MODELCONTRACT PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIZEN VIERDE DEELNAME

MODELCONTRACT PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIZEN VIERDE DEELNAME Contract tussen het ziekenhuis X en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu betreffende de coördinatie van kwaliteit en patiëntveiligheid. Contractjaar 2011 01/01/2011 31/12/2011

Contract tussen het ziekenhuis X en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu betreffende de coördinatie van kwaliteit en patiëntveiligheid Tussen de ondergetekenden, enerzijds de Belgische Staat, vertegenwoordigd door Christiaan Decoster, Directeur-generaal van het Directoraat-generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen, Eurostation II, Victor Hortaplein 40 bus 10, 1060 Brussel, hierna de Opdrachtgever genoemd, en anderzijds, het vertegenwoordigd door, hierna de contractant genoemd. Gelet op artikel 56, 4 van het Koninklijk Besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststellingen en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen wordt overeengekomen wat volgt: Artikel 1: Voorwerp van het contract Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2011 is gebaseerd op de volgende drie pijlers: Pijler 1: het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Pijler 2: het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg Pijler 3: het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid Ook dit contract kadert binnen het meerjarenplan 2007-2012 dat de FOD, in samenwerking met de ziekenhuizen, wenst te realiseren. Dit document is terug te 2

vinden op www.patient-safety.be (rubriek: contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid ). Een expliciete betrokkenheid van alle directies en de hoofdgeneesheer is essentieel om een succesvolle uitvoering van het contract te garanderen. Belangrijk hierbij is ook een adequate, regelmatige en tijdige communicatie met alle betrokken actoren en partijen, zoals bijvoorbeeld de Medische Raad. Ziekenhuizen die reeds via andere projecten gefinancierd worden (zoals de projecten gefinancierd in het kader klinische farmacie, voeding, agressie, ) mogen de betreffende projecten NIET opgeven als voorbeeld binnen het kader van dit contract. De overheid is bevoegd om dit te controleren en om, in voorkomend geval, de projectfinanciering te herzien. De vier toegevoegde bijlagen maken integraal en expliciet deel uit van het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2011. Artikel 2: Voorwaarden voor de toekenning van het budget voor contractjaar 2011 Als tegenprestatie voor de financiering van de coördinatie van de kwaliteit en de patiëntveiligheid verbindt het ziekenhuis zich door de ondertekening van dit contract tot de ontwikkeling en uitvoering van de drie onderstaande pijlers: Pijler 1: het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Pijler 2: het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg Pijler 3: het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid 3

Een uitgebreide inhoudelijke toelichting per pijler is terug te vinden in de bijlagen 1, 2 en 3. Bijlage 4 voorziet in een samenvatting per pijler van de inhoudelijke elementen waarover door het ziekenhuis moet worden gerapporteerd. 4

PIJLER 1: Het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Voor het contractjaar 2011 verbindt het ziekenhuis zich tot: 1.1. Het evalueren van de patiëntveiligheidscultuur (tweede ziekenhuisbrede cultuurmeting). In het contract 2007-2008 werd de ziekenhuizen reeds gevraagd een ziekenhuisbrede patiëntveiligheidscultuurmeting uit te voeren met een gevalideerd meetinstrument van het AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). Dit instrument, the Hospital Survey on Patient Safety Culture 1 bestaat uit 42 vragen gespreid over 12 dimensies met 10 veiligheidscultuurdimensies en 2 uitkomstdimensies 2. Zowel de gevalideerde Nederlandstalige, Franstalige als Duitstalige versie van de vragenlijst alsook het volledige protocol en het access-bestand voor data-invoer zijn beschikbaar op www.patient-safety.be. Ziekenhuizen kunnen in 2011 opnieuw deelnemen aan een externe benchmarking. Meer informatie over deze benchmark is terug te vinden in bijlage 1. In de loop van 2011 wordt een workshop over de patiëntveiligheidscultuurmeting georganiseerd. Deelname aan deze workshop is verplicht. 1 www.ahrq.gov/qual/hospculture 2 Deze vragenlijst werd vertaald vanuit de originele Engelstalige vragenlijst naar het Nederlands, het Frans en het Duits en waar nodig aangepast aan de Belgische context. Op basis van een piloottest in het Ziekenhuis Oost-Limburg werd de Nederlandse vertaling psychometrisch gevalideerd volgens de zelfde methodiek als de validatie van de originele vragenlijst. De Franstalige versie werd vertaald door en getest in de Cliniques Universitaires Saint-Luc (Brussel) en het Tivoli ziekenhuis (La Louvière), en vervolgens psychometrisch gevalideerd. De Duitstalige versie werd in Zwitserland gevalideerd en aangepast aan de Belgische context door het St.-Nikolaus Ziekenhuis (Eupen). 5

1.2. Het omschrijven van 5 retrospectief geanalyseerde processen/incidenten inclusief het verduidelijken van de gebruikte analysemethode, de voorgestelde verbeteracties en de geformuleerde aanbevelingen die daaruit zijn voortgevloeid. Eveneens dienen de geanalyseerde incidenten geclassificeerd te worden volgens de International Classification for Patient Safety (taxonomie) van de WHO. In de loop van 2011 zal een workshop over proactieve analysemethodes georganiseerd worden, ter voorbereiding van het contract van 2012. Deelname aan deze workshop is verplicht. 1.3. Het implementeren van het XML-exportmodel in het meld-en leersysteem van uw ziekenhuis. In januari 2011 wordt een Engelstalige workshop georganiseerd voor de ziekenhuismedewerkers verantwoordelijk voor de implementatie van het XML-exportmodel. Het is aan te bevelen dat het Comité voor Patiëntveiligheid instaat voor de coördinatie en de opvolging van alle activiteiten die verband houden met wat gevraagd wordt in de paragrafen 1.1 tot 1.3. 6

