VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst voorjaar 2018 dag 5

VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst voorjaar 2018 dag 5 Datum : 2018 Tijd Locatie Spreker Verslaglegging : 10:00-16:00 uur : Regardz De Eenhoorn, Amersfoort : mevrouw mr. M. (Monica) de Visser : P.P. (Peggy) van der Bildt Inleiding. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, IGJ (voorheen de IGZ) is een Nederlandse overheidsinstantie en onderdeel van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De Inspectie verzorgt het overheidstoezicht op de volksgezondheid, houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg en bewaakt de rechten van de patiënt. De IGJ voert haar taak onafhankelijk uit. De minister van VWS houdt toezicht en kan zo nodig een aanwijzing geven. (Zie hiervoor het besluit taakuitoefening IGZ: http://wetten.overheid.nl /BWBR0036848/2015-07-18.) Hoe en waar vindt de Inspectie nu zijn ontstaansrecht? Ten tijde van de Republiek der Zeven Verenigde Nederlanden waren volksgezondheid en gezondheidszorg taken van de gewestelijke en stedelijke overheden. Vanaf de vestiging van de Bataafse Republiek in 1795 viel deze verantwoordelijkheid onder de nationale overheid. In de eerste helft van de 19e eeuw ontstond overheidstoezicht op de gezondheidszorg. In 1902 werd het Staatstoezicht op de Volksgezondheid ingesteld door de eerste Gezondheidswet, dat onder de Centrale Gezondheidsraad viel. In 1919 werd het Staatstoezicht van de Gezondheidsraad overgebracht naar de regering zelf. In 1995 werden de Geneeskundige Inspectie van de Volksgezondheid, de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid en de Inspectie voor de Geneesmiddelen samengevoegd tot de IGZ (nu dus IGJ). De Rijks-, provinciale en grootstedelijke inspecteurs, die waren belast met het toezicht op de verzorgingshuizen, zijn in 1997 aan de Inspectie toegevoegd. De vier onderdelen van deze fusieorganisatie werden in de jaren daarop geheel in het (nu) IGJ geïntegreerd om deze slagvaardiger te maken. Een van de instrumenten die door de IGJ wordt gebruikt is een inspectiebezoek. Mr. Monica de Visser bespreekt vandaag de wettelijke kaders ten aanzien van een inspectiebezoek in het kader van de wet Bopz en besteedt in het middagdeel aandacht aan de voorbereiding van zo n bezoek. Spreker. Mevrouw mr. M. (Monica) de Visser is gezondheidsjuriste en werkt al ruim 30 jaar in de (gehandicapten)zorg. Monica is in juli 2011 afgestudeerd aan de Universiteit van Amsterdam met een master in gezondheidsrecht. Haar afstudeerscriptie ging over het wetsvoorstel Zorg en Dwang, waarbij zij heeft onderzocht of dit wetsvoorstel tot meer zorg en minder dwang leidt bij mensen met een verstandelijke beperking of dementie die in een instelling wonen. In juni 2012 is Monica gestart met Juridisch Adviesbureau Smaragd en geeft vanuit dit bureau juridisch en/of ethisch advies aan zorginstellingen, zorgverleners en belangenorganisaties in de zorg. Daarnaast werkt Monica als jurist bij een grote zorginstelling voor mensen met een verstandelijke beperking en is ze plaatsvervangend ambtelijk secretaris van de klachten-commissie cliënten. In maart 2017 heeft Monica de postdoctorale studie Ethiek in de zorgsector aan het Radboud Medisch Centrum in Nijmegen afgerond. Monica de Visser is door Medilex gevraagd de vijfde interactieve studiedag van de 8-daagse opleiding Bopz-arts te verzorgen met vandaag als onderwerp: Toezicht en handhaving op de wet Bopz

