboden worden. Het kan zijn dat dit het geval is geweest doordat de cue ingesteld stond op een vast geluidsniveau. Het gehoor bij tinnituspatiënten en controledeelnemers verschilde aanzienlijk. Hierdoor hebben de controledeelnemers de cuetoon mogelijk veel luider gehoord en heeft deze voor maskering van de targettonen gezorgd. De cue van 0.68*Ft is wel aangepast aan het gehoor en de S/N ratio van de deelnemers, omdat een aantal tinnituspatiënten aangaf de cuetoon van 0.68*Ft in eerste instantie niet goed te kunnen horen. Er zijn in het verleden meerdere studies uitgevoerd met een vergelijkbare onderzoeksopzet (tabel 1). In deze onderzoeken werden de targettonen die overeenkwamen met de cuefrequentie veel vaker aangeboden dan targettonen met een andere frequentie. In ons onderzoek kwamen de targettonen in 12.5-14% van de gevallen overeen met de cuetoon. Tan et al. onderzochten het verschil tussen een lage (20%) en een hoge (75%) overeenkomst tussen de cue en targettonen. Wanneer de targetfrequentie vaker overeenkomt met de cue worden de andere frequenties meer onderdrukt. 37 Deze kans was in dit onderzoek kleiner en de andere frequenties zijn dus minder onderdrukt. Dit kan een reden zijn waarom het 29