PIJLER 2: Het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg Voor het contractjaar 2011 verbindt het ziekenhuis zich tot: 1. Het verder analyseren en (her)ontwikkelen van het gekozen intramuraal (deel)proces uit contractjaar 2009-2010 dat nog niet werd afgerond. OF 2. Het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces in multidisciplinair verband. EN 3. Het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg. Voor de onderdelen 1 of 2 dienen de ziekenhuizen door middel van een multidisciplinair team een intramuraal (deel)proces te analyseren en te verbeteren. De indicatoren voor het gekozen intramuraal (deel)proces dienen multidimensioneel te zijn. Vrijblijvend kunnen de ziekenhuizen gebruik maken van Service Level Agreements (SLA) ter ondersteuning van dit proces. Het ziekenhuis evalueert zijn eigen werking en analyseert (inclusief verbetert): een intramuraal (deel)proces waarvan in 2010 een hoog aantal opnames zijn gerealiseerd OF een intramuraal (deel)proces welke een beleidsmatige prioriteit vormt OF een intramuraal proces over agressie OF een proces over intramurale transfer OF een intramuraal verbeterproces op basis van een incident zoals geformuleerd in pijler 1 Indien het ziekenhuis kiest voor onderdeel 1, het verder afwerken van een intramuraal verbeteringsproces dat opgestart werd in contractjaar 2009-2010, 7

dan dienen de 10 stappen van de PDCA-cyclus, tot en met de fase van borging, tegen einde 2011 doorlopen te zijn. Voor onderdeel 3 dient het ziekenhuis te starten met de voorbereiding van een transmuraal proces over complexe zorg m.b.t één van de onderstaande, specifieke pathologieën 3 : schizofrene stoornissen depressieve stoornissen psychotische stoornissen persoonlijkheidsstoornissen borderline middelenmisbruik aanpassingsstoornissen angststoornissen bipolaire stoornissen eetstoornissen In bijlage 2 wordt omschreven wat bedoeld wordt met een transmuraal proces en met complexe zorg. Om te bepalen waaruit een goede voorbereiding en implementatie van een transmuraal proces over complexe zorg bestaat, wordt hierover in de loop van 2011 een workshop georganiseerd. Deelname aan deze workshop is verplicht. 3 Lijst gebaseerd op DSM IV en MPG-registratie 8

PIJLER 3: Het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid Voor het contractjaar 2011 verbindt het ziekenhuis zich tot: Het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid. Hiervoor onderneemt het ziekenhuis de volgende stappen: I. Voor het (de) intramurale verbeterproces(sen) dat (die) werd(en) ontwikkeld binnen de tweede pijler van de contracten kwaliteit en patiëntveiligheid (2008-2009/2009-2010/2011) en dat (die) volledig afgerond is (zijn) (tot en met de fase van borging) wordt gevraagd toe te lichten of en hoe de indicatoren van het (de) betreffende proces(sen) worden opgevolgd. II. Het formuleren en gebruiken van indicatoren op structuur, - proces- en resultaatsniveau voor minstens 1 afdeling of departement, aangeduid door de ziekenhuisdirectie en/of de medische raad. Artikel 3: Validatie van het rapport door de ziekenhuisdirectie Het hele rapport (pijlers 1 tot en met 3) wordt besproken in het Directiecomité en voorgesteld aan de Raad van Beheer en de Medische Raad. Het rapport wordt tevens ter ondertekening voorgelegd aan het directiecomité, de voorzitter van de Medische Raad en de voorzitter van de Raad van Beheer. Door het rapport te bespreken en te ondertekenen verklaart het ziekenhuis dat de nodige toelichting werd gegeven over het in te dienen rapport en bekrachtigt de instelling het initiatief en zijn engagement ten aanzien van het kwaliteitsbeleid en de patiëntveiligheid. 9

Om de financiering van het contract te krijgen, moeten alle inhoudelijke bepalingen voor de pijlers 1 tot 3 worden vervuld door het ziekenhuis. Artikel 4: Vorm en timing van de gevraagde rapportage De FOD VVVL zal een document ontwikkelen en ter beschikking stellen om te voldoen aan de gevraagde rapportages voor de drie pijlers. De volledige rapportage moet uiterlijk tegen 31 december 2011 overgemaakt zijn aan de FOD VVVL. Artikel 5: Duur van het contract De uitvoeringstermijn van dit contract bedraagt 12 maanden, van 1 januari 2011 tot 31 december 2011. Artikel 6: Financiering Een forfaitair bedrag van XXXX op jaarbasis, wordt via onderdeel B4 van het budget van financiële middelen van het hierboven vernoemde ziekenhuis aan de contractant toegekend. Artikel 7: Bescherming van de gegevens De contractant dient de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens en haar uitvoeringsbesluit van 13 februari 2001 te respecteren, ondermeer art. 16, 4 van de wet: Om de veiligheid van de persoonsgegevens te waarborgen moeten de verantwoordelijke van de verwerking, en in voorkomend geval zijn vertegenwoordiger in België, alsmede de verwerker, de gepaste technische en organisatorische maatregelen treffen die nodig zijn voor de bescherming van de persoonsgegevens tegen toevallige of ongeoorloofde vernietiging, tegen toevallig verlies, evenals tegen de wijziging van of de toegang tot, en iedere andere niet toegelaten verwerking van persoonsgegevens. 10

Deze maatregelen moeten een passend beveiligingsniveau verzekeren, rekening houdend, enerzijds, met de stand van de techniek ter zake en de kosten voor het toepassen van de maatregelen, anderzijds, met de aard van de te beveiligen gegevens en de potentiële risico s. Voor de toepassing van de Wet van 30 juni 1994 houdende de omzetting in het Belgisch recht van de Europese richtlijn van 14 mei 1991 betreffende de rechtsbescherming van de computerprogramma s en de wet van 30 juni 1994 betreffende de auteursrechten en aanverwante rechten, wordt de contractant beschouwd als auteur van de programma s, de onderzoeksresultaten en de software. Artikel 8: Betwisting Elk geschil dat uit de uitvoering van dit contract mocht ontstaan, behoort tot de bevoegdheid van de Brusselse rechtbanken. Opgemaakt te Brussel in twee exemplaren op: CHRISTIAAN DECOSTER DIRECTEUR-GENERAAL ALGEMEEN DIRECTEUR 11

