Tekst: Emile Hilgers Beeld: Levien Willemse FOCUS: VOGELGRIEP Knutselen met virussen Hoe verandert een virus dat niet de eigenschap heeft om van mens op mens over te gaan in een virus dat dat wél doet? Dat is volgens dr. Ron Fouchier de million dollar question van dit moment. Je kan zo n mutatie niet voorkomen, verklaart de moleculair viroloog, maar je kan wél heel goed in de gaten houden of er virussen zijn die de benodigde eigenschappen hebben. Daarvoor moet je weten waar je op moet letten. Wij knutselen met virussen. We maken nieuwe virussen, veranderen virussen, en kijken wat er gebeurt. Waarom is het ene virus dodelijk en het andere niet? Dat is cruciale informatie. In samenwerking met veterinair patholoog dr. Thijs Kuiken, immunoloog Guus Rimmelzwaan, assistent in opleiding Emmie de Wit (foto), en assistent in opleiding Vincent Munster bestudeert Fouchier op de afdeling Virologie van het Erasmus MC het gedrag van influenzavirussen. Door de uitbraken van vogelgriep ligt de nadruk de laatste jaren op aviaire virussen, dat zijn virussen die bij vogels voorkomen. Na de uitbraak van H5N1-kippengriep in 1997 in Hong Kong begon een groot vogelproject. In 2003 kwamen daar analyses bij van virussen van de vogelpestuitbraak in Nederland. En sinds de recente uitbraak in Azië en Europa wordt onderzocht in hoeverre katachtigen en wilde vogels een rol spelen bij de verspreiding van het vogelgriepvirus. Longontsteking In 2003 werden 89 Nederlanders besmet met het H7N7-vogelgriepvirus, aldus dr. Fouchier. De meesten hadden conjuctivitus (oogontsteking), en vijf ook een infectie van de luchtwegen. Maar in april overleed onverwacht een dierenarts aan de gevolgen van een ernstige longontsteking. Was het H7N7-virus dat op dat moment heerste, in zijn lichaam gemuteerd, of had hij een slecht immuunsysteem? Dat zijn vragen waar wij een antwoord op proberen te vinden. We weten nu dat hij geïnfecteerd was met een gevaarlijke virusvariant. Bij onderzoek met muizen werden de muizen ernstig ziek en moesten na vijf dagen geeuthanaseerd worden. Dat was niet het geval met de andere virussen die tijdens de uitbraak circuleerden. Inmiddels is ontdekt dat twee van de acht genen in het virus van de overleden dierenarts hierbij een belangrijke rol spelen. Dr. Fouchier: Eén zorgt voor de vermenigvuldiging van het genetisch materiaal in de geïnfecteerde lichaamscel, de ander voor herkenning van menselijke cellen. Japanse onderzoekers kwamen tot dezelfde conclusie bij onderzoek naar het H5N1-virus. Spaanse griep Ook in Amerika, bij het bestuderen van sporen van het Spaanse griepvirus, stuitten wetenschappers op diezelfde twee genen. In de luchtwegen van slachtoffers die sinds 1918 waren ingevroren in de ijslagen van Spitsbergen is het griepvirus aangetoond en vervolgens weer tot leven gewekt. Ook dit virus is naar alle waarschijnlijkheid afkomstig van vogels. En het lijkt erop dat dezelfde genen die H5N1- en H7N7- virussen zo dodelijk maken, dat ook doen bij het Spaanse griepvirus. Langzaam krijgen we inzicht in welke genen verantwoordelijk zijn voor het dodelijke karakter van griepvirussen. MONITOR april/mei 2006 13
Vliegende verklikkers Al een aantal jaren onderzoeken wetenschappers van Erasmus MC of wilde vogels ook dodelijke varianten van de vogelgriep krijgen en virussen overdragen. Vorig jaar zomer was er in China een uitbraak onder ganzen en sinds de besmettingen in Rusland en Turkije is men ook in Europa extra alert op zieke trekvogels. We zijn al jaren bezig met onderzoek bij wilde vogels, vertelt Vincent Munster, assistent in opleiding op de afdeling Virologie. Zelf werk ik hier sinds 2001. We zijn begonnen met een totale inventarisatie: in welke soorten wilde vogels komen griepvirussen voor en om welke virussen