Verschuiven van taken is tegen de regels Auteur: S.T. Houweling, G.P.M. Raas, H.J.G. Bilo, B. Meyboom-de Jong Juridische obstakels bij het delegeren van taken aan de praktijkondersteuner Medisch Contact 2003; 58 (43): 1647-1650 De toenemende werkdruk noopt huisartsen om taken over te dragen aan praktijkondersteuners. Probleem is evenwel dat de wet deze verschuiving van taken niet toestaat. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg wil daarom de wet wijzigen. Door het toenemende tekort aan artsen wordt een aantal taken die traditioneel door artsen werden verricht gaandeweg door andere hulpverleners overgenomen. Zo zijn er in juni 2003 al meer dan 800 praktijkondersteuners werkzaam in de eerste lijn om de werkdruk van huisartsen te verminderen. De praktijkondersteuner verleent gedelegeerde medisch-inhoudelijke huisartsgeneeskundige zorg, in het bijzonder aan patiënten met een chronische aandoening, zoals diabetes mellitus en astma/copd.1 Ook in de tweede lijn vinden verschuivingen plaats van artsen naar speciaal getrainde verpleegkundigen, zoals nurse practitioners, diabetesverpleegkundigen en intensivecareverpleegkundigen. Het rapport Taakherschikking in de gezondheidszorg van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) uit januari 2003, signaleerde een aantal knelpunten in de wet- en regelgeving die het verschuiven van bepaalde taken lastiger maakt dan veel hulpverleners denken.2 De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft in juli 2003 een standpunt vastgesteld over het RVZ-advies.3 Sommige adviezen van de RVZ gaan de KNMG te ver, zoals het advies om bepaalde wetten te wijzigen. Anders dan de KNMG zijn wij van mening dat aanpassing van wetgeving geboden is. Zo moet het voorschrijven van medicijnen niet alleen aan artsen voorbehouden blijven. Het KNMG-standpunt is - zeker voor de toekomst - niet houdbaar. Ter illustratie beschrijven we de consequenties van de huidige wetgeving op een onderdeel van de zorg waarin veel taken worden verschoven (of kunnen worden verschoven): de eerstelijns diabeteszorg. Praktijkondersteuner Huisarts X heeft sinds tien maanden een opgeleide praktijkondersteuner huisartsgeneeskunde (POH) in dienst voor de diabeteszorg. De diabeteszorg kostte hem te veel tijd. De POH heeft inmiddels, in goed overleg, de hele diabeteszorg gereorganiseerd. Zij ziet alle diabeten eens per drie maanden. Nieuwe diabeten verwijst de huisarts direct door naar de POH. Zij brengt de patiënt in kaart volgens de NHG-standaard en voert de behandeling conform uit. Als ze ergens niet uitkomt, overlegt ze met de huisarts. Met de apotheek is afgesproken dat recepten die zijn uitgedraaid en geparafeerd door de POH ook worden geaccepteerd. Op deze manier schrijft ze orale bloedglucoseverlagende medicatie en insuline voor. Bij een te hoge bloeddruk en vetstofwisselingsstoornissen loopt ze naar de huisarts voor een recept. De huisarts ziet nauwelijks nog diabetespatiënten. De patiënten zijn over het algemeen erg tevreden over de POH. Wet BIG Heeft de POH een verpleegkundige achtergrond of een achtergrond als doktersassistente? Een POH noch een dokterassistente mag volgens de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) een beschermde titel voeren. Hierdoor kunnen ze zich niet kenbaar maken als deskundige op een bepaald vakgebied en zich dus niet onderscheiden van niet- of anders gekwalificeerden. Is de POH een verpleegkundige, dan valt ze onder de Wet BIG met titelbescherming, tuchtrecht en een vrij ruim omschreven deskundigheidsgebied. Als verpleegkundigen taken overnemen van artsen, dan vallen die taken met enige interpretatie wel binnen het omschreven deskundigheidsgebied; dat geldt echter niet voor het voorschrijven van medicijnen. Het stellen van een medische diagnose, zoals hypertensie en vetstofwisselingsstoornissen, is volgens de Wet BIG geen voorbehouden handeling, maar hoort ook niet tot het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige. Dit betekent dat een verpleegkundige dergelijke handelingen niet zomaar mag uitvoeren. De Raad BIG heeft verschillende uitspraken gedaan over het uitvoeren van risicovolle niet-
