Psychotische Stoornissen Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen Versie 2.0 Laatst gewijzigd: 29 november 2012
Colofon Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2012 Redactie: Marc Schabracq Research: Elisabeth Pomp Coördinatie: Denise van Eeden 2
Inhoudsopgave Inleiding 5 1. Modellen 10 1.1 Inleiding 10 1.2 Het herstelmodel 10 1.3 Het handicapmodel in combinatie met het herstel- en rehabilitatiemodel 12 1.4 Kwetsbaarheid-stress-coping-model 13 2. Doelen en doelgroep 15 2.1 Doelen van het ZP 15 2.1.1 Patiëntgericht 15 2.1.2 Ketengericht 16 2.1.3 Kwaliteitsgericht 16 2.2 Doelgroep-specifieke thema s 16 2.2.1 Algemeen 16 2.2.2 Contact leggen 20 2.2.3 Ziektebesef 21 2.2.4 De heterogeniteit van schizofrenie 22 2.3 Schizofrenie, psychose en geweld 22 3. Diagnostiek 38 3.1 Inhoud diagnostiek 38 3.2 Instrumenten 39 3.3 Psychiatrische diagnostiek 39 3.4 Medisch-somatisch onderzoek 43 3.5 Neuropsychologisch onderzoek (NPO) 45 3.6 Persoonlijkheidsonderzoek 46 3.7 Diagnostiek van suïcidaliteit 48 3.8 Verslaving en middelenmisbruik 49 3.9 Delictgerichte diagnostiek 49 3.10 Diagnose van zorgbehoeften 50 4. Risicotaxatie 52 5. Behandeling 53 5.1 Doelen behandelingsfase: klinische revalidatie en rehabilitatie 53 5.2 Biologische therapieën 54 5.2.1 Antipsychotica 54 5.2.2 Fysische behandelmethoden 60 5.2.3 Dwangbehandeling 61 5.3 Psychosociale interventies 64 5.3.1 Door de MDR Schizofrenie aanbevolen psychosociale interventies 65 5.3.2 Interventies die niet in de MDR Schizofrenie aan de orde komen 72 5.3.3 Sociotherapie en milieu 75 5.3.4 Overige psychosociale interventies 76 6. Resocialisatiefase 78 6.1 Algemeen 78 6.2 Begin van de resocialisatie 79 6.3 De eigenlijke resocialisatie 80 3
6.3.1 Samenwerking met ketenpartners 80 6.3.2 Terugvalmanagement 81 6.3.3 Verlof: doel, voorwaarden en toezicht 81 6.3.4 Van tbs naar RM 81 6.3.5 Wonen 82 6.3.6 Dagbesteding en werk 82 6.3.7 Onderwijs 84 6.3.8 Systemisch werken 84 6.3.9 Lotgenotengroepen 84 6.3.10 Materiële hulpverlening 85 6.3.11 Acute dagbehandeling 85 6.3.12 Relaties, intimiteit en seksualiteit 86 6.3.13 Dagactiviteitencentra 86 7. Aandachtspunten voor de toekomst 87 Bijlage 1: Leden lees- en redactiecommissie 88 Bijlage 2: Lijst met deelnemers ZP-werkgroep 89 Literatuurlijst 90 4
Inleiding A. Zorgprogramma s Een forensisch psychiatrisch zorgprogramma (ZP) biedt een samenhangend behandelaanbod om in een beveiligende context, met behulp van diagnostiek, risicotaxatie, behandeling en re-integratie, delictrisico s te verkleinen. Een dergelijk ZP geeft hiertoe een overzicht van een optimaal zorgaanbod voor de desbetreffende forensisch psychiatrische doelgroep. Hierbij spelen twee doelstellingen een rol. Enerzijds streeft men naar het maximaal haalbare herstel van de patiënten, anderzijds naar vermindering van het delictrisico. Beide worden zo goed mogelijk geïntegreerd. Het ZP biedt een gemeenschappelijk kader voor organisaties, professionals, naastbetrokkenen en patiënten, gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke en professionele kennis. Een dergelijk ZP is niet bedoeld als voorschrift, maar als richtinggevend kader met aanbevelingen en instructies, een hulpmiddel voor de dagelijkse gang van zaken. Hoewel aanvankelijk bedoeld voor de tbs is een dergelijk ZP bruikbaar voor alle forensisch psychiatrische patiënten, al dan niet in aangepaste vorm. Deskundigen uit het forensisch psychiatrische veld hebben met ondersteuning van het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) in 2008 de eerste versies van verschillende ZP s in boekvorm gepubliceerd voor verschillende doelgroepen. Deze ZP s vertoonden veel overlap. Daarom is voor de volgende versie gekozen voor een afzonderlijk Basis-ZP, dat alle gemeenschappelijke punten behandelt, en kortere stoornisspecifieke ZP s. Deze nieuwe versies verschijnen om redenen van flexibiliteit en kostenbesparing ook niet meer in boekvorm, maar als documenten op de EFPwebsite, en wel in de vorm van een mindmap opgebouwd uit losse modules. De onderhavige versie van het Zorgprogramma (ZP) voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen (ZP-PsyS) is gebaseerd op het ZP psychotische kwetsbaarheid uit 2008. Het gaat hierbij met name om niet-affectieve psychotische stoornissen. Het ZP-PsyS is in beginsel gericht op het hele veld van de forensische psychiatrie. Het is ook van belang aansluiting te zoeken bij de reguliere GGZ. De zorg is immers niet altijd afhankelijk van de titel, al krijgt in dit ZP, naast herstel, risicovermindering veel meer nadruk. Een geïntegreerde behandeling van psychiatrische stoornis en delictpreventie is ook voor aansluiting met de GGZ nodig. Hiertoe baseert deze versie van het ZP zich ook op de nieuwste versie van de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Schizofrenie (NVvP, 2012). Ook psychische en somatische comorbiditeit komen in het ZP ter sprake, omdat het ZP klinische handvatten wil bieden. 5
Deze tweede versie houdt zich dus alleen bezig met wat uniek is voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen en is herzien volgens de laatste inzichten. Voor de algemene forensisch psychiatrische benadering zij telkens verwezen naar het Basis-ZP. Ook deze versie ten slotte is niet definitief. Het betreft eerder een project in uitvoering, dat telkens naar de laatste inzichten periodiek moet worden geactualiseerd, herzien en uitgebreid. B. De Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie Dit ZP baseert zich, als vermeld, voor de behandeling en (in mindere mate) diagnose van psychotische stoornissen in belangrijke mate op de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Schizofrenie (NVvP, 2012). Het onderhavige ZP verschilt echter ook duidelijk van deze MDR. Om te beginnen richten beide zich op verschillende doelgroepen: de MDR Schizofrenie op alle patiënten met schizofrenie, het ZP-PsyS op forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis. Zo bestaat de patiëntenpopulatie van het onderhavige ZP in eerste instantie uit mensen die op grond van een strafrechtelijke maatregel onvrijwillig in een forensisch psychiatrische instelling verblijven, hoewel onderdelen van het ZP al dan niet in aangepaste vorm ook geschikt zijn voor de ambulante forensisch psychiatrische zorg. Dit heeft de volgende implicaties voor de doelgroep van dit ZP. Omdat de tbs in 96% (DJI, 2011) van de gevallen gewelddadige delicten en delicten met een gewelddadige component betreft, gaat het in het ZP om een andere, meer specifieke doelgroep dan in de MDR. Het betreft namelijk voor het overgrote deel gewelddadige patiënten. Dit heeft grote consequenties voor de aard van de zorg en de behandeling, wat verderop in deze paragraaf aan de orde komt 1. Een tweede verschil met de populatie van de MDR is dat men bij de doelgroep van dit ZP meer verdacht is op een tweede diagnose van persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B. Deze zijn vaak moeilijk te onderkennen zolang er sprake is van een psychose. Een ander verschil is dat het delict zelf vaak heel indringend is en soms zelfs kan uitmonden in een posttraumatische stressstoornis. Het delict leidt bovendien vaak tot extra stigmatisering: de patiënt gaat in de maatschappij niet alleen door voor gestoord, maar ook voor misdadig en gevaarlijk, met alle consequenties van dien voor zijn rehabilitatie. De behandeling adresseert ook deze extra stigmatisering. 1 De MDR (NVvP, 2012, blz.120) voert agressie overigens op als een vorm van comorbiditeit. 6
