15 MEI 2015 AMSTERDAM AMSTELLAND E.O. REGIOVISIE THUIS OF IN HET ZHUIS WAT IS DE TREND VOOR DE KOMENDE JAREN? LANDELIJKE CIJFERS VERDELING ZORG 1E LIJN - KL VK - 2E LIJN VOORKEURSZIEKENHUIS PER PRAKTIJK VOOR VERWIJZING REGIOVISIE EVAA 1
Achtergrond Onderbouwing Er is brede overeenstemming onder public health deskundigen wereldwijd dat zorg door verloskundigen een essentiële bijdrage levert aan kwalitatief hoogstaande maternale en neonatale zorgverlening. Deze consensus is gebaseerd op gerandomiseerde studies in landen met een hoog inkomen en ervaringen uit de praktijk in landen met een laag, midden en hoog inkomen. De Lancet serie laat zien dat verloskundigen de normale zwangerschap en het normale baringsproces (en daardoor de eerste levensjaren) kunnen optimaliseren. Zij kunnen daarbij garanderen dat complicaties worden opgespoord en behandeld voordat ze bedreigend worden en dat zij vrouwen tijdig verwijzen. De resultaten van deze overzichten laten zien dat verloskundigenzorg leidt tot een daling in perineumletsel, kunstverlossingen, analgesie en anesthesie durante partu. De fysiologische benadering van de verloskundige leidt tot een toename van baringen die spontaan beginnen, van spontane vaginale baringen en van een verhoging van de incidentie en prevalentie van borstvoeding. De verloskundige zorg van de toekomst De zorg van de toekomst speelt in op individuele wensen en mogelijkheden van de zwangere, heeft oog voor de fysiologie van de zwangerschap en vindt indien gewenst in een niet-medische setting plaats. Beslissingen worden in samenspraak met de a.s. (zwangere) moeder gemaakt. Goede verloskundige zorg wordt geleverd in een keten die begint bij collectieve preventie en pre-conceptiezorg, is goed afgestemd met de huisartsenzorg, de medisch specialistische zorg, ambulancezorg en met de kraamzorg. Alle ketenpartners voelen de verantwoordelijkheid voor de gehele keten en werken actief aan het versterken van de samenhang tussen de verschillende schakels van de keten. De verloskundige werkt net als de huisarts vanuit een generalistische en contextuele visie en stuurt aan op eigen kracht van mensen en het voorkomen van onnodige zorg. De poortwachtersfunctie behorende bij de eerstelijns verloskundigen staat hierbij centraal. Waaronder ook het verrichten van de zelfstandige risicoselectie door de eerstelijns verloskundige in de zwangerschap, tijdens de baring en in de postpartum periode wordt verstaan. Dit alles in goede samenwerking en afstemming met de keten. De verloskundige zorg van de toekomst biedt een betere en langere begeleiding door de verloskundige (of indien geïndiceerd gynaecoloog) van de patiënt. Door minder overdrachten en verplaatsingen tijdens de bevalling kunnen vrouwen positiever terugkijken op hun bevalling, zijn er minder kunstverlossingen nodig en zijn er door een betere voorbereiding minder verzoeken om pijnstilling. Aangezien er bij 70% van de overdrachten sprake is van medium risk (pijnstilling, meconiumhoudend vruchtwater, niet vorderende ontsluiting) kan de keten zo ingericht 2
worden dat de eerstelijns verloskundige competent wordt om haar cliënt te blijven begeleiden in deze omstandigheden, met back up van een klinische verloskundige en/of gynaecoloog. De verloskundige zal meer bevallingen kunnen afmaken, levert één op één zorg, voorkomt onnodig ingrijpen en levert voor de vrouw in kwestie de zo gewenste continuïteit van zorg. Om deze omslag mogelijk te maken zal er nog meer dan nu sprake moeten zijn van goede collegiale samenwerking, multidisciplinair overleg en het toetsbaar opstellen binnen de keten. De verloskundige zal meer tijd besteden aan de prenatale en natale zorg en zal daarom ook de keus moeten maken om in het postnatale traject meer verantwoordelijkheid te leggen bij de kraamzorg. De eerste stappen zullen in de komende twee jaar genomen moeten worden. Dit betekent een omslag voor verloskundigen, gynaecologen en kraamzorg en dit zal met de nodige zorgvuldigheid gedaan moeten worden. De huidige generatie verloskundigen zal een ontwikkeling