gaat het dan? Er blijken continu griepvirussen te circuleren in wilde vogels. Wilde vogels zijn de natuurlijke gastheer. Maar deze virussen zijn laag pathogeen, dat wil zeggen dat ze niet tot grote sterfte leiden. Bij de uitbraak van augustus 2005 met H5N1 in China en de sterfte van een groot aantal Indische ganzen werd voor het eerst een hoog pathogeen virus in wilde dieren aangetroffen. De vraag was toen of we dit soort dodelijke virussen ook in wilde vogels in Europa kunnen verwachten. Virologen van Erasmus MC hebben inmiddels het veldonderzoek geïntensiveerd. Surveillance doen we al heel lang, zegt Vincent Munster. Maar nu wordt het ook gedaan als een soort early-warning systeem. Veel ornithologen doen onderzoek naar wilde vogels in Nederland. Zij nemen voor ons met een wattenstaafje een monstertje in de bek of cloaca van de vogel. Wij analyseren die monsters en kunnen binnen twee dagen zien of besmetting heeft plaatsgevonden met een influenzavirus en of dat het H5N1-virus is. Er is een wereldwijd netwerk van mensen die wilde vogels bestuderen en monsters nemen. Erasmus MC krijgt vooral onderzoeksmateriaal uit eigen land, vooral van watervogels uit bijvoorbeeld het gebied rond de Waddenzee. Maar ook ganzen, meeuwen, zwanen, eenden en talingen uit de regio Rotterdam. Op deze fotopagina beelden van wilde vogels en van onderzoek in het laboratorium. 1 Foto s 1 en 2: Wilde vogels die worden bestudeerd, zijn onder andere meeuwen en ganzen. Foto 3: Ornithologen nemen (poep)monsters bij wilde vogels. Foto 4: De monsters worden bewaard in een vriezer (-80 graden). Foto s 5 en 6: Positieve monsters worden gekweekt op bebroede kippeneieren. Bevruchte eieren worden tegen het licht gehouden en gemerkt, zodat de met virus besmette poep op de juiste plek kan worden ingebracht. Foto 7: Onderzoek naar hoog pathogene virussen in het speciale Biosafety Level 3-lab. Bij wilde vogels in Nederland zijn dodelijke virussen nog niet aangetroffen. 14 april/mei 2006 MONITOR
Tekst: Emile Hilgers Fotografie: Levien Willemse FOCUS: VOGELGRIEP 5 4 2 3 6 7 MONITOR april/mei 2006 15
Wachten op hét vaccin Waarom is er, bijna tien jaar na de eerste uitbraak in Azië, nog steeds geen vaccin dat mensen beschermt tegen vogelgriep? We weten niet welk type virus een influenzapandemie zal veroorzaken, verklaart dr. Guus Rimmelzwaan. Bovendien is de productie van vaccins tijdrovend en duur. Dr. Rimmelzwaan is immunoloog en één van de wetenschappers die in het laboratorium van de afdeling Virologie van Erasmus MC op zoek is naar het ideale vaccin. Daarbij kijken we vooral naar twee mechanismen van het afweersysteem: het opwekken van B-cellen, die virusspecifieke antilichamen produceren en het virus kunnen neutraliseren, en T-cellen, die in staat zijn virus-geïnfecteerde cellen te doden. Kandidaat Als je een effectief vaccin wil maken, moet je weten tegen welk subtype van het influenzavirus dat gericht is, dus welk virus de gevreesde pandemie gaat veroorzaken, vervolgt dr. Rimmelzwaan. Het kan een virus zijn van het H5N1-subtype dat we mo- Influenzavirussen hebben de neiging te veranderen om aan immuunrespons te ontsnappen menteel wereldwijd zien. Maar het kan ook een ander subtype worden. We weten dat de subtypes H1N1 (Spaanse griep in 1918, red.), H2N2 (pandemie in 1957) en H3N2 (1968) goed van mens op mens werd overgedragen. Van H5N1 weten we dat nog niet. Veranderingen Een ander probleem, aldus dr. Rimmelzwaan, is dat in de eiwitten die door neutraliserende antilichamen worden herkend steeds kleine veranderingen optreden, waardoor het virus aan eerder opgebouwde immuniteit kan ontsnappen. De H5N1- stammen die recent in Turkije en Indonesië zijn opgedoken, lijken slecht op de H5N1-stam die in 1997 bij mensen in Hong Kong is waargenomen. Als we toen een vaccin zouden hebben gemaakt, zou dat geringe bescherming hebben geboden tegen de huidige stammen. Je kunt voor de bereiding van het vaccin dus beter de stam gebruiken die ook de pandemie veroorzaakt, maar die heeft zich nog niet geopenbaard. Verder zal alleen met grootschalige vaccinproductie en vaccinatiecampagnes worden begonnen wanneer er sprake is van efficiënte verspreiding 16 april/mei 2006 MONITOR
Tekst: Emile Hilgers Beeld: Levien Willemse FOCUS: VOGELGRIEP We weten dat H1N1, H2N2 en H3N2 het goed doen in mensen van het virus onder mensen. In 1977 lokten in Amerika transmissies van varkens-influenzavirussen naar mensen een massale vaccinatiecampagne uit die veel geld gekost heeft. Maar het virus heeft zich uiteindelijk niet verspreid onder mensen, de uitbraak is gestopt. Effectiever Dr. Rimmelzwaan noemt nog een ander probleem. In de huidige griepvaccins zitten over het algemeen geen adjuvantia, dat zijn hulpmiddelen om vaccins effectiever te maken. Dat is goed beschouwd ook niet nodig omdat bijna iedereen al wel eens is blootgesteld aan de gebruikelijke griepvirussen, en na vaccinatie met het jaarlijkse vaccin een goede immuunrespons ontwikkelt. Maar als er een nieuw subtype opduikt, is de bevolking immunologisch naïef voor dat virus en is er niet zo n sterke immuunrespons. Om dat te ondervangen, zou je gebruik kunnen maken van een adjuvans. Maar men is er volgens de immunoloog terughoudend mee. Vanwege bijverschijnselen. Want wanneer in Nederland tweeënhalf miljoen mensen jaarlijks gevaccineerd worden, is het natuurlijk belangrijk dat de bijwerkingen van het vaccin zo gering mogelijk zijn. Ook kunnen de middelen negatief uitpakken. Voor de infectieziekten RSV en mazelen heeft het gebruik van bepaalde adjuvantia in geïnactiveerde vaccins, dat zijn vaccins met gedood virus, in het verleden een negatieve uitwerking gehad, legt dr. Rimmelzwaan uit. Bij onderzoek in de jaren zestig bleek dat er wel eerst een mooie immuunrespons optreedt, maar dat daarna het virus in een gevaccineerde populatie extra hevig toeslaat. Men is toen onmiddellijk gestopt met vaccineren. Er is één producent die een adjuvans gebruikt in het jaarlijkse griepvaccin. Het is ook al getest in H5N1-versies en het verhoogde de effectiviteit van het vaccin in geringe mate. Productiemethode Rimmelzwaan vindt dat er meer energie moeten worden gestopt in onderzoek naar en ontwikkeling van goedgekeurde adjuvanica. Als je over veilige adjuvantia beschikt, zou je minder vaccin dus een lagere dosis per injectie nodig kunnen hebben. Dat kan van belang zijn bij een pandemie omdat bij de huidige productiemethode voor elk griepvaccin een bebroed kippenei nodig is. Dus voor tweeënhalf miljoen vaccins voor de jaarlijkse griepprik zijn evenzovele eieren nodig. Als er morgen een pandemie uitbreekt, liggen de eieren niet klaar. Er wordt wel hard gewerkt aan een nieuwe methode, met celkweek in grote vaten. Vooral producenten als Solvay, Nobilon en Crucell zijn daar in Nederland mee bezig. Ook de onderzoeken naar adjuvantia worden voornamelijk door vaccinproducenten gefinancierd, weet dr. Rimmelzwaan. In het Erasmus MC worden kandidaat-vaccins door ons geëvalueerd, waarbij we kijken of de adjuvantia bijdragen aan een verbeterde immuunrespons. T-cel-immuniteit Verder is dr. Rimmelzwaan met zijn collega s intensief bezig met onderzoek naar de beschermende rol van T- cellen, die geïnfecteerde cellen kunnen doden. Het voordeel is dat virale eiwitten die door T-cellen worden herkend lang niet zo variabel zijn. PANDEMIEVIRUSSEN ONTDEKT IN VRIEZER In Erasmus MC is onlangs een opzienbarende ontdekking gedaan. In een vriezer troffen medewerkers van de afdeling Virologie ruim honderd griepvirussen aan, afkomstig uit de laatste