NR. Behandeling bij zwangerschap en borstvoeding. Klinische relevantie van non-tuberculeuze mycobacteriën. Import van bovine tuberculose

Behandeling bij zwangerschap en borstvoeding Klinische relevantie van non-tuberculeuze mycobacteriën NR. 3 Import van bovine tuberculose JAARGANG 105 2009

Bij de voorpagina: Maken van een echo, fotografie Jeinny Solis S. NR. 3 Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. 3 Moleculaire testen in diagnostiek van MDR- en XDR-tuberculose Een pleidooi voor het vaker inzetten van snelle resistentiebepalingen bij patiënten met een bepaald risicoprofiel. Redactieraad - mevrouw H.W.M. Baars, arts tbc-bestrijding - mevrouw A.P. Drost, consulent deskundigheidsbevordering, KNCV Tuberculosefonds - mevrouw Y. Irving, doktersassistente tbc-bestrijding, GGD Gelre-IJssel - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam v - mevrouw M.M.G.G. Sebek, (duo-hoofdredacteur), consulent surveillance unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds - de heer dr. G. de Vries (duo-hoofdredacteur), hoofd unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds 8 De klinische relevantie van non-tuberculeuze mycobacteriën Non-tuberculeuze mycobacteriën bemoeilijken niet alleen de diagnose, ze zijn ook een gevaar. 12 Casus: niet-tuberculeuze mycobacteriën Het houden van tropische vissen is wellicht niet zonder risico s. Een goede anamnese blijft een belangrijk onderdeel van het klinisch handelen. Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: (020) 422 80 00 Mail: ton@hrpublishing.nl Lay-out en drukwerk Drukwerk en meer, Bergschenhoek Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: info@kncvtbc.nl www.tuberculose.nl ISSN 0040-2125 Jaargang 105 / nr. 3 / 2009 2 5 14 16 16 17 18 20 22 24 Redactioneel Behandeling van actieve tuberculose en latente infectie bij zwangerschap en borstvoeding Koeien uit Engeland brengen bovine tuberculose binnen Doorlopende agenda Berichten Blijf alert op tbc! Tuberculose in Nederland Onderzoeksnieuws Uit de media Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose online Dit en oudere nummers van Tegen de Tuberculose zijn als pdf-document in te zien op www.kncvtbc.nl. (Ga op de site naar Professionals en vervolgens naar Publicaties). 1

REDACTIONEEL P. Gondrie directeur KNCV Tuberculosefonds Naar een gezamenlijke aanpak Multiresistente tuberculose (MDR- TB) en de nog gevaarlijkere extensief resistente tuberculose (XDR-TB) vormen hoe langer hoe meer een gevaar voor de openbare gezondheidszorg. MDR-TB is gedefinieerd als die vormen van tuberculose waarbij resistentie bestaat tegen de twee meest effectieve medicijnen die we kennen voor de behandeling van de reguliere tuberculose: isoniazide en rifampicine. Bij XDR- TB bestaat additioneel resistentie tegen de meest gangbare medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van MDR-TB: fluorchinolonen en injecteerbare medicijnen. Resistentie wordt veroorzaakt door een verkeerde aanpak van de normaal gevoelige tuberculose: het voorschrijven van niet effectieve medicijnencombinaties, een slechte kwaliteit van de medicijnen of tekort schietende begeleiding van de patiënt resulterend in onvoldoende therapietrouw. Wanneer echter patiënten met resistente tbc niet worden gediagnosticeerd en behandeld, kunnen deze patiënten vervolgens ook andere personen infecteren met deze resistente vormen. De schattingen van de WHO geven aan dat momenteel wereldwijd jaarlijks ongeveer 510.000 patiënten MDR- TB krijgen, vijf procent van het totaal aantal tbc-patiënten. Jaarlijks sterven 110.000 patiënten aan MDR-TB; 50.000 van deze patiënten lijden aan XDR-TB en het jaarlijkse dodental onder hen is 30.000. Vooral de combinatie XDR-TB en hiv is zeer dodelijk. De laatste gegevens van de WHO geven aan dat ongeveer de helft van het aantal patiënten met MDR-TB patiënten zijn die nog niet eerder voor tuberculose behandeld werden. Dit zijn dus de mensen die besmet zijn door andere MDR-TB patiënten. MDR-TB en XDR-TB komen voor in alle continenten. Landen waar we de meeste patiënten aantreffen zijn India, China, Rusland, Zuid-Afrika, Bangladesh en de voormalige Sovjetrepublieken. We zien de laatste jaren een toenemend aantal gevallen van MDR-TB ten gevolge van migratie. Ook in Nederland hebben we in het eerste halfjaar van 2009 een toename gezien van het aantal patiënten met MDR-TB in vergelijking met 2008. Het geeft eens te meer aan dat in deze tijd van globalisering problemen wereldwijd zullen moeten worden aangepakt. In april van dit jaar kwamen in Beijing de 32 landen met de grootste ziektelast van MDR-TB bij elkaar om een aanpak voor de komende jaren af te spreken. Het is een aanpak met vele facetten. Allereerst zullen we ervoor moeten zorgen dat de kwaliteit van de reguliere tbc-bestrijdingsprogramma s verbetert. We zullen echter ook zorg moeten dragen voor een goed programmatisch management van MDR-TB. In discussies kwam het probleem van het ontbreken van voldoende gekwalificeerd personeel om deze problemen aan te pakken ook heel pregnant naar voren. Het is een probleem dat een gezamenlijke aanpak vergt van de gehele gezondheidzorgsector. Een ander probleem is het ontbreken van een goed functionerend netwerk van laboratoria voor diagnostiek. RIVM, KIT en KNCV Tuberculosefonds hebben in relatie hiertoe onlangs besloten een partnerschap te vormen, DTB Lab, het Dutch TB Laboratory partnership, om als gezamenlijke Nederlandse organisaties technische assistentie aan te bieden op dit terrein. Daarbij zal ook prioriteit worden gegeven aan het introduceren van nieuwe (moleculaire) technieken die de diagnostiek van resistente vormen van tuberculose veel sneller (24-48 uur in plaats van 20-30 dagen) en gemakkelijker maakt. Hierbij wordt met name gedacht aan de Hain-sneltest zoals die ook onlangs door de CPT voor Nederland is aanbevolen. Tot slot moet ook het probleem met de medicijnen worden aangepakt. De beschikbaarheid van medicijnen nodig voor de behandeling van MDR-TB is volstrekt onvoldoende. Bovendien is meer onderzoek nodig naar nieuwe medicijnen. De landen zullen ook een beter toezicht moeten uitoefenen op de kwaliteit en de verkoop van medicijnen. Dit alles vergt een financiering van ruim 11 miljard euro voor de komende zeven jaar. Een groot bedrag, zeker in deze tijden van economische crisis. Niets doen zal echter behalve veel menselijk leed ook een schade opleveren op het gebied van de globale volksgezondheid die vele malen groter zal zijn. 2 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009