door moeten maken naar deze uitgebreidere verantwoordelijkheid en hiervoor de benodigde bekwaamheid en bevoegdheid moeten opdoen. Ook zal deze verandering uiteindelijk in de opleiding van de verloskundige ingebed worden. Figuur: Visualisatie van de omschreven visie: de verloskundige van de toekomst zal een betere continuïteit van zorg kunnen bieden, hierdoor worden meer bevallingen afgemaakt en vinden minder overdachten plaats. Vernieuwende geboortecentra Het doel is de realisatie van landelijke toonaangevende geboortecentra in Amsterdam met grote aantrekkingskracht, door de kwaliteit van geleverde zorg, op (toekomstige) zwangeren in de regio. Maar ook met grote aantrekkingskracht op verloskundigen die graag in deze centra bevallingen af willen maken. De op te richten organisaties zijn vernieuwend op de volgende onderdelen: - Midwifery led care : de verloskundige ontwikkelt de competenties en de bekwaamheid die nodig is voor de veranderende verantwoordelijkheid, bij indicaties die reden voor overdracht kunnen zijn in bijvoorbeeld het midrisk gebied. Als zij de bekwaamheid voor deze indicaties heeft verworven, draagt zij daarvoor de eindverantwoordelijkheid. - Ook de organisatievorm is vernieuwend Er wordt uitgegaan van een integraal model waarbij de meerderheid van de aandelen bij de eerstelijns verloskundige organisaties ligt. 3
- Er is sprake van een samenhangend pakket verloskundige zorg in de regio met een belangrijk accent op public health. Het model wordt gekenmerkt door een bijzonder goede samenwerking tussen de verschillende zorgverleners in de keten. In het centrum worden gezonde vrouwen door verloskundigen begeleid. Bij behoefte aan pijnstilling, of een situatie van langdurig gebroken vliezen, meconiumhoudend vruchtwater, sectio in de anamnese en inleiding/voortgeleiding van de baring, kan de verloskundige indien bekwaam - de begeleiding blijven bieden. De goede samenwerking komt tot uiting in het vaststellen van protocollen in het medium risk gebied in nauw overleg met de verschillende zorgverleners. De kwaliteit van de zorg wordt gewaarborgd door continue evaluatie en verantwoording naar de omgeving. De verantwoordelijke verloskundige werkt in een laagdrempelig multidisciplinair netwerk met andere zorgverleners voor consultatie en verwijzing. Wij zien zwangerschap en geboorte in beginsel als fysiologische gebeurtenissen, en zijn in staat op juiste momenten de juiste (extra) zorg te bieden. Alle betrokken professionals rondom zwangerschap en geboorte organiseren de zorg zo dicht mogelijk bij de (aanstaande) ouders en het (ongeboren) kind. Deze worden zo min mogelijk verplaatst en er vinden zo min mogelijk verwijzingen en overdrachtsmomenten plaats, om onnodig informatieverlies te vermijden. In het geboortecentrum nemen wij de cliënt als uitgangspunt. Er zal een gezamenlijke inspanning worden geleverd voor een continuüm van zorg waarbij een mogelijke complicatie niet bepalend is voor het al dan niet verliezen van de relatie met de vertrouwde zorgverlener. Wat bijzonder en onderscheidend is aan andere modellen is dat de multidisciplinariteit van de teams vooral in de gezamenlijke kaders van het model wordt vormgegeven. De keten werkt optimaal samen op basis van competenties en verantwoordelijkheden, zonder dat de cliënt de multidisciplinariteit van de keten aan haar bed ervaart. Het centrum is goed bereikbaar. Heeft een droge verbinding met het ziekenhuis en is op verantwoorde afstand van een operatiekamer gelegen. In het geboortecentrum heerst rust. Het centrum is ruim van opzet, er is geen haast (tijd voor de cliënt), en er heerst vertrouwen. Achter de schermen wordt multidisciplinair samengewerkt aan alle facetten die nodig zijn om de geboorte tot een veilige, onvergetelijke en vooral menselijke ervaring te maken. Het geboortecentrum is ingebed in de context van wetenschap en onderzoek. Dat betekent dat het een plaats is waar de verloskundige zorg niet alleen wordt uitgevoerd, maar ook opleiding plaatsvindt en de zorg wetenschappelijk wordt geëvalueerd. Het geboortecentrