(deels) contractvrij werken in de vrijgevestigde ggz-praktijk - een praktische handleiding - copyright LVVP

Transcriptie

1 (deels) contractvrij werken in de vrijgevestigde ggz-praktijk - een praktische handleiding - copyright LVVP Deze informatie is bedoeld voor vrijgevestigde ggz-professionals (generalistische basis-ggz en gespecialiseerde ggz) die overwegen om (deels) zonder contracten te werken. Doel is om heldere informatie te geven over de belangrijkste zaken: wat zijn de voordelen, nadelen en risico's? Waar moet u op letten? Hoe voert u het uit? De belangrijkste reden waarom zorgverleners contractvrij werken, is het gevoel van autonomie over de praktijkvoering, niet afhankelijk te zijn van de verschillende eisen van de verzekeraars. Daardoor is er meer vrijheid om de praktijk naar eigen inzicht te voeren en kan de vrijgevestigde zorgaanbieder zelf meer invulling geven aan zijn idee van kwaliteit. Anderzijds vormen de mogelijke financiële gevolgen voor de cliënten, en dus ook voor de zorgverlener, vaak een drempel om over te stappen naar contractvrij werken. Om een overwogen keuze te maken zijn allereerst twee zaken van belang: de restitutiepolis en artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. We beginnen met een toelichting daarop. Het verschil tussen een restitutiepolis en een naturapolis - De restitutiepolis biedt recht op vergoeding Ongeveer 20% van de Nederlanders heeft een restitutiepolis, de rest heeft een naturapolis. Het verschil tussen beide polissen is van belang voor u en uw cliënt. Een zuivere restitutiepolis geeft de cliënt recht op 100% financiële vergoeding van zorg, mits er is voldaan aan de wettelijke eisen en de voorwaarden in de zorgpolis. Een verzekerde mag zelf kiezen welke zorgaanbieder hij wil, of deze nu wel of niet gecontracteerd is. Let op: veel restitutiepolissen zijn geen zuivere restitutiepolissen, maar feitelijk een combinatie van een restitutie- en een naturapolis. Deze combinatiepolissen vergoeden niet altijd de gehele zorg waar een zuivere restitutiepolis dat wel doet. Om helderheid te krijgen over de vergoeding, hebben LVVP-leden toegang tot Eiswijzer. Dat is een helder actueel overzicht van de restitutievergoedingen van alle polissen. Daarmee kunt u eenvoudig zien welke vergoeding uw cliënt krijgt en of er sprake is van een zuivere restitutiepolis. De toegang tot Eiswijzer kost 180,- per jaar, maar is voor LVVP-leden gratis: - De naturapolis biedt recht op zorg De restitutiepolis garandeert de betaling van de zorg waar de naturapolis de zorg garandeert; dat verschil is van belang. Voor een naturapolis wordt zorg ingekocht door middel van contracten; van de verzekerde wordt verwacht dat hij naar een gecontracteerde zorgverlener gaat. De cliënt met een restitutiepolis heeft meer vrijheid, omdat de vraag of een zorgverlener gecontracteerd is niet relevant is voor hem. Voor een zorgverlener zonder contract is dit verschil in polissen dus van belang: zijn cliënten met een restitutiepolis krijgen 100% van de kosten vergoed, terwijl de cliënten met een naturapolis slechts een deel vergoed krijgen; die moeten dus zelf bijbetalen. Een restitutiepolis is duurder dan een naturapolis, enkele euro s tot tien euro per maand. 1

2 - Artikel 13 Zorgverzekeringswet: het recht op vergoeding In artikel 13 van de Zorgverzekeringswet is bepaald dat een verzekerde met een naturapolis ook recht heeft op vergoeding als hij kiest voor een behandeling door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Die vergoeding moet zodanig zijn dat er geen sprake is van een hinderpaal, dat wil zeggen een belemmering om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. De wet zelf geeft niet aan wat die vergoeding moet zijn, maar uit jurisprudentie blijkt dat deze vergoeding minimaal 75% van het marktconforme tarief van de betreffende verzekeraar moet zijn. Dus als u geen contract hebt en u behandelt een cliënt met een naturapolis dan heeft deze cliënt (dus niet de zorgverlener) recht op een vergoeding van de verzekeraar van 75% van het marktconforme tarief van die verzekeraar. Maar we zien dat verzekeraars toch vaak een lager percentage vergoeden, omdat zij de rechterlijke uitspraak niet volgen. Daardoor verschilt