C.G.M. Erkens arts, consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds R. van Altena longarts UMCG, Groningen, tbc-centrum Beatrixoord consulent voor klinische tuberculose, KNCV Tuberculosefonds H. van Deutekom arts tbc-bestrijding, GGD Amsterdam D. van Soolingen, hoofd CIb Laboratorium voor Mycobacteriologie, RIVM Criteria voor toepassing van moleculaire testen in de diagnostiek van MDR- en XDR-tuberculose Naar aanleiding van een toename in het aantal gevallen van MDRtuberculose in Nederland pleiten CORD en de MDR-commissie voor het vaker inzetten van snelle resistentiebepalingen bij patiënten met een bepaald risicoprofiel. Met naar schatting 50 tot 60 sneltesten op (gericht) klinisch materiaal op jaarbasis kan 70 procent van de ZN-positieve MDR-tuberculose drie tot vier weken eerder worden vastgesteld. De conventionele, in vitro resistentiebepalingen voor M. tuberculosis zijn gebaseerd op groeiremming van deze zich langzaam delende bacteriën. Deze testen hebben dus per definitie een lange doorlooptijd. Met de introductie van kweekmethoden op basis van vloeibare media is het nu mogelijk om binnen enkele weken na de diagnose een resistentieprofiel voor de eerstelijns middelen af te geven. Dit is voor de praktijk nog steeds te langzaam voor een efficiënte diagnostiek van MDR- of XDR-tuberculose en het tijdig instellen van effectieve therapie. Moleculaire detectie Sinds een aantal jaren zijn er sneltesten voor het bepalen van resistentie bij M. tuberculosis-complexbacteriën beschikbaar die gebaseerd zijn op moleculaire technieken. De detectie van mutaties die geassocieerd zijn met resistentie is een goede voorspeller van resistentie gebleken. Voor INH en rifampicine is de voorspellende waarde van de moleculaire testen zonder meer hoog te noemen. Er is recent ook een moleculaire sneltest beschikbaar gekomen voor detectie van resistentie tegen tweedelijns middelen. Deze wordt momenteel uitgebreid getest bij het RIVM, maar functioneert nog niet optimaal. Het RIVM past de moleculaire detectie van INH- en rifampicineresistentie nu stelselmatig toe op alle kweken die binnenkomen bij het referentielaboratorium. Dit betekent dat mogelijke resistentieproblemen binnen enkele dagen na ontvangst van de kweken bij het RIVM bekend worden en doorgegeven worden aan de inzenders. De test werd in 2009 tot nu toe 631 keer ingezet. Hiermee werden tot oktober al 15 MDR-TB-gevallen (waarvan twee uiteindelijk XDR) sneller vastgesteld. Diagnostische vertraging Op dit moment komen M. tuberculosis-isolaten gemiddeld ongeveer vier weken na afname van het kweekmateriaal bij het RIVM-laboratorium voor Mycobacteriologie binnen voor resistentiebepaling. Deze diagnostische vertraging zou verder teruggebracht kunnen worden door de moleculaire testen direct toe te passen op klinische materialen. Indien de moleculaire test voor het aantonen van M. tuberculosis-complex of de Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009 3

CRITERIA VOOR TOEPASSING VAN MOLECULAIRE TESTEN microscopie op klinisch materiaal positief is, kan in principe de sneltest voor INH en rifampicine ook direct uitgevoerd worden. In feite zou dit het beste gedaan kunnen worden bij de perifere laboratoria. Als dit niet mogelijk is, kan deze test bij het RIVM uitgevoerd worden. Als de moleculaire testen voor INHen rifampicine-resistentie op alle PCR/microscopie positieve materialen worden uitgevoerd, zou dit vrij kostbaar zijn, met een relatief lage opbrengst omdat het percentage van patiënten met resistentieproblemen nog beperkt is (zie tabel 1). Het is daarom goed om selectiecriteria te hanteren voor toepassing van deze testen gebaseerd op het risicoprofiel voor resistentie. Een sneltest op direct lichaamsmateriaal is zinvol in geval van een of meer van de in tabel 2 genoemde risicofactoren voor MDRtuberculose in Nederland. Tabel 1 Resistentie tegen Percentage van alle isolaten 2005 2006 2007 2008 mono/poly isoniazide (H) 5,7 5,7 5,5 5,7 mono/poly rifampicine (R) 0,5 0,0 0,4 0,1 andere 2,2 2,8 4,0 2,6 multiresistentie H+R (MDR) 0,8 0,9 0,8 1,9 MDR (aantal) 7 7 6 14 totaal aantal isolaten RIVM 851 743 729 731 totaal % isolaten met resistentie 9,4 9,6 10,7 10,4 Tabel 2 Risicofactoren voor MDR-tuberculose i Eerdere behandeling voor tuberculose Contact gehad met besmettelijke bron met MDR-tuberculose Contact met risicogroepen voor MDR-tuberculose binnen of buiten Nederland (als reiziger) Afkomstig uit de voormalige Sovjet-Unie (ongeacht de duur van verblijf in Nederland) Afkomstig uit hoogendemische gebieden en korter dan 2,5 jaar in Nederland i Tuberculose in Nederland 2007. Surveillancerapport over de tuberculosesituatie in Nederland. KNCV Tuberculosefonds, 2009. Op basis van deze criteria zal naar schatting 50-60 keer per jaar een sneltest worden aangevraagd (20% van de microscopisch positieve gevallen). Hiermee zou 70 procent van de MDR-resistentie en 25 procent van de INH-resistentie in sputum van ZN-positieve tbc-patiënten vroegtijdig kunnen worden vastgesteld. Dit lijkt ons een zeer aanvaardbare en effectieve investering, waardoor verdere resistentievorming bij deze moeilijk behandelbare groep patiënten voorkomen kan worden. De CPT-werkgroep Contactonderzoek, resistentie en DNA-fingerprint surveillance (CORD) buigt zich over het vóórkomen van resistentie in Nederland en de periodieke groei van fingerprint-clusters. De MDR-commissie bespreekt de klinische aspecten van de behandeling van MDR-patienten in Nederland. Leden CPT-werkgroep CORD Petra Brandsema Connie Erkens Albert Kiers Marlies Mensen Maruschka Sebek Sofie Toumanian Dick van Soolingen > Leden MDR-commissie Richard van Altena Max Antheunisse Henk van Deutekom Connie Erkens (plv) Jakko van Ingen (plv) Wiel de Lange Cecile Magis Dick van Soolingen Op deze figuur zijn twee hybridisatiestrips te zien van een MDR-TB en links een gevoelig isolaat. Bij de sneltest worden bepaalde targets in het genoom van M. tuberculosis geamplificeerd. Na het denatureren, waardoor enkelstrengs DNA beschikbaar komt, wordt dit product op een stripje geladen met probes die zowel wildtype sequenties (W) als mutatiesequenties bevat. Het amplificaat hecht (hybridiseert) alleen op een complementaire sequentie. Na aankleuring wordt de hechting van het amplificaat zichtbaar als een bandenpatroon. Bij de linker strip is er alleen hechting zichtbaar op de wildtype probes, terwijl bij de rechter strip hechting zichtbaar is op de mutatieprobe. Deze mutaties zijn geassocieerd met resistentie van M. tuberculosis. 4 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009

S. Keizer arts tbc-bestrijding GGD Amsterdam en regio Noord-Holland T. Verhoek sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam Behandeling van actieve tuberculose en latente infectie bij zwangerschap en borstvoeding IIedereen kan een tbc-infectie oplopen of tuberculose ontwikkelen, dus ook zwangere vrouwen. Behandeling van tuberculose bij zwangeren en jonge moeders hoeft geen probleem te zijn. Wel valt er nog een wereld te winnen in de begeleiding van deze groep patiënten. Behandelaars zouden daarbij vaker een beroep kunnen doen op arts en sociaal verpleegkundige van de GGD. De begeleiding van zwangere vrouwen die tuberculose blijken te hebben of van vrouwen die een infectie oplopen tijdens de zwangerschap, stelt hoge eisen aan de arts die de behandeling doet en aan de tbc-verpleegkundige. Zwangere vrouwen trachten zo gezond mogelijk te leven. Ze zijn zeer voorzichtig en zijn niet altijd makkelijk over te halen om medicijnen te slikken. Medicijnen passen niet bij de dingen die zij als gezond voor hun baby beschouwen. Wanneer behandelen? Als tuberculose tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld of sterk wordt vermoed, is onverwijlde behandeling geen keus maar noodzaak. Onbehandelde tuberculose betekent een groter gevaar voor de zwangere en ongeborene dan de Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009 5

BEHANDELING BIJ ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING mogelijke toxiciteit van de antituberculeuze middelen (1,2). Die noodzaak is minder evident in het geval van latente tbc-infectie (LTBI): hier bepaalt de geschatte kans om binnen afzienbare termijn de ziekte te ontwikkelen het advies om preventief te behandelen. Recente blootstelling aan een infectieuze patiënt, kort voor of tijdens de zwangerschap en/of gestoorde immuniteit, zoals hiv-infectie, is een argument om preventieve behandeling met isoniazide gedurende zes maanden niet uit te stellen tot na de bevalling, omdat de kans op actieve ziekte dan onevenredig groot is (3). Infectie van de zwangere kan worden gevolgd door hematogene versleping van M.tuberculosis naar het goed doorbloede en zuurstofrijke maternale deel van de placenta (de long van de foetus ). Dat de foetus slechts een uitermate kleine kans op congenitale infectie heeft, is te danken aan de placentaire barrière. Tijdens de partus wordt die barrière doorbroken en bestaat enige kans op perinatale transmissie (5). Indien van behandeling is afgezien is het raadzaam de pasgeborene op mogelijke infectie te onderzoeken. De diagnose LTBI wordt ook in de zwangerschap met de THT gesteld, bij twijfel wordt ook een IGRA verricht. Deze testen zijn veilig en betrouwbaar in de zwangerschap (3). Risico s van de behandeling Net als buiten de zwangerschap houdt de behandeling risico s in. Vrouwen zouden tijdens de zwangerschap en gedurende de eerste twee tot drie maanden post partum een grotere kans hebben op een INH-geassocieerde hepatitis. Het mogelijke risico op een INH-hepatitis moet echter afgewogen worden tegen het risico, zowel voor moeder als kind, op actieve tuberculose (3). Tijdens zwangerschap is, ook bij INH profylaxe nauwgezette controle van de leverfuncties gewenst (zie stroomdiagram LTBI en zwangerschap in de desbetreffende Richtlijn, 3). Voor de behandeling van actieve tuberculose wordt tweewekelijkse controle van de leverfuncties (ASAT en ALAT) gedurende de eerste acht weken van de behandeling en later maandelijks geadviseerd (2). Geadviseerd wordt om aan de INHmedicatie 20 mg vitamine B6 toe te voegen ter voorkoming van een aan INH gerelateerde neuropathie en van ontwikkelingsstoornissen van het centraal zenuwstelsel van de foetus (2,3). Van de eerstelijns tuberculostatica (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol) zijn geen teratogene effecten aangetoond en behandeling is geen reden voor afbreken van de zwangerschap (2,3). Indien rifampicine wordt gegeven gedurende de laatste paar weken van de zwangerschap kunnen postnatale bloedingen bij moeder en kind een behandeling met vitamine K noodzakelijk maken. Men zou het kind vitamine K intraveneus kunnen geven, omdat de kans dat het dan in de lever van het kind komt groter is (2,3). Uit het veelvuldig gebruik van rifampicine voor de behandeling van actieve tuberculose tijdens de zwangerschap is echter gebleken dat dit middel veilig is (3). Niet schadelijk Kortom, met de eerstelijns tuberculostatica is inmiddels zoveel ervaring dat je mag stellen dat deze medicijnen niet schadelijk zijn voor het ongeboren kind. Bij een goede medische begeleiding van zwangeren, met speciale aandacht voor mogelijke leverfunctiestoornissen is het behandelresultaat even goed als dat bij niet-zwangeren (2). Behandelaars zijn hier niet altijd voldoende van op de hoogte. Zo kreeg een patiënte met tuberculose die na een korte zwangerschap van vier weken een miskraam had gehad van haar specialist te horen dat het zo misschien maar beter was. Hij vertelde haar dat ze anders een abortus had moeten ondergaan, vanwege het gevaar van de medicijnen voor de vrucht. 6 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009

Borstvoeding Borstvoeding is niet gecontraïndiceerd bij gebruik van de eerstelijns tuberculostatica isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol (3) en dient niet te worden ontmoedigd (1,2,3). Helaas doet het farmacotherapeutisch kompas dit wel in het geval van pyrazinamide-gebruik (4). We hebben enkele patiënten begeleid die nog niet klaar waren met hun tbc-behandeling op het moment dat de baby werd geboren. Bijna zonder uitzondering was hun door de specialist of verloskundige verteld dat ze geen borstvoeding mochten geven: de medicijnen zouden in te hoge doses in de borstvoeding komen en deze voeding was dus schadelijk voor de zuigeling. Het blijkt moeite te kosten om behandelaar, verloskundige en patiënte ervan te overtuigen dat borstvoeding door een moeder die tuberculostatica slikt, géén risico vormt voor de baby. Contact met de GGD Behandelaars zouden vaker contact moeten opnemen met de afdeling tbc-bestrijding van de GGD om te overleggen over de behandeling van hun zwangere patiënte. Begeleiding en een goed contact met de patiënt kunnen voorkomen dat keuzes wordt gemaakt die niet meer van deze tijd zijn. Literatuur 1 Handboek tuberculosebestrijding 2 Richtlijn medicamenteuze behandeling tuberculose NVALT 3 Richtlijn behandeling latente tuberculose LTBI, KNCV/CPT 4 Farmacotherapeutisch kompas 5 NTVG 1988, 11 juni, 132(24): 1116-9). Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009 7

