Verschillen tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde wijkverpleging Eldermans Geerts en Zorgthuisnl merken in de praktijk dat zorgaanbieders en instellingen in de wijkverpleging niet altijd weten welke verschillen er bestaan tussen het gecontracteerd leveren van zorg, en het werken als ongecontracteerde zorgaanbieder. Die verschillen zijn wezenlijk en worden door de maatregelen die zorgverzekeraars nemen alleen maar groter. Denk daarbij aan drempels voor ongecontracteerde zorg, maar ook aan volumeafspraken met gecontracteerde aanbieders. Op veler verzoek heeft Zorgthuisnl samen met Eldermans Geerts op 2 oktober 2018 dan ook een bijeenkomst georganiseerd, waarbij is stilgestaan bij de verschillen en handreikingen zijn gedaan hoe in voorkomend geval wel (en niet) te handelen. Een samenvatting van hetgeen is besproken is opgenomen in dit document. Enkele artikelen over ongecontracteerd werken in de zorg: Niet gecontracteerde zorg in gevaar? Zilveren Kruis en ongecontracteerde zorg Indiana Jones en de ongecontracteerde zorg Niet gecontracteerde zorg wordt voor zorgaanbieders moeilijker Inhoudsopgave 1. In het kort: de basisrelaties in de zorg 2. Aanspraak op zorg en contracten 3. Actualiteit: drempels voor ongecontracteerde zorg 4. Contract of niet?
5. 7 zonden en 10 geboden bij contracteren 1. In het kort: de basisrelaties in de zorg Wie betaalt, bepaalt Even ophelderen: 1. de Zorgverzekeringswet (Zvw) = zorgverzekeraar 2. de Wet Langdurige Zorg (WLZ) = zorgkantoren 3. de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (WMO 2015) = gemeente 4. de Jeugdwet = gemeente Basisrelaties
2. Aanspraak op zorg en contracten Zorgplicht Artikel 11 Zvw: De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: a. De zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of b. Vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten. Door: 1. Zorgverzekeringen afsluiten met verzekerden 2. Zorg inkopen bij zorgaanbieders (gecontracteerde zorgaanbieders) ofwel zorg te vergoeden van niet gecontracteerde zorgaanbieders Ad 1. Zorgverzekeringen sluiten Naturapolis recht op zorg volledige vergoeding van de behandeling (basisverzekerde zorg) bij door verzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders vergoeding van een deel van de behandeling bij ongecontracteerde zorgaanbieders (behoudens onvoldoende zorg ingekocht) Hinderpaalcriterium Zuivere restitutiepolis recht op vergoeding van zorg zorgverzekeraar koopt geen zorg in bij zorgaanbieders, maar vergoedt een wettelijk tarief voor zover dat is vastgesteld of een marktconforme vergoeding. naar zorgaanbieder van eigen keuze
Ad 2. Zorgovereenkomst sluiten sluiten van een (duur)overeenkomst met de zorgaanbieder het gewone contractenrecht is van toepassing in Nederland: beginsel van contractsvrijheid = zorgverzekeraar bepaalt met welke zorgaanbieder een overeenkomst wordt afgesloten, welke zorg bij deze aanbieders wordt ingekocht en welke voorwaarden gelden sanctie, niet voldaan aan zorgplicht zorginkoopbeleid dient verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir inkoopbeleid te hanteren. Normen mogen niet onredelijk zijn Zie Gedragscode goed zorgverzekeraarschap precontractuele fase: zodra partijen in contract treden, moeten zij handelen conform maatstaven van redelijkheid en billijkheid. Gedragscode goed zorgverzekeraarschap 2.3 De relatie met de zorgaanbieders 2.3.1 Bij het al dan niet aangaan van overeenkomsten met zorgaanbieders betracht de zorgverzekeraar de vereiste zorgvuldigheid en houdt rekening met de wet- en regelgeving waaraan de zorgaanbieder is gebonden. Wanneer een zorgverzekeraar ten opzichte van de zorgaanbieder in een machtspositie verkeert, maakt hij hier geen misbruik van. Bij het aangaan van overeenkomsten controleert de zorgverzekeraar op basis van een risicoanalyse naar de integriteit van de partij waarmee een contract wordt gesloten. Contracteerbeleid 2.3.2 Bij de keuze van zorgaanbieders hanteert de zorgverzekeraar openbare, objectieve criteria. De zorgverzekeraar maakt, in een publicatie of anderszins, zijn contracteerbeleid (voor zover van toepassing) jegens zorgaanbieders bekend. Wijzigingen in het contracteerbeleid worden tijdig bekend gemaakt aan de betrokken zorgaanbieders. Als de zorgverzekeraar geen overeenkomst met de zorgaanbieder wil sluiten, deelt hij aan de zorgaanbieder de redenen mee van zijn besluit. Zorgplicht 2.3.3 De zorgverzekeraar maakt bij het werven van verzekerden geen misbruik van de afhankelijkheidsrelatie tussen de verzekerde en de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar respecteert het recht van de verzekerde van vrije keuze van zorgaanbieder en van