de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg per zorgverzekeraar en per naturapolis. In het algemeen wordt 65-80% van het marktconforme tarief vergoed. Het marktconforme tarief is gelijk aan het gemiddeld gecontracteerde tarief van de betreffende verzekeraar en dat is weer lager dan het NZa-tarief. Kortom Cliënten met een zuivere restitutiepolis krijgen hun behandeling voor 100% vergoed, ongeacht of hun behandelaar een contract heeft met hun zorgverzekeraar of niet. Cliënten met een naturapolis hebben in principe gekozen voor zorg in natura, wat inhoudt dat zij zorg afnemen bij een behandelaar met wie hun zorgverzekeraar een contract heeft. Kiezen ze desondanks toch voor en zorgverlener die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar, dan krijgen zij minder vergoed. Dat bedrag zou dus 75% van het marktconforme tarief moeten zijn, maar is het vaak niet. Overigens kennen veel burgers het verschil niet tussen een naturapolis en een restitutiepolis (of een combinatie daarvan). Wel, niet of deels contractvrij werken De keuze om wel of niet met contracten te werken is een belangrijke beslissing die u als zelfstandige zorgverlener moet nemen. Aan beide opties zitten belangrijke voordelen, maar ook nadelen en risico's. We zetten ze hierna op een rij. Maar er is natuurlijk ook een derde optie: deels contracteren. U kunt er bijvoorbeeld voor kiezen om één verzekeraar niet te contracteren, omdat u de voorwaarden te bezwaarlijk vindt. Of u kiest ervoor om alleen de twee of drie belangrijkste verzekeraars wel te contracteren, zodat bijvoorbeeld 70% van uw omzet gecontracteerde zorg is. Daarmee beperkt u de risico s fors, maar u beperkt natuurlijk ook de voordelen. Voordelen van contractvrij werken Geen omzetplafonds Bij contractering hebt u vaak te maken met (krappe) omzetplafonds. Als u zonder contracten werkt, hebt u die beperking niet. Een belangrijk gevolg hiervan is de vrijheid in het aantal cliënten dat u in behandeling neemt. De cliënt wordt daardoor niet belemmerd in zijn/haar keuze voor een behandelaar. Minder onzekerheid Een contract met een zorgverzekeraar kan onzekerheid creëren voor de zorgverlener. Bijvoorbeeld als het contract de zorgverzekeraar de mogelijkheid geeft om het budget tijdens het jaar eenzijdig naar beneden bij te stellen, soms met wel 40%, zoals VGZ in 2015 deed bij veel zorgverleners. Of de terugvordering van Menzis over 2014 in verband met overschrijding van het normatieve uurtarief. Minder regels, verplichtingen en beperkingen Daarnaast zijn er vaak extra regels, verplichtingen en beperkingen die via de contracten worden opgelegd, zoals diagnoses die al dan niet behandeld mogen worden, een minimumpercentage aan e-health dat 2

3 behaald moet worden, een maximum aan diagnostiek, een minimumaantal uren patiëntgebonden tijd, een maximum aan hulppersoneel, een minimale eis wat betreft substitutie (behandelen in gb-ggz in plaats van g-ggz), een gedwongen productmix in de gb-ggz (bijvoorbeeld minimaal 40% product kort), de verplichting van een website, et cetera. Aan deze eisen, die de kwaliteit van uw werk en autonomie kunnen aantasten, hoeft u niet te voldoen als u geen contracten sluit. Verderop is een overzicht opgenomen van de wettelijke verplichtingen waar u wel aan moet blijven voldoen als ggz-professional. Contractvrij werken als statement De zorg in Nederland is geregeld volgens het uitgangspunt van (gereguleerde) marktwerking. Dat betekent dat u de keuze voor contractvrij werken ook kunt zien als een statement dat u het niet eens bent met de huidige inrichting van de zorg. Bijvoorbeeld omdat u de machtspositie van de zorgverzekeraars te groot vindt. Administratie Zonder contracten hebt i minder administratie, omdat: 1) u de contracten niet hoeft te lezen en begrijpen 2) u geen eisen van verzekeraars in de gaten hoeft te houden, zoals de hoogte van een omzetplafond, de percentages van een productmix of het minimumgebruik van e-health. Nadelen en risico's van contractvrij werken Instroom van nieuwe cliënten Bij contractvrij werken kan de instroom van cliënten afnemen, omdat mensen met een naturapolis wellicht eerder naar een collega mét contract zullen gaan; ze zijn dan immers verzekerd van een volledige vergoeding. Of u te maken hebt met