J. van Ingen arts-onderzoeker, laboratoria voor Infectieziekten en Screening RIVM afdeling Mycobacteriën & Universitair Centrum voor Chronische Ziekten Dekkerswald / UMC St. Radboud, afd. Longziekten De klinische relevantie van non-tuberculeuze mycobacteriën IIn landen waar de incidentie van tuberculose afneemt, neemt het aantal gevonden non-tuberculeuze mycobacteriën juist toe. Ze worden vooral gezien als vervelende stoorzenders omdat ze de diagnose bemoeilijken. Maar ze zijn ook een gevaar, want longinfecties door NTM zijn nauwelijks te onderscheiden van longtuberculose en vergen een langduriger en complexer behandeling. Nieuwe middelen en Nederlandse richtlijnen zijn dus hard nodig. Non-tuberculeuze ( atypische ) mycobacteriën zijn familieleden van de tbc-bacil die volop in ons milieu voorkomen. Er zijn inmiddels meer dan 130 verschillende non-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) bekend, waarvan M. avium wereldwijd het meest wordt gevonden. Binnen de tbc-bestrijding zijn de NTM vooral berucht als stoorzenders in bijna alle vormen van diagnostiek, van mantoux-huidtest tot kweek. Een positieve Ziehl- Neelsen-kleuring van sputum of een kweek met groei van mycobacteriën leidt nogal eens tot een achteraf onterechte diagnose tuberculose, als het uiteindelijk NTM blijken te zijn. Hoewel er geen sprake is van tuberculose, kan het vinden van NTM wel degelijk klinisch relevant zijn; er kan immers sprake zijn van een ware infectie door NTM. Omdat NTM volop in ons milieu voorkomen, kunnen ze dus ook bij toeval in een patiëntenmonster belanden. Daarom kan bij het vinden van NTM niet zomaar worden gesproken van een ware infectie. Om te bepalen of er sprake is van een ware infectie, dus of de gevonden NTM klinisch relevant zijn, is een set aan criteria opgesteld door de Amerikaanse longartsenvereniging, de American Thoracic Society (ATS). Deze zijn samengevat in het kader op pagina 9. De interesse in NTM neemt de laatste jaren toe, omdat in vele landen waar de incidentie van tuberculose afneemt, het aantal gevonden NTM juist toeneemt. Ook in Nederland is dit het geval, zo blijkt uit de database van het RIVM (figuur 1). Onderzoek patiëntendossiers Hoe vaak NTM klinisch relevant zijn en welke patiënt- en bacteriefactoren hierbij een rol spelen, was grotendeels onbekend. Om hierop meer zicht te krijgen, hebben wij - eerst in de regio Nijmegen-Arnhem en later door heel Nederland - dossiers van patiënten onderzocht bij wie NTM waren gekweekt. Hierin hebben we gekeken of de betrokken patiënten met NTM gekweekt uit longmonsters voldeden aan de ATScriteria; voor NTM gekweekt uit extrapulmonale monsters werd uitgegaan van een echte ware infectie, tenzij het tegendeel bewezen kon worden. Uit de regionale studie, met meer dan 200 patiënten, leerden we dat 90 procent van alle NTM wordt gekweekt uit longmonsters; de overige 10 procent zijn voornamelijk lymfeklierinfecties bij kinderen. Alle overige NTM-infecties zijn zeldzaam. 8 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009

Figuur 1: Jaarlijks aantal Mycobacterium-isolaten ingestuurd naar het RIVM Diagnostische criteria voor NTM-longinfecties van de American Thoracic Society MTBc: Mycobacterium tuberculosis complex; NTM: non-tuberculeuze mycobacteriën Van alle patiënten met NTM in longmonsters bleek 25 procent te voldoen aan de ATS-criteria en dus een ware NTM-longinfectie te hebben. Dit percentage bleek echter sterk te verschillen per species; vrijwel geen enkele patiënt bij wie M. gordonae werd gekweekt had een ware infectie (2%), terwijl voor M. kansasii (71%) bijna het tegenovergestelde waar was. Om deze verschillen te onderbouwen, hebben we vervolgens van een aantal minder voorkomende NTM-species de dossiers van alle patiënten in Nederland uit de periode 1999-2006 opgespoord. Deze bevestigden het beeld uit de regionale studie. Op basis van de gecombineerde studies kunnen we de klinische relevantie van de verschillende species bepalen. Als maat namen wij het percentage patiënten bij wie het species wordt gevonden dat aan alle criteria van de ATS voldoet. Dit is vervolgens in een figuur uitgezet (figuur 2). Figuur 2: Klinische relevantie van non-tuberculeuze mycobacteriën in pulmonale monsters De positie op de balk wordt bepaald door het percentage patiënten met pulmonale monsters dat voldoet aan de diagnostische criteria van de American Thoracic Society. *op basis van klinische gegevens lijkt de relevantie licht overschat Kliniek: 1. Pulmonale symptomen, nodulaire of holtevormende afwijkingen op een conventionele thoraxfoto, of een HRCT scan met multifocale bronchiëctasieën en kleine noduli. En 2. Verantwoorde uitsluiting van andere diagnosen. Microbiologie: 1. Positieve kweken uit ten minste twee separaat afgenomen sputummonsters (als de eerste sputa geen aanknopingpunten bieden, overweeg dan altijd deze te herhalen). Of 2. Een positieve kweek uit minstens een bronchoalveolaire lavage of spoeling. Of 3. Een transbronchiale of andere longbiopsie met histopathologische afwijkingen passend bij een mycobacterieel infect (granulomateuze ontsteking of zichtbare zuurvaste staven) en een corresponderende positieve kweek voor NTM of minstens een recente positieve kweek uit sputum of een broncho-alveolaire lavage of spoeling. NB: Om deze criteria te kunnen gebruiken moeten ten minste drie sputummonsters zijn afgenomen. Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009 9