zorgverzekeraar. 3. Actualiteit: Drempels voor ongecontracteerde aanbieders Machtigingsvereiste Cessieverbod Geen betaalovereenkomst Oplossingen? Beleid Zilveren Kruis vanaf 2018 Cessieverbod: de vordering van de patiënt op de zorgverzekeraar (het recht op vergoeding) mag niet meer worden overgedragen op de zorgaanbieder Zilveren Kruis sluit geen betaalovereenkomsten meer met ongecontracteerde zorgaanbieders Gevolg: rechtstreeks declareren door zorgaanbieders is bij verzekeraar niet meer mogelijk Gevolg: Ongecontracteerde zorgaanbieder moet de rekening naar de cliënt sturen. De cliënt moet het met de verzekeraar afwikkelen Risico s: Cliënt kan het administratief niet aan Cliënt heeft veel schulden Cliënt is verslaafd Cliënt wacht te lang met betalen Gevolgen: Zorgaanbieder loopt een (groot) risico om geen betalingen te ontvangen Zorgaanbieder zou daardoor kunnen besluiten te stoppen met het leveren van zorg (lastig gelet op zorgplicht zorgaanbieder) Tel daarbij op dat: Zorgverzekeraar zelf mag bepalen met wie hij contracteert Zorgverzekeraars experimenteren met lagere tarieven bij ongecontracteerde zorg (CZ: 65%) Sommige zorgverzekeraars uitgebreide machtigingsvereisten hanteren
Mogelijke oplossingen? Ongecontracteerd werken in de wijkverpleging 4. Contract of geen contract? Basisafweging Gecontracteerde zorgaanbieder Zorgverzek eraar 3. Verzekerde Zorgaanbie der 2. 1. Op basis van contractuele relatie zijn partijen over en weer verplichtingen aangegaan. De verzekeraar heeft een betalingsverplichting jegens de zorgaanbieder indien deze zorg levert die voldoet aan de voorwaarden zoals opgenomen in de overeenkomst. 2. Tussen de verzekerde en de zorgaanbieder komt een behandelovereenkomst tot stand. 3. Tussen de verzekerde en zorgverzekeraar is een verzekeringsovereenkomst (polisvoorwaarden) gesloten op grond waarvan een verzekerde recht heeft op: - Zorg (natura) òf - De vergoeding van kosten van zorg (restitutie) Ongecontracteerde zorgaanbieder Z or V er Z or 1. -
2. Tussen de verzekerde en de zorgaanbieder komt een behandelovereenkomst tot stand. Daarnaast ontstaat betalingsverplichting van de verzekerde aan de zorgaanbieder. 3. Tussen de verzekerde en zorgverzekeraar is een verzekeringsovereenkomst gesloten op grond waarvan een verzekerde recht heeft op: - Zorg (natura) òf - De vergoeding van kosten van zorg (restitutie) Als gevolg hiervan bestaat een betalingsverplichting van de zorgverzekeraar aan de verzekerde indien het verzekerde risico intreedt. Voor en nadelen niet-contracteren Voordelen Geen omzetplafond Geen max. gemiddelde prijs e.d. / geen bandbreedte afspraken Geen doorleverplicht NZa-max is maximum dat in rekening gebracht kan worden 100% vergoeding als niet voldaan aan zorgplicht (Zvw, mogelijk ook gemeente) Voorafgaand jaar wel contract, voor gelijk tarief zonder restricties bestaande patiënten blijven behandelen 13 lid 5 Zvw (alleen Zvw-zorg) Geen afwijkende aanvullende inhoudelijke eisen (inhoud zorgplan, vaste tijdsindicaties, kwaliteitseisen etc.(tenzij deze direct volgen uit polisvoorwaarden) Voorbeeld: (o.a.) Menzis en VRZ: eis HBO-V in loondienst Nadelen Mogelijk lagere vergoeding (voor verzekerde). Geen / beperkte lagere vergoeding bij restitutieverzekerde, bestaande patiënt (13 lid 5 Zvw) en als zorgverzekeraar niet heeft voldaan aan zorgplicht In beginsel declareren bij verzekerde (incassorisico) Mogelijkheid uitsluiting contractering opvolgende jaren (geen beroep op per saldo bestaan duurovereenkomst) Geen prestaties waar contractsvereiste geldt (zonder contract moeten PV en VP apart gelabeld en gedeclareerd worden, experimenttarieven alleen mogelijk met contract, volgt uit NZa-regeling) Drempels: machtigingen, geen vermelding op website zorgzoeker, actief sturen verzekerde naar andere aanbieder, cessieverbod Voorbeeld: Zilveren Kruis : machtigingsbeleid en cessieverbod
Artikel 13, vijfde lid, Zvw Artikel 13, vijfde lid, Zvw Artikel 13 lid 5 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt dat als de overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder wordt beëindigd, de verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst van deze zorgaanbieder zorg ontvangt, recht houdt op zorgverlening door die zorgaanbieder voor rekening van de zorgverzekeraar. Rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht, 8 april 2015: De rechtbank overweegt dat een logopedisch behandeltraject kan worden beschouwd als een ononderbroken voortzetting van zorgverlening. Of daadwerkelijke zorgverlening op het moment van beëindiging van de overeenkomst plaats vindt is niet relevant. Hoe zit dit met andere zorgsoorten? Waar heeft verzekerde aanspraak op? Ongecontracteerd werken: PGB Aanvulling: Persoonsgebonden Budget in de Zvw (Zvw-PGB) Patiënt kan kiezen voor een PGB Ook naturaverzekerde patiënt kan kiezen voor PGB Patiënt kan zorg inkopen bij aanbieder naar keuze, ook ongecontracteerde Nadelen: Negatief stempel (?)