voorbehouden handelingen. De raad heeft benadrukt dat altijd moet worden nagegaan of een beroepsbeoefenaar deskundig en bekwaam is om een handeling uit te voeren, ook al gaat het om handelingen die niet tot de voorbehouden handelingen worden gerekend. Hoe kan een huisarts dan bepalen of een POH deskundig en bekwaam is tot het uitvoeren van bepaalde handelingen? In het stappenplan voorbehouden handelingen staat dat omschrijvingen van deskundigheid en/of opleidingseisen aanknopingspunten bieden om te beoordelen welke beroepsbeoefenaren dit soort niet-voorbehouden handelingen kunnen uitvoeren.4 Echter, de eindtermen in het Werkdocument Competenties & Eindtermen van de POH s zijn te breed en te vaag omschreven1 om te kunnen beoordelen of de POH voldoende is opgeleid om die diabetestaken uit te voeren. Aan een nieuw eindtermendocument wordt op dit moment gewerkt. Jurisprudentie In ons voorbeeld is het medicamenteus behandelen van diabetespatiënten een taak van de POH. De POH schrijft zelfstandig orale bloedglucoseverlagende medicatie en insuline voor. De Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) staat dit niet toe. Een jurisprudentieonderzoek van de Universiteit Maastricht bevestigt dit.5 Hierin worden rechtelijke uitspraken beschreven op het gebied van taakherschikking. Het Medisch Tuchtcollege van Amsterdam deed in september 1991 in een tuchtzaak waarbij een verpleegkundige een geneesmiddel had voorgeschreven de volgende uitspraak: Voorschrijven van geneesmiddelen is exclusief domein van artsen. Delegatie is niet geoorloofd. In ons voorbeeld schrijft de huisarts de recepten voor medicijnen voor hypertensie en vetspectrumstoornissen voor. Dit is volgens de WOG rechtmatig, maar de vraag is of dit medisch gezien wenselijk is. Het is op zichzelf een goed uitgangspunt om receptmedicijnen uitsluitend onder begeleiding te laten voorschrijven. Er wordt echter de schijnzekerheid gewekt dat er onder verantwoording van een arts wordt voorgeschreven, waarbij veiligheid en kwaliteit zijn gewaarborgd. Maar wie heeft gekeken of in een specifiek geval geen contra-indicaties en/of interacties voor het betreffende geneesmiddel zijn, de huisarts of de POH? Wie voert de controles op het geneesmiddel (zoals controle van bijvoorbeeld de nierfunctie) uit? Bovendien geldt dat het paraferen van behandelingsvoorschriften door de arts zonder dat de patiënt wordt gezien, de arts tuchtrechtelijk kan worden aangerekend. Er is jurisprudentie dat een arts een eigen verantwoordelijkheid heeft om zich te vergewissen van de toestand waarin de patiënt verkeert. Als de arts zich presenteert als eindverantwoordelijke, moet hij ook de medische diagnose verifiëren.6 Ook de apotheker die recepten aflevert die zijn ondertekend door de POH, handelt in strijd met de WOG. Bekwaam Belangrijke taken in de diabeteszorg kunnen juridisch gezien niet aan een POH worden gedelegeerd. Ten eerste voeren POH s vaak handelingen uit die niet tot het deskundigheidsgebied van verpleegkundigen behoren, zoals het stellen van diagnosen. De eindtermen van de opleiding tot POH zijn te vaag om te kunnen vaststellen of deze hulpverleners bekwaam zijn. De huisarts blijft echter verantwoordelijk voor de zorg die hij door een POH laat uitvoeren en hij moet er dus zeker van zijn dat de POH die kwaliteit ook kan leveren. Ten tweede mogen op dit moment niet-artsen geen recepten uitschrijven. Zelfs voor het ondertekenen van een (herhaal)recept ontbreekt een juridische onderbouwing. De wet schrijft voor dat een arts de patiënt moet zien als hij een recept uitschrijft. Hierdoor is het onmogelijk dat een POH zelfstandig patiënten behandelt. Bij een progressieve aandoening zoals diabetes mellitus type 2, waarbij de medicatie steeds moet worden geïntensiveerd, is de bijdrage in het verminderen van de werkdruk daardoor gering. Indien de POH alleen een signalerende functie mag vervullen, zal de werkdruk voor de huisarts toenemen. Zeker als we bedenken dat er in Nederland jaarlijks meer dan 36.000 nieuwe patiënten met diabetes bijkomen.7 Medisch gezien zijn er weinig argumenten waarom bepaalde geneesmiddelen binnen een duidelijk omschreven protocol niet kunnen worden voorgeschreven door niet-artsen. Veel geneesmiddelen kunnen volgens protocol worden voorgeschreven; een arts doet bij het voorschrijven van deze middelen immers niets anders. Het Farmacotherapeutisch Kompas beschrijft de indicaties, contraindicaties en interacties van de verschillende geneesmiddelen. Daarnaast doet het Kompas aanbevelingen over de controle op bijwerkingen. Indien deze aanbevelingen juist en strikt worden gevolgd, zal er gemiddeld veiliger worden voorgeschreven dan een arts zonder protocol zou doen. Hoeveel artsen controleren bijvoorbeeld het aantal leukocyten en trombocyten als zij tolbutamide voorschrijven, zoals het Farmacotherapeutisch Kompas adviseert?8