een verminderde instroom hangt van een aantal factoren af: 1) Behandelduur Een belangrijke factor is de duur van uw behandelingen. Als u veel langdurige behandelingen doet, dan hebt u een relatief klein aantal aanmeldingen nodig om 'vol' te blijven. Een enquête bij vrijgevestigde contractvrije ggz-aanbieders (mei 2015) bevestigt dit beeld. Contractvrije zorgverleners die deels of volledig in de g-ggz werken, ervaren nauwelijks instroomproblemen. Onder contractvrije zorgverleners die alleen in de gb-ggz werken, is het beeld minder gunstig, maar ook voor deze groep is de instroom vaak nog voldoende tot goed. 2) Huidige 'marge' qua instroom en financiën Als u al langere tijd een wachtlijst hebt, dan zal een lagere instroom minder snel een probleem zijn. Mocht u mét contracten echter al moeite hebben om uw praktijk te vullen, denk dan goed na of u een mogelijk lagere instroom, en dus een lager inkomen, kunt verwerken. Het kan zijn dat u extra maatregelen moet nemen om uw instroom op peil te houden. Hier zijn allerlei mogelijkheden voor (zie onder: hoe zorgt u voor voldoende verwijzingen). Debiteurenrisico Uw debiteurenrisico neemt toe omdat betaling door een cliënt naar verwachting een hoger risico oplevert dan betaling door een zorgverzekeraar. Meer hierover kunt u lezen in het hoofdstuk declareren. Terugkeer naar werken met contracten kan lastig zijn Zorgverzekeraars geven bij contractering de voorkeur aan zorgverleners waarmee ze al een contract hebben. Dat betekent dat het onzeker is of en wanneer u weer contracten kunt krijgen als u (weer) een contract wilt aangaan met een of meerdere zorgverzekeraars. Overigens biedt ook een contract geen volledige garantie op continuïteit in volgende jaren. 3

4 Administratie Zonder contracten hebt u meer administratie omdat: 1) het declareren vaak niet meer rechtstreeks via de zorgverzekeraar gaat (zie het hoofdstuk declareren); 2) zorgverzekeraars in geval van niet-gecontracteerde zorg nogal eens extra informatie opvragen of een machtigingsbeleid voeren, waarbij het de vraag is of u die informatie als zorgaanbieder mag verstrekken; dat vraagt alertheid en uitzoekwerk. Het is overigens zo dat het machtigingsvereiste onder de reikwijdte valt van de privacyverklaring: in dat geval mag geen tot de diagnose herleidbare informatie worden verstrekt aan de zorgverzekeraar; 3) u nu afhankelijk bent van de voorwaarden die in de polis (natura/restitutie/combinatie) van de cliënt staan. Dat kan per polis verschillend zijn (zie Eiswijzer). Verplichtingen voor elke ggz-professional Het is een misvatting dat u zonder contract niet gehouden bent aan wet- en regelgeving; alleen de specifieke regels die contractueel zijn opgelegd door de verzekeraar vervallen, maar alle andere regels blijven gewoon gelden als u (verzekerde) zorg wilt blijven leveren als BIG-geregistreerde ggz-professional. Denk hierbij aan (her)registratie in het BIG-register, de plicht om een AGB-code te hebben en bijvoorbeeld de verplichtingen vanuit Wmg, Zvw en de Wkkgz, die onverminderd van kracht zijn. Datzelfde geldt voor de beleidsregels van bijvoorbeeld de NZa. Regels omtrent registratie en declaratie van dbc s (g-ggz) en zorgproducten (gb-ggz) en aanlevering van DIS-gegevens blijven gewoon in stand, net als regels over (door)verwijzing, aanwezigheid van een DSM-diagnose, privacy en de beroepscodes. Ook hebt u een goedgekeurd kwaliteitsstatuut nodig, waarin een aantal verplichtingen is verankerd, bijvoorbeeld over regie- en medebehandelaarschap, de uitvraag van patiënttevredenheid en aanleveren van ROM-gegevens aan een benchmark. Last but not least: zorgverzekeraars voeren ook bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders materiele controle uit. Onze indruk is dat ze dat zelfs vaker doen in geval van contractvrije zorg. Werken zonder contracten Communicatie Als u contractvrij gaat werken, is het van belang om dit helder te communiceren met uw cliënten. Uw keuze heeft immers ook consequenties voor hen. Veel cliënten zullen begrip hebben voor uw keuze. Hieronder volgt een handzaam 'to-do-lijstje. Nieuwe cliënten Met name voor nieuwe cliënten (en verwijzers) is het van belang te weten dat u contactvrij werkt en wat dit voor hen betekent. Website en praktijkfolder Vermeld op u website en/of in uw praktijkfolder dat u geen contracten hebt afgesloten met zorgverzekeraars, of met welke wel en welke niet, en geef een toelichting waarom u daarvoor hebt gekozen. Aanmelding Controleer bij de aanmelding van een cliënt of u wel of geen contract met zijn/haar verzekeraar hebt gesloten. Wij adviseren samen met de cliënt te onderzoeken wat dit financieel betekent. Van groot belang is uiteraard welk percentage de cliënt vergoed krijgt in geval van een naturapolis. Communicatie naar verwijzers: Vertel aan uw verwijzers dat u zonder contracten werkt en geef daarbij aan waarom u daarvoor gekozen 4