BIJLAGE 1: PIJLER 1 Het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem De informatie over pijler 1 uit de contracten 2008-2009 en 2009-2010 is terug te vinden op www.patient-safety.be (rubriek contract kwaliteit en patiëntveiligheid 2011 ). 1. WAT IS DE MEERWAARDE VAN DEZE PIJLER VOOR HET ZIEKENHUIS IN DEZE FASE VAN HET CONTRACT? Er zijn 12 kernelementen die, idealiter, onderdeel zijn van een veiligheidsmanagementsysteem, gaande van leiderschap en betrokkenheid van het management over het systematisch opvolgen van eenduidig gedefinieerde patiëntveiligheidsindicatoren (tabel 1). Ziekenhuizen die een volwaardig patiëntveiligheidsmanagementsysteem willen ontwikkelen en implementeren dienen dus deze 12 elementen systematisch te voorzien. In het meerjarenplan en de daaruit voortvloeiende jaarcontracten van de FOD VVVL worden enkele van deze kernelementen expliciet opgenomen. 12

Tabel 1: kernelementen van een patiëntveiligheidsmanagementsysteem met verwijzing naar het betreffende contractjaar het opstellen van een patiëntveiligheidsplan (contractjaar 2) leiderschap en betrokkenheid van het management (contractjaar 4 en 5, via pijler 3) inhoudelijke betrokkenheid van de verschillende disciplines in het ziekenhuis, in het bijzonder van de artsen (contractjaar 4 en 5, via de pijlers 1 en 3) het uitbouwen van een patiëntveiligheidscultuur (contractjaar 1, 2, 3, 4 en 5) het opstellen van een meld- en leersysteem voor bijna-incidenten en incidenten (contractjaar 1, 3, 4 en 5) het uitvoeren van een retrospectieve analyse van incidenten en bijnaincidenten (contractjaar 3 en 4) het opmaken van een prospectieve risico-inventarisatie (contractjaar 5) het systematisch opvolgen van eenduidig gedefinieerde patiëntveiligheidsindicatoren (contractjaar 1, 2, 3, 4 en 5, via de pijlers 2 en 3) het integreren van alle informatiebronnen van patiëntveiligheid (contractjaar 5) het betrekken van de patiënt als partner in het zorgproces, rekeninghoudend met de culturele identiteit van de patiënt (contractjaar 5) het onderhouden van transmurale interactie (contractjaar 4 en 5, via pijler 2) het permanent verbeteren van veilige zorg (contractjaar 1, 2, 3, 4 en 5) Contractjaar 1 Contractjaar 2 Contractjaar 3 Contractjaar 4 Contractjaar 5 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2011 2012 2. WAAROM EEN TWEEDE PATIËNTVEILIGHEIDSCULTUURMETING EN WAT IS HET NUT VAN HET ANALYSEREN VAN NATIONALE BENCHMARK GEGEVENS? In het eerste contractjaar 2007-2008 werd gevraagd aan de participerende ziekenhuizen een organisatiebrede patiëntveiligheidscultuurmeting uit te voeren gericht op een aantal dimensies van veiligheidscultuur aan de hand van een gestandaardiseerd instrument 4. 97% (n=185) van alle ziekenhuizen voerde een eerste cultuurmeting uit. 4 (vertaling en validatie van de Hospital Survey on Patient Safety Culture (AHRQ), werkgroep patiëntveiligheid Ziekenhuis Oost-Limburg o.l.v. J. Hellings). 13

De objectieven van deze cultuurmeting waren: 1. inzicht verwerven in de houding van artsen en medewerkers ten opzichte van patiëntveiligheid; peilen naar de cultuur betreffende patiëntveiligheid; 2. inzicht verwerven in de omgang met en de bereidheid tot het melden van (bijna) fouten door artsen en medewerkers; 3. medewerkers en artsen sensibiliseren door het ziekenhuisbreed verdelen van de vragenlijst en het bespreken van de resultaten van deze meting; 4. naar de toekomst: het opvolgen van de cultuur betreffende patiëntveiligheid en de bereidheid tot melden van (bijna-) incidenten door artsen en medewerkers d.m.v. een herhaalde meting na enkele jaren. Deelname aan het contract was vrijblijvend. Indien een ziekenhuis de cultuurmeting uitvoerde konden, opnieuw vrijblijvend, deze gegevens beschikbaar gesteld worden aan een eerste benchmark databank (UHasselt). Tot op heden namen 143 ziekenhuizen (90 acute, 42 psychiatrische en 11 SP ziekenhuizen) deel aan de benchmarking. De gemiddelde responsgraad voor de cultuurmeting in deze ziekenhuizen bedroeg 53.7% (tabel). Tabel: deelnemende ziekenhuizen benchmarking en responsgraad Acute ZH Psychiatrische ZH SP ZH Totaal N = 90 N = 42 N = 11 N = 143 Methode bevraging Elektronisch N = 15 N = 4 N = 19 Papier N = 68 N = 38 N=11 N = 117 Beide N = 7 N = 7 Totale respons 51.9% 69.9% 63.4% 53.7% Artsen 34.8% 62.1% 46.2% 35.6% Medewerkers 55% 70.3% 64.4% 56.7% De positieve scores t.a.v. patiëntveiligheid op de 10 veiligheidscultuur- dimensies en de 2 outcomedimensies worden, voor de psychiatrische ziekenhuizen, hierna weergegeven. 14

Scores op de tien veiligheidscultuurdimensies: D01. Manager/supervisor verwachtingen en acties die patiëntveiligheid bevorderen (mediaan 67%) D02. De wijze waarop de organisatie leert en voortdurend tracht te verbeteren (mediaan 60%) D03. Teamwerk binnen afdelingen (mediaan 69%) D04. Openheid naar communicatie (mediaan 56%) D05. Feedback en communicatie over veiligheid (mediaan 50%) D06. Niet bestraffende respons op fouten (mediaan 43%) D07. Bestaffing (mediaan 47%) D08. Ziekenhuismanagement ondersteuning voor patiëntveiligheid (mediaan 42%) D09. Teamwerk doorheen de ziekenhuisafdelingen (mediaan 43%) D10. Overdracht en transfer (mediaan 40%) Scores op de twee outcome dimensies: O01.Globale perceptie over veiligheid (mediaan 49%) O02.Frekwentie van event rapportering (mediaan 45%) 15

In het contractjaar 2011 wordt gevraagd om een tweede ziekenhuisbrede cultuurmeting uit te voeren en om te onderzoeken in welke mate bepaalde dimensies veranderd zijn. Om deze meting consistent uit te voeren, worden enkele belangrijke aandachtspunten geformuleerd: Ziekenhuizen dienen een ziekenhuisbrede cultuurmeting uit te voeren. Het protocol en de vragenlijst dienen nauwgezet gevolgd te worden. Voor de psychiatrische ziekenhuizen werd, in overleg met de sector, een aanpassing aangebracht in de categorieën primaire werkomgeving en functie in het ziekenhuis. Het volledige gestandaardiseerde instrument is beschikbaar in het Nederlands, het Frans en het Duits op: www.patientsafety.be (rubriek contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid /pijler 1). Om de responsgraad te maximaliseren, dienen ziekenhuizen een herinneringsbrief te sturen. Ziekenhuizen die wensen deel te nemen aan een tweede externe benchmarking, kunnen hun gegevens opnieuw overmaken aan de Uhasselt tot en met maart 2012. Ziekenhuizen mogen dan een individueel feedbackrapport verwachten in juni 2012. Deze benchmarking is geheel vrijblijvend en kosteloos. De resultaten worden confidentieel behandeld en anoniem teruggekoppeld naar de ziekenhuizen. Deze benchmarking maakt het tevens mogelijk de ziekenhuizen te ondersteunen in het formuleren van concrete verbeterinitiatieven. Het is aan te bevelen om het accessbestand voor data-invoer te gebruiken. Dit bestand werd immers verder verfijnd waardoor elk ziekenhuis nu ook individuele tabellen kan opladen. Ziekenhuizen die aan de benchmarking willen deelnemen, zijn veplicht de gegevens volgens de gestandaardiseerde structuur door te sturen in het accessbestand voor data-invoer, of volgens een vooropgestelde structuur (codering). De beschrijving van deze structuur, alsook de nieuwe versie van het accessbestand voor data-invoer zijn beschikbaar op de website: www.patient-safety.be (rubriek contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid /pijler 1). 16

3. WAT IS RETROSPECTIEVE ANALYSE VAN INCIDENTEN OF BIJNA- INCIDENTEN? Incidenten worden geanalyseerd met een systeembenadering in het achterhoofd. Het gaat niet over het zoeken van schuldigen, maar wel over het zoeken naar onvolkomenheden in het systeem. De retrospectieve analyse van een incident is een systematisch onderzoek naar de oorzaken van een incident met als bedoeling het incident in de toekomst te voorkomen. Verschillende methodes kunnen hiervoor gebruikt worden: RCA: Root Cause Analysis: o gestructureerde stapsgewijze techniek o gericht op de werkelijk achterliggende oorzaak van een probleem (worteloorzaken) eerder dan het behandelen van de symptomen o verschillende methodieken (b.v. oorzakenboom) SIRE: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie: o een gestructureerde reconstructie en evaluatie van het incident o afgeleid van RCA o bepalen van basisoorzaken o om juiste (preventieve) maatregelen te kunnen nemen tegen herhaling PRISMA: Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis: o concretiseert het incident o onderzoekt en classificeert basisoorzaken BOW TIE ( vlinderdasmodel ): o ter verduidelijking van risico s en verbeterpunten o kan ook gebruikt worden als proactieve analysemethode Over PRISMA en SIRE werden in 2010 respectievelijk 4 workshops georganiseerd door de FOD VVVL. Alle presentaties en nuttige informatie zijn terug te vinden op www.patient-safety.be (rubriek: ondersteuningsplan). In 2011 worden bijkomende workshops over SIRE gepland. 17

4. ER MOETEN 5 INCIDENTEN GEANALYSEERD WORDEN. WAT WORDT PRECIES GEVRAAGD? Uw ziekenhuis bepaalt zelf welke 5 incidenten verder worden geanalyseerd. Voor elk van deze 5 incidenten wordt het volgende gevraagd: 1. een concrete omschrijving van het incident 2. een verduidelijking bij de toegepaste classificatie volgens de International Classification for Patient Safety (taxonomie) van de WHO. 3. de gebruikte retrospectieve analysemethode 4. een overzicht van de voorgestelde verbeteracties en/of geformuleerde aanbevelingen Eén van de omschreven incidenten kan tevens aangewend worden om te voldoen aan pijler 2 van het contract. Het is immers mogelijk om m.b.t. dit incident een verbeterproces op te starten. Hierbij dient dan wel de PDCAmethodiek gevolgd te worden (cf. pijler 2). 5. WAT IS PRO-ACTIEVE ANALYSE VAN INCIDENTEN OF BIJNA- INCIDENTEN? In een proactieve analyse van een incident wordt een proces proactief geanalyseerd om potentiële incidenten op te sporen en te voorkomen vóórdat deze ontstaan. Alle manieren waarop het proces kan falen ( failure modes of faalwijzen ) worden systematisch benoemd en beoordeeld op hun potentiële effect. Vervolgens worden maatregelen genomen die de kans op het ontstaan van deze faalwijzen kunnen verminderen of het effect ervan kunnen beperken. De meest gekende methode is HFMEA. HFMEA staat voor Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. HFMEA is ontwikkeld vanuit FMEA door het National Center for Patient Safety (NCPS) van het Amerikaanse Department of Veterans Affairs. In 2006 is HFMEA naar het Nederlands vertaald als Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico's (SAFER). Meer informatie over SAFER is ondermeer te vinden op: www.umcutrecht.nl/subsite/patientveiligheid/vms/risicoinventarisatie/ 18

