Zorginkoopbeleid Zintuiglijk 2018Gehandicaptenzorg (ZG) Eno Zorgverzekeraar
Zintuiglijk Gehandicaptenzorg (ZG) 2018 Inhoudsopgave 1 2 Inleiding 5 Zorginkoopbeleid Zintuiglijk Gehandicaptenzorg (ZG) 2018 6 2.1 Visie op de zorg en zorgverlening 6 2.2 Eisen aan zorgaanbieders en zorgverlening 6 2.3 Inkoop en contractvormen 9 2 3 Praktische zaken 11 3 3.1 Tijdspad 11 3.2 Contactgegevens 11
1 Inleiding Zintuiglijk Gehandicaptenzorg (ZG) 2018 Voor u ligt het zorginkoopbeleid Zintuiglijk Gehandicaptenzorg 2018. Dit document is een aanvulling op ons zorginkoopbeleid 2018 dat u kunt vinden op www.eno.nl. 4 In dit document beschrijven wij op welke manier, met welke criteria en volgens welke planning de VRZ zorgverzekeraars gezamenlijk de Zintuiglijk Gehandicaptenzorg voor 2018 inkopen. Dit zorginkoopbeleid Zintuiglijk Gehandicaptenzorg geldt specifiek voor instellingen die voldoen aan de criteria zoals hierna opgenomen voor het leveren van Zintuiglijk Gehandicaptenzorg. Het inkoopbeleid is in hoofdlijnen een voortzetting van het beleid dat ook voor de inkoop in 2017 is ingezet. De aan de gezamenlijke inkoop deelnemende zorgverzekeraars (en hun labels) zijn: Eno Zorgverzekeraar N.V. - Salland Zorgverzekeringen - Holland Zorg - ZorgDirect O.W.M. Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. - VvAA Zorgverzekering - PNO Zorg 5 Vanaf 2018 voeren Eno, Zorg en Zekerheid en ONVZ een gezamenlijk inkoopbeleid en kopen zij gezamenlijk zorg in. Samen hebben deze zorgverzekeraars in 2017 ruim 1 miljoen verzekerden waarvoor zij de inkoop organiseren. De VRZ zorgverzekeraars hebben de gezamenlijke zorginkoop van Zintuiglijk Gehandicaptenzorg (hierna afgekort tot ZG-zorg) belegd bij Zorg en Zekerheid voor heel Nederland. De administratieve en ondersteunende activiteiten ten behoeve van de zorginkoop zijn ondergebracht in een Shared Service Centre. In hoofdstuk 3 leggen we uit op welke wijze wij voor u bereikbaar zijn. Ook het zorginkoopbeleid voor overige verstrekkingen is uitgewerkt in losse documenten, die u vindt op www.eno.nl.
Zintuiglijk Gehandicaptenzorg (ZG) 2018 Zorginkoopbeleid Zintuiglijk Gehandicaptenzorg (ZG) 2018 2.2.1 Minimumeisen Ondergenoemde minimumeisen zijn van toepassing: De zorgaanbieders is een rechtspersoon. De zorgaanbieder beschikt over de vereiste WTZi-toelating voor de levering van ZG zorg, zoals opgenomen in de Zvw, en hij voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond van de wet niet langer is vereist. De zorgaanbieder beschikt in 2017 over minimaal één AGB-code voor de zorgregistratie en zorgdeclaratie. 22.1 Visie op de zorg en zorgverlening De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit naar de bereikte kwaliteit, gebruikmakend van indicatoren uit het landelijk kwaliteitskader. De zorgaanbieder heeft de Zorgbrede Governancecode ingevoerd. De ZG-zorg is per 1 januari 2015 formeel wettelijk opgenomen De zorg voor zintuiglijk gehandicapten bestaat uit: De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel. in de zorgverzekeringswet (Zvw) en wordt daarmee uit- diagnostisch onderzoek, De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling verslaggeving WTZi. gevoerd door zorgverzekeraars. Gemeenten zijn vanuit de De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling AO/IC, tenzij dit op grond van wet- en regelgeving niet langer is vereist. Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo) verantwoordelijk interventies die zich richten op het psychisch leren omgaan met de handicap, De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit. Hij borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem voor de ondersteuning van mensen met een (zintuiglijke) beperking bij zelfredzaamheid en participatie. Daarnaast is een dat landelijk en/of internationaal erkend is en dat gepaard gaat met een onafhankelijke toetsing (externe audit). deel van de zorg voor zintuiglijk gehandicapten onderdeel interventies die de beperking opheffen of compenseren en De zorgaanbieder beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie, waardoor hij de gegevens die de zorgverzekeraar van de Wet Langdurige Zorg (WLz). Vanaf 2017 kopen zorgverzekeraars daarmee de zelfredzaamheid vergroten. nodig heeft tijdig kan verstrekken. niet meer via representatie in. De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegd privacy beleid. Multidisciplinaire zorg houdt in dat er verschillende disciplines Onder ZG zorg in de Zvw wordt begrepen: bij de behandeling betrokken zijn die in hetzelfde behan- De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegde klachtenregeling. 6 ZG omvat multidisciplinaire zorg in verband met een visuele delingstraject interventies inzetten, gelijktijdig en/of sequentieel. De zorgaanbieder handelt volgens de relevante wet- en regelgeving. 7 beperking, een auditieve beperking, of een communicatieve Het diagnostisch onderzoek houdt in het vaststellen van de zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid ter hoogte van minimaal 2.500.00 beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis, de (ernst van de) beperking en de zorgvragen die daaruit (per gebeurtenis) of heeft deze per 1 januari 2018 aantoonbaar afgesloten. gericht op het leren omgaan met, het opheffen of het compenseren van de beperking, met als doel de verzekerde zo (individueel) behandelplan opgesteld, waarvan mogelijke in- voortvloeien voor de verzekerde. Op basis hiervan wordt een De instelling declareert elektronisch via VECOZO. zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren. terventies worden besproken in een adviesgesprek met de cliënt en/of diens ouders/verzorgers of andere betrokkenen, 2.2.2 Uitsluitingsgronden waarna vervolgens de behandeling kan worden vastgesteld. De zorgaanbieder is uitgesloten van een overeenkomst voor ZG zorg indien één van de volgende gronden van toepassing is: Naast de behandeling van de verzekerde met een zintuiglijke beperking gaat het ook om (indirect) systeem gerichte mede behandeling van ouders/verzorgenden, kinderen en volwassenen, rondom de verzekerde met een zintuiglijke beperking, die vaardigheden aanleren in het belang van de verzekerde met deze beperking. In die gevallen waarin er sprake is van het meebehandelen van de ouders of andere personen in de omgeving van het kind met een zintuiglijke beperking vallen alle kosten onder de verzekering van het kind en is het eigen risico niet van toepassing. In geval van volwassen verzekerden met een zintuiglijke beperking vallen alle kosten eveneens onder de verzekering van de verzekerde met deze beperking. De kosten vallen dan onder het eigen risico van deze volwassene met een zintuiglijke beperking. 2.2 Eisen aan zorgaanbieders en zorgverlening Om in aanmerking te komen voor een contract stellen wij (minimale) eisen en hanteren wij enkele uitsluitingsgronden. Tegen de zorgaanbieder is bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht; De zorgaanbieder verkeert in staat van faillissement of liquidatie, heeft de werkzaamheden zijn gestaakt, verkeert een surseance van betaling of een andere vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; De zorgaanbieders waarvoor faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure aanhangig is gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke procedure die voorkomt in van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; De zorgaanbieder waartegen een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels; De zorgaanbieder die in de uitoefening van zijn beroep, een ernstige fout heeft begaan, vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan maken; De zorgaanbieder die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; De zorgaanbieder die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland.