twee influenzapandemieën. Het is materiaal uit de jaren 1957 en 1968, vertelt moleculair viroloog dr. Ron Foucher, dat is overgebleven na onderzoek door prof. Mazurel, voorganger van het huidige afdelingshoofd prof. Ab Osterhaus. We zijn de virussen één voor één aan het ontdooien. Dadelijk liggen de data op ons bordje. We kunnen eruit leren hoe die virussen waren samengesteld en wat hun eigenschappen waren. Na genetische analyses gaan we kijken hoe deze pandemieën zijn ontstaan en hoe het virus van een vogelgriepvirus is gemuteerd tot een humaan griepvirus. Ik ben bang dat het wel een vijfjarenplan wordt, zegt dr. Fouchier. Dit soort onderzoek is een beetje naar de achtergrond geraakt door de actuele vraagstellingen rond H5N1-vogelgriep. Maar de komende maanden gaan we er echt mee aan de slag. VERNOEMD NAAR EIWITTEN Van de influenza A-virussen bestaan subtypen, die vernoemd worden naar de combinatie van twee eiwitten. Het gaat om hemagglutinine (H), een eiwit dat ervoor zorgt dat het virus zich bindt aan de target -cel, en neuraminidase (N), een eiwit dat een belangrijke rol speelt bij het vrijmaken en de verdere verspreiding van het virus zodat het nieuwe cellen kan infecteren. In de vogelwereld circuleren influenzavirussen met zestien verschillende types H en negen verschillende types N. Theoretisch zijn er dus zestien keer negen is 144 subtypen aviaire influenzavirussen. De normale humane influenza A-virussen zijn van het H1N1- en het H3N2-subtype. Het aviaire influenzavirus dat momenteel Europa heeft bereikt, is van het H5N1-subtype, het virus van de Spaanse griep uit 1918 was H1N1. Voor elk griepvaccin een kippenei nodig Daarom bestaat er bij de World Health Organization grote belangstelling om zo n universeel vaccin te ontwikkelen. Soms wordt verondersteld dat een dergelijk vaccin niet zou werken. In 1957 en 1968 waren er pandemieën onder een bevolking die al eerder op grote schaal aan influenzavirussen was blootgesteld en die daardoor virusspecifieke T-cel-immuniteit had ontwikkeld. Als T-cellen belangrijk zijn, hadden deze pandemieën er nooit gekomen, is hun argument. Ik betwijfel dat. Naar mijn idee had, zonder de T-cel-immuniteit van de bevolking, de schade nog veel groter kunnen zijn. Dat blijkt ook uit dierenexperimenten. Dieren die nog niet waren blootgesteld aan influenzavirussen werden eerder en heviger ziek dan dieren die al wel T-cel-immuniteit hadden. Daarom zou zo n vaccin bijvoorbeeld bij kleine kinderen voor de nodige bescherming kunnen zorgen tegen ziekte en mogelijk tegen sterfte. Dr. Rimmelzwaan heeft uitgebreid gepubliceerd over de T-cel-immuniteit tegen influenzavirussen. Eén van de dingen die wij geconstateerd hebben, besluit hij, is dat influenzavirussen de neiging hebben om te veranderen om niet alleen aan antilichamen, maar ook aan T-cel-immuniteit te kunnen ontsnappen. Dat bevestigt indirect ons vermoeden dat ook T-cellen belangrijk kunnen zijn bij het vinden van een universeel vaccin. MONITOR april/mei 2006 17
FOCUS: VOGELGRIEP Tekst: Emile Hilgers Beeld: Archief Levien Willemse Spin in het web Erasmus MC heeft landelijk en wereldwijd een unieke rol bij onderzoek naar dierlijke en humane influenzavirussen. We zijn als het ware een spin in het web, zegt prof. Ab Osterhaus, die een imposant netwerk heeft opgebouwd. Zijn meest recente target: het oprichten van een European Influenza Task Force. w e zijn vrij uniek omdat we een aantal zaken combineren, zoals de surveillance en onderzoek naar onder meer nieuwe generaties vaccins en de werkzaamheid van antivirale middelen. Met we bedoeld prof. Osterhaus de afdeling Virologie van Erasmus MC, waar influenza-onderzoek een belangrijk speerpunt is. We werken samen met internationale organisaties en instituten en in