KLINISCHE RELEVANTIE VAN NON-TUBERCULEUZE MYCOBACTERIËN Figuur 3: Röntgen- en CT-opnamen van de thorax: holtevorming door M. avium-infectie Voor de praktijk betekent dit dat de identificatie van de gevonden NTM mede bepalend kan zijn voor het beleid ten aanzien van de betrokken patiënt. Wanneer bijvoorbeeld M. malmoense wordt gevonden is het raadzaam om, wetende dat 80 procent van alle patiënten bij wie deze bacteriën worden gevonden een ware infectie heeft, de diagnostiek snel rond te krijgen en indien nodig de behandeling te starten. Bij het vinden van M. gordonae of M. noviomagense is een afwachtende houding waarschijnlijk voldoende. Longtuberculose Longinfecties door NTM zijn nauwelijks te onderscheiden van longtuberculose; afwijkingen op longfoto s en CT-scans zijn vaak vrijwel identiek (figuur 3). Wel is het beloop vaak wat langzamer en treffen deze infecties in Nederland met name mannen tussen de 50 en 60 jaar oud die al een longziekte hebben (bijvoorbeeld longemfyseem) of in ieder geval fors hebben gerookt; dit geldt voor alle NTM-species. Hiermee is ook deels verklaard waarom deze infecties toenemen: de vergrijzing betekent dat de patiëntgroep met een verhoogd risico ook steeds groter wordt. Hierbij moet ook zeker worden gedacht aan patiënten die afweerverlagende medicatie moeten gebruiken, bijvoorbeeld voor reuma (prednison, TNF-alfablokkers). Toch spelen ook de steeds beter wordende laboratoriumtechnieken een belangrijke rol. De behandeling van NTM-infecties lijkt op de tbc-behandeling, maar hoort 18-24 maanden te duren. Dit bleek in Nederland niet vaak opgevolgd te worden. Over het algemeen geneest tweederde van de patiënten door behandeling. Voor sommige species ligt dit echter veel lager (M. avium: 50%, M. abscessus: 33%). Soms is chirurgische verwijdering van de aangetaste long(delen) nodig. Grote verschillen Aangezien de verschillende NTM worden gevonden in gelijkende patiëntgroepen, is het dus logisch te denken dat de verschillen in klinische relevantie voor een belangrijk deel voortkomen uit verschillen tussen de bacteriën zelf. Door genetisch onderzoek vonden wij inderdaad grote verschillen tussen de verschillende species, maar ook behoorlijke verschillen tussen verschillende stammen van een species. Deze verscheidenheid kan een deel van de verklaring zijn van de verschillen in klinische relevantie. Ook vonden we veel mycobacteriën die überhaupt niet 10 Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 3, 2008

Proefschrift Jakko van Ingen belangrijk zijn. Deze ontbreken in M. bovis BCG, waardoor het ziekteverwekkende vermogen sterk verlaagd is en het dus een veilig levend vaccin is. Soortgelijke genen vonden wij ook in enkele NTM-species, in het bijzonder bij de zeer relevante M. szulgai. Toch bleek in laboratoriuminfecties dat deze genen in dit species een andere functie hebben dan bij M. tuberculosis-complex en waarschijnlijk niet bijdragen aan de klinische relevantie. Vervelende stoorzenders Samenvattend zijn de NTM vervelende stoorzenders in de tbc-diagnostiek, maar mogen zij niet genegeerd worden. Er kan bij de betrokken patiënten wel degelijk sprake zijn van een echte NTM-infectie. De klinische relevantie, dus het ziekteverwekkende vermogen, verschilt sterk tussen de verschillende NTMspecies. Longinfecties door NTM zijn het meest frequent en nauwelijks te onderscheiden van longtuberculose. De behandeling van NTM-longinfecties is langdurig en gecompliceerd. De behandeluitkomst is nu slechter dan die van multiresistente tuberculose. Nieuwe middelen en Nederlandse richtlijnen zijn dus hard nodig. tot een bestaand NTM-species konden worden gerekend. Vier van deze groepen hebben we na uitvoerig onderzoek als nieuwe species mogen benoemen; het kan dus zijn dat u in de komende tijd een aantal mycobacterienamen op de RIVM-uitslagen vindt die u nog niet eerder heeft gezien (M. noviomagense, M. riyadhense, M. vulneris of M. mantenii). Wat nu precies het verschil in klinische relevantie tussen de verschillende species bepaalt, blijft vooralsnog onduidelijk. Voor bacteriën van M. tuberculosis-complex is bekend dat de esat-6- en cfp-10-genen erg Jakko van Ingen promoveerde op 21 september cum laude op zijn proefschrift Nontuberculous mycobacteria: from gene sequences to clinical relevance. Het proefschrift is te vinden op http://webdoc.ubn.ru.nl/mono/ i/ingen_j_van/nontmy.pdf Wie de voorkeur geeft aan de papieren versie kan deze bestellen bij jakko.van.ingen@rivm.nl Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009 11

W.C.M. de Lange longarts Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Universitair Longcentrum Dekkerswald, Groesbeek consulent voor klinische tuberculose KNCV Tuberculosefonds en NVALT A. van Veen longarts Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Casus: niet-tuberculeuze mycobacteriën Een man kwam met een ontstoken vinger bij de chirurg en kreeg na drainage een ontsteking in zijn elleboogplooi. De chirurg riep de hulp van de longarts in, die alle mogelijkheden naging. s Mans hobby, het houden van tropische vissen, bleek waarschijnlijk de oorzaak. Een oorzaak die er door de vereiste omstandigheden niet spontaan uitrolt bij een standaard mycobacteriële kweek. De casus De casus betreft een man van Nederlandse origine die is geboren in 1948. Door de chirurg was aan de linker middelvinger een panaritium gedraineerd. Hierop was een lymfangitis met zwelling in de elleboogplooi van de arm ontstaan. Punctie uit het proces toonde bij onderzoek door de klinisch patholoog in eerste instantie de volgende conclusie: niet specifieke granulomateuze ontsteking met necrose. Geen aanwijzingen voor maligniteit. De PCR voor tuberculose is negatief. Differentiaal diagnostisch kunnen onder andere tuberculose of kattenkrabziekte worden overwogen. De chirurg verwees patiënt hierop naar de longarts met de vraagstelling of er sprake was van tuberculose. Aanvullende anamnese vermeldde dat patiënt hoestte zonder opgeven van sputum. Er was geen sprake van koorts, nachtzweten of gewichtsverlies. Met roken was hij inmiddels 18 jaar gestopt, daarvoor rookte hij gedurende 20 jaar een pakje sigaretten per dag. Anamnese voor tuberculose en tbc-contacten was negatief. Patiënt werkte in de vleesverwerkende industrie, maar had geen direct contact met het product. Als hobby hield hij aquariumvissen. Hij had geen andere huisdieren, dus ook geen kat. Bij het lichamelijk onderzoek werden geen verdere afwijkingen gevonden naast de initiële vingerwond en de zwelling aan de linkerarm. Het laboratoriumonderzoek vertoonde geen tekenen van actieve ontsteking; CRP en BSE waren normaal. De tuberculine-huidtest gaf een induratie van 20 mm. De IGRA was positief. Het sputum was drie keer ZN-negatief en ook de mycobacteriële kweek was negatief. ZN en een specifieke kweek voor tuberculose van het punctaat van de elleboog waren ook negatief. De aanvullende X-thorax liet geen tekenen zien die passen bij actieve of doorgemaakte tuberculose. Naar een werkdiagnose Hoe nu om te gaan met deze gegevens? In de differentiaaldiagnose kunnen de volgende ziektebeelden voorkomen: - actieve tuberculose - ziekten door non-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) - kattenkrabziekte - (sarcoidosis) - (ziekte van Wegener) - (reactie op vreemd lichaam, bijvoorbeeld een splinter of iets dergelijks). 12 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009