Introductie. De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd controleert of zorgaanbieders zich houden aan de wetten die voor hen gelden want Iedereen moet kunnen vertrouwen op zorg die veilig en van goede kwaliteit is. Hoe kan een instelling zich nu voorbereiden op een (on)aangekondigd bezoek van de Inspectie, wat houdt de aanmerking Bopz precies in en waar moet een instelling of afdeling aan voldoen? Al deze vragen en meer komen vandaag aan de orde, waarbij Monica aanvangt met de bespreking van de wettelijke kaders waar de IGJ aan moet voldoen. Het wettelijk kader (Hoofdstuk IX Wet Bopz). Wat geeft de wet aan in het kader van de taken en de bevoegdheden van de Inspectie? De wet bevat slechts drie artikelen m.b.t. toezicht in het wettelijk kader: 1. Op de kwaliteit van de gedwongen zorg wordt toezicht gehouden door de Inspectie. (Monica verwijst naar de Wkkgz die de oude kwaliteitswet gehandicaptenzorg vervangt en op 1 januari 2016 is ingegaan: Goede zorg is van goede kwaliteit en goed niveau die veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht, tijdig en afgestemd is op de reële behoefte van de cliënt, volgens professionele standaard, met inachtneming van de rechten van de cliënt en een respectvolle bejegening. In deze wet is geregeld hoe de IGJ toeziet op de uitvoering van goede zorg a.d.h.v. risico- en incidententoezicht. Het is de basis voor de gezondheidszorg, waar niet alleen gekeken wordt naar goede zorg maar ook naar de zorgplicht om veilige zorg te bieden. 2. De inspecteurs dienen te waken voor de op het terrein van de volksgezondheid betrekking hebbende belangen van alle personen wier geestvermogens zijn gestoord. 3. De Inspectie ziet toe op een verantwoorde behandeling, verpleging, verzorging en bejegening van deze personen. Alleen wat betekent dit nu in de praktijk, waar let de inspecteur nu precies op en van welke bevoegdheden mag de Inspectie gebruik maken? Bevoegdheden Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd De inspecteur mag tegen de wil van de bewoner een woning binnentreden (eventueel met behulp van apparatuur) om de bewoner te spreken. Verder mag de inspecteur inlichtingen opvragen bij zorgverleners. (Er mogen niet alleen inlichtingen worden opgevraagd maar zorgverleners en bestuurders zijn ook verplicht antwoord te geven ondanks het beroepsgeheim, omdat hier sprake is van een wettelijke verplichting). Overigens zijn hierbij wel de drie beginselen zoals proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid van toepassing. Tot slot heeft de Inspectie (ook zonder toestemming van de bewoner) het recht om een woning van een cliënt binnen te treden en cliëntdossiers in te zien van Bopz-cliënten met een opnamestatus (Gb/Gb, IBS en RM). Dat geldt uiteraard alleen voor die onderdelen noodzakelijk voor de uitoefening van haar/zijn taak. Bovenstaande regels betekenen echter niet dat de inspecteur geen toestemming hoeft te vragen, want ook de Inspectie moet zich houden aan de wet en rekening houden met de bescherming van de privacy. Echter, ook als er geen sprake is van toestemming dan heeft de Inspectie het wettelijke recht aan haar zijde en uiteindelijk kan zij, zonder toestemming, informatie opeisen, waarbij de inspecteur wel duidelijk moet maken waarom die bewuste informatie nodig is. Verplicht melden aan de Inspectie. Bij de toepassing van een dwangmaatregel moeten een aantal zaken verplicht aan de Inspectie worden gemeld te weten: aanvang en einde maatregel, de personen die verantwoordelijk zijn voor deze beslissing en de reden voor deze beslissing. Bij de toepassing van M&M in een noodsituatie betreft dit: melding bij aanvang en einde van de noodmaatregel. Verder is er sprake van verplicht melden: bij geen gevolg geven van de Bopz-arts aan een overplaatsingsverzoek (de reden hiervoor moet schriftelijk worden aangegeven); de beslissing op een ontslagverzoek; ongeoorloofde afwezigheid en terugkeer na ongeoorloofde afwezigheid. Het niet tijdig melden (ook van ongeoorloofde afwezigheid) is bestuurlijk beboetbaar. Sta hierbij stil mocht je besluiten om niet te melden of dat nog even uit te stellen. Per slot van rekening heeft de Inspectie vanaf 4 januari 2016 melden digitaal mogelijk gemaakt, waardoor dit eenvoudiger is (https://www.igj.nl/onderwerpen/bopz-melden). 2

Registratieverplichtingen (digitaal): De toezichthoudende rol van de IGJ in de Wzd wijzigt aanzienlijk t.o.v. de Wet Bopz. In de Wzd is het niet meer zo dat een onvrijwillige zorgtoepassing gemeld moet worden aan de Inspectie, maar wel komt er een enorme registratieverplichting bij. (Deze wordt opgesomd in dia 6 van de presentatie vanaf a t/m j). Daarnaast moet de zorgaanbieder straks halfjaarlijks een digitaal overzicht van deze gegevens verstrekken aan de IGJ, waarbij nu nog niet duidelijk is hoe dit vorm zal krijgen. Ook komt in de Wzd ineens de bestuurder aan bod1 Het eens in de zes maanden aan de IGJ een door het bestuur van de zorgaanbieder ondertekende analyse over de verplichte onvrijwillige zorg die door hem in die periode is verleend. Met andere woorden de bestuurder moet hier wel degelijk iets van vinden. Aan de Bopz-artsen de taak om de bestuurder hier nu al bij te betrekken en hem te wijzen op deze wijziging van taken. Criteria Bopz-aanmerking. Instellingen mogen mensen gedwongen opnemen en behandelen als ze daarvoor toestemming hebben van de minister van VWS. Als een instelling toestemming vraagt onderzoekt de Inspectie of de instelling voldoet aan de kwaliteitscriteria. Deze staan beschreven in de Toetsingscriteria voor een Bopz-aanmerking in de psychogeriatrische en verstandelijke gehandicapten zorg. (Zie hiervoor de website www.igj.nl en geeft bij zoeken het woord Toetsingscriteria in.) Voor het verkrijgen van een positief advies moeten instellingen aan een aantal criteria voldoen: - Er moet sprake zijn van een onafhankelijke geneesheer-directeur (Bopz-arts). - Een zorgvoorziening dient geschikt te zijn voor afwenden van gevaar en voor de doelgroep. - Er moet voldoende kwaliteit en kwantiteit zijn om 24-uurszorg te waarborgen. - De administratie (cliëntdossier) dient plaats te vinden conform de Wet Bopz. - De interne rechtspositie is gewaarborgd. - Het melden aan de Inspectie is geregeld. - Er is een beleidsplan aanwezig en uitvoeringsprotocollen, waarbij de Bopz-commissie de uitvoering toetst. Schriftelijke mededeling (artikel 40a Wet Bopz). Als er sprake is van nood of dwang op basis van M&M, het niet toepassen van het behandelplan of een beperking op basis van art. 40a, dan heeft een cliënt het recht om een cliëntvertrouwenspersoon in te schakelen of gebruik te maken van haar/zijn Bopz-klachtrecht. De instelling moet telkens als er sprake is van bovengenoemde de cliënt hierover schriftelijk informeren. Neem in de schriftelijke mededeling, naast het recht op het indienen van een klacht, ook mee dat de instelling is aangesloten bij een Bopz-klachtencommissie. Geef dit ook aan in die schriftelijke informatie. Bopz-klachtrecht, onafhankelijke commissie, termijn en beslissing. Tegen welke beslissing en op welke wijze kan een Bopz klacht worden ingediend: - wilsonbekwaamheid, uitgesproken door een arts of behandelaar/-team; - beperking fundamentele vrijheden, het recht zich vrij te bewegen/het recht op bezoek; - toepassing van Middelen & Maatregelen in noodsituaties, zoals gedwongen medicijngebruik; - gedwongen toediening van voedsel of vocht, vrijheidsbeperking of afzondering; - dwangbehandeling, als het behandelplan onder dwang wordt uitgevoerd; - het niet toepassen van het overeengekomen zorg- of behandelplan. Als een klacht wordt behandeld door de commissie dan wordt schriftelijk een afschrift van de uitspraak gezonden aan: de cliënt, de Raad van Bestuur, de betrokken medewerker en/of leidinggevende (verweerder), de Bopz-arts en niet te vergeten de IGJ. Antwoord op een vraag van een van de cursusdeelnemers: Als de rechter voor een bewoner een mentor heeft benoemd, kan dan ook nog een ander familielid een Bopz-klacht indienen? In artikel 41 van de wet Bopz is opgenomen welke personen een Bopz-klacht kunnen indienen. Dit zijn: de bewoner zelf, iedere andere medebewoner, de echtgenoot, de (gezaghebbende) ouders, iedere meerderjarige familielid in rechte lijn en in de zijlijn t/m de tweede graad. 3