Een andere proactieve analysemethode is de BowTie methode ( vlinderdasmodel ). Deze methode is oorspronkelijk afkomstig uit de petrochemische industrie en de luchtvaart. De BowTie methode is een kwalitatieve risicoanalyse methode waarmee op een systematische enefficiënte wijze een beeld kan worden verkregen van de risico s die in een organisatie aanwezig zijn en van de preventieve en herstelmaatregelen die hierover (kunnen) worden ontwikkeld. De BowTie methode kan ook gebruikt worden als retrospectieve analysemethode. Ter voorbereiding van het contract van 2012 zal, in de loop van 2011, een workshop over proactieve analysemethodes georganiseerd worden. 6. WAT IS XML EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT? XML is een taal die werd ontwikkeld om gegevens te structureren. XML laat toe dat verschillende computerprogramma s, die op verschillende manieren geprogrammeerd zijn, informatie kunnen uitwisselen. Beide systemen moeten dan wel XML ondersteunen. Dit vereist eenmalig de aanpassing van de betrokken computerprogramma s. 7. IS HET NUTTIG OM HET XML-EXPORTMODEL TE IMPLEMENTEREN IN HET MELD-EN LEERSYSTEEM VAN MIJN ZIEKENHUIS? De federale overheid vraagt niet dat instellingen hun incidenten aan haar zouden rapporteren. Het is echter wel nuttig om het, door de FOD aangeleverde, XML-exportmodel te implementeren in het meld-en leersysteem van het ziekenhuis. Door incidentmeldingen na taxonomiecodering te exporteren via XML naar een database ontstaan enkele opportuniteiten. Zo kan elk ziekenhuis de XML-bestanden opslaan in een database die in het ziekenhuis zelf beheerd en bewaard wordt. Op die wijze kunnen geanonimiseerde, gecodeerde incidentmeldingen bewaard worden en is verdere statistische analyse mogelijk, vergelijking van de eigen meldingen over meerdere tijdsperiodes, enz. Tevens kunnen instellingen, diensten of afdelingen die dat wensen vrijelijk besluiten om onderling hun gegevens samen te brengen in één centrale 19

database, van waaruit analyses en verbeteracties kunnen opgezet worden. Daarbij hebben de deelnemers de mogelijkheid om hun identiteit ofwel geheim te houden ofwel bekend te maken. In elk geval echter kan elke deelnemer zijn eigen gegevens herkennen in zulke geaggregeerde dataverzameling. 8. MIJN ZIEKENHUIS IS MET EEN COMMERCIËLE FIRMA IN ZEE GEGAAN VOOR HET MELD-EN LEERSYSTEEM. HOE KAN HET XML-EXPORTMODEL HIERIN GEÏNTEGREERD WORDEN? De betrokken firma s hebben zich meestal geëngageerd om het door de FOD ontwikkeld XML-exportmodel te integreren in hun commercieel meldsysteem. De FOD heeft de betrokken firma s in dit verband ook gecontacteerd en de nodige inlichtingen hieromtrent gegeven. 9. IN MIJN ZIEKENHUIS HEEFT DE INFORMATICA-AFDELING EEN ELEKTRONISCH MELD-EN LEERSYSTEEM ONTWIKKELD? KAN HET XML- EXPORTMODEL HIERIN GEÏMPLEMENTEERD WORDEN? Ja, als de gegevens van de meldingen terecht komen in een digitale database, dan kan het XML-exportmodel in principe worden geïmplementeerd. De FOD stelt einde 2010 de handleiding (guideline), de database en het programma voor het inlezen van de XML-files ter beschikking. In januari 2010 wordt tevens een Engelstalige workshop georganiseerd waarbij de guideline zal worden toegelicht en waarbij aan de hand van demoprogramma en/of democases het hele pakket zal worden voorgesteld. 10. IN MIJN ZIEKENHUIS WORDT NOG LOUTER SCHRIFTELIJK GEMELD. HOE KAN HET XML-TRANSPORTMODEL GEÏNTEGREERD WORDEN? Indien in uw ziekenhuis schriftelijk gemeld wordt en de gegevens komen niet terecht in een digitale database, dan kan het XML-exportmodel niet geïmplementeerd worden. Een mogelijke oplossing hiervoor is dat deze ziekenhuizen (meestal kleinere instellingen) een overeenkomst afsluiten met 20

een groter ziekenhuis uit de regio dat wél beschikt over een elektronisch meld-en leersysteem. De overeenkomst zou eruit kunnen bestaan dat een stukje schijfruimte gehuurd wordt van het grotere ziekenhuis tegen een overeen te komen prijs (hosting). Op die manier kan het kleinere ziekenhuis gebruik maken van de faciliteiten van een elektronisch meld-en leersysteem zonder er zelf een te moeten aanschaffen. 21