Als het delict binnen de eigen directe omgeving of familie heeft plaatsgevonden, wat binnen deze doelgroep relatief vaak voorkomt, leidt dit doorgaans tot extra traumatisering en stigmatisering. Hier komen ook nog eens de grote negatieve consequenties bij voor het intieme en persoonlijke netwerk van de patiënt. Deze kunnen ten koste gaan van zijn sociale ondersteuning en mogelijkheden voor terugkeer. Een ander punt is dat bij deze doelgroep de kans groter is dat er sprake is van een criminogeen sociaal netwerk. Als dat het geval is, houdt men hier rekening mee. Een en ander heeft onder andere ook de volgende consequenties voor de zorg en behandeling van de doelgroep van het onderhavige ZP, die afwijken van die voor de doelgroep van de MDR. De aanpak richt zich niet alleen op de diagnostiek en behandeling van de psychotische stoornis, maar vooral ook op de verkleining van het delictrisico, c.q. de verkleining van het risico op recidive. Er ligt meer nadruk op intramurale, klinische zorg en behandeling, waarbij dat verblijf doorgaans niet vrijwillig is. Er ligt meer nadruk op veiligheid en beveiliging, zowel van de maatschappij in haar geheel, als van de verzorgers, behandelaren en (mede)patiënten. Er ligt meer nadruk op dwang en drang. In de diagnostiek van het ZP is er, anders dan in de MDR, expliciet aandacht voor persoonlijkheidsvariabelen en comorbide persoonlijkheidsstoornissen. In de diagnostiek van het ZP is er meer expliciete aandacht voor verslavingsproblematiek dan in de MDR. In de diagnostiek is men bij deze doelgroep (nog) meer dan in de reguliere psychiatrie verdacht op malingering. De behandeling van de doelgroep kent ook haar eigen onderdelen, zoals: de expliciete gerichtheid op (dynamische) risicofactoren en criminogene behoeften, komen tot een delictanalyse en/of delictscenario, de periodieke afname van een risicotaxatie met de daarvoor voorgeschreven instrumenten, sociotherapie en milieu. De onderdelen van de behandeling die de MDR noemt, krijgen een andere meer op het risico op recidive en geweld toegespitste invulling. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om: de attitude van de behandelaar en in het verlengde daarvan de aard van de therapeutische relatie, de invulling van de routine outcome monitoring, 7
de invulling van het signaleringsplan, de invulling van het terugvalpreventieplan, omgaan met verlof, het vervolgtraject, de samenwerking met de ketenpartners en het toezicht, terugvalmanagement. Een ander punt is dat de doelgroep van dit ZP veel kleiner is dan die van de MDR, een gegeven dat m.m. ook internationaal opgaat. Dit maakt het veel moeilijker RCT s uit te voeren. Andere factoren die dergelijk onderzoek bemoeilijken, zijn de grote heterogeniteit van de patiënten door: meervoudige psychiatrische problematiek, de dubbele deviantie van ziekte en misdaad, de uiteenlopende benaderingen van verschillende klinieken, de uiteenlopende benaderingen van verschillende behandelaren en de afwezigheid van behandelprotocollen, de grote problemen om tot gerandomiseerde onderzoekscondities te komen. Dit maakt dat de empirische evidentie voor de praktijken in dit veld van mindere kwaliteit is. Dit betekent uiteraard niet dat er geen enkele evidentie is en ook niet dat er geen expertise op dit gebied kan bestaan. Een nieuwe ontwikkeling hier is de Landelijke Databank Risicotaxatie tbs (LDR tbs), die het mogelijk maakt gegevens over risicotaxatie en recidive voor alle FPC s voor onderzoeksdoeleinden te accumuleren. Een overeenkomstige databank voor FPA s en FPK s is in voorbereiding (de LDFZfpa). Overigens hebben volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 54) de resultaten van de behandelingen in RCT s vaak minder betekenis in het alledaagse leven. C. De forensische setting In dit ZP gaat het om een continuüm van intensiteit van zorg en beveiliging (zie het Basis-ZP 1.3), van opname in een gesloten inrichting naar ambulante zorg. Zo bieden FPC s, FPK s, FPA s en de reguliere GGZ (klinisch en ambulant) verschillende gradaties van zorg en beveiliging. Bij forensische patiënten met psychotische stoornissen begint het af te leggen traject vaak in een gesloten kliniek of penitentiaire inrichting. Daarvoor is er echter vaak al sprake van een uitgebreide forensische en psychiatrische carrière. Wat forensische patiënten met psychotische stoornissen betreft, kan men in dit verband ook denken aan de verschillende forensisch psychiatrische poliklinieken of aan de (Flexible) Assertive Community Treatment Teams of (F)ACT-teams, of de forensisch psychiatrische varianten daarvan, de for(f)actteams, die nu in ontwikkeling zijn. In alle gevallen is het doel patiënten met behandeling en een optimaal niveau van professionele hulp tot hun maximaal haalbare niveau van functioneren te brengen en tot een maximale vermindering van het delictrisico te komen. 8