Daarnaast hebben de voogd, mentor of curator zelfstandig klachtrecht. Op grond van bovenstaande kan een broer of zus van een bewoner een Bopz-klacht indienen, ook al heeft de rechter een mentor of curator voor deze bewoner benoemd. Hierin verschilt het Bopz-klachtrecht van het reguliere Wkkgz-klachtrecht. Vorige toetsingskader van de IGJ en toetsingskader vanaf 2017. Van belang is een visie en beleid t.a.v. preventie, terugdringen en de besluitvorming voor de uitvoering van vbm. Daarnaast is een goede analyse/beeldvorming van belang waarom een vbm moet worden ingesteld. Voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca moet een gedragsinterventie plaatsvinden en de zorginstelling zal altijd in dialoog moeten gaan met de cliënt en/of vertegenwoordiger over een vbm. Uiteindelijk is de arts of de gedragswetenschapper verantwoordelijk voor het besluit om een vbm in te stellen, moet de cliënt/vertegenwoordiger toestemming geven voor de vbm, moet deze worden vastgelegd in het cliëntdossier, hebben de medewerkers de taak een vbm zorgvuldig toepassen en moet er sprake zijn van informatie-uitwisseling op locatie- of teamniveau t.a.v. kwaliteitsverbetering. Het nieuwe toetsingskader van het IGJ vanaf 2017 beperkt zich tot Persoonsgerichte Zorg (past het bij de cliënt), De Deskundige Zorgverlener (het creëren van een goede basis/scholing om de wet te kunnen interpreteren) en uiteindelijk Sturen op Kwaliteit en Veiligheid. Hoe houdt de Inspectie de komende jaren toezicht op de verpleeg(huis)zorg. Hiervoor heeft de Inspectie een rapport opgesteld dat is te vinden op de website van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd: www.igj.nl/documenten/rapporten/ 2016/07/07/toezicht visie-verpleeghuiszorg. Het factsheet met de uitkomsten daarvan is na te lezen op www.igj.nl/ documenten/toetsingskaders/2017/03/20/infographic-zorg-verandert-toezicht-verandert-mee. Beide documenten staan ook op de website van Medilex bij de documenten van deze cursusdag. Alternatieven voor vrijheidsbeperking: De Bopz-arts is verantwoordelijk voor de controle op uitvoeringsaspecten zoals evaluatie, verslaglegging, plan van aanpak afbouw, etcetera, waardoor de zorgaanbieder de informatie over de toepassing van vbm op een locatie kan gebruiken voor bijvoorbeeld kwaliteitsverbetering. Monica refereert hierbij aan het boekje: 80 alternatieven voor meer vrijheid in de zorg, een praktisch hulpmiddel bij de afbouw van vbm, dat op cursusdag 3 al is uitgereikt. Blijf hoe dan ook altijd naar de cliënt kijken en gebruik je gezonde verstand. Handhaving Aan de hand van het overzicht Handhaving toont Monica de stappen die de Inspectie hanteert, nadat de Inspectie van mening is/heeft geconstateerd dat de instelling niet voldoet aan de toetsings-kaders. In eerste instantie zal de IGJ stimuleringsmaatregelen adviseren, vervolgens corrigerende maatregelen, door o.a. te verzoeken om een verbeterplan, en de Inspectie kan vervolgens de instelling onder verscherpt toezicht stellen. Daarna volgen (indien nodig) bestuurs-rechtelijke maatregelen, waarbij een bevel tot sluiting kan worden ingesteld. Tot slot bestaat de mogelijkheid tot straf- en tuchtrechtelijke maatregelen. Dit laatste gebeurt overigens nagenoeg nooit, omdat dan moet worden aangetoond dat er sprake is van opzettelijkheid en dat is maar zelden het geval. 4