Zintuiglijk Gehandicaptenzorg (ZG) 2018 2.3 Inkoop en contractvormen Indien gedurende de looptijd van de overeenkomst blijkt dat Medische eindverantwoordelijkheid business case waarin de volgende punten concreet zijn uit- U komt in aanmerking voor een overeenkomst 2018 bij de eén of meer van de uitsluitingsgronden wel op de zorgverle- De medische eindverantwoordelijkheid dient als volgt door gewerkt: VRZ zorgverzekeraars als u in 2017 eveneens een overeen- ner van toepassing zijn, hebben de VRZ zorgverzekeraars de aanbieder ingevuld te worden. komst voor het leveren van deze zorg had met de aangeslo- het recht de overeenkomst met onmiddellijke ingang op te Op het gebied van innovatie: ten verzekeraars. Voor de inkoop ZG 2018 maken we onder- zeggen. Voor cliënten met een auditieve en/of communicatieve Hoe innovaties een bijdrage leveren aan het verbeteren scheid tussen de voor ons grootste en kleinere instellingen, stoornis: van de kwaliteit, toegankelijkheid, doelmatigheid en be- gebaseerd op het totaal aan declaraties in 2017. Beide groe- 2.2.3 Kwaliteit Een BIG geregistreerde GZ-psycholoog is altijd eindver- taalbaarheid van de zorg; pen krijgen van ons een aanbod op maat, welke hieronder Voor 2018 hanteren de VRZ zorgverzekeraars de volgende antwoordelijk voor de geleverde zorg en het zorgplan. Voor kort wordt toegelicht. kwaliteitsaspecten: kinderen en jeugdigen tot 23 jaar kan ook een orthopeda- Hoe innovaties een bijdrage leveren aan zelfmanagement goog-generalist eindverantwoordelijk zijn voor de geleverde voor de cliënt en daardoor inzicht en controle geeft over Grootste instellingen Toegang ZG (verwijzing) zorg en het zorgplan. Bij de zorg kunnen andere disciplines de eigen gezondheid; Naast de uitdaging om op een transparante wijze in te ko- De ZG zorg is te typeren als derdelijnszorg. Dit betekent dat betrokken zijn. De activiteiten van deze disciplines beperken pen, zien we in de historische data dat zowel de prijs als de zorg alleen toegankelijk is als de ZG problematiek op enig zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a Op welke wijze de innovatie wordt ingezet binnen de het volume per jaar kunnen fluctueren. Door deze volatili- moment door een medisch specialist is vastgesteld. De te Bzv en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de ZG- organisatie; teit achten wij het afspreken van een omzetplafond op dit leveren zorg dient te voldoen aan de aanspraak ZG en aan zorg worden gesteld. moment niet reëel. Om deze redenen hebben we gekozen hetgeen vastgelegd is in de polisvoorwaarden van de ver- Een financiële paragraaf waarin de kosten voor implemen- om bij voor ons de grootste instellingen Zintuiglijk Gehandi- zekerde. Voor cliënten met een visuele stoornis: tatie en de kosten en besparingen in het reguliere zorgpro- captenzorg in 2018 in te kopen via de zogenaamde staffel- Een oogarts of BIG-geregistreerde GZ-psycholoog is altijd ces zijn opgenomen. systematiek in combinatie met marktconforme tarieven. Uit- In het kader van de ZG is het belangrijk dat de ZG zorg- eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg en het zorg- gangspunt voor de marktconforme tarieven zijn de afspraken vraag (conform de inclusiecriteria zoals opgenomen in de plan. Bij de zorg kunnen andere disciplines betrokken zijn. Op het gebied van e-health: uit 2017. Daarnaast kan met een ZG-instelling aanvullend aanspraak beschrijving in paragraaf 2.1) is vastgesteld vóór De activiteiten van deze disciplines beperken zich in dat Op welke wijze de verschillende mogelijkheden van een doelmatigheidsafspraak worden gemaakt, bijvoorbeeld 8 de aanvang van een ZG behandeling. Dit betekent dat er voor de vergoeding van een extramurale ZG behandeling bij geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a Bzv en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de ZG-zorg e-health worden benut in de organisatie; op basis van de gemiddelde zorgkosten per behandelde verzekerde(groep). 