Vaak komt de patiënt in de forensisch psychiatrische setting terecht na oplegging van een strafrechtelijke maatregel. Een grote groep forensisch psychiatrische patiënten belandt daar echter ook zonder strafrechtelijke maatregel, vaak op grond van ernstige en gewelddadige misdragingen of de dreiging daarvan. In beide gevallen is de opdracht het delictrisico en toekomstige gevaar te verminderen en liefst helemaal weg te nemen, vooral ook door de psychiatrische stoornis adequaat te behandelen. De diagnostiek en behandeling van de forensisch psychiatrische patiënt met psychotische stoornissen zijn complex en wijken op essentiële punten af van die van andere diagnostische categorieën of doelgroepen in de forensische psychiatrie. Dit ZP gaat alleen in op wat specifiek is voor de diagnostiek en behandeling van deze doelgroep en wat noch in het Basis-ZP, noch in reguliere ZP s voor psychosen aan de orde komt. Men bepaalt bij aanvang van de behandeling in hoeverre men een patiënt kan belasten. Daarnaast probeert men hospitalisatie te voorkomen. Dwangmaatregelen zijn daarbij zeker in de beginfasen vaak niet te voorkomen. Tegelijkertijd moet er toch een vruchtbare werkrelatie ontstaan die de patiënt de kans biedt een begin te maken met zijn eigen herstel. Vanuit de forensische behandelaar gezien vindt er echter ook delictdiagnostiek en instelling op medicatie plaats, vaak via een augmentatiestrategie (i.e. intensivering van de behandeling). Bij dit alles is het ook belangrijk doordacht om te gaan met impasses in de behandeling, om een strijd over de regie te voorkomen. Soms dient de psychose als een toevluchtsoord voor ernstige existentiële problematiek en ervaart de patiënt de verbleking van de vertrouwde psychotische binnenwereld als een ondraaglijk verlies. De mate waarin persoonlijkheidsproblematiek meespeelt, is vaak nog niet goed uitgezocht of valt soms ook retrospectief niet goed te bepalen. Dit samenspel en deze afwisseling van diverse aspecten en aandachtsgebieden in de forensische behandeling vragen om continue alertheid en positiebepaling, waarbij men de patiënt als persoon met een eigen verhaal niet uit het oog mag verliezen. Een diagnose die stopt bij de classificatie in DSM-IV-TR-termen is dan ook onvoldoende (zie Hoofdstuk 3). 9
1. Modellen 1.1 Inleiding Dit ZP baseert zich zoveel mogelijk op empirische evidentie en bij afwezigheid daarvan op de meningen van experts. Verschillende principes spelen hierbij een rol. De What Works Principles (zie het Basis-ZP) geven als belangrijkste uitgangspunt richting aan een optimale forensisch psychiatrische behandeling van de doelgroep. Het betreft niet zozeer een model als wel een verzameling belangrijke aanwijzingen voor een doelgerichte en effectieve forensische behandeling. Het biopsychosociale model kan de behandelaar helpen al het relevante materiaal rond het ontstaan van stoornissen en probleemgedrag te ordenen, ook om niet een relevant domein over te slaan. Dit model is echter geleidelijk minder in de aandacht komen te staan. Het stress-kwetsbaarheid-coping-model of simpeler: het draaglast-draagkrachtmodel is pragmatischer en meer toegespitst op psychotische patiënten. Deze modellen zijn bijvoorbeeld behulpzaam bij psycho-educatie. Gedurende de periode dat het accent lag op de overgang van cure naar care zijn het invaliditeitsmodel en het handicapmodel ontstaan. De brede rehabilitatiestroming die daarna kwam, heeft voor psychotische patiënten het rehabilitatiemodel opgeleverd. Daarnaast zijn er specifieke methodieken zoals de Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB). Het Good Lives Model is een andere loot aan de rehabilitatiebeweging, die ook toepassing vindt bij andere forensische doelgroepen. Forensisch psychiatrische rehabilitatie moet leiden tot een lager delictrisico en meer beschermende factoren. In de reguliere GGZ ziet men momenteel een tendens naar meer aandacht voor het herstelmodel. Denken in termen van herstel benadrukt de beleving van de patiënt. Het gaat uit van de sterke kanten, de kracht, van de patiënt: het is strength-based, en wil de patiënt en de behandelaar inspireren. Voor de forensische psychiatrie ligt er eenzelfde uitdaging als bij het rehabilitatiemodel, namelijk om het model recht te doen en het ook aan te passen of om te buigen, waar dit noodzakelijk is om delictrisico s te verminderen. 1.2 Het herstelmodel Het herstelmodel gaat uit van drie fasen van herstel die mensen doorlopen na een ziekte of verwonding. Dit herstelmodel (Anthony, Cohen & Farkas, 1990; Anthony, 1993; Spaniol, Gagne & Koehle, 1997) is niet alleen van toepassing op personen met 10
een psychiatrische ziekte, maar ook op mensen met ernstige somatische ziekten of verwondingen. I II In de eerste fase, de stabilisatiefase of acute fase, zijn de interventies gericht op stabilisering en vermindering van acute symptomen en klachten. Het gaat hier om behandeling in engere zin. In de tweede fase, de heroriënteringfase, oriënteert de patiënt zich op de gevolgen van de ziekte. Wat betekent het met (de gevolgen van) deze ziekte te leven? Welke gevolgen heeft dat voor mij en mijn omgeving? De verwerking van de gevolgen van de ziekte of het ongeval en het stigma dat de ziekte met zich meebrengt, het proces van rouwverwerking, neemt in deze fase een belangrijke plaats in. Het ontstaan en beloop van psychotische stoornissen gaan gepaard met een verminderd vermogen tot informatieverwerking, verlies van vaardigheden, sociale relaties, rollen en posities, en daardoor ook met minder zelfvertrouwen en toekomstperspectief. Een dergelijk verlies kan verschillende emotionele reacties oproepen die zijn te vergelijken met die van een rouwproces. Deze rouwreacties worden vaak verward met negatieve symptomen van de ziekte. Omdat verlies een belangrijke factor is bij psychotische stoornissen kunnen deze rouwprocessen een wezenlijke rol spelen. III Bij de doelgroep van dit ZP is er bovendien sprake van een dubbel stigma: niet alleen dat van de ziekte, maar ook dat van het misdrijf. De ziekte, het dubbele stigma en de bijbehorende handicaps en beperkingen te leren accepteren is vaak een langdurig en intensief proces, dat veel steun en begrip van de hulpverlening en omgeving vraagt. In de derde fase, de re-integratiefase, probeert de herstellende patiënt zich zo optimaal mogelijk en met zo min mogelijk professionele hulp een nieuwe plek in de maatschappij te verwerven met inachtneming van zijn handicaps en beperkingen. 2 Herstel is een proces van de individuele patiënt. Dit geldt voor zowel de inhoud als de fasering van de hulpverlening. Vanuit die visie volgt de hulpverlening het herstelproces van de individuele patiënt en stelt deze in staat dit proces optimaal te doorlopen. De beschrijving van de afzonderlijke fasen dient om het proces inzichtelijker te maken, maar de indeling is niet absoluut. Integendeel. Een patiënt en zijn behandeling kunnen zich in verschillende fasen tegelijk bevinden. Een patiënt met een psychotische stoornis die vanuit een klinische behandelomgeving doorstroomt naar een ex- 2 NB Herstel is hiermee duidelijk wat anders dan remissie, de tijdelijke vermindering of verdwijning van ziekteverschijnselen 11
