REGISTRATIEDOCUMENT EUTHANASIE Formulier per aangetekend schrijven met ontvangstbewijs te zenden naar de federale controleen evaluatiecommissie betreffende de euthanasie, binnen de vier werkdagen na de euthanasie op volgend adres : Federale controle- en evaluatiecommissie (FCECE) Pachecolaan 19, bus 5 Rijksadministratief Centrum Vesaliusgebouw 4 e verdieping 1010 Brussel Noot : de wetsartikelen in dit document geciteerd behoren tot de wet betreffende de euthanasie van 28 mei 2002 (Belgisch Staatsblad, 22 juni 2002)
2 Deel I Persoonsgegevens van de patiënt, tussenkomende artsen en andere personen Dit deel van het document is strikt vertrouwelijk en dient door de arts te worden verzegeld. Het kan volgens de wetgevende kamers in geen geval gebruikt worden voor de evaluatietaak van de commissie 1. de patiënt 1.1 Naam : 1.2 Voornamen :.. 1.3 Woonplaats :.. 2. de behandelende arts 2.1 Naam :. 2.2 Voornamen : 2.3 Registratienummer RIZIV:. 2.4 Woonplaats :... 3. artsen waarvan de consultatie is verplicht 3.1 een andere arts (in ieder geval, art. 3, 2, 3 ) naam :. registratienummer RIZIV :. 3.2 indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, een tweede geraadpleegde arts (art. 3, 3, 1 ) naam :. registratienummer RIZIV :.
3 4. andere personen ( zoals ondermeer voorzien in art. 3, 2, 4, 5, 6 ; art. 4, 2, 2, 3, 4 ) 4.1 naam :. voornaam :. hoedanigheid : 4.2 naam :. voornaam :. hoedanigheid : 4.3 naam :. voornaam :. hoedanigheid : 4.4 naam :.. hoedanigheid : 4.5 naam :.. hoedanigheid :... 4.6 naam :... hoedanigheid :...
5. indien er een voorafgaande wilsverklaring is waarin één of meer vertrouwenspersonen zijn aangegeven (art. 4) 5.1 eerste vertrouwenspersoon naam :. 5.2 tweede vertrouwenspersoon naam :.. voornaam :. 4 Datum en handtekening van de arts,
5 Deel II De voorwaarden en de procedure waaronder de euthanasie werd uitgevoerd Ook dit deel van het document is strikt vertrouwelijk. Het zal dienen om de commissie toe te laten na te gaan of de euthanasie is uitgevoerd volgens de voorwaarden en procedures bepaald in de wet. 1. de patiënt (naam niet vermelden) 1.1 geboorteland en geboortedatum :. 1.2 Geslacht :.. 2. datum van overlijden (d,m,j) uur van overlijden : plaats van overlijden : thuis u ouderenzorgvoorziening ziekenhuis andere 3. aard van de ernstige en ongeneeslijke door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening waaraan de patiënt leed...... 4. aard van het aanhoudend en ondraaglijk lijden :........
6 5. redenen waarom dit lijden niet kon worden gelenigd.......... 6. elementen ter staving dat het verzoek vrijwillig, overwogen en herhaald is, en niet tot stand is gekomen als gevolg van externe druk :.. 7. kon aangenomen worden dat de patiënt binnen afzienbare termijn zou overlijden? ja neen 8. indien de euthanasie toegepast werd op een patiënt die niet meer bewust is, is er een voorafgaande wilsverklaring? (art. 4) ja neen Datum wilsverklaring : was de patiënt onomkeerbaar onbewust? ja neen 9. procedure gevolgd door de arts (art. 3 en 4) (aankruisen en vervolledigen indien nodig) aanwezigheid van het schriftelijk verzoek : gedateerd, ondertekend (art. 3, 4) datum van het verzoek :. de patiënt informeren over zijn gezondheidstoestand en zijn levensverwachting (art. 3, 2, 1 ) het verzoek tot euthanasie met de patiënt bespreken (art.3, 2, 1 ) de patiënt informeren over resterende therapeutische mogelijkheden en gevolgen (art. 3, 2, 1 ) de patiënt informeren over de mogelijkheden van palliatieve zorg en consequenties (art. 3, 2, 1 )
aanhoudend fysiek of psychisch lijden van de patiënt (art. 3, 2, 2 ) 7 herhaald verzoek tot euthanasie (art. 3, 2, 2 ) het verzoek om euthanasie van de patiënt met het verplegend team of leden hiervan bespreken (art. 3, 2, 4 ) het verzoek om euthanasie van de patiënt met naasten aangeduid door de patiënt bespreken (art. 3, 2, 5 ) de patiënt heeft de gelegenheid gekregen te spreken met de personen die hij wenste te ontmoeten (art. 3, 2, 6 ) in geval de euthanasie werd toegepast op basis van een voorafgaande wilsverklaring, het verzoek van de patiënt met de in de wilsverklaring aangeduide vertrouwenspersoon bespreken (art. 4, 2, 3 ) in geval de euthanasie werd toegepast op basis van een voorafgaande wilsverklaring, de inhoud van de wilsverklaring met de naasten van de patiënt die door de vertrouwenspersoon zijn aangewezen bespreken (art. 4, 2, 4 ) eventuele andere inlichtingen : 10. artsen waarvan de consultatie verplicht is (naam niet vermelden) 10.1 een andere arts (in ieder geval, art. 3, 2, 3 ; art. 4, 2, 1 ) hoedanigheid arts :. conclusie van het geschreven verslag :... 10.2 eventueel een tweede arts in (in het geval voorzien in art. 3, 3,1 ) hoedanigheid arts :. conclusie van het geschreven verslag :....
8 11. geraadpleegde andere personen of instanties (naam niet vermelden) 11.1 hoedanigheid :.. datum raadpleging :.. 11.2 hoedanigheid :.. datum raadpleging :.. 11.3 hoedanigheid : datum raadpleging :.. 11.4 hoedanigheid : datum raadpleging :.. 11.5 hoedanigheid : 11.6 hoedanigheid : 12. de wijze waarop en de middelen waarmee euthanasie werd toegepast :.................................