Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -

Vergelijkbare documenten
Follow-up patiënten enquête. PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête -

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Pijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers

Denk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een lang doordacht antwoord.

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...

Telefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen)

Vragenlijst bij Slaaponderzoek. Slaapcentrum afdeling Biometrie. Invuldatum :... EPD Anamnese. 1.1 Wat is uw belangrijkste klacht?

Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?

Case Record Form 6 maanden follow up

Dyspnoe in palliatieve fase. Marloes van Haandel

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.

Patiënteninformatiefolder

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Patiënteninformatie bij het wetenschappelijk onderzoek naar het nut van het routinematig controleren van alvleesklier cysten.

Pijncentrum AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel

Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

uitstekend zeer goed goed matig slecht

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 2: rond de 28 e week van de zwangerschap

Patiënten informatie ten behoeve van een wetenschappelijk onderzoek: De SHAPE studie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 5: 6 maanden na de bevalling. Goed.

De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.

In te vullen door de onderzoeker:

Informatiebrief GRAFITI-studie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36

POLYP: een onderzoek naar de behandeling van galblaaspoliepen

Zet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart

POLYP: een onderzoek naar de behandeling van galblaaspoliepen

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak

Tineke Vos, psychiater MCH-Bronovo Den Haag 21 september 2015

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

VRAGENFORMULIER VOOR OUDERS. Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de

Voormeting kandidaat

POLYP: een onderzoek naar de behandeling van galblaaspoliepen

Bijlage 3 Vragenlijst hoofdonderzoek

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

INVENTARISATIELIJST MANTELZORG A. Visser-Meily, E. Witteveen & J.P. Wilken (2012)

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!

Symptom Questionnaire SQ-48. V. Kovács! M. de Wit! M. Lucas! LUMC Psychiatrie

Project zorgverbetering

Instructie. Geachte mevrouw,

Codeboek 48 Symptomen Vragenlijst (48 Symptom Questionnaire, SQ-48)

Naam: Geb.dat.: Datum:

Familietevredenheidsonderzoek op de Intensive Care: FS-ICU 24R

Specifieke vragen over het maag-darm systeem

QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE LEVENSKWALITEIT BIJ HET MYELODYSPLASTISCHE SYNDROOM

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Kiddy-KINDL 3 6 Jaar Elternversion. hartelijk dank, dat u zich bereid verklaard heeft, dit formulier over het welbevinden

Bijlage 1 Introductie en vragenlijst pilotonderzoek

EERLIJKE MENING: ANONIMITEIT: ONDERDELEN

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties

Bekkenbodem na behandeling

Informatiebrief. Kies Gerust op maat. Versie 11 oktober 2016

Mastocytose klachten lijst

Informatiebrief Internetbehandelingen om drankgebruik te verminderen voor (ex-)kankerpatiënten

QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM

General information of the questionnaire

Titel van het onderzoek Inbrengen van continue ambulante peritoneaal dialyse katheters: Kijkoperatie of open techniek?

Persoonlijke achtergrondvragenlijst

Wij stellen het erg op prijs dat u overweegt deel te nemen aan ons onderzoek naar communicatie met patiënten rondom een operatie.

Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht... 5

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0

Vragenlijst Depressie

De vragenlijst kent 14 hoofdvragen. Gemiddeld duurt het 10 minuten om de enquête te vullen.

Centrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant

Röntgenonderzoek van de lever en/of alvleesklier ERCP. Röntgenonderzoek van de lever en/of alvleesklier

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten

Inbrengen van continue ambulante peritoneaal dialyse katheters: Kijkoperatie of open techniek?

Informatiebrief Internetbehandelingen om alcoholgebruik te verminderen voor (ex-)kankerpatiënten

1. Welkom Stel de cursisten op hun gemak en heet ze welkom. Besteedt even aandacht aan mensen die eventueel niet aanwezig zijn.

General information of the questionnaire

Onderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie).

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

PATIËNTENINFORMATIE TRACING. Registratie van real time continue glucose monitoring in Nederland (TRACING)

Toekomst voorspellingen

Patiënt informatiebrief DRAINAGE Studie

Toekomst voorspellingen

Transcriptie:

PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1

Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als patiënt, de pancreascyste controles ervaart. De eerste enquête bevat ook een aantal vragen over uw achtergrond, levensstijl, en medische voorgeschiedenis. Hierna zullen wij u vragen een standaard enquête in te vullen voor en na uw tweede controle bezoek en na elk controle bezoek gedurende de eerste 3 controle jaren. Ook zal u een extra enquête ontvangen in het geval er iets veranderd aan uw cyste. Naar verwachting zal het invullen van de vragenlijst u 5 tot 15 minuten tijd kosten. Leest u de instructies boven de vragen rustig door. Beantwoord alstublieft alle vragen, ook wanneer deze voor u minder van belang lijken. Indien u een deel van de vragenlijst kunt overslaan zal dit duidelijk worden aangegeven. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Uw antwoorden zullen anoniem worden verwerkt en opgeslagen. Er zal nooit contact met u worden opgenomen naar aanleiding van de antwoorden die u gaf op deze enquête. Mocht u nog vragen of opmerkingen hebben, verzoeken wij u vriendelijk contact op te nemen met de onderzoek coördinator (zie contactgegevens). Alvast hartelijk dank voor uw medewerking, het PACYFIC onderzoeksteam. 2