tramurale voorziening bevindt zich bijvoorbeeld in de re-integratiefase, maar dat betekent niet dat hulpverlening gericht op vermindering van zijn symptomen ( stabiliseringfase ) en de verwerking en acceptatie van kwetsbaarheden en handicaps ( herorienteringfase ) niet meer aan de orde zijn. Ook kan een patiënt terugvallen, zodat men tijdelijk moet teruggrijpen op modules uit eerdere fasen. 1.3 Het handicapmodel in combinatie met het herstel- en rehabilitatiemodel Vaak spreekt men over kwetsbaarheid voor psychosen. Dit weerspiegelt de heterogeniteit van de ziektebeelden, alsook een poging de negatieve connotatie van de term schizofrenie te verzachten. In de praktijk echter gebruiken behandelaren bij patiënten met psychotische stoornissen toch richtlijnen en ZP s die uitgaan van het concept schizofrenie. Dit impliceert vaak een meer op zorg dan op genezing gebaseerde benadering om beschermende en risicoverlagende factoren te versterken en te ontwikkelen. Het handicapmodel, gericht op sociaal en maatschappelijk herstel, wordt dan voor de behandelaar het dominante behandelmodel. Het herstelmodel en denken in termen van empowerment zorgen voor aansluiting bij het perspectief van de patiënt. Deze combinatie van het rehabilitatiemodel en het herstelmodel biedt hoop en optimisme, en vormt daarmee een tegenwicht tegen een al te eenzijdig risicogericht denken, dat ontmoedigend kan werken. Toch worden factoren uit de delictanalyse en het daderschap geïntegreerd in de rehabilitatiemethodiek en het herstelmodel om beschermende en risicoverminderende factoren te ontwikkelen. Ook hier onderscheidt forensische psychosezorg zich van reguliere psychosezorg (zie de Inleiding). Het rehabilitatiemodel gaat ervan uit dat een psychotische stoornis en ziek zijn het menselijke functioneren verstoren. Dit uit zich als handicaps, kwetsbaarheden en beperkingen. Daardoor zijn deze patiënten niet in staat al hun rollen zo te vervullen dat zij adequaat functioneren in de maatschappij. De aard van dit rolverlies verschilt per persoon en per rol. Door meer uit te gaan van iemands wensen, mogelijkheden en doelen probeert de behandelaar rollen te herstellen of aan te passen, om hem zo optimaal en autonoom mogelijk te laten functioneren De behandelaar streeft ernaar zoveel hulp en ondersteuning te bieden als nodig en veilig is, maar niet meer dan dat. Het rehabilitatiemodel kent drie deelgebieden. 1. Probleemgericht rehabiliteren: psycho-educatie en vaardigheden ontwikkelen door trainingen en gestructureerde voorlichting (onder andere Libermanmodules). 2. Omgevingsgericht rehabiliteren: structurering van en ondersteuning in de woon- en leefomgeving, om zo de patiënt in een zo normaal mogelijke omgeving zo goed mogelijk te laten functioneren. 3. IRB: uitgaande van de wensen en (on-)mogelijkheden van de individuele patient zoekt de behandelaar samen met hem naar mogelijke doelen. Deze vertalen ze dan in haalbare doelen, om vervolgens gestructureerd en stapsgewijs te 12
werken aan hun verwezenlijking. Het oogmerk is dat de cliënt naar tevredenheid en met succes kan wonen, werken, leren en socialiseren in een door de patiënt gewenste omgeving met zo min mogelijk professionele hulp. Het bovenstaande komt overeen met de andere forensische ZP s wat betreft de intentie van herstel van persoonlijke autonomie en functioneren zoals in de wetgeving verankerd. Een verschil met de andere ZP s is dat het gecombineerde handicap-, herstel- en rehabilitatiemodel bij schizofrenie wat meer uitgaat van onvrijwilligheid, namelijk van blijvende handicaps en beperkingen. Hoewel de relatie van delict en stoornis alleen individueel valt vast te stellen is er bij forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis vaak meer sprake van gedeeltelijke of gehele ontoerekenbaarheid dan bij de andere stoornissen. 1.4 Kwetsbaarheid-stress-coping-model Het is gebleken dat bij patiënten met psychotische stoornissen stress vaak leidt tot een terugval. Daarbij gaat het niet alleen om grote life events zoals dood, scheiding et cetera, die iedereen als belastend ervaart, maar vooral ook om daily hassles, de kleine dagelijkse ongemakken die irritant of frustrerend zijn doordat ze de dagelijkse regelmaat verstoren. Zo is communicatie die zich kenmerkt door emotioneel gekleurde opmerkingen, vijandigheid, kritiek of een al te grote betrokkenheid vaak destabiliserend voor patiënten met psychotische stoornissen. Men spreekt hier van te veel expressed emotion (EE) of een te hoog EE-klimaat. Coping laat zich definiëren als zo omgaan met de bron van stress (cognitief en gedragsmatig) dat er geen of minder stress optreedt. De bron van de stress kan hier overigens ook zijn gelegen in eventuele comorbide stoornissen. Vaak onderscheidt men probleem- en emotiegerichte coping. Probleemgerichte coping houdt in dat men actief de bron van stress aanpakt. Emotiegerichte coping betreft het zich afschermen van informatie en emoties. Voorbeelden zijn: verdringing, vermijding, externalisatie, reactieformatie, middelenmisbruik en agressie. Hoewel men op de korte termijn daarmee te grote stimulatie voorkomt, wat overigens heel constructief kan zijn, leidt deze aanpak doorgaans op langere termijn tot nieuwe bronnen van stress. In een forensisch behandelklimaat moet er een goed aangestuurde en uitgebalanceerde tolerantie zijn voor positieve psychotische symptomen. Te veel tolerantie voor of rekening houden met manifeste psychotische symptomen kan er namelijk toe leiden dat de patiënt zich ondanks de psychose te gemakkelijk kan leren handhaven in de forensisch psychiatrische setting, vooral ook door de vaak grote voorspelbaarheid 13
en vaste structuur, zeker in een FPC. Een dergelijke aanpassing biedt echter geen perspectief voor de toekomst en verhindert doorplaatsing naar een vervolgsetting. De psychose blijft onderbehandeld en er ontstaat een langdurige impasse. Te weinig tolerantie voor positief psychotische symptomen, met als valkuil te veel discussie en strijd, leidt tot problemen in de ontwikkeling van een werkrelatie en samenwerking. Vaak is dit voor de forensische patiënt ook een bekend patroon in de omgang met de hulpverlening en kan hij zo zijn zorgmijdende gedrag intramuraal voortzetten. Hij wordt dan niet uitgedaagd en verleid tot ander gedrag, dat beter past bij onderhandelen en samenwerken. Eenzelfde gedachtegang gaat op voor de tolerantie voor negatieve symptomatologie. Vanzelfsprekend is er geen tolerantie voor antisociaal en grensoverschrijdend gedrag. Afwezigheid van duidelijke regels en normen leidt juist vaak tot een hoog EEklimaat. Begrenzing is op zijn plaats, waar nodig uitgewerkt in de vorm van een methodisch toegepaste aanpak. De patiënt op neutrale toon goed onderbouwd aanspreken op grensoverschrijdend en antisociaal gedrag is heel wat anders dan te veel expressed emotion. Een niet te