Wet herzien Als het KNMG-standpunt over de bevoegdheid om medicijnen voor te schrijven wordt overgenomen door het kabinet, zal de taakherschikking in de zorg stagneren en juridisch gezien zelfs moeten worden teruggedraaid. Het ligt niet voor de hand dat de gemaakte afspraken, zoals in dit praktijkvoorbeeld, overeind kunnen blijven onder een kabinet dat zich tegenstander heeft verklaard van een gedoogcultuur. Ook in de gezondheidszorg zullen wetten moeten worden nageleefd. Dit geldt zeker niet alleen voor de diabeteszorg. Wij denken dat de wetgeving omtrent het voorschrijven van geneesmiddelen aan een herziening toe is zodat de taakherschikking verder kan worden gerealiseerd en onveilige niet-juridisch gedekte handelingen als het ophalen van een handtekening bij een arts zijn te voorkomen. Een mogelijke oplossing is het voorschrijven van geneesmiddelen op te nemen als voorbehouden handeling in de Wet BIG. Wij sluiten echter om praktische redenen aan bij de optie die de RVZ heeft gekozen: aanpassing van de WOG. Het gaat om uitbreiding van de opsomming van beroepsbeoefenaren die een recept kunnen uitschrijven. Wij schatten in dat er brede steun bestaat om in ieder geval verpleegkundigen toe te voegen. We bedoelen niet dat verpleegkundigen een ongelimiteerde bevoegdheid krijgen om medicatie voor te schrijven, maar de bevoegdheid om bepaalde geneesmiddelen voor te schrijven. Op termijn zou dit ook mogelijk kunnen worden voor doktersassistenten. Dat beroep zal dan eerst in het kader van de Wet BIG moeten worden geregeld. Voor beide beroepen zal de opleiding moeten worden aangepast en dienen er duidelijke deskundigheidsomschrijvingen te komen. Zo zou in de deskundigheidsomschrijving kunnen worden opgenomen dat ze deskundig zijn om recepten voor te schrijven conform de gehanteerde protocollen en voorschriften die door artsen zijn goedgekeurd. drs. S.T. Houweling, artsonderzoeker huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen mr. G.P.M. Raas, projectleider Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer dr. H.J.G. Bilo, internist Isala Klinieken, Zwolle prof. dr. B. Meyboom-de Jong, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen Correspondentieadres: Drs. S.T. Houweling, diabetespoli Isala Klinieken, Groot Weezenland 20, 8011 JW Zwolle, www.diabetes2.nl Wij bedanken N. Kleefstra voor het becommentariëren van het manuscript. SAMENVATTING l Juridische knelpunten maken het verschuiven van taken in de zorg lastig. l In de dagelijkse praktijk worden vele taken gedelegeerd, maar dit is juridisch gezien niet altijd juist. Zo worden op farmacotherapeutisch gebied soms handelingen verricht die de kwaliteitswaarborgen uit de wetgeving tenietdoen, zoals het ophalen van een recept bij een arts die zelf de patiënt niet heeft gezien. l De RVZ heeft een advies uitgebracht om bepaalde wetten te wijzigen. De KNMG is geen voorstander van wetswijzigingen als het gaat om de bevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen. l Medisch gezien zijn er weinig argumenten waarom bepaalde geneesmiddelen niet protocollair zouden kunnen worden voorgeschreven door niet-artsen. l De zorg heeft behoefte aan hulpverleners die ook geneesmiddelen mogen voorschrijven waardoor onveilige situaties juist worden vermeden. Referenties 1. Werkdocument Competenties & Eindtermen. De landelijke Toetsings- & Begeleidingscommissie Praktijkondersteuning, april 2001: www.lhv.nl. 2. Taakherschikking in de gezondheidszorg. Raad voor