9 nieuwe cliënten (cliënten waar de ZG stoornis nog niet eer- worden gesteld. Welke deel van het zorgaanbod bestaat uit e-health toe- der is vastgesteld) of bij cliënten waar er een wijziging in ZG passingen; De staffelsystematiek beoogt het leveren van doelmatige stoornis optreedt er altijd sprake moet zijn van een verwijzing Het zorgplan zorg te versterken door het verlagen van de prijs bij stijging van een medisch specialist/ klinisch fysicus audioloog (KFA). Een van de centrale kwaliteitseisen die wij stellen is het wer- Welke extra service aan patiënten geboden wordt door van de productie. Bij een plafondafspraak wordt meerpro- ken met een zorgplan. Een zorgplan is een dynamische set middel van e-health; ductie niet vergoed. Bij een staffelafspraak wordt deze meer- van afspraken tussen de verzekerde en zorgverlener(s) over productie vergoed tegen een lager tarief. zorg en zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op Een financiële paragraaf waarin de kosten voor implemen- de individuele doelen, behoeften en situatie van de verzeker- tatie en de kosten en besparingen in het reguliere zorgpro- de. Deze afspraken komen in gezamenlijke besluitvorming ces zijn opgenomen; tussen behandelaar en cliënt/ vertegenwoordiger tot stand. Multidisciplinaire zorg De extramurale zorg voor zintuiglijk gehandicapten is multidisciplinair van aard. Voor de zorg voor auditief gehandicapten geldt dat de zorgverleners specifieke kennis en deskundigheid hebben op het gebied van gehoor-, communicatie- en taalstoornissen. De zorgverleners beschikken over alternatieve communicatievormen zoals Nederlandse Gebarentaal of Nederlands met Gebaren. Voor de zorg voor visueel gehandicapten geldt dat de zorgverleners beschikken over kennis van braille. 2.2.4 Innovatief zorgaanbod De VRZ zorgverzekeraars zijn altijd op zoek naar innovatief zorgaanbod. Daarbij is het voor ons essentieel dat dit zorgaanbod toegevoegde waarde heeft voor onze verzekerden. Wanneer u een goed idee heeft voor innovatie en/of e-health, ontvangen wij graag een financieel onderbouwde
Kleinere instellingen Ook bij de kleinere instellingen zien we in de historische data dat zowel de prijs als het volume per jaar kunnen fluctueren. Om deze redenen hebben we gekozen om bij voor ons de kleinere instellingen Zintuiglijk Gehandicaptenzorg in 2018 in te kopen zonder omzetplafond en gemiddelde prijs per verzekerde. Dit betekent dat we enkel een marktconform tarief af willen spreken. Inkoop van verblijf Om te beoordelen of verzekerden hiervoor in aanmerking komen, hanteren de deelnemende verzekeraars van VRZ zorgverzekeraars een machtigingenbeleid. De zorgaanbieder dient namens de patiënt het verzoek voor verblijf in bij de betreffende zorgverzekeraar. In dit verzoek wordt ten minste aangeven waarom medisch verblijf noodzakelijk is, wordt een indicatie gegeven van verwachte duur van het verblijf en is het behandelplan toegevoegd. Nieuwe zorgaanbieders 3 Praktische Zintuiglijk Gehandicaptenzorg (ZG) 2018 zaken Het Zorginstituut Nederland heeft vastgesteld dat verblijf in bijzondere situaties ook tot de aanspraak Zvw behoort. Uit- Nieuwe instellingen kunnen in aanmerking komen voor een zorgovereenkomst 2018. Hiervoor dienen ze te voldoen aan 3.1 Tijdspad gangspunt hierbij is dat verblijf alleen wordt vergoed