verwaarlozen vorm van chronische stress voor de forensisch psychiatrische patiënt komt voort uit het langdurige verblijf in een gesloten forensische behandelomgeving. De patiënt wordt daar zowel met zijn stoornis als zijn daderschap geconfronteerd. Door de complexiteit van de materie en het juridische kader is het tempo van de behandeling vaak laag. De spanning in de leefgroep kan snel oplopen. Medepatiënten kunnen de sfeer langere tijd negatief beïnvloeden. Hetzelfde geldt voor een negatief interactiepatroon tussen de patiëntengroep en de afdelingsstaf (een cultuur van zij en wij). Toewerken naar een sociaal perspectief en een positieve toekomst is vaak voorwaardelijk (namelijk afhankelijk van deelname aan behandelmodulen, drugsvrij blijven en medicatiegebruik) en vraagt een lange adem van de patiënt. Gebrek aan hoop en geloof in eigen kunnen kan de patiënt dan parten spelen en aanleiding geven tot verheviging van de psychose. De forensische behandelomgeving moet dit probleem goed onderkennen en de patiënt hierbij ondersteunen. Voor een nadere uitwerking zij verwezen naar de paragrafen over sociotherapie en andere vormen van therapie (zie 5.3.1). 14
2. Doelen en doelgroep 2.1 Doelen van het ZP De doelstelling van de zorg richt zich op vijf domeinen. De stoornis (inclusief comorbiditeit) De persoonlijkheid en de adaptatie daarvan aan de omgeving Het functioneren in de relevante maatschappelijke rollen Delictpreventie Sociale integratie Als patiënten uiteindelijk niet terug kunnen naar de maatschappij is het van belang dat zij, als de forensische zorgintensiteit dat toelaat, zo snel mogelijk binnen de reguliere GGZ terechtkunnen (levensloopbenadering). De doelen van dit ZP betreffen zowel behandeling van de psychotische stoornis als vermindering van het delictrisico en hierbij tot een optimale balans te komen tussen deze twee. Voor de algemene doelen zij verwezen naar het Basis-ZP. De hieronder vermelde doelen voor de doelgroep van dit ZP zijn onder te verdelen in patiëntgerichte, ketengerichte en kwaliteitsgerichte doelen. De doelen zijn niet in volgorde van belangrijkheid weergegeven. 2.1.1 Patiëntgericht De behandeling gaat uit van het herstel- en rehabilitatiemodel en richt zich ook op het verminderen van stigmatisering. Behandeling van de psychotische stoornis, onder andere gericht op symptoomvermindering, acceptatie van de stoornis en het ingeperkte functioneren, en een vaardige omgang met psychofarmaca. Een milieu- of sociotherapeutische aanpak om onnodige stress te voorkomen, gericht op stressoren wegnemen, onder andere door te voorzien in een passend EE-klimaat, sociale ondersteuning en het aanleren van copingvaardigheden. Een gerichte aanpak van comorbide stoornissen of problematiek, die op zichzelf staan en delictrisico s met zich meebrengen of interfereren met de psychosebehandeling. Specifieke procedures en methodieken om delictrisico s te verminderen (vroege signalering, terugvalpreventie en impuls- en emotieregulatie), maar wel aangepast aan de specifieke draagkracht van de individuele patiënten gezien hun kwetsbaarheden. Probleembesef en probleeminzicht verbeteren. De therapeutische relatie en de therapietrouw bevorderen, vooral op de pun- 15
ten van achterdocht, zeker bij veranderingen van het juridische kader en de noodzaak tot medicatietrouw. De uiteindelijk noodzakelijke leef- en woonomgeving in kaart brengen op aspecten als zorg, toezicht en beveiliging. Een optimale balans scheppen tussen de vereiste mate van zorg en beveiliging enerzijds en een zo groot mogelijke, ook door de forensisch psychiatrische patiënt gewenste vrijheid en autonomie. Verbetering van de verzorging van zichzelf en de omgeving, alsook zelfredzaamheid. Suïcidaal gedrag behandelen conform de Multidisciplinaire Richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al, 2012). 2.1.2 Ketengericht De samenwerking tussen de forensisch psychiatrische instellingen en de regionale en landelijke voorzieningen bevorderen, om de zorg voor deze extra kwetsbare en gemakkelijk te ontregelen doelgroep te optimaliseren. Dit uit zich in minder breuken in de zorg, kortere wachttijden voor doorplaatsingen en daadkrachtige en flexibele beveiliging en zorg bij crises. De te strikte scheiding tussen forensisch psychiatrische instellingen en de reguliere GGZ-voorzieningen verkleinen, om overgangen soepeler te laten verlopen. Het maatschappelijke steunsysteem, vooral dat van de naaste familie, optuigen, ook via de gezins- en patiëntenverenigingen. 2.1.3 Kwaliteitsgericht Bij de zorg voor patiënten uit de doelgroep zoveel mogelijk aansluiten bij de geldende MDR Schizofrenie (NVvP, 2012). Best practice verslavingsgerichte interventies en modules toegespitst op patiënten met een psychotische stoornis binnen het ZP integreren en evalueren. 2.2 Doelgroep-specifieke thema s 2.2.1 Algemeen De doelgroep betreft patiënten vanaf 18 jaar met psychotische stoornissen en eventuele bijkomende comorbide stoornissen, die een gerechtelijke maatregel opgelegd 16
hebben gekregen vanwege het plegen van een of meer in het geval van tbs, ernstige delicten, dan wel een verhoogd delictrisico hebben 3. Naast de psychotische stoornis kan bij de groep van patiënten met schizofrenie in de algemene psychiatrie sprake zijn van allerlei vormen van comorbiditeit. In de praktijk van diagnostiek en behandeling van de forensisch psychiatrische doelgroep van patiënten met schizofrenie (en aanverwante stoornissen) blijken de volgende comorbide stoornissen en problemen dikwijls relevant. Stemmingsstoornissen anders dan depressieve klachten Persoonlijkheidsstoornissen Seksueel grensoverschrijdend gedrag Stoornissen van de impulsregulatie Verstandelijke beperkingen Ontwikkelingsstoornissen (bijv. ADHD, ASS) Somatische problematiek Deze opsomming is niet limitatief. Buckley, Miller, Lehrer & Castle (2009) geven de volgende schattingen van de prevalentie van comorbide stoornissen. Depressieve stoornissen: 50% Middelenmisbruik: 47% (lifetime-prevalentie 4 ) Posttraumatische stressstoornissen: 29% Obsessief-compulsieve stoornissen: 23% Paniekstoornissen: 15% Zij stellen dat obsessief-compulsieve stoornissen en depressieve stoornissen mogelijk (bepaalde) fenotypes van schizofrenie representeren en ook een ernstiger beloop met frequentere relaps (terugval) voorspellen. De 47% lifetime-prevalentie van comorbide middelenmisbruik noemen zij een voorzichtige schatting. Helaas hebben Buckley et al (2009) de prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen niet in hun review meegenomen. Het ligt voor de hand dat in de forensisch psychiatrische patiëntengroep met psychotische klachten vooral het percentage comorbide persoonlijkheidsstoornissen van cluster 2 en middelenmisbruik groter is, omdat dit algemene risicofactoren voor gewelddadig gedrag zijn. 3 Ook waanstoornissen vallen binnen de scope van dit ZP. 4 Uit het genoemde artikel wordt niet duidelijk waarom er alleen bij middelenmisbruik van lifetime-prevalentie wordt gesproken. Waarschijnlijk berust dit op de gedachte dat tijdens de opname er geen of minder sprake is van middelenmisbruik. 17