samenspraak met de industrie. Verder zijn we vrij uniek in het ontwikkelen van diermodellen, met muizen, fretten, katten en apen. We werken ook aan de pathogenese, dat is het ziekteverwekkend vermogen van influenzavirusinfecties bij dieren en mensen, en aan de resistentie-ontwikkeling van virussen tegen medicijnen. Influenzacentrum Als nationaal influenzacentrum zijn wij, samen met het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) verantwoordelijk voor het monitoren van de influenza-stammen tijdens het jaarlijkse griepseizoen, vervolgt prof. Osterhaus. We krijgen humane virussen uit heel Nederland om die te onderzoeken. Vanwege een geavanceerde rekentechnieken die we hier samen met buitenlandse collega s hebben ontwikkeld, verwerken we sinds enige tijd ook alle data van andere influenzacentra ter wereld. Op basis daarvan maken wij een evaluatie voor de World Health Organization (WHO) voor het jaarlijks advies over de vaccinsamenstelling voor het volgende griepseizoen. Bij het vermoeden van een pandemisch virus in Nederland zullen wij ook weer samen met het RIVM monsters van patiënten onderzoeken. Binnen 24 uur kunnen we vaststellen welk virus het is en of het eventueel pandemisch is. Wij monitoren ook aviaire (van volgels afkomstige) influenzastammen bij wilde vogels. In dit project werken we samen met het Dutch Wild Life Health Center van de veterinaire faculteit in Utrecht. Wat wij niét doen, tekent prof. Osterhaus volledigheidshalve aan, is het monitoren van pluimvee. Dat is een taak van het CIDC (Centraal Instituut voor DierziekteControle) in Lelystad. We doen dat alleen in bijzondere situaties. We waren de eerste die in 1997 het eerste geval van H5N7 vaststelden bij een kind in Hong Kong. In 2003 waren we betrokken bij de identificatie van het H7N7-virus bij pluimvee in Nederland. Adviestaken Prof. Osterhaus noemt ook de adviestaken. Als nationaal influenzacentrum hebben we richting WHO adviestaken op het gebied van humane influenza, epidemiologie, surveillance, pandemische dreiging en vaccinontwikkeling. Enkele van mijn medewerkers en ikzelf hebben adviserende taken op het gebied van aviaire en humane influenza-problematiek naar de overheid. Dit gebeurt bijvoorbeeld vanuit mijn positie in de Gezondheidsraad, en vanuit mijn positie in de Commissie van Deskundigen AI (Aviaire Influenza) van het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. Als er uitbraken zijn, wordt meegedraaid in outbreakmanagementteams van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Prof. Osterhaus is ook voorzitter van de European Scientific Working group on Influenza (ESWI). Wij organiseren influenzaconferenties en doen veel aan communicatie tussen de betrokken instanties. De afgelopen maanden ben ik samen met een strategisch adviseur op tournee geweest om te komen tot de oprichting van een European Influenza Task Force. Samenwerking Waarom zo n taskforce? Er gebeurt heel veel op het gebied van de bestrijding van aviaire influenza en een eventuele nieuwe grieppandemie, maar het is niet genoeg. Bovendien is er nog te weinig samenwerking tussen de betrokken instanties. Die samenwerking moet er snel komen om effectief te kunnen optreden bij uitbraken. We hebben dat gezien bij de Global Task Force voor SARS. Binnen een maand na de oprichting ervan kwam het probleem onder controle. Enkele belangrijke doelstellingen van zo n Europese taskforce voor de komende vijf jaar zouden moeten zijn: verhogen van de vaccinatiegraad tot éénderde van de bevolking, het creëren van samenwerkingsverbanden tussen overheid en industrie voor het ontwikkelen van nieuwe vaccins, en het aanleggen van voldoende voorraden antivirale middelen om goed voorbereid te zijn om een grieppandemie. Een wereldwijde taskforce voor influenza is nu nog te hoog gegrepen, meent prof. Osterhaus. Maar gezien de positieve reacties heeft hij goede hoop dat de European Influenza Task Force snel een feit is. Enige tijd geleden waren velen nog erg sceptisch, maar de sense of urgency begint te komen. De uitbraken van vogelgriep in Azië, het Midden-Oosten, Afrika en nu het voorkomen van het H5N1- virus in West-Europese landen hebben dat versterkt. 18 april/mei 2006 MONITOR
