Behandelovereenkomst Basis GGZ 2018

Transcriptie

1 Behandelovereenkomst Basis GGZ 2018 Mw. E.Y. Boosman, BIG-geregistreerd psychotherapeut: / info@psychologenpraktijkboosman.nl - Uw behandeltraject vindt plaats op de Putgraaf 3, 6411, GT te Heerlen, in het Luciushof. - Telefonisch ben ik bereikbaar op De behandeling richt zich op het bewerkstelligen van veranderingen op de lange termijn. Indien u in een crisissituatie terecht komt en u directe hulp nodig heeft, dan dient u zich tot uw huisarts of de huisartsenpost te wenden, die georganiseerd is via de 'Nightcare' in het ziekenhuis Zuyderland, tel Tijdens afwezigheid of vakantie van uw psychotherapeut kunt u bij nood, tijdens kantooruren terecht bij een waarnemend collega (zie website). - Mocht u een probleem hebben met het handelen van uw behandelaar dan wordt verwacht dat u dit eerst met uw behandelaar probeert op te lossen. Mocht dit niet tot een bevredigend resultaat leiden dan bestaat de mogelijkheid om een beroep te doen op de klachtenregelingen van de beroepsvereniging waarbij de psychotherapeut is aangesloten, de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten, tel en/of - De juridische relatie tussen cliënt en hulpverlener is vastgelegd in de WGBO ( - Voor een gesprek wordt meestal 45 tot 60 minuten gereserveerd. - Het aantal sessies wordt gelimiteerd door de ingeschatte behandelduur, die de huisarts op zijn verwijsbrief vermeld met een maximum van ongeveer 12 sessies. Een verwijsbrief van uw huisarts of medisch specialist is noodzakelijk om voor vergoeding in aanmerking te komen. - De kosten van uw behandeling worden door de behandelaar digitaal aan uw zorgverzekeraar gefactureerd. Facturering vindt plaats na afloop van de behandeling of maximaal na één kalenderjaar. De zorgverzekeraar verrekend het eigen risico met u. - Behoudens het eigen risico, wordt de behandeling vergoed vanuit de basisverzekering van de Zorgverzekeringswet. De hoogte van de vergoeding hangt af van uw verzekeringspolis en van het feit of uw zorgverzekeraar een contract heeft gesloten met uw behandelaar. - Behandelaar in de vorm van Psychologenpraktijk Boosman heeft met alle zorgverzekeraars, VGZ, Zilverenkruis, CZ, de Friesland, Multizorg, Menzis, Caresque en DSW en a.s.r., een contract afgesloten, wat betekent dat de behandeling behoudens het eigen risico, geheel wordt vergoed. - In 2018 bedraagt het wettelijk verplichte eigen risico 385,- Euro per jaar. - Behandelingen die buiten de vergoeding van de zorgverzekeraar vallen, kosten 90,- per sessie. - Bij absentie zonder berichtgeving en bij annulering minder dan 24 werkuren voor de afspraak, wordt u 45,- in rekening gebracht. Deze kosten kunt u niet terugvorderen bij uw zorgverzekeraar. Bij een evt. betalingsregeling wordt de wettelijke regeling voor (buitengerechtelijke) incassokosten gevolgd. - Bij ondertekening stemt u in met deelname aan een effectmeting (ROM) en een klanttevredenheidsonderzoek, middels het invullen van een aantal korte vragenlijsten op tenminste twee tijdstippen. Deze procedure is wettelijk geregeld om zowel op cliënt, praktijk, als landelijk niveau meer inzicht in het behandeleffect te krijgen. Indien u niet wilt deelnemen dient u dit schriftelijk aan te geven. - Bij ondertekening stemt u tevens in met het verstrekken van wettelijk verplichte informatie aan de zorgverzekeraar in verband met vergoeding van de kosten voor psychologische behandeling of onderzoek. Indien u niet wilt dat er herleidbare diagnosegegevens naar de zorgverzekeraar gaan, dient er een 'privacy verklaring' van de NZa, naar de zorgverzekeraar gestuurd te worden. - Beveiligd contact kan na start van de behandeling worden aangevraagd, tot die tijd vraag ik uw toestemming om minder persoonlijke zaken via gebruikelijk verkeer te mogen afhandelen. Bij ondertekening geeft u aan te begrijpen dat deze communicatie een veiligheidsrisico met zich meebrengt en dat u dit risico accepteert. - Met dit formulier geeft u toestemming aan uw therapeute om uw medische en persoonsgegevens te verzamelen en te verwerken ten behoeve van uw behandeling. Uw gegevens worden verzameld voor zorgverlening, niet voor andere doeleinden. Bijbehorend kan een anonieme uitwisseling ter behoeve van intervisie/supervisie of indicatiestelling met collega s plaatsvinden. Daarnaast zullen uw gegevens alleen met andere personen worden uitgewisseld als u daar schriftelijk toestemming voor hebt gegeven. Getekend voor akkoord, Plaats, datum: Handtekening:

2 Cliëntgegevens Initialen en voor- en achternaam: Geboortedatum: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats: Mobiel: Telefoon privé : Telefoon werk: Ziektekostenverzekeraar: Verzekeringsnummer: BSN: Hoogst genoten afgeronde opleiding: Geboorteland: Geboorteland vader: moeder: Huisarts: dhr/mw Verwijzer: In te vullen door de behandelaar: Soort Identiteitsbewijs: BSN: komt overeen met zorgkaart ja / nee