Op de rapportage over de comorbiditeit van schizofrenie met andere stoornissen in een forensische context valt echter het nodige aan te merken. Deze beperkt zich namelijk doorgaans tot persoonlijkheidsstoornissen en middelenmisbruik, terwijl variabelen als het land waarin de studie plaatsvindt, het behandelingsregime, de onderzoeksmethodologie en de diagnostische instrumenten onbedoeld de resultaten mede bepalen. Ook bleek in de klinische praktijk deze comorbiditeit, en vooral die tussen schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen, onvoldoende te worden onderkend (Pedersen, Rasmussen, Elsass & Hougaard, 2010). Verschillende studies geven ook grote verschillen in de prevalentie van de comorbiditeit met middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen te zien. Tabel 2.2.1 geeft een overzicht van de gevonden percentages. Bo, Abu- Akel, Kongerslev, Haahr & Simonsen (2011) Pedersen et al (2010) Kutscher, Schiffer & Seifert (2009) Putkonen, Kotilainen, Joyal & Tiihonen (2004) Baxter, Rabe-Hesketh & Parrott (1999) Middelenmisbruik Persoonlijkheidstoornis 20-50% 39,5% 45% 4% 73,9% 17,2% 74%* 51%** *waarvan 72% alcoholmisbruik ** waarvan 47% een antisociale persoonlijkheidsstoornis 71%* 48% (een geschiedenis van gedragsstoornissen) *waarvan 29% alcoholmisbruik Tabel 2.2.1-1 Prevalentie in een forensisch psychiatrische context van de comorbiditeit van psychotische stoornissen met middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen Wat betreft de comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen bestudeerden Newton- Howes, Tyrer, North & Yang (2008) een groot aantal artikelen, waarvan ze er uitein- 18
delijk 20 selecteerden die bij elkaar de gegevens van 6345 patiënten met psychotische stoornissen representeerden. De prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen in deze 20 studies varieerde van 4,5% tot 100%. Statistische analyse gaf aan dat het land waarin de studie plaatsvond, het soort behandeling, de gebruikte onderzoeksmethodologie en de gebruikte diagnostische instrumenten om persoonlijkheidsstoornissen te meten de belangrijkste verklarende variabelen voor deze variantie waren. Opmerkelijk is ook dat Hodgins, Toupin & Côté (1996) vonden dat antisociale persoonlijkheidsstoornissen vijf tot 11 keer meer voorkwamen bij patiënten met schizofrenie dan bij individuen (gematched op leeftijd en sekse) uit de algemene populatie (zie ook 2.3). De verschillende vormen van comorbiditeit kunnen op complexe wijze op elkaar inwerken op het punt van het delictrisico. Comorbide problematiek als verslaving en persoonlijkheidsstoornissen kunnen elkaar ook versterken, met alle implicaties van dien voor het delictrisico. Voor de behandeling van de comorbide stoornissen geldt als vuistregel dat men begint met de behandeling van de acute psychotische symptomen. Voor de behandeling van comorbide stoornissen kan men niet zonder meer putten uit behandelmodules uit de daarvoor ontwikkelde ZP s. De toepassing bij de doelgroep van dit ZP vereist vaak aanpassing van deze modules. Deze aanpassingen moet men uiteraard goed documenteren en bij voorkeur ook onderzoeken. Bij een fors verhoogd risico op toekomstig grensoverschrijdend of delinquent gedrag voldoet een uitsluitend op terugkeer in de maatschappij gerichte aanpak zonder forensisch psychiatrische behandeling niet. Vaak heeft de comorbide persoonlijkheidsen verslavingsproblematiek een vruchtbare werkrelatie, alsook de onderkenning en behandeling van de psychotische stoornis binnen de reguliere GGZ in de weg gestaan. De patiënten vermijden zorg of veroorzaken in de reguliere zorg problemen met beheer en bejegening, dikwijls wegens gevaarlijk of zelfs strafbaar gedrag. Dit leidt vaak tot uitstoting en drop-out uit de reguliere hulpverlening, waardoor de betrokkenen niet de juiste zorg krijgen. Verslavingsproblematiek interfereerde doorgaans al eerder met de behandeling en motivatie voor behandeling van deze groep patiënten. Voor zover er al sprake is van reguliere psychiatrische opnamen plegen deze onvrijwillig en kort te zijn, ook omdat deze vaak tegen het advies van de behandelaar in worden beëindigd en reguliere GGZ-instellingen hiervoor onvoldoende zijn toegerust. Als de patiënten nog een sociaal netwerk hebben, biedt dit soms steun en bescherming, maar vaak is de onderlinge beïnvloeding wederzijds te emotioneel belastend. De patiënten staan soms nog in contact met een criminogeen milieu en kunnen dan gemakkelijker terugvallen in criminele overlevingsstrategieën. Ook zijn dergelijke patiënten vaak weinig weerbaar en gemakkelijk te beïnvloeden, ook door kwaadwillende lieden. Het ontbreekt de patiënten nogal eens aan adequate coping- 19
strategieën en denkschema s. Soms bepaalt een zeer ernstig, invaliderend psychotisch beeld, zoals een vorm van schizofrenie met een beperkte of ontbrekende reactie op medicamenteuze behandeling, het delictrisico. Doordat patiënten geen inzicht hebben in de eigen ziekte, en soms zelfs helemaal niet inzien dat zij ziek zijn (zie 2.2.3), komen dergelijke patiënten gemakkelijker tot onaangepast of in ieder geval onredelijk en riskant gedrag. Doordat de patiënten dan hun omgeving voortdurend op psychotisch vertekende wijze waarnemen, kan een te intrusieve bejegening dan tot een verdere psychotische ontregeling en een verhoogd delictrisico leiden. Een behoedzame en deskundige bejegening is hier dan ook van groot belang. Voor patiënten die naast een psychotische stoornis ook een narcistische persoonlijkheidsstoornis hebben, is het nog moeilijker te accepteren dat een stoornis hen beperkt in hun mogelijkheden. Deze beperking leidt dan namelijk tot een vorm van narcistische krenking. Bovendien zullen patiënten met een narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis zich eerder datgene toe-eigenen waarvan zij menen dat het hun toebehoort. Dit houdt een verhoogd delictrisico in. 2.2.2 Contact leggen Om tot een werkelijke behandeling van psychotische stoornissen te komen zijn contact maken en een werkrelatie creëren noodzakelijk. Mensen met psychotische stoornissen moeten