Er is geen contact met katten geweest. De lokale uitbreiding naar de elleboogplooi pleit tegen sarcoidosis. Ook voor de ziekte van Wegener is dit atypisch. Het geheel duidt meer op een infectieus proces met uitbreiding via de lymfebanen. De plek van de ontsteking is aspecifiek voor een tuberculose, evenals het beeld van de lymfangitis, maar het is niet onmogelijk. De tuberculine-huidtest (THT) is positief met een induratie van 20 mm, maar dat kan ook door kruisovergevoeligheid ten gevolge van infecties met NTM s worden veroorzaakt. Het materiaal uit de elleboogplooi heeft bij histologisch onderzoek alle kenmerken van een actieve mycobacteriële ontsteking, maar de PCR voor het M. tuberculosis-complex is negatief. De IGRA is positief, maar ook dat is niet 100 procent specifiek voor een tbc-infectie. Er zijn een paar NTM s die ook een positief resultaat kunnen geven en dus een foutpositieve IGRA, zoals infecties met M. leprae, M. flavescens, M. kansasii, M. marinum en M. szulgai. Hobby Een belangrijk aanvullend gegeven in de anamnese is de hobby van de patiënt: het houden van aquariumvissen. Hierbij kunnen via wondjes infecties aan de hand worden opgelopen door M. marinum die zich in het water bevindt. Dit kan een lokale of regionale infectie van de huid, pezen of zelfs bot veroorzaken. Het betreft dan een mycobacteriële infectie met dezelfde histologische kenmerken als een infectie met M. tuberculosis. Een andere naam in de literatuur is het fishtank granuloma, verwijzend naar het aquarium. De diagnostiek is lastig, aangezien de specifieke kweek een apart regime kent qua temperatuur. De oplossing rolt er dus niet spontaan Het houden van tropische vissen is niet zonder gevaren uit bij een standaard mycobacteriële kweek. Er bestaan wel aparte PCR s voor M. marinum en andere NTM s. Om de diagnose te bevestigen moet er dus eerst een verdenking bestaan waarop gericht onderzoek kan worden ingezet. Op de materialen van onze patiënt werd aanvullende diagnostiek op M. marinum-infectie ingezet. De PCR bleek positief. Een specifieke kweek lukte niet meer. Hiermee ontstond de volgende werkdiagnose: infectie van de vinger met M. marinum met lokale en regionale uitbreiding. De infectie is meest waarschijnlijk opgelopen tijdens het schoonmaken van het aquarium met tropische vissen. De behandeling Behandeling volgde volgens de ATS guidelines met een combinatie van rifampicine, ethambutol en clarithromycine. De behandeling dient tot twee maanden na het klinisch herstel te worden voortgezet, in totaal meestal vier maanden. Patiënt gaat het inmiddels klinisch goed. Leerpunten Wat zijn leerpunten uit deze casus: Een goede anamnese, met name informatie over werk(omgeving) en hobby s blijft een belangrijk onderdeel van het klinisch handelen. Een granulomateuze ontsteking met necrotiserende kenmerken is niet specifiek voor een infectie met M. tuberculosis. Een positieve IGRA kan foutpositief zijn door een infectie met NTM s. Dit geldt evenzo voor de tuberculine-huidtest. Literatuur ATS/IDSA statement: Diagnosis, treatment and prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. DE Griffith et all. AJRCCM 175; 367-416, 2007 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009 13

N.L. Jansen verpleegkundig consulent Unit Nationaal KNCV Tuberculosefonds E.L.M. Timmermans sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding GGD Limburg-Noord Koeien uit Engeland brengen bovine tuberculose binnen IIn juni 2008 komt er bij KNCV Tuberculosefonds een melding binnen via de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van bovine tuberculose bij kalveren in Nederland. Omdat het hier gaat om een situatie die niet vaak meer voorkomt in Nederland neemt KNCV Tuberculosefonds contact op met LCI en de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) om de situatie én de mogelijke gevolgen voor de mens in kaart te brengen. Uit een groep kalveren die in januari en februari vanuit Engeland naar Nederland zijn geëxporteerd zijn er acht positief bevonden bij de tuberculinecontrole. Deze kalveren zijn gedood; bij sectie werden ernstige tuberculeuze laesies in de longen gevonden. Afvoer van deze kalveren heeft plaatsgevonden op 23 en 24 juni 2008. Uit de onderzoeken blijkt dat het hier gaat om op de mens overdraagbare bovine tuberculose. De acht kalveren blijken verder alle afkomstig van één bedrijf uit Engeland. Maatregelen De Voedsel en Waren Autoriteit neemt verdere maatregelen voor de veestapel. KNCV Tuberculosefonds buigt zich over eventuele maatregelen voor verspreiding onder mensen. Vanwege de uitstraling over het gehele land coördineert KNCV Tuberculosefonds deze casus. In eerste instantie worden de GGD en bericht die een besmet bedrijf in hun werkgebied hebben. Met het advies om, analoog aan het contactonderzoek bij tuberculose bij mensen, ook nu de eerste en tweede ring in kaart te brengen. Het gaat hierbij om personen die nauw of langdurig gedocumenteerd contact met het vee hebben gehad (1). Het advies luidt om in eerste instantie de eerste ring (personen die dagelijks betrokken zijn bij de verzorging van het vee in de stallen) plus extra gevoelige personen uit de tweede ring (bijvoorbeeld immuungecompromiteerden) uit te nodigen voor onderzoek. Omdat er veel aandacht voor deze casus komt, ook vanuit de pers, valt enkele dagen later het besluit om toch alle GGD en in te lichten. In de tussentijd worden in het eerste tuberculineonderzoek onder de kalveren nog vier kalveren met bovine tuberculose gevonden. In totaal zijn er nu zes besmette bedrijven en achttien contactbedrijven. Bij de tweede tuberculinatieronde onder de kalveren worden er op de besmette bedrijven nog drie kalveren met tuberculeuze afwijkingen gevonden. Daarom wordt besloten om de tweede ronde van het contactonderzoek onder de mensen uit te stellen Besmette bedrijven: bedrijven waar een kalf met tuberculose is gelokaliseerd. Contactbedrijven: bedrijven waarmee contact is geweest, bijvoorbeeld omdat de kalveren hier eerst hebben gestaan voordat ze naar het uiteindelijke bedrijf zijn gegaan of bedrijven waaraan kalveren zijn geleverd door een nu besmet bedrijf. 14 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009