de Volksgezondheid en Zorg. Zoetermeer 2003. 3. KNMG-standpunt over het RVZ-advies Taakherschikking in de gezondheidszorg. Juli 2003. www.knmg.nl. 4. Stappenplan voorbehouden handelingen. Raad BIG. Zoetermeer, 1996 (te bestellen via www.postbus51.nl). 5. Geschikt en geschoven, een jurisprudentieonderzoek over taakherschikking in de gezondheidszorg. Sectie Gezondheidsrecht, Universiteit Maastricht. In: Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg, achtergrondstudie uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer 2002. 6. Jurisprudentieregister: CTG 26-3-2002, TGR 2002/53. 7. Ubink-Veltmaat LJ, Bilo HJG, Groenier KH, Houweling ST, Rischen RO, Meyboom-de Jong B. Prevalence, incidence and mortality of type 2 diabetes mellitus revisited: A prospective population-based study in The Netherlands (ZODIAC-1). Eur J Epidemiol 2003; 18: 793-800. 8. Farmacotherapeutisch Kompas 2003. College voor zorgverzekeringen. Amstelveen, 2003. Foto: Frank Muller Wet op de geneesmiddelenvoorziening De Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) geeft regels voor het bereiden en het afleveren van geneesmiddelen. De wet biedt de mogelijkheid om voor bepaalde geneesmiddelen te bepalen dat deze uitsluitend mogen worden afgeleverd op recept. Onder een recept wordt verstaan: schriftelijke aanwijzing nopens de bereiding of de aflevering van een geneesmiddel, afgegeven door een arts, een tandarts of een verloskundige. Dit betekent dat andere beroepsbeoefenaren niet gerechtigd zijn geneesmiddelen voor te schrijven. In tegenstelling tot bijvoorbeeld de regeling van voorbehouden handelingen in de Wet BIG, is de functie opdracht in de WOG niet geregeld; een verpleegkundige kan derhalve niet in opdracht van de arts geneesmiddelen voorschrijven. Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg De Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) regelt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. Zo moet een beroepsbeoefenaar die een titel mag voeren aan bepaalde (opleidings)eisen voldoen. Om duidelijk te maken waar een titelgerechtigde beroepsbeoefenaar voor staat, is het deskundigheidsgebied nader omschreven. Een niettitelgerechtigde mag zich overigens wel op het vakgebied van een titelgerechtigde begeven. Het beginsel van de Wet BIG is immers dat iedereen werkzaam mag zijn op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Een uitzondering is gemaakt voor de voorbehouden handelingen. Dit zijn (13 clusters van) handelingen die zo risicovol zijn dat specifieke waarborgen nodig zijn. Dit zijn voornamelijk invasieve handelingen zoals het verrichten van heelkundige handelingen, maar ook het gebruikmaken van gevaarlijke stoffen of stralingen. Die waarborgen houden in dat alleen een arts bevoegd is om de indicatie te stellen voor die handelingen (en de tandarts en de verloskundige voor enkele daarvan). Bovendien moet de arts ook bekwaam zijn om die handelingen uit te voeren. De wet stelt verder eisen aan een arts die voorbehouden handelingen door anderen wil laten uitvoeren. Zo moet hij zich overtuigen van de bekwaamheid van de ander, moet toezicht en tussenkomst mogelijk zijn en moeten, indien nodig, aanwijzingen worden gegeven. Een aantal voorbehouden handelingen is buiten de Wet BIG geregeld. Zo is het voorschrijven van medicijnen voorbehouden aan artsen, maar geregeld in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening.
Links: MC-artikelen: Utrechtse Academie werkt aan physician assistant, NieuwsReflex Eerste huisarts-pa aan de slag, nieuwsbericht website Huisartsen ondersteunen praktijkondersteuner, NieuwsReflex Cooperatie in de eerste lijn, van hagro naar haco Nieuwe schoenmakers andere leesten, taakherschikking in de gezondheidszorg RVZ wil structurele aanpak taakherschikking, NieuwsReflex Delegeren in de huisartsenprakijk, prakijkondersteuner kan kwart van de hulpvragen opvangen Nu ik hier werk, komen patienten makkelijker langs, Alletta Hektor nurse-practitoner in het hoge noorden Flexibele huisartsen, de kans om de eerstelijnszorg anders te organiseren Een stap te ver, triage door doktersassistenten is maatschappelijk ongewenst Veranderlijke verantwoordelijkheden, wie is er in een huisartsenpost verantwoordelijk voor de assistent? Samen op de goede weg, wel en wee van pratijkondersteuning Een deskundig alternatief, praktijkondersteuner moet vooral kleine kwalen behandelen LHV: Advies RVZ, grotendeels in lijn met toekomstvisie huisartsen KNMG bepleit nieuw stelsel gezondheidszorgopleidingen, Uit de verenigingen Informatie RVZ: RVZ-advies:Taakherschikking in de Gezondheidszorg, 2002 RVZ-rapport: Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg, 2002