ermee leren leven dat er veelal geen sprake kan zijn van volledige genezing. Daarmee leren leven impliceert een handicapmodel. Vanuit het perspectief van de hulpverlener spreekt men bij psychotische stoornissen hier van het rehabilitatiemodel. Vanuit het perspectief van de cliënt spreekt men hier echter van denken in termen van herstel. Deze benadering gaat ervan uit dat ook mensen met een ernstige handicap kunnen leren omgaan met de daaruit voortvloeiende beperkingen en dat zij hun leven toch zoveel mogelijk volgens hun eigen wensen en verlangens kunnen inrichten. Rehabilitatie betekent dan herstel van functioneren in hun maatschappelijke rollen. Het rehabilitatiemodel heeft zijn wortels in het postmodernisme, namelijk in benaderingen als de oplossingsgerichte therapie (Berg & Dolan, 2002) en de positieve psychologie (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000; Compton, 2005). In het Basis-ZP komt het good lives model (GLM) aan de orde. Dit heeft grotendeels dezelfde achtergronden als bovengenoemde benaderingen en gaat uit van vergelijkbare principes. De toepassing van het GLM bij patiënten met een psychose is echter slechts zeer spaarzaam gedocumenteerd. Het betreft casuïstiek die meldt dat het model toepasbaar is (Barnao, Robertson & Ward, 2010) en positieve resultaten oplevert (Gannon, King, Miles, Lockerbie & Mills, 2011). Hoewel het model is ontwikkeld 20
voor seksueel grensoverschrijdend gedrag, relatief nieuw is en vooral in gebruik is om de motivatie te verbeteren zijn er aanwijzingen dat het bruikbaar zou zijn bij seksuele delinquenten met een psychotische stoornis (Boles, 2011). De werkgroep stelt dat mensen met schizofrenie of aanverwante psychotische stoornissen een wezenlijk andere benadering en bejegening nodig hebben dan mensen met een andere stoornis. Naast beheersing van het EE-klimaat is het belangrijk al in een vroeg stadium in te zetten op het contact en de samenwerking met de patiënt, gericht op zijn eigen wensen en doelen. Hiertoe zijn aansluiting bij de beleving van de patiënt en de erkenning van zijn visie van groot belang. Dit vraagt van hulpverleners veel begrip, flexibiliteit en deskundigheid op het gebied van psychosebehandeling. Dit geldt nog sterker in de forensische psychiatrie omdat de patiënten mede op grond van hun verwrongen denken zeer ernstige en zware delicten hebben gepleegd. Het gaat hier om erkenning van de psychotische wereld zonder deze te veroordelen, zodanig dat er meer zicht komt op de inhoud van die wereld. Idealiter leidt dit soms bij de patiënt tot twijfel over het waarheidsgehalte van de eigen waanwereld. Erkenning van deze waanwereld en patiënten hierin volgen zijn uitdrukkelijk niet hetzelfde als in hun onschuld geloven. Er bestaat ook een subtiel onderscheid tussen enerzijds erkennen van en meegaan in de waan en anderzijds deze bevestigen. Dit onderscheid niet uit het oog verliezen is moeilijk, maar ook uitdagend. Het is van belang de patiënt al bij binnenkomst uit te nodigen samen te werken en contact te maken over zijn belevingswereld zonder hierbij te intrusief te zijn. Evenals het GLM probeert het rehabilitatiemodel de patiënt meer eigenaar te maken van zijn eigen herstel. Dit kan alleen als de wensen en belangen van de patiënt voldoende aandacht krijgen. Samen werken aan gezamenlijke doelstellingen vergroot de kans op commitment en informed consent van de patiënt, en daarmee de kans op een succesvolle behandeling, wat doorgaans ook de veiligheid vergroot wat betreft delicten die worden gepleegd vanuit psychotische ervaringen. Al vanaf het begin van de behandeling geeft men zich rekenschap van de consequenties van de psychotische stoornis; niet alleen op het punt van het delictrisico, maar ook wat betreft het toekomstige functioneren. Het valt dan ook aan te bevelen al vanaf het begin van de behandeling principes van het rehabilitatiemodel te integreren in het zorg- en behandelprogramma (rehabilitatie vanaf de voordeur). 2.2.3 Ziektebesef Een forensisch psychiatrische patiënt met een psychotische stoornis heeft zelden een op verbetering van zijn stoornis gerichte hulpvraag en meldt zich zelden zelf aan voor een psychiatrische behandeling gericht op delictpreventie. Het gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht is onderdeel van de psychiatrische stoornis. Aanvankelijk bestaat er dan ook vaak een verschil van mening over de zorgvraag tussen de patiënt ener- 21
zijds en zijn omgeving en behandelaren anderzijds. Dat verschil van mening blijft in de regel nog geruime tijd doorwerken. Het is van belang naar overeenstemming te streven en eventuele verschillen in zorgvraag zoveel mogelijk te integreren in een behandel- en begeleidingstraject. De forensisch psychiatrische behandeling richt zich specifiek op werken aan inzicht en motivatie, zodat de vraag om bescherming en veiligheid van de maatschappij en de hulpvraag van de patiënt zoveel mogelijk samenvallen. Bij een blijvend weigerachtige houding van de patiënt moet men behandeling onder dwang overwegen. 2.2.4 De heterogeniteit van schizofrenie De MDR Schizofrenie (NVvP, 2010) stelt dat de validiteit en operationalisering van het concept schizofrenie omstreden zijn, maar kiest op praktische gronden voor dit categorale concept om de aansluiting bij DSM-IV-TR te behouden. Blom (2004) ziet de term schizofrenie als een containerbegrip. Schizofrenie heeft diverse uitingsvormen die niet goed van elkaar zijn af te scheiden, veroorzaakt door een samenspel van verschillende symptoomclusters, genetische factoren en omgevingsfactoren. Op het niveau van de fenomenologie zijn er vloeiende overgangen tussen schizofrenie en de bipolaire stoornis, en tussen schizofrenie en normaliteit. Het beloop van schizofrenie kan aanzienlijk verschillen, variërend van een enkele psychotische episode en een vrijwel volledig herstel tot een ernstige, chronische aandoening met blijvende symptomen en grote functionele beperkingen. Ook de aard van de symptomatologie loopt uiteen. Bij de ene patiënt staat vooral een uitgebreid waansysteem op de voorgrond, terwijl bij een ander de desorganisatie het meest opvalt. Schizofrenie gaat bovendien gepaard met aanzienlijke comorbiditeit, zoals misbruik van alcohol en drugs, stemmingsstoornissen en angststoornissen, waaronder de posttraumatische stressstoornis. Soms is schizofrenie moeilijk af te grenzen van dissociatieve beelden of van stoornissen in het autismespectrum, zoals de multiple complex developmental disorder. Al met al komen meervoudige problematiek en overlappende diagnostische categorieën bij deze forensische doelgroep veelvuldig voor. 2.3 Schizofrenie, psychose en geweld Inleiding Deze paragraaf gaat eerst in op het debat over de relatie tussen schizofrenie, psychose en geweld dat al geruime tijd wordt gevoerd. De vigerende visie is dat schizofrenie op zichzelf het risico op geweld kan vergroten, maar dat vooral comorbide stoornissen zoals verslaving en persoonlijkheidsproblematiek de risico s op geweld aanzienlijk vergroten. Psychotische daders vormen een zeer heterogene groep, bij wie diverse en vaak verschillend verweven etiologische factoren een rol spelen. Taylor (1985, 1993), Hiday (1997) en Volavka & Citrome (2011) hebben daarover veel 22