als pati- onze eisen ten aanzien van kwaliteit en doelmatigheid. Daar- Als uitgangspunt bij het inkoopproces volgen de VRZ Voor de verzekerden is het van groot belang om tijdig ënt (tijdelijk) is aangewezen op medisch noodzakelijk verblijf naast leveren ze een innovatief product en / of levert de in- zorgverzekeraars de bepalingen van de Good Contracting inzichtelijk te hebben welke zorgaanbieders voor 2018 in een therapeutische verblijfssetting om de behandeling te stelling zorg aan een doelgroep waarvoor aantoonbaar een Practices. De VRZ zorgverzekeraars zullen begin juli 2017 gecontracteerd zijn. Zij moeten, mede op basis van deze kunnen laten slagen en wanneer dit niet zonder verblijf kan lacune bestaat in het zorgaanbod. Het al ingekochte zorgvo- het format voor de (prijs)offerte aan de grotere instellingen informatie, de mogelijkheid hebben om een beslissing te worden bewerkstelligd. VRZ zorgverzekeraars zullen ook lume bij bestaande relaties kan bepalend zijn of al dan niet sturen met het verzoek om uiterlijk 15 augustus 2017 een nemen over het al dan niet wisselen van zorgverzekeraar. in 2018 met een beperkt aantal zorgaanbieders afspraken een zorgovereenkomst wordt aangegaan. Voor nieuwe zorg- offerte in te sturen. Voor de kleinere ZG zorgaanbieders Wij willen graag aan deze eis voldoen en willen het con- maken over de mogelijkheid om verblijf te leveren en deze aanbieders die voor 2018 een overeenkomst met ons wen- geldt dat de VRZ zorgverzekeraars op 1 september 2017 tracteerproces 2018 afgerond hebben voor 1 november prestatie in rekening te kunnen brengen. sen te sluiten geldt een beoordelingsprocedure. Aanvragen een voorstel zullen doen voor de ZG zorg 2018. 2017. voor toelating tot deze procedure moeten voor 1 september 2017 bij VRZ zorgverzekeraars via het postadres van Zorg De volgende data gelden in het inkoopproces: 10 en Zekerheid binnen zijn. Aanmelding kan via het contactformulier op de website: www.zorgenzekerheid.nl. Fase Datum/Periode 11 Publicatie inkoopbeleid 2018 op hoofdlijnen 1 april 2017 Publicatie standaard zorgovereenkomst. Verzending offerteformat aan grotere ZG-aanbieders 1 juli 2017 Deadline voor indienen offerte door grotere ZG-aanbieders 15 augustus 2017 Voorstel 2018 versturen door VRZ-verzekeraars aan kleinere ZG-aanbieders 1 september 2017 (indien van toepassing) inkoopgesprekken grotere ZG zorgaanbieders Augustus - oktober 2017 Afronding contractering 2018 1 november 2017 Informeren verzekerden over het gecontracteerde zorgaanbod 19 november 2017 3.2 Contactgegevens Wij hopen dat u een helder beeld heeft gekregen van ons inkoopbeleid voor 2018. Heeft u nog vragen of wilt u een contract? Stel al uw vragen hierover via contractbeheer@eno.nl of tel. (0570) 68 74 65. Ook wijzigingen van uw bank-/ of gironummer en contractgerelateerde gegevens kunt u via het genoemde e-mailadres doorgeven. Heeft u een vraag over vergoedingen of over de inhoudelijke voorwaarden van een van Eno s labels? Neemt u dan contact op met ons secretariaat via secretariaat@eno.nl of tel. (0570) 68 74 61. Voor algemene informatie over declaratieverwerkingen kunt u per e-mail contact opnemen via declaratie@eno.nl. Of bel naar tel. (0570) 68 74 46. Disclaimer Dit zorginkoopbeleid is geschreven op basis van de kennis en inzichten die er op het moment van publiceren zijn. De inhoud van de zorgcontracten wordt mede bepaald door wettelijke, beleids- en financiële kaders. Deze worden soms pas laat in het najaar definitief vastgesteld; dit kan daarom nog invloed hebben op de uiteindelijke concrete uitwerking van het zorginkoopbeleid.
Uitgave Eno zorgverzekeraar, 2017