Tekst: Emile Hilgers Beeld: Levien Willemse FOCUS: VOGELGRIEP Katten klein gevaar Kennis van technieken Erasmus MC raakte betrokken bij het onderzoek via een PhD-studente uit Thailand en haar supervisor aldaar. Omdat wij de kennis hadden en de technieken waarmee je het virus kunt aantonen in aangetaste weefsels, konden wij de diagnose stellen, aldus dr. Kuiken. Later werd in Thailand weer sterfte gezien bij katten door het vogelgriep- Het advies om in gebieden waar vogelgriep heerst katten binnen te houden, vindt z n oorsprong op de afdeling Virologie van Erasmus MC. Hier bleek bij onderzoek dat het H5N1-virus van kat op kat overdraagbaar is. Wetenschappers denken dat de rol van katten bij het verspreiden van vogelgriepvirussen en het mogelijk ontstaan van een van mens op mens overdraagbaar influenzavirus naar verhouding klein is. Vergeleken met vogels is het aantal katten klein, verklaart veterinair patholoog dr. Thijs Kuiken. Er is veel meer pluimvee op de wereld. Ook scheidt een kip zeker duizend maal zoveel virussen uit als een kat. De kans dat het virus, bijvoorbeeld via uitwerpselen op kleding of aan materialen, van het ene naar het andere pluimveebedrijf gaat, is veel groter dan dat het via katten wordt verspreid. Toch is het goed dat mensen op de hoogte zijn van de risico s, vindt dr. Kuiken. En theoretisch is de besmetting van kat op mens mogelijk. De kans is klein, maar je kunt het niet uitsluiten. Het onderzoek naar besmetting van katten met het vogelgriepvirus is begonnen in 2004. Al in december van het jaar ervoor waren in een dierentuin in Thailand tijgers en luipaarden aan het H5N1-virus overleden. Maar pas toen bij pluimvee in dat gebied een uitbraak van H5N1 werd geconstateerd, werd een verband gelegd met vogelgriep. De sterfgevallen bleken veroorzaakt doordat de dieren kippen hadden gegeten. virus H5N1. Dat werd gemeld op internet, vertelt dr. Kuiken. We zagen dat staan, en vonden het vreemd. Tot dan toe werd gedacht dat katachtigen ongevoelig waren voor infectie met influenza. Toen besloten we onderzoek te doen. Zoogdier op zoogdier In experimenten hebben we katten geïnfecteerd met het H5N1-virus, vervolgt de patholoog. Het virus bleek in staat ernstige ziekte en sterfte te veroorzaken. Een belangrijke bevin- ding was dat een ongeïnfecteerde kat in een kooi het virus kreeg overgedragen van een geïnfecteerde kat. Tot nu toe zijn er alleen besmettingen geweest van vogels naar zoogdieren, dus ook van vogels naar mensen. Maar dit was de eerste en nog steeds de enige bewezen besmetting van zoogdier op zoogdier. Verder is in het onderzoek bij katten heel goed gekeken naar de pathologie. Bij menselijke slachtoffers van het H5N1-virus is nog maar zelden autopsie gedaan, legt dr. Kuiken uit. Dat komt bijvoorbeeld door geloofsovertuiging in de Oosterse landen. Ook speelt mee dat zelfs als je sectie kunt doen, je eigenlijk te laat bent. Het virus heeft dan al schade berokkend en is alweer verdwenen. Andere organen Het pathologisch onderzoek wees uit dat er overeenkomsten waren van infecties bij de kat en bij de mens. Vogelgriepvirussen richten vooral in de luchtwegen schade aan. Het H5N1-virus is schadelijker en verspreidt zich bij de mens ook in de hersenen en mogelijk andere organen en veroorzaakt daar ernstige ontstekingen. Het onderzoek liet zien dat dat ook