BIJLAGE 2: PIJLER 2 Analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg De informatie over pijler 2 uit de contracten 2008-2009 en 2009-2010 is terug te vinden op www.patient-safety.be (rubriek contract kwaliteit en patiëntveiligheid 2011 ). 1. WAT IS DE MEERWAARDE VAN DEZE PIJLER VOOR HET ZIEKENHUIS IN DEZE FASE VAN HET CONTRACT? Het werken met processen heeft als meerwaarde de kwaliteit van zorg te verbeteren door klinische praktijkrichtlijnen in multidisciplinair verband te implementeren en dus de toepassing van de meest recente medische, paramedische en verpleegkundige kennis te optimaliseren. Uit de literatuur blijkt dat procesmatig werken leidt tot een daling van: het aantal klachten, variatie in de zorg, het aantal onnodige onderzoeken of interventies, het aantal heropnames en tot verkorting van de verblijfsduur. In het kader van artikel 107 van de ziekenhuiswet zullen psychiatrische ziekenhuizen kunnen overgaan tot het oprichten van zorgcircuits-en netwerken. Hierdoor kan de transmurale zorg voor psychiatrische patiënten, in samenwerking met de eerste lijn en andere actoren in de geestelijke gezondheidszorg, verder uitgebouwd worden. Pas vanaf 2012 zullen deze wijzigingen in het contract kunnen geïntegreerd worden. Daarom werd, voor het contract 2011, gekozen voor een lijst van pathologieën, afgeleid van de DSM IV en de MPG-registratie. 22

2. WELK INTRAMURAAL (DEEL)PROCES KAN HET ZIEKENHUIS KIEZEN OM TE ANALYSEREN OF TE (HER)ONTWIKKELEN? Het ziekenhuis kiest één intramuraal (deel)proces uit de onderstaande categorieën en evalueert zijn eigen werking. a) Het verder analyseren en (her)ontwikkelen van het gekozen intramuraal (deel)proces uit contractjaar 2009-2010 dat nog niet werd afgerond OF b) Het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces in multidisciplinair verband Het ziekenhuis heeft hierbij de keuze uit een intramuraal (deel)proces uit één van de onderstaande mogelijkheden: een intramuraal (deel)proces waarvan in 2010 een hoog aantal opnames zijn gerealiseerd OF een intramuraal (deel)proces welke een beleidsmatige prioriteit vormt OF een proces over agressie OF een proces over intramurale transfer OF een intramuraal verbeterproces op basis van één geanalyseerd incident uit pijler 1 Voor de onderdelen a of b dienen de ziekenhuizen door middel van een multidisciplinair team een intramuraal (deel)proces te analyseren en te verbeteren. De indicatoren voor het gekozen intramuraal (deel)proces dienen multidimensioneel te zijn. Vrijblijvend kunnen de ziekenhuizen gebruik maken van Service Level Agreements (SLA) ter ondersteuning van dit proces. De te volgen methodiek (PDCA-cyclus) bij het opstellen van het verbeterproces dient minstens 10 stappen te omvatten (cf. contracten 2008-2009 en 2009-2010) 23

Indien het ziekenhuis kiest voor onderdeel a, het verder afwerken van een intramuraal verbeteringsproces dat opgestart werd in contractjaar 2009-2010, dan dienen de 10 stappen van de PDCA-cyclus, tot en met de fase van borging, tegen einde 2011 doorlopen te zijn. 3. WELK TRANSMURAAL PROCES OVER COMPLEXE ZORG KAN HET ZIEKENHUIS VOORBEREIDEN? Het ziekenhuis kan een transmuraal proces over complexe zorg voorbereiden over één van de volgende pathologieën: schizofrene stoornissen depressieve stoornissen psychotische stoornissen persoonlijkheidsstoornissen borderline middelenmisbruik aanpassingsstoornissen angststoornissen bipolaire stoornissen eetstoornissen Om te bepalen waaruit een goede voorbereiding en implementatie van een transmuraal proces over complexe zorg bestaat, wordt in de loop van 2011 hierover een workshop georganiseerd. Deelname aan deze workshop is verplicht. 4. WAT WORDT BEDOELD MET TRANSMURALE ZORG? Onder transmurale zorg wordt verstaan: de beschikbaarheid van samenwerkingsverbanden tussen: ziekenhuizen onderling ziekenhuis en thuiszorg ziekenhuis en psychiatrisch verzorgingstehuis met het oog op het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid voor patiënten met complexe zorgvragen. 24

5. WAT WORDT BEDOELD MET COMPLEXE ZORG? Complexe zorg kan omschreven worden als zorg waarbij: de patiënt voor langere tijd of zeer regelmatig afhankelijk is van psychiatrische zorg en/of begeleiding in de woon-en leefsituatie; de patiënten met een chronisch psychiatrische stoornis te maken hebben met sterke gedragsmatige beperkingen in het psychosociaal functioneren en waarbij bescherming, structuur en rehabilitatie een belangrijke rol spelen; de patiënten met een chronisch psychiatrische stoornis te maken hebben met sterke gedragsmatige beperkingen in het psychosociaal functioneren en waarbij een grote behoefte bestaat aan lichamelijke zorg; er een hoog risico is op (her)opname in een zorginstelling; meerdere hulpverleners betrokken zijn in de eerste en/of tweede lijn. 25

BIJLAGE 3: PIJLER 3: Het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren kwaliteit en patiëntveiligheid van De informatie over pijler 3 uit de contracten 2008-2009 en 2009-2010 is terug te vinden op www.patient-safety.be (rubriek contract kwaliteit en patiëntveiligheid 2011 ). 1. WAT IS DE MEERWAARDE VAN DEZE PIJLER VOOR HET ZIEKENHUIS IN DEZE FASE VAN HET CONTRACT? De meerwaarde van pijler 3 in deze fase van het contract bestaat eruit dat ziekenhuizen indicatoren gebruiken voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid. 2. HOE KUNNEN INDICATOREN OP STRUCTUUR, -PROCES- EN RESULTAATSNIVEAU WORDEN GEFORMULEERD? Indicatoren staan steeds in relatie tot de missie en de visie van een organisatie met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Aan de hand van een voorbeeld wordt geïllustreerd hoe indicatoren op structuur-, proces en resultaatsniveau kunnen worden geformuleerd. Deze voorbeelden kunnen tevens meer inzicht verschaffen in de samenhang tussen de drie pijlers (structuren, processen, resultaten) van de contracten Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid van de FOD VVVL. 26