Voorbereiding op een inspectiebezoek Een inspectiebezoek kan op verschillende manieren plaatsvinden bijvoorbeeld: een steekproef, telefonische navraag (of er nog sprake is van afzondering/separatie van cliënten), een gesprek met cliënten (in aanwezigheid van haar/zijn zorgverleners) of een gesprek met de cliënt apart. Waar de Inspectie op kan toetsen is eerder deze dag al uitgelegd (en genotuleerd) onder het kopje: Vorige toetsingskader van de IGJ en toetsingskader vanaf 2017. In het tweede deel van de studiedag wordt aan de hand van casuïstiek besproken hoe een instelling zich kan voorbereiden op een inspectiebezoek. Daarbij kun je jezelf bij een aangekondigd bezoek vragen stellen zoals: Hoe bereidt de Bopz-arts zich voor op het gesprek? Wie wordt er op de hoogte gebracht van het voorgenomen bezoek? Wie zijn er bij het gesprek aanwezig en wie beslist niet? Maar ook: Welke vragen kun je verwachten van de inspecteur? Deze bevindingen kunnen uiteindelijk door de cursisten worden meegenomen en wellicht behulpzaam zijn, mocht er in de toekomst sprake zijn van een bezoek van de Inspectie. Voorbereiding. Als er sprake is van een aangekondigd bezoek, vraag dan eerst om het doel van het bezoek en bereid dit dan goed voor, ook richting de medewerkers. Een draaiboekje hierbij is een handig hulpmiddel zodat voor iedereen duidelijk is wat er van ze wordt verwacht. Oefen desnodig een keer een bezoek, bijvoorbeeld aan de hand van een rollenspel. Hoe dan ook bespreek dit een keer met de medewerkers en laat het niet aankomen op het moment. Samenvatting van de besproken aandachtspunten voor een bezoek: (Op cliënt- of instellingsniveau, aangekondigd of onaangekondigd.) - Wees op de hoogte van het dossier is het compleet, zijn alle documenten (RM) aanwezig? - Houd andere documenten (Bopz-nota; overzicht M&M; project Bopz e.v.) bij de hand. - Bestaat er een beleidsstuk? Praat vanuit het beleid en pak dit er eventueel bij. - Zorg dat je goed voorbereid bent op alle vragen die de inspecteur zou kunnen stellen. - Informeer de medewerkers bij een aangekondigd bezoek en wat te verwachten (voorkom paniek). - Bedenk wie bij het bezoek aanwezig moet zijn (verpleging, zorgverantwoordelijke, familie). - Houd zelf de regie (qua tijd, inzage dossier, bezoek aan de kamer van de cliënt, etcetera). - Kijk of je een vervanger kunt krijgen die bij spoedeisendheid kan waarnemen, of iemand die bij de inspecteur blijft zodat de inspecteur niet alleen achterblijft met de (digitale) dossiers van alle cliënten. Ook al heeft de inspecteur zich uiteraard te houden aan geheimhouding. - Geef openheid van zaken, ook als je weet dat e.e.a. niet conform de richtlijnen is gegaan. - Wees ontvankelijk voor de opmerkingen van de inspecteur en stel je niet te defensief op. - Benadruk de samenwerking, werk zo veel mogelijk samen met de inspecteur. - Geef aan dat je het bezoek van de Inspectie serieus neemt en laat het lerend vermogen prevaleren. Toon inzicht als er zaken zijn die verbetering behoeven, stel een verbeterplan op. - Controleer het rapport en kijk kritisch naar alle opmerkingen. Feiten kun je weerleggen, maar als op inhoudelijke gronden het verslag niet juist is, teken dan bezwaar aan. Tot slot. Wees trots op je werk, sta open voor feedback/kritiek en schrijf de verbeterpunten op. Raak niet in paniek als er een negatief beoordelingsrapport komt. Probeert een inspectierapport te zien als een voordeel om een kwaliteitsslag te maken. Het is wel van belang om de bevindingen van een rapport goed te borgen en dit regelmatig met het team te bespreken. Kijk goed naar die punten en vergeet niet dat de instelling een behoorlijk lange tijd krijgt om verbeteringen toe te passen. En nog een laatste tip: Stel een gedragsspreekuur in voor het inplannen van multidisciplinaire besprekingen. De zorgmedewerker kan hier een cliënt voor aanmelden. Dit voorkomt dat er veel tijd verloren gaat aan agendaplanning. 5