5 hebt en wat de gevolgen zijn voor cliënten zijn. Onduidelijkheid zal vaak leiden tot afname in verwijzingen. Wees dus helder. Voldoende verwijzingen Het kan zijn dat u door contractvrij werken minder verwijzingen krijgt. Dat is begrijpelijk omdat cliënten met een naturapolis bij u niet de hele behandeling vergoed krijgen, terwijl ze dat bij een gecontracteerde behandelaar wel krijgen. Ook zullen verzekeraars niet naar u verwijzen. Als u te weinig cliënten hebt, kunt u verschillende dingen doen. Gebruik uw netwerk Laat uzelf zien, zorg dat mensen weten wat u te bieden hebt. Laat weten waarin u goed / gespecialiseerd / geïnteresseerd bent. Laat het weten als u ruimte hebt; gebruik hiervoor onder meer intervisiegroepen, LinkedIn-groepen, wetenschappelijke verenigingen, congressen. Of intensiveer contact met poh-ggz ers, huisartsen, en -voor gespecialiseerde ggz- generalistische basis-ggz-praktijken in de buurt. Extra service U zou bijvoorbeeld een avond kunnen gaan werken of snel een eerste afspraak kunnen bieden. Website maken, verbeteren, of beter vindbaar maken Als u nog geen website hebt, kunt u er een maken. Als u al wel een website hebt, kunt u nog eens kritisch kijken hoe u deze zou kunnen verbeteren. Misschien kunt u zichzelf ook beter vindbaar maken door op andere websites vermeld te worden, bijvoorbeeld van specialistische verenigingen. Extra cliënten aannemen in november/december Vaak zitten gecontracteerde zorgverleners juist in die periode vol. Bovendien kunnen cliënten die zich in deze periode aanmelden nog in december een restitutiepolis nemen. Vaak kunnen cliënten trouwens ook nog in januari hun polis omzetten naar een restitutiepolis. Dan moet hun verzekeraar wel een geschikte restitutiepolis hebben, want overgaan naar een andere verzekeraar kan dan niet meer. Bovendien moet de startdatum van de behandeling dan niet vóór het nieuwe jaar liggen. Bij cliënten met een naturapolis afzien van deel eigen bijdrage U kunt besluiten om, als u te weinig aanmeldingen hebt, cliënten met een naturapolis tegemoet te komen als voor hen de 'eigen bijdrage' (het restitutietekort) een hinderpaal is. U kunt bijvoorbeeld incidenteel genoegen nemen met een lagere eigen bijdrage van de cliënt (niet het wettelijke eigen risico!). Bovenstaande is slechts een greep uit de mogelijkheden. Wij houden ons aanbevolen voor verdere suggesties. Declareren Wat betreft het declareren, zal het een en ander veranderen als u contractvrij gaat werken. In het algemeen is dit echter niet ingewikkeld. Het belangrijkste verschil is dat u bij contractvrij werken gewoonlijk niet direct kunt declareren bij de zorgverzekeraar. Standaardmethode De meest gebruikelijke werkwijze is dat de factuur niet naar de verzekeraar gaat, maar naar de cliënt. De cliënt betaalt u en declareert zelf de factuur bij zijn/haar zorgverzekeraar. Omdat het vaak gaat om grote bedragen, kunt u als service met uw cliënten afspreken dat ze u pas betalen nadat ze de vergoeding van de verzekeraar hebben ontvangen. Om te voorkomen dat cliënten het te lang laten liggen, kunt u hen een betalingstermijn van vier weken geven. Dat geeft hen in principe genoeg tijd om de declaratie vergoed te krijgen. Ook kunt u hen een machtiging laten tekenen dat u het na een aantal 5