Voorbeeld psychiatrische ziekenhuizen 5 : managementteam Missie van het managementteam: Als psychiatrisch centrum willen wij de meest passende hulp bieden. We richten ons op de gehele mens, met zijn psychische, lichamelijke, spirituele en sociale noden. Familiale gastvrijheid en blijvende eerbied voor de individuele persoon - ongeacht diens oorsprong, geslacht of overtuiging - staan centraal. We streven naar de hoogst mogelijke zelfstandigheid en levenskwaliteit. Een mens is mens door zijn verbondenheid met zijn omgeving. We hebben dan ook aandacht voor zijn familie en andere betrokkenen. Intensief overleg is de basis van onze gespecialiseerde behandeling. Samen willen we een deskundige, kwaliteitsvolle, wetenschappelijk verantwoorde hulpverlening bieden. In samenwerking met externe zorgverstrekkers vormen we een brug naar de maatschappij. Alle medewerkers staan ten dienste van een goede patiëntenwerking. Alle taken zijn daarbij even belangrijk en worden met zorg uitgevoerd in een klimaat van wederzijdse openheid, respect en luisterbereidheid Visie van het managementteam: We willen de patiëntveiligheid en het welzijn van de werknemers optimaliseren. Hiervoor hebben we als zorgvoorziening informatie nodig, die we trachten te bekomen via een permanent rapporteringsysteem en de periodieke meting van indicatoren. We streven naar een open en transparante veiligheidscultuur waarin onze medewerkers en klanten aangemoedigd worden om deze veiligheidsgerelateerde informatie (bijzondere gebeurtenissen) te melden. We kiezen voor een gedocumenteerde, geïntegreerde en globale procesmatige aanpak om te komen tot een dynamisch risicobeheersingsysteem (DRBS), gedragen door de directie en alle medewerkers. We stellen ons op als een lerende organisatie waarbij we de competenties optimaliseren om de gepaste conclusies te trekken uit de aangeleverde informatie en vorming. We verbinden ons er toe om de algemeen geldende reglementeringen en richtlijnen zorgvuldig op te volgen, 5 Voorbeeld uit een Belgisch psychiatrisch ziekenhuis 27

hiervoor de nodige middelen te voorzien en de verantwoordelijkheden vast te leggen op elk niveau. Hierbij aanvaarden we dat mensen fouten kunnen maken en richten we ons in de eerste plaats niet op het identificeren van schuldigen, maar op de analyse van de gebeurtenis(sen) om vandaar uit de nodige preventiemaatregelen te implementeren. Doelstellingen van het managementteam: Het psychiatisch ziekenhuis heeft op basis van deze visie de volgende doelstellingen bepaald: 1. De patiënt/bewoner en zijn omgeving wordt centraal gesteld, uitgaande van een maximale participatie en integratie 2. Medewerkers en klanten worden aangemoedigd om veiligheidsgerelateerde informatie (bijzondere gebeurtenissen) te melden. 3. Competenties van medewerkers worden geoptimaliseerd. Indicatoren van het managementteam: Om te weten of het psychiatrisch ziekenhuis de doelstellingen heeft bereikt, worden indicatoren en normen bepaald. Structuurindicator: % patiënten dat onmiddellijk toegang heeft tot (delen) van hun elektronisch patiëntendossier; Structuurindicator: % medewerkers die een interne bijscholing rond agressie heeft gevolgd de afgelopen 2 jaar. Procesindicator: % medewerkers dat effectief een bijzondere gebeurtenis heeft gemeld het afgelopen jaar. Uitkomstindicator: % medewerkers die een hoger veiligheidsgevoel ervaren (VAS), (3 maanden na de interne agressieopleiding.) 28

3. WAAROM WORDEN INDICATOREN OPGEVOLGD? Een indicator wordt opgevolgd: omdat het streefcijfer voor een welbepaalde indicator wordt behaald en het ziekenhuis dit resultaat verder wil bewaken (kwaliteitsborging) omdat er indicaties zijn dat er een probleem is met een (onderdeel van) een zorgproces, zorguitkomst, of structuur element omdat het streefcijfer voor een welbepaalde indicator niet wordt behaald. 4. WAT IS HET VERBAND TUSSEN HET OPVOLGEN VAN INDICATOREN EN (VERBETER)ACTIES? Het opvolgen van een indicator veronderstelt een analyse van het resultaat van deze indicator in relatie tot het vooropgestelde streefcijfer. Op basis van deze analyse kunnen kwaliteitsverbeteringprocessen wordt geïnitieerd om op termijn de vooropgestelde doelstelling (streefcijfer) te behalen binnen een voorafbepaalde tijdsperiode. 29

BIJLAGE 4: Samenvatting per pijler van de gevraagde rapportage Pijler 1: Het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem Het rapport bevat minstens de volgende gegevens: 1. Over de tweede patiëntveiligheidscultuurmeting dienen ziekenhuizen de volgende 9 vragen te beantwoorden: I.1 Is de cultuurmeting volledig uitgevoerd en afgewerkt? I.2 Is de cultuurmeting uitgevoerd volgens het voorgeschreven protocol? Werden er andere doelgroepen betrokken dan de ziekenhuismedewerkers direct betrokken bij de zorg? Indien ja, welke? Werden herinneringsbrieven rondgestuurd? I.3 Is de cultuurmeting ziekenhuisbreed uitgevoerd? Indien niet, waarom niet? I.4 Op welke wijze werd de veiligheidscultuurmeting gedistribueerd? (op papier, elektronisch of beide?) I.5 Wat was de responsgraad bij: artsen: aantal vragenlijsten verdeeld / aantal vragenlijsten ontvangen medewerkers: aantal vragenlijsten verdeeld / aantal vragenlijsten ontvangen totaal: aantal vragenlijsten verdeeld / aantal vragenlijsten ontvangen I.6 Aan wie werden de resultaten van de cultuurmeting voorgesteld? (bv. Raad van Bestuur, medische raad, artsen, personeel, ) I.7 Op welke wijze werden de resultaten van de cultuurmeting voorgesteld? ( bv. infovergadering, personeelsblad,.) 30