tot twee maanden nadat de kalveren van de tweede tuberculinatieronde zijn afgevoerd naar het Centraal Veterinair Instituut (CVI) in Lelystad. Bij de contactbedrijven wordt geen actieve tuberculose bij de kalveren gevonden, zodat het contactonderzoek voor mensen niet verder hoeft te worden uitgebreid. Resultaten van het contactonderzoek Spreiding over Nederland: Bij het contactonderzoek onder mensen zijn zes GGD en betrokken, verdeeld over vier regio s. Verrichte onderzoeken: In de eerste ronde zijn er 21 en in de tweede ronde 18 personen onderzocht. Er zijn geen infecties gevonden bij de onderzochte personen. Resultaten van het veterinaire contactonderzoek: Er zijn 4132 kalveren onderzocht: 4020 negatief 80 dubieus 32 positief De 112 kalveren die dubieus en positief zijn bevonden, worden gedood en overgebracht naar het CVI in Lelystad. In totaal werden bij 15 kalveren tuberculeuze afwijkingen gevonden bij sectie. Conclusie Regelmatig worden er in Nederland nog positieve tuberculinereacties gevonden bij kalveren. Echter zeer zelden leidt dat, zoals nu wel het geval is geweest, tot actieve tuberculose bij de kalveren in Nederland. Jaarlijks worden enkele gevallen van tuberculose bij mensen veroorzaakt door M. bovis geregistreerd in het Nederlands Tuberculose Register (NTR), 11 in 2005, 16 in 2006. Over het algemeen is de oorzaak van deze infecties een transmissie in het buitenland of een endogene reactivatie van een oude infectie (2,3). In de literatuur is transmissie van M. bovis van dier op mens wel beschreven, hoewel het aantal gevallen beperkt is (4,5). Contactonderzoek is dan dus een gerechtvaardige interventie. Uit de hier beschreven casus wordt duidelijk dat een dergelijk contactonderzoek beperkt kan blijven tot een welomschreven eerste ring. Ook al is de veestapel in Nederland sinds eind jaren 50 officieel vrij van tuberculose, ook hier blijft, net als bij humane tuberculose, alertheid op het vroegtijdig herkennen belangrijk, zodat zo nodig passende maatregelen kunnen worden getroffen. Literatuur 1 Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, Handboek Tbc-bestrijding Nederland. KNCV Tuberculosefonds, Den Haag, juli 2008 2 KNCV Tuberculosefonds, Tuberculose in Nederland 2006, Den Haag maart 2008 3 KNCV Tuberculosefonds, Tuberculose in Nederland 2007, Den Haag januari 2009 4 de la Rua-Domenech R. Human Mycobacterium bovis infection in the United Kingdom: Incidence, risks, control measures and review of the zoonotic aspects of bovine tuberculosis. Tuberculosis (Edinb). 2006 Mar; 86(2): 77-109 5 Shrikrishna D, de la Rua-Domenech R. Smith NH, Colloff A, Coutts I. Human and canine pulmonary Mycobacterium bovis infection in the same household: re-emergence of an old zoonotic threat? Thorax. 2009 Jan; 64(1):89-91) Ervaringen van een sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding Bovine tuberculose, zo luidt de titel van een mailtje in mijn mailbox, verzonden door KNCV Tuberculosefonds. Tuberculose komt in de Nederlandse veestapel niet veel meer voor. Het blijkt hier te gaan om een groep Engelse kalveren die in januari 2008 naar Nederland zijn geëxporteerd. Nu blijkt een aantal kalveren tuberculose te hebben. In de mail wordt uitgelegd wat de te volgen stappen zijn. Er zit geen bedrijf in mijn werkgebied bij, maar het is wel een interessante casus. Enkele dagen later krijg ik dan toch nog bericht dat er ook in mijn werkgebied kalveren staan die onderzocht moeten worden. Hiervoor wordt de plaatselijke dierenarts ingeschakeld. Aan mij de vraag om te inventariseren welke personen in contact zijn geweest met deze dieren en om in kaart te brengen hoe de omstandigheden in de stal zijn (ventilatie, werkomstandigheden e.d.). Contact met de eigenaren is zo gelegd. Ik geef hun uitleg over tuberculose en zij geven mij informatie over koeien en het werk op de veehouderij. Het blijkt dat koeien behoorlijk kunnen hoesten. Door het warme weer van de laatste tijd is de centrale afzuiging door overbelasting veel buiten gebruik geweest. Ook lopen er nog katten van de buren rond. Moeten deze ook onderzocht worden? De vier personeelsleden van dit bedrijf worden twee keer onderzocht met een tuberculinehuidtest of thoraxfoto van de longen. Gelukkig worden er geen infecties gevonden bij het personeel. Helaas moet ook op dit bedrijf een groot aantal kalveren geruimd worden. Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009 15

DOORLOPENDE AGENDA 15 en 16 januari 2010 Studiedagen VvAwT Organisatie: VvAwT Locatie: Conferentieoord Drakenburg, Baarn Informatie: secretariaat@vvawt.nl 14 januari en 15 en 16 februari 2010 Cursus Contactonderzoek Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: Utrecht/Leusden Informatie: secretariaat unit Nationaal: 070-4167222 en www.kncvtbc.nl 3, 17 maart en 21 april 2010 Module Tuberculose Begeleiding Patiënt NSPOH Amsterdam Bedoeld voor sociaal verpleegkundigen in de infectieziektenbestrijding openbare gezondheidszorg Informatie: www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=502 11-13 maart 2010 14th Conference of The Union North America Region Organisatie: The Lung Association British Columbia Locatie: Rosen Plaza Hotel, Orlando, Florida, USA Informatie: www.bc.lung.ca 17 maart 2010 Bijscholingsdag Medisch Technische Medewerkers Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: Cursus- en vergadercentrum Hogeschool Domstad, Utrecht Informatie:secretariaat unit Nationaal: 070-4167222 15 en 16 april 2010 Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen V&VN, Organisatie: werkgroep nascholing verpleegkundigen tbc-bestrijding, Commissie tbc Locatie: Conferentiehotel ISVW Leusden Informatie: Tineke Berends, telefoonnr. 050-5338377 2 en 24 juni 2010 Tbc Diagnostiekdagen Organisatie: RIVM Locatie: RIVM, Bilthoven Informatie: 030-2742889, nelly.rutters@rivm.nl 11-15 november 2010 41th Union World Conference on lung Health Organisatie: IUATLD Locatie: Berlijn Informatie: www.theunion.org BERICHTEN Alkmaar Met ingang van 1 oktober 2009 is mevrouw Carla Korver niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD Hollands Noorden. Haar taken binnen de tbc-bestrijding zijn overgenomen door mevrouw Marja Karels, sociaal verpleegkundige. Den Haag Sinds 1 maart 2009 is mevrouw Geraldine ter Linde werkzaam als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD Den Haag. Tilburg/Breda De heer Dave Mier, arts Maatschappij en Gezondheid tak AGZ, is sinds 1 september 2009 werkzaam bij de GGD Hart voor Brabant en de GGD West-Brabant als arts tbc-bestrijding in opleiding. 16 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009