Voorwaarden in polis en PGB-reglement : administratie Tarieven Ongecontracteerd werken: PGB en NZa-max VS Zorgaanbieder is juridisch niet gebonden aan PGB-tarieven, maar feitelijk wel Samenwerken Afstemmen mogen alleen niet-concurrenten. Zij mogen alleen niet afstemmen geen concurrent te worden. Voor concurrenten geldt (in t kort): Afstemmen mag niet. Afkijken mag wel. Maar je mag niet afstemmen om af te kijken. Materiële controle door de zorgverzekeraar Huidige wetgeving (ook onder AVG!): aan wie moet / mag zorgaanbieder gegevens verstrekken
Situatie na wetswijziging (wetsvoorstel 33 980) Eigen verantwoordelijkheid Op grond van AVG: niet verstrekken, tenzij... Regeling Zorgverzekering (Rz) e.d. vormt rechtvaardigingsgrond en plicht, maar alleen indien voldaan is aan noodzakelijkheidsvereiste Vaststellen of voldaan is verantwoordelijkheid zorgaanbieder zelf! De zorgverzekeraar mag ten onrechte verstrekte gegevens wel gebruiken. Geen regeling vergelijkbaar met onrechtmatig verkregen bewijs. Maar Op grond van AVG is het wel de vraag of het verwerken van gegevens door een verzekeraar die ten onrechte door zorgaanbieder verstrekt zijn omdat er geen grond was op grond van de Rz ook voor de verzekeraar geen verboden verwerking is. Is aan Functionaris Gegevensbescherming zorgverzekeraar om daar op toe te zien.
Vuistregels die de zorgaanbieder bij een controle zou moeten volgen. Zie ook: de 10 geboden bij controles 1. Indien u geen contract heeft met deze verzekeraar bent u waarschijnlijk niet verplicht en zelfs niet bevoegd om gegevens aan de verzekeraar te verstrekken. Indien deze situatie zich voordoet, bericht dan aan de verzekeraar dat deze bij u aan het verkeerde adres is. 2. Het verstrekken van informatie heeft altijd consequenties. Voordat u tot het verstrekken van informatie overgaat, controleert u of u daartoe bevoegd en/of daartoe verplicht bent. Zolang u niet heeft vastgesteld dat u tot het verstrekken van informatie verplicht bent, doet u dat niet. 3. Vraag altijd naar de grondslag voor het verstrekken van informatie. Vraag daarbij altijd of u tot het verstrekken van informatie verplicht bent en op grond van welke regel dat het geval is. Vraag altijd het controleplan en het controledoel op en bestudeer deze goed. 4. Controleer of de opgevraagde gegevens noodzakelijk zijn voor het vaststellen van het controledoel en passen binnen het controleplan. Bekijk dit voor ieder opgevraagd document/voor iedere gestelde vraag afzonderlijk. 5. Verstrek in beginsel geen kopieën van stukken, maar bied aan om de betreffende stukken te laten inzien. 6. Vraag bij een detailcontrole (onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden van die verzekeraar) altijd het specifieke controleplan en specifieke controledoel op en controleer of de opgevraagde stukken noodzakelijk zijn voor u stukken verstrekt. 7. Laat u niet imponeren door dreigementen van de zorgverzekeraar. Indien de als gevolg van de tips 1 tot en met 6 door u als zorgaanbieder gestelde vragen legitiem zijn en door u zijn onderbouwd, mag een zorgverzekeraar niet overgaan tot het opschorten van betalen, het vaststellen van een vordering of het beëindigen van een contract. Heeft u vragen of opmerkingen naar aanleiding van de bijeenkomst, of heeft u een andere juridische vraag? Eldermans Geerts, Driebergseweg 16c, 3708 JB Zeist Daniël Post: Karik van Berloo dpost@eldermans-geerts.nl berloo@eldermans-geerts.nl 030-2393384 (direct nummer) 030-2393386 (direct nummer)