3 Machtiging (huisarts/bedrijfsarts) Normaal gesproken onderhoud ik contact met uw huisarts. Ik stel de huisarts op de hoogte van het verloop van de behandeling middels een intake- en afsluitbrief. Soms zal ik met de huisarts overleggen of, indien nodig, aanvullende informatie opvragen. Wanneer u niet wilt dat er contact opgenomen wordt met uw huisarts dan kunt u dat op dit formulier aangeven. Indien u verwezen bent door uw bedrijfsarts kunt u ook aangeven of ik wel of niet contact mag opnemen met uw bedrijfsarts. Met uitzondering van eventueel geanonimiseerd overleg met collega's, hebben we voor het verstrekken van informatie aan derden buiten de genoemde verwijzers, uw toestemming via een apart formulier nodig. Ik geef wel / geen toestemming aan mw. E.Y. Boosman, om contact op te nemen met mijn huisarts. Ik geef wel / geen toestemming aan mw. E.Y. Boosman om contact op te nemen met de bedrijfsarts. Datum en plaats: Handtekening voor akkoord: Machtiging (eerdere of toekomstige behandelaar, indien van toepassing) Hierbij geeft ondergetekende toestemming aan mw. E.Y. Boosman, psychotherapeut om inlichtingen te vragen/geven over diagnostiek en behandeling bij/aan: Instelling: Naam/afdeling: Adres: Plaats: Datum en plaats: Handtekening voor akkoord:

4 Privacyverklaring (alleen indien gewenst) Ondergetekenden: Cliënt: Geboortedatum verzekerde: Verzekerdenummer BSN: Openingsdatum DBC-traject : en Zorgaanbieder: Psychologenpraktijk Boosman Hulpverlener: drs. E.Y. Boosman Adres: Putgraaf 3, 6411 GT Heerlen AGB-code praktijk: AGB-code hulpverlener: Verklaren: 1. Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de zorgaanbieder een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg. 2. Dat de cliënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat gegevens die te herleiden zijn tot een door de zorgaanbieder met betrekking tot de cliënt gestelde diagnose, op de declaratie worden vermeld. 3. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 7 van de Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ, vermelding van de onder 2 vermelde gegevens achterwege zal laten. 4. Dat de cliënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat MDS-gegevens als bedoeld in artikel 5 van de Regeling Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ, aan DIS worden aangeleverd. 5. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 6 van de Regeling Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ, de aanlevering van de onder 4 bedoelde MDS-gegevens aan DIS achterwege zal laten. Onder voorbehoud dat: cliënt zorg draagt dat deze privacyverklaring zijn zorgverzekeraar tijdig bereikt en dat hij/zij bovengenoemde behandelaar zo spoedig mogelijk en voor het afsluiten van de behandeling of het behandeljaar, een ontvangstbevestiging van de zorgverzekeraar overhandigt. Plaats:... Datum:... Handtekening cliënt Handtekening zorgaanbieder......

5 Waarom uw behandelaar weigert een gezondheidsverklaring af te geven U hebt uw behandelend psycholoog /psychotherapeut gevraagd een verklaring op te stellen over uw psychische functioneren en u hebt vernomen dat hij/zij dit niet wil doen. Het gaat hierbij om een verklaring waarmee direct een materieel of juridisch belang is gediend. Met de weigering deze verklaring af te geven, handelt uw behandelaar op grond van het advies van zijn/haar belangenorganisatie, de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (LVVP). De LVVP is van mening dat een psychologische behandeling niet strookt met het geven van een verklaring waarin het psychische functioneren van de cliënt wordt beoordeeld voor materiële of juridische doeleinden. Waarom? Uw behandelaar is geen belangenbehartiger in materiële of juridische zin Een psycholoog /psychotherapeut houdt zich bezig met de verbetering van uw gezondheid en uw psychisch welbevinden. Hij behartigt geen andere directe belangen dan deze. De behandeling is gebaseerd op vertrouwen Bij psychologische en psychotherapeutische behandelingen staat de vertrouwelijke werkrelatie tussen behandelaar en cliënt centraal. Het is daarbij cruciaal dat de behandelaar zich kan concentreren op uw behandeling en een goede vertrouwensrelatie met u kan opbouwen en behouden. Een gezondheidsverklaring aan derden, vanuit een materieel of juridisch belang kan dit vertrouwen verstoren. Psychotherapie is geen waarheidsvinding Het gaat bij uw psychologische behandeling om úw waarheid en niet om het vinden van de strikt feitelijke waarheid. Om die reden kan uw behandelaar geen rol spelen in het geven van een feitelijke beoordeling. De Beroepscode verbiedt het geven van oordelende of concluderende informatie Op basis van de Beroepscode voor psychotherapeuten mag uw behandelaar -op uw verzoek of met uw toestemming- uitsluitend schriftelijke informatie geven over uw behandeling, als daarin geen conclusies of waardeoordelen zijn vervat. Wat kunt u doen? U kunt een verzoek indienen bij de instantie die een gezondheidsverklaring vraagt of u kunt volstaan met een door u zelf opgestelde verklaring over uw psychische gesteldheid, eventueel in de vorm van een in te vullen vragenlijst. Dit kan echter onbedoeld in uw nadeel uitwerken. Een jurist kan u hierin wellicht adviseren. U kunt zich voor de noodzakelijke beoordeling wenden tot een andere psycholoog / psychotherapeut dan uw behandelaar. Instanties die verzoeken om een beoordeling van uw psychische of sociale situatie, kunnen ook zelf (onafhankelijke) deskundigen inschakelen.