OPNAME EN VERPLEGING IS SOMS NODIG Blijf alert op tbc! De opsporing en bestrijding van tuberculose in Nederland richt zich vooral op specifieke risicogroepen. Voor de behandeling ervan is soms opname en verpleging in een ziekenhuis of gespecialiseerde kliniek nodig. Bijgaand stuk is een samenvatting van Blijf alert op tbc, in: Bijzijn XL, september 2009. Auteur was Marten Dooper, die het artikel in Bijzijn schreef mede op basis van een interview met Mira van Vroonhoven, tbc-verpleegkundige van het Universitair Centrum voor Chronische Ziekten Dekkerswald. Toen Robert Koch in 1882 de tuberkelbacil ontdekte, was hij optimistisch over de toekomstige tbc-bestrijding. Nu, ruim 125 jaar later, blijkt dat optimisme slechts voor een deel terecht. Inmiddels zijn ruim 2 miljard mensen met de tuberkelbacil besmet, en een op de tien van hen wordt daadwerkelijk ziek. Tuberculose is verantwoordelijk voor 1,7 miljoen doden per jaar en wereldwijd neemt de resistentie van de tuberkelbacil tegen de bestaande medicijnen alleen maar toe. Ook in een open samenleving als de onze is het zaak waakzaam te blijven en ieder geval van tuberculose nauwkeurig te behandelen. DOT Een van de methoden die worden ingezet bij de behandeling en begeleiding van tbc-patiënten staat bekend als DOT: directly observed therapy, ofwel Dagelijks geobserveerde Therapie. Uitgangspunt daarbij is dat een verpleegkundige er strikt op toeziet dat de medicatie wordt ingenomen. Daarnaast geeft hij/zij uitleg en voorlichting om het ziekte-inzicht en de therapietrouw van de patiënt zodanig te laten toenemen dat een verdere behandeling buiten het ziekenhuis (of de kliniek) mogelijk is. Het percentage patiënten dat via DOT wordt behandeld is de afgelopen tien jaar gestegen van enkele procenten tot ongeveer een kwart. Tweede lijn Als alles goed gaat, is een tbcpatiënt na zes maanden medicatie slikken genezen. Is er sprake van een multiresistente vorm van tuberculose (MDR-tbc), dan moet een middel uit de tweede lijn worden ingezet. De behandeling kan dan uitlopen tot zelfs 18 maanden en vergt intensieve begeleiding vanuit de GGD. In uitzonderlijke gevallen wordt in Nederland extensief resistente tuberculose (XDR-tbc) aangetroffen, tot nu toe vier keer in vijftien jaar. In dat geval is de bacterie ook resistent tegen de middelen uit de tweede lijn. Dan moet worden uitgezocht voor welk antibioticum de bacterie nog wel gevoelig is. Opname Een tweedelijns behandeling kan in principe thuis plaats vinden, mits zekerheid bestaat dat de medicijnen iedere dag trouw worden ingenomen. Is dat niet het geval, dan kan voor een kortere of langere periode opname worden overwogen. Dat kan in een lokaal ziekenhuis of in een van de twee tbc-centra die Nederland kent: het Centrum voor Revalidatie UMCG locatie Beatrixoord in Haren en het Universitair Centrum voor Chronisch Zieken (UCCZ) Dekkerswald in Nijmegen. Deze twee tbccentra behandelen vooral de ernstige vormen van tuberculose, doorgaans tuberculose in combinatie met aandoeningen die het afweersysteem verzwakken en daardoor de behandeling bemoeilijken, zoals hiv, diabetes en reuma. In verband met de verpleging van tbc-patiënten werden in Dekkerswald enkele specifieke, voor ons land unieke veiligheidsmaatregelen genomen. Zo heerst er in de verpleegafdelingen een iets lagere luchtdruk dan in de rest van het gebouw. Dit om te voorkomen dat deeltjes (en dus tuberkelbacillen) zich vanuit de verpleegafdeling verspreiden naar andere afdelingen, met alle mogelijke gevolgen van dien. Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009 17

TUBERCULOSE IN NEDERLAND Somaliërs zorgen voor sterke toename van aantal tbc-patiënten in 2009 NTR kwartaalrapportage III/2009 Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2009 t/m 30 september 2009, vergeleken met dezelfde periode in 2007 en 2008 (NTR/KNCV/NK/peildatum 08-10-2009) Gerapporteerde patiënten Totaal 768 749 917 Pulmonaal 372 48% 370 49% 415 45% Extrapulmonaal 313 41% 309 41% 379 41% Pulmonaal en extrapulmonaal 83 11% 70 9% 65 7% Onbekend/nog niet ingevuld** 0 0% 0 0% 58 6% Regio** Groningen+Friesland+Drenthe 75 10% 83 11% 116 13% Overijssel+Gelderland 99 13% 85 11% 117 13% Utrecht 42 5% 58 8% 54 6% Noord-Holland+Flevoland 179 23% 178 24% 189 21% Zuid-Holland 249 32% 212 28% 240 26% Zeeland+Noord-Brabant 94 12% 101 13% 102 11% Limburg 30 4% 32 4% 48 5% Nog niet ingevuld 0 0% 0 0% 51 6% Geboorteland Nederland 287 37% 224 30% 217 24% Niet-Nederland 479 62% 522 70% 591 64% van wie Somalier 67 9% 110 15% 168 18% Onbekend/nog niet ingevuld 2 0% 3 0% 105 11% Behorend tot één of meerdere risicogroepen Nee/onbekend/niet ingevuld 373 49% 414 55% 512 56% Ja 395 51% 335 45% 405 44% Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens. ** Regio's op basis van de postcode van de tbc-patiënt 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 Figuur 1: Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar maand van diagnose, 2006-2009 (januari-september)*, Nederland 2009* 2008 2007 2006 100 N 0 jan febr mrt apr mei juni juli aug sept okt nov dec Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens 2007 2008 2009* n % n % n % In de eerste drie kwartalen van 2009 zijn 22 procent meer patiënten aan het NTR gemeld dan in voorgaande jaren, vooral door de regio s Noord, Oost en Limburg. Als deze trend zich ook in het laatste kwartaal van 2009 voorzet, zal het aantal tbc-patiënten voor het eerst sinds 2004 weer tot ongeveer 1200 oplopen (zie tabel en figuur 1). Er werden 157 tbc-gevallen met een besmettelijke sputumpositieve longtuberculose gemeld. Dit aantal is niet duidelijk toegenomen ten opzichte van dezelfde periode in vorige jaren (2007: 170; 2008: 149). We hebben de gegevens van de eerste drie kwartalen van 2009 onderzocht naar de achtergrond van deze sterke stijging. De sterke stijging van het aantal tbc-patiënten blijkt voor een groot deel toe te schrijven aan een verdubbeling van het aantal besmette mensen afkomstig uit Somalië. In de jaren 90 waren er ook veel tbc-patiënten afkomstig uit dat Afrikaanse land, maar hun aantal was sinds 2000 afgenomen (met de aanscherping van de asielwetgeving). Sinds 2007 komen weer meer Somalische asielzoekers Nederland binnen. In 2009 is 18 procent van alle tbc-patiënten Somaliër. Bij tweederde (110) van de Somaliërs met tuberculose ging het om asielzoekers die korter dan 2,5 jaar in Nederland verblijven (zie figuur 2). Ze worden bij binnenkomst in Nederland en tot twee jaar daarna halfjaarlijks gescreend in het kader van de screening van immigranten c.q. asielzoekers. 50 van de 110 tbc-patiënten werden gevonden door screening bij binnenkomst in Nederland. In 2008 was de helft van de Somaliërs met tuberculose korter dan een half jaar in Nederland en driekwart was korter dan 2,5 18 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 3, 2009