bij katten gebeurt. Het virus ging bijvoorbeeld naar de hersenen en naar het maagdarmkanaal, aldus dr. Kuiken. Dat was een belangrijke bevinding. Erasmus MC is tot nu toe de enige instelling in de wereld die gepubliceerd heeft over onderzoek naar de effecten van H5N1 bij katten. Het was in Science (2004, voornamelijk over het effect van het virus op de luchtwegen) en in de American Journal of Pathology (januari 2006, voornamelijk over de schade aan andere organen). Dr. Kuiken: Er is in medische kringen en in de media overal veel aandacht voor geweest, maar in Europa relatief weinig. Tot eind februari een kat in Duitsland positief werd bevonden, toen werden we plat gebeld. ADVIES VOOR KATTENEIGENAARS Prof. Ab Osterhaus en dr. Thijs Kuiken van Erasmus MC hebben samen met het RIVM en het Ministerie van Landbouw een advies geschreven over de rol van katten bij de eventuele verspreiding van vogelgriep. Het advies is om in zones waar H5N1-infectie in wilde vogels of pluimvee is vastgesteld, katten binnen te houden om contact tussen katten en vogels te voorkomen. Als er sprake is van mogelijk contact tussen katten en vogels, of wanneer katten verschijnselen vertonen die lijken op die van influenza, zouden de katten voor een bepaalde tijd in quarantaine moeten worden gehouden, waarbij nader onderzoek dient plaats te vinden. De voornaamste verschijnselen bij katten zijn verhoogde lichaamstemperatuur, algehele malaise, versnelde en bemoeilijkte ademhaling, conjunctivitis (oogontsteking) en diarree. Overdracht van H5N1 of een andere influenzavirus van kat naar mens is niet vastgesteld, zo is verder in het advies te lezen. Maar theoretisch is het mogelijk. MONITOR april/mei 2006 19
FOCUS: VOGELGRIEP Tekst: Emile Hilgers Beeld: Archief Levien Willemse SCHAARSTE AAN IC-BEDDEN Ziekenhuizen ontlasten Drommen mensen bij ziekenhuizen, ouders van zieke kinderen die apothekers bedreigen voor een doosje Tamiflu. Het doemscenario bij een grieppandemie. Arts infectieziektenbestrijding Paul Mertens verwacht dat het meevalt, mits de burger goed geïnformeerd is. J e hoort vaak dat Nederland slecht is voorbereid op een grieppandemie, zegt Mertens. Ik verzet me daartegen. In de rampengeneeskunde zijn er weinig aanwijzingen dat mensen zich slecht gedragen in zo n situatie. Burgers gaan straks echt niet op de vuist. Ze moeten weten dat Tamiflu geen preventief middel is. Als je ze uitlegt dat Nederland straks maar vijf miljoen doses heeft en dat die alleen bedoeld zijn voor zieke mensen, met name risicogroepen zoals hartpatiënten en kleine kinderen, zullen mensen dat begrijpen. Essentieel is goede voorlichting. Als mensen weten wat ze zelf kunnen doen en wat hulpverleners en instanties voor ze doen, zullen ze rustig blijven en zich netjes gedragen. Maatregelen Paul Mertens is in dienst van de GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen) en de GGD Rotterdam en omstreken. Daarnaast is hij docent en onderzoeker bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. Zijn be- langrijkste taak is het klaarstomen van de regio voor een grootschalige infectieziektebestrijding. Als er een pandemie komt, wordt straks in onze regio van de 1,2 miljoen mensen naar verwachting 25 tot 30 procent ziek. Die zieke mensen moeten binnen twee dagen Tamiflu innemen. Dat is de kern van onze aanpak. Een vaccin zou natuurlijk beter zijn, maar dat is er nog niet direct. Dus moeten we varen op andere middelen. Dat zijn bijvoorbeeld technische en hygiënische maatregelen, zoals het sluiten van scholen en het afblazen van evenementen. Ook wordt voorlichtingsmateriaal ontwikkeld. Rotterdam-Rijnmond krijgt een call-center voor inwoners die vragen hebben. We moeten zorgen dat de ziekenhuizen ontlast blijven, zegt Mertens. Daar horen alleen