6 weken via automatische incasso bij hen int. Dan houdt u zelf wat meer regie. Direct declareren bij de verzekeraar Bij enkele kleine verzekeraars kan de zorgverlener ook bij contractvrij werken direct declareren. Bij sommige grotere zorgverzekeraars kan dit ook, maar dan moet eerst een akte van cessie worden getekend. Bij rechtstreeks declareren via de verzekeraar moet u er rekening mee houden dat het eigen risico ingehouden kan worden door de verzekeraar. Als dat zo is, dan zult u dat bedrag alsnog rechtstreeks moeten declareren bij de cliënt. Wie betaalt het 'restitutietekort'? Een belangrijke kwestie bij contractvrij werken is dat cliënten met een naturapolis niet de hele factuur vergoed krijgen door de zorgverzekeraar. Dit verschil kan aardig oplopen. Bij een restitutietarief van 75% en een factuur van gaat het om een 'tekort' van 500,- (het eigen risico staat hier uiteraard los van). Wij noemen dit bedrag het 'restitutietekort'. U kunt op verschillende manieren omgaan met het restitutietekort. Het staat u vrij hier afspraken over te maken met uw cliënt. Wees in ieder geval helder en tijdig met afspraken. 1) De cliënt betaalt het restitutietekort volledig. U ontvangt dan zelf 100% van het tarief. Bijvoorbeeld 75% van de verzekeraar en 25% van de cliënt. Besef echter wel dat de verzekeraar die 75% zal baseren op het marktconforme tarief; dat is gelijk aan het gemiddeld gecontracteerde tarief van de betreffende verzekeraar en dat is weer lager dan het NZa-tarief. 2) U maakt andere afspraken met uw cliënt over de betaling van het restitutietekort. De keuze kan afhankelijk zijn van de wens om de cliënt tegemoet te komen, maar ook als u behoefte hebt aan een grotere instroom. U kunt bijvoorbeeld incidenteel genoegen nemen met een lagere eigen bijdrage van de cliënt (wel het eigen risico!). Eventueel kan er een betalingsregeling met de cliënt afgesproken worden. Let op! Het totale bedrag dat u ontvangt (van cliënt en zorgverzekeraar) mag uiteraard niet boven het NZatarief uitkomen. Dat is namelijk een maximumtarief. Debiteurenrisico Dit risico is waarschijnlijk groter als u werkt zonder contracten. Maar er zijn verschillende manieren om het debiteurenrisico te verkleinen, bijvoorbeeld door voorschotnota s. De wet- en regelgeving bevat hierover geen regels (of over het tussentijds declareren aan een cliënt), dus ook niet over een verbod. Als een behandelaar tussentijds voorschotten in rekening brengt, moet hij op grond van artikel 4 van de transparantierichtlijn van de NZa uitleg geven waar de nota over gaat, dat de patiënt tussentijds niet de kosten vergoed krijgt én dat er nog verrekening kan plaatsvinden na beëindiging van de behandeling. Ter voorkoming van een verstoring van de behandelrelatie en klachten is het advies om voorafgaand aan de behandeling duidelijke afspraken met de cliënt te maken over de betaling van voorschotten, met de uitleg dat hij/zij zonder deze afspraken niet verplicht is tot betaling. Ten slotte dient er altijd een eindafrekening opgesteld te worden. Werken met voorschotten betekent uiteraard wel meer administratie. Een andere manier is om cliënten een machtiging voor automatische incasso te laten tekenen bij aanvang van de therapie. Dit kan bijvoorbeeld als onderdeel van de behandelovereenkomst. Deze machtiging kan dan tevens gebruikt worden bij het declareren van 'no-show'. Om gebruik te kunnen maken van automatische incasso, moet u een incassocontract tekenen met uw bank. U kunt ook de diensten inschakelen van een factureringsbedrijf. Dit bedrijf verzorgt dan tegen betaling uw hele facturatie en stuurt herinneringen en aanmaningen als er niet tijdig wordt betaald. Hieraan zijn wel kosten verbonden. In uiterste gevallen kunt u besluiten een incassobureau in te schakelen (zie het aanbod van Flanderijn 6

7 voor LVVP-leden). Wat als de zorgverzekeraar minder dan 75% vergoedt? Cliënten met een zuivere restitutiepolis krijgen 100% van de niet-gecontracteerde zorg vergoed door de zorgverzekeraar. Zoals aangegeven krijgen cliënten met een natura- of combinatiepolis minder. Als de verzekeraar minder dan 75% vergoedt, is de kans groot dat de cliënt toch recht heeft op een hogere vergoeding; hier geldt het eerdergenoemde hinderpaalcriterium. Dit houdt in dat de vergoeding bij een naturapolis niet zó laag mag zijn dat dit de cliënt belet om naar deze zorgverlener te gaan. In dat geval kan de cliënt bij de zorgverzekeraar aandringen op een hogere vergoeding. Dit document is samengesteld in overleg met enkele LVVP-leden die zijn aangesloten bij de stichting Zorg voor Kwaliteit. MS/JJ