I.8 Werden de resultaten van de eerste cultuurmeting vergeleken met de resultaten van de tweede cultuurmeting? Indien nee, waarom niet? Indien ja, op welke dimensies waren de resultaten verschillend (positief, negatief)? Voorbeeld Dimensie Recente (tweede) Vorige (eerste) Verschil meting meting Dimensie 1 80% 84% -4% Dimensie 2 80% 78% 2% I.9 Werden of worden de resultaten van de tweede cultuurmeting doorgestuurd naar de Uhasselt voor bennchmarking? II. De omschrijving van 5 geanalyseerde incidenten waarbij per incident het volgende wordt gevraagd: een concrete omschrijving van elk incident een verduidelijking bij de toegepaste classificatie volgens de International Classification for Patient Safety (taxonomie) van de WHO. de gebruikte retrospectieve analysemethode een overzicht van de voorgestelde verbeteracties en/of geformuleerde aanbevelingen III. Over de implementatie van het XML-transportmodel dienen ziekenhuizen in contractjaar 2011 NIET te rapporteren. 31

Pijler 2: Het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg Het rapport bevat minstens de volgende gegevens: 1. Voor het verderzetten van het intramuraal (deel)proces uit contractjaar 2009-2010 dient duidelijk aangegeven te worden welke stappen van de PDCA-cyclus werden gerealiseerd in contractjaar 2009-2010 en vanaf welke stap werd verdergewerkt in contractjaar 2011. Bovendien moet duidelijk aangetoond kunnen worden dat dit proces de 10 stappen van de PDCA-cyclus, tot en met de fase van borging, heeft doorlopen. De verslagen van de vergaderingen van de stuurploeg en van het multidisciplinair verbeterteam kunnen door de FOD VVVL worden opgevraagd. OF 2. Voor het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces dient het ziekenhuis de volgende 10 stappen van de PDCA-cyclus te illustreren: 1. samenstellen van de multidisciplinaire werkgroep die het eigenlijke project zal uitvoeren; 2. bepalen van inclusie- en exclusiecriteria en het samenstellen van een indicatorenset; 3. uitvoeren van een voormeting, dossieranalyse en literatuurstudie; 4. opstellen van een eerste procesomschrijving en het bepalen van sleutelinterventies; 5. opstellen van een tweede procesomschrijving rekeninghoudend met de door het team opgestelde verbetervoorstellen en toetsing van het proces aan de realiteit; 6. ontwikkelen van de definitieve versie van het proces; 7. implementeren en educeren; 8. uitvoeren van een nameting; 9. analyseren van de nameting en waarnodig het proces aanpassen; 10. borgen van het proces. EN 32

3. Voor de voorbereiding van een transmuraal proces over complexe zorg dient het ziekenhuizen aan te geven: voor welke pathologie een transmuraal proces over complexe zorg wordt opgestart; welke acties werden ondernomen in contractjaar 2011 (verdere details hierover worden later gecommuniceerd); een plan van aanpak, inclusief timing, waaruit blijkt dat het transmuraal proces over complexe zorg tegen einde 2012 kan geborgd worden. 33

Pijler 3: Het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid Het rapport bevat minstens de volgende gegevens: I. Voor het (de) intramurale verbeterproces(sen) dat (die) werd(en) ontwikkeld binnen de tweede pijler van de contracten kwaliteit en patiëntveiligheid (2008-2009/2009-2010/2011) en dat (die) volledig afgerond is (zijn) (tot en met de fase van borging) wordt gevraagd de volgende 2 elementen toe te lichten: 1. worden de indicatoren voor het (de) gekozen verbeterproces(sen) uit pijler 2 opgevolgd? Indien ja, hoe? Indien neen, waarom niet? 2. werd het streefcijfer voor deze indicatoren behaald? Indien ja, na hoeveel tijd na de fase van borging? Indien neen, welke acties worden dan ondernomen om het streefcijfer wel te behalen? II. Voor wat betreft het formuleren en gebruiken van indicatoren op structuur, - proces- en resultaatsniveau wordt het volgende gevraagd: 1. een motivering van ziekenhuisdirectie en/of medische raad van het (de) gekozen(en) departement(en) of afdeling(en); 2. het formuleren van een missie over kwaliteit en patiëntveiligheid voor het (de) gekozen(en) departement(en) of afdeling(en); 3. het formuleren van een visie over kwaliteit en patiëntveiligheid voor het (de) gekozen(en) departement(en) of afdeling(en); 4. het formuleren van SMART-doelstellingen over kwaliteit en patiëntveiligheid voor het (de) gekozen(en) departement(en) of afdeling(en); 5. de gebruikte indicatoren formuleren over kwaliteit en patiëntveiligheid op structuur, -proces- en resultaatsniveau voor het (de) gekozen(en) departement(en) of afdeling(en). Hierbij dienen minstens: 3 structuurindicatoren 5 procesindicatoren 3 resultaatsindicatoren geformuleerd te worden; 6. de bepaalde streefdoelen voor elke gebruikte structuur,- proces- en resultaatsindicator. 34

Om aan de rapportage van de drie bovenstaande pijlers te voldoen, dient gebruik gemaakt te worden van een door de FOD aangereikt rapportagedocument. 35