mensen met complicaties, patiënten die beademd moeten worden. Daarom komen er op zestig locaties in de regio griepspreekuren en krijgen huisartsen de faciliteiten om zieke mensen thuis op te zoeken. Per huisartsengroep is er een griepcoördinator, die zich samen met ambtenaren openbare orde en veiligheid van de gemeente en de politie voorbereidt op die spreekuren. Er is al geoefend in Brielle. Apotheken doen ook mee. Zij kunnen Tamiflu op de griepspreekuren verstrekken. Huisartsen moeten tijdens een grieppandemie anders gaan denken, zegt Mertens. Tamiflu moet liefst binnen 30, uiterlijk binnen 48 uur na het begin van de pandemiegriep worden geslikt. Dat vergt betrouwbare diagnostiek en geen afwachtende houding. Bovendien moeten huisartsen ruimhartig antibiotica voorschrijven. Tijdens de wintergriep worden in Nederland 20.000 tot 30.000 doses voorgeschreven, tijdens een pandemie loopt dat op tot één miljoen doses. Op dit moment is Mertens fulltime bezig met overleg en training geven. Ik doe sessies op Rotterdam Airport, we hebben de politie voorbereid, en ruim zestig procent van de huisartsen doet mee. Saamhorigheidsgevoel Die gezamenlijke inspanning, het saamhorigheidsgevoel, is tijdens een pandemie onontbeerlijk, stelt Mertens. Hij stelt dat er een omslag moet komen in het denken over de openbare gezondheidszorg. Bij een pandemie heb je niets aan het nieuwe systeem in Nederland, waarin marktwerking en concurrentie worden gestimuleerd. Dan moet men sociaal zijn, het Is het Erasmus MC voorbereid op een grieppandemie? Crisiscoördinator Jeanne de Vetter van het Rotterdamse universitair medisch centrum laat een concept-draaiboek zien. Dat wordt binnenkort besproken in de Stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen, vertelt ze. Samenwerking is absolute noodzaak, vanwege de schaarste aan IC-bedden voor beademing. Belangrijk is dat de ziekenhuizen afspraken maken over triage-criteria. In het draaiboek voor Rotterdam-Rijnmond worden bij een pandemie in een periode van drie maanden 860 ziekenhuis- en 340 IC-opnamen voorzien. Die getallen zijn vastgesteld met landelijke rekenmodellen, weet De Vetter. Er zijn mensen die zeggen dat die aannames veel te krap zijn. Maar zelfs met die aannames wordt het moeilijk. Onduidelijk is nog of zorgverleners in Erasmus MC profylactisch (uit voorzorg) het antivirale middel Tamiflu krijgen. De Vetter voelt er wel voor, mits het om een extra bestelling gaat, dus niet een deel van de vijf miljoen doses die de overheid beschikbaar stelt. Toch was er direct discussie over haar standpunt in de regionale kerngroep influenza. De Vetter: De GHOR gaat een seminar ethiek organiseren. Er zitten veel medisch-ethische kanten aan zo n pandemie. Bijvoorbeeld triage: hoe selecteer je aan de poorten? En Tamiflu: profylactisch verstrekken aan hulpverleners of niet? Paul Mertens van de GHOR/GGD tekent aan dat de hoeveelheid van vijf miljoen doses Tamiflu is gebaseerd op de aanname dat bij een pandemie 25 tot 30 % ziek wordt. De Gezondheidsraad gaat er van uit dat er dan nog enige ruimte overblijft voor profylactisch verstrekken van Tamiflu aan onder anderen patiënten met een verminderde weerstand, professionals en gezondheidswerkers. Alle gezondheidswerkers uit voorzorg Tamiflu geven kan niet, daarvoor zouden veel meer extra doses nodig zijn. samen aanpakken. Als in onze regio alle 1,2 miljoen inwoners een steentje bijdragen, komen we een heel eind. Hoe dat kan? Door rustig te blijven en te beseffen dat Tamiflu werkt bij mensen die net ziek zijn. En dat de voorraad bedoeld is voor mensen die het écht nodig hebben. Meer informatie over het Rampenbestrijdingsplan Infectieziekten voor de regio Rotterdam-Rijnmond is te vinden op de website www.ghor-rr.nl 20 april/mei 2006 MONITOR