geschreven en hebben modellen opgesteld. Bo et al (2011) hebben recent een review geschreven over risicofactoren voor geweld bij patiënten met schizofrenie. In Nederland hebben Van Panhuis, Goethals en Van Marle (Panhuis & Dingemans, 2000; Goethals, Vorstenbosch & Van Marle, 2008; Goethals, 2008) bijgedragen aan de discussie over dit onderwerp. In de forensisch klinische praktijk ligt een indeling vanuit het responsiviteitsprincipe (zie de what works principles in het Basis-ZP) voor de hand. Zo zijn er ten eerste forensisch psychiatrische patiënten met therapieresistente schizofrenie en ernstige cognitieve functiestoornissen. Daarnaast zijn er forensisch psychiatrische patiënten die met antipsychotica snel van hun psychose herstellen en dan vooral comorbide problematiek presenteren. Een indeling in subgroepen vanuit de etiologie, de pathogenese van het geweld en de delictanalyse biedt echter meer voordelen, omdat men dan voor verschillende subgroepen tot verschillende zorgpaden en sleutelinterventies kan komen. Het betreft een poging de state of the art te beschrijven. Ten slotte wordt aan de hand van vier thema s ingegaan op de praktijk van de forensisch psychiatrische behandeling van psychotische daders en wordt verbinding gezocht met de resultaten van het recente onderzoek van Van Nieuwenhuizen et al (2011). Schizofrenie, psychose en geweld Een complicerende factor bij de beschrijving van de state of the art van de behandeling van geweld bij patiënten met psychotische stoornissen is dat de omvangrijke literatuur afwisselend spreekt van schizofrenie, psychose of EPA (ernstige psychiatrische aandoening). Over de relatie tussen schizofrenie en geweld wordt al tientallen jaren geschreven. De onderzoeksresultaten en opvattingen zijn door de jaren heen zeer uiteenlopend en tegenstrijdig geweest (Bo et al, 2011). Tot de jaren 80 van de vorige eeuw was de gevestigde mening dat een EPA geen risicofactor was voor geweld. Vooral Duits onderzoek (Hafner & Böker, 1982) suggereerde aanvankelijk dat psychiatrische patiënten niet waren oververtegenwoordigd bij geweldsmisdrijven. Sommigen meenden zelfs dat schizofrenie het risico op geweld juist verkleinde. Monahan (1995) wees in dit verband op het tekort aan goed wetenschappelijk onderzoek. Ook daarna bleven de conclusies van het onderzoek naar de relatie tussen schizofrenie en geweld uiteenlopen. Zogenaamde odds ratios (NB een odds ratio is de verhouding tussen twee verhoudingen tussen het wel en niet voorkomen van een verschijnsel in bepaalde contexten) varieerden bij mannen met schizofrenie en andere psychosen vergeleken met mannen zonder psychische stoornis bijvoorbeeld tussen de een en de zeven (Fazel, Gulati, Linsell, Geddes & Grann, 2009). Fazel vond in zijn onderzoeksoverzicht geen odds ratio onder de 1. Verklaringen voor die verschillende uitkomsten tussen epidemiologische studies zijn de grote verschillen in samenstelling en aard van de onderzochte groepen, de uiteen- 23
lopende definities van zowel de psychopathologie als van de ernst van het geweld, en het moment waarop het geweld voorkomt, bijvoorbeeld in de eerste fase van de ziekte vóór het contact met de geestelijke gezondheidszorg, dan wel daarna. Hodgins (2008) en Volavka & Swanson (2010) stelden dat het onderzoek van de laatste decennia op een gematigde toename van het risico op geweld bij schizofrenie wijst, ook in afwezigheid van comorbide problematiek als verslaving. Volavka wees de hypothese van Elbogen & Johnson (2009) af dat er geen relatie is tussen EPA s (zoals schizofrenie) en geweld als er geen sprake is van comorbiditeit met verslaving. Het debat is nog steeds gaande. Het is van belang te beseffen dat geweld van patiënten met schizofrenie voor buitenstaanders vaak beangstigend is. Dergelijk geweld komt namelijk vaak onverwacht en plotseling, kan zeer heftig zijn en kan ook bizar aandoen. In de samenleving neemt de angst voor psychotische patiënten na dergelijke gebeurtenissen vaak sterk toe, met verdere stigmatisering als gevolg. Dit voedt dan de opvatting in de samenleving dat er een directe relatie is tussen psychose en geweld. Van Panhuis (1997) concludeerde in zijn proefschrift dat 37% van de patiënten die in 1995 in de tbs instroomden aan een psychotische stoornis leed en dat van de instromende patiënten in de periode 1994-1995 ook 37% vooraf in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen was geweest. Van die eerdere opnames had meer dan 80% een gedwongen karakter en was er dus sprake geweest van gevaar. Dergelijke opnames in de reguliere psychiatrie voorkwamen een delict dus niet. Van Panhuis concludeerde dat de gevangenisfunctie van de reguliere psychiatrie verschoven was naar de forensische psychiatrie. Ook Hodgins, Alderton, Cree, Aboud & Mak (2007) en Hodgins et al (2011) beschreven een toename van het percentage patiënten met schizofrenie in forensisch psychiatrische instellingen en gevangenissen. Onderzoek liet verder herhaaldelijk een oververtegenwoordiging van schizofrene patiënten zien in de onderzochte gevangenispopulaties (Taylor & Gunn, 1999; Blaauw, Roesch & Kerkhof, 2000). Patiënten met psychotische stoornissen komen ook relatief vaker via justitie in behandeling dan overige psychiatrische patiënten en ze plegen in klinieken ook vaker geweld dan de overigen (Johnstone, Crow, Johnson, & MacMillian, 1986; Noble & Rodger, 1989). Zwemstra, Van Panhuis & Bulten (2003) stelden vast dat een groot deel van de gedetineerden in de psychiatrische afdelingen van penitentiaire inrichtingen aan schizofrenie lijdt. De omvangrijke literatuur op dit gebied spreekt zich uit tegen een simpele directe relatie tussen de diagnose schizofrenie en geweld. Een tijdlang richtte het onderzoek zich meer op de relatie tussen geweld en specifieke psychotische symptomen (clusters) zoals imperatieve hallucinaties (i.e. gehallucineerde stemmen die opdrachten geven) en paranoia (Joyal, Putkonen, Paavola & Tihoonen, 2004; Krawkowski, Vo- 24