I. De volgende vragen gaan over de toekomstige controles van uw alvleeskliercyste. 1. Geeft u bij elke uitspraak aan in hoeverre u het eens bent met de betreffende uitspraak: a. De toekomstige regelmatige controle(s) van de alvleeskliercyste Helemaal Mee Nogal Mee Helemaal mee oneens eens mee oneens eens a. Zal mijn angst om kanker te krijgen verminderen. b. Zal ongemakken in mijn leven creëren. c. Geeft mij een gevoel van zekerheid. d. Kan tot onnodige ongerustheid leiden. e. Is een goede methode om kanker op tijd op te sporen. b. In hoeverre Helemaal Een Nogal Heel erg niet beetje a. Geven de controle bezoeken U een gevoel van veiligheid? b. Bent U zenuwachtig voor het volgende controle bezoek? c. Slaapt u in de week voorafgaande aan de controle slechter? d. Stelt u plannen uit tot de controle achter de rug is? e. Vindt u de controle belastend? f. g. Wegen de voordelen van de controle voor u op tegen de nadelen? Zou U zich meer zorgen maken over uw cyst(es) indien U niet regelmatig gecontroleerd zou worden? h. Ziet u op tegen de volgende controle? i. Zou u liever wat minder vaak op controle willen komen? 3

2. Hoe vaak zou u het liefst op controle komen als u het zelf mocht kiezen? Elke 3 maanden Elke 6 maanden Elk jaar Elke 2 jaar Ik zou willen stoppen met de controles Anders, namelijk 3. Hoe lang zou u het liefst onder controle willen blijven? 2 jaar 5 jaar 10 jaar Levenslang, zolang mijn conditie het toelaat Anders, namelijk 4. Is er door het vooruitzicht op regelmatige controle van uw cyste iets veranderd in de mate waarin u zich zorgen maakt over kanker? Ja, ik maak me minder zorgen Ja, ik maak me meer zorgen Nee, ik maak me net zoveel zorgen als toen ik nog geen controles onderging Nee, ik maakte me geen zorgen en ik maak me nog steeds geen zorgen Anders, namelijk 5. Wat zou u ervan vinden als de alvleeskliercyste controles worden afgeschaft, als uit onderzoek blijkt dat de kans op kanker te klein is. Ik zou WEL gerust gesteld zijn en geen controles meer willen ondergaan Ik zou NIET gerust gesteld zijn en alsnog gecontroleerd willen blijven Weet niet 4

II. Voor het controleren van de alvleesklier wordt zowel een MRI (Magnetische Resonantie Beeldvorming ) als een EUS (Endoscopische Ultrasonografie of Inwendige Echografie) gebruikt. De volgende vragen gaan over uw verwachtingen ten aanzien van deze onderzoeken. Ook als u geen MRI- of EUS-onderzoek heeft ondergaan, vragen wij u toch om onderstaande vragen te beantwoorden. 6. Ziet u op tegen een MRI-onderzoek? Een beetje Nogal Heel erg Weet niet 7. Ziet u op tegen een EUS-onderzoek? Een beetje Nogal Heel erg Weet niet 8. Tegen welk onderzoek ziet u nu het meeste op? MRI EUS Geen van beide Beide evenveel Weet niet 5

II. De volgende vragen zijn bedoeld om na te gaan hoe u zich geestelijk voelt. Wilt u bij iedere vraag het antwoord aankruisen dat het beste weergeeft hoe u zich gedurende de afgelopen week heeft gevoeld? 9. a. Ik voel me gespannen. Meestal Vaak Af en toe b. Ik geniet nog steeds van dingen waar ik vroeger van genoot. Zeker zo veel Wel wat minder Duidelijk minder Eigenlijk nauwelijks nog c. Ik heb een soort angstgevoel, alsof er iets vreselijks zal gebeuren. Jazeker, en vrij erg Ja, maar niet zo erg Een beetje, maar het hindert me niet d. Ik kan best lachen en de dingen van de vrolijke kant zien. Net zoveel als vroeger Nu wel wat minder Duidelijk minder 6

e. Ik maak me ongerust. Heel erg vaak Vaak Af en toe, maar niet zo vaak Heel soms f. Ik voel me opgewekt. Heel af en toe Soms Meestal g. Ik kan best rustig zitten en me ontspannen. Jazeker Meestal Af en toe h. Ik heb het gevoel dat alles moeizamer gaat. Bijna altijd Heel vaak Soms i. Ik heb een soort angstig, gespannen gevoel in mijn buik. Soms Vrij vaak Heel vaak 7

j. Ik heb de interesse in mijn uiterlijk verloren. Zeker Ik verzorg mezelf minder goed dan ik zou moeten Ik verzorg mezelf misschien iets minder goed dan voorheen Ik verzorg mezelf net zo goed als voorheen k. Ik voel me onrustig, alsof ik iets te doen moet hebben. Inderdaad, heel duidelijk Duidelijk Enigszins l. Ik verheug me van tevoren op dingen die komen gaan. Net zoveel als vroeger Een beetje minder dan vroeger Veel minder dan vroeger Bijna nooit m. Ik raak plotseling in paniek. Inderdaad, zeer vaak Tamelijk vaak Soms Helemaal nooit 8

n. Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- of televisieprogramma. Vaak Tamelijk vaak Af en toe Heel zelden Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Na uw eerst volgende controle sturen wij u de link naar de volgende vragenlijst. Met vriendelijke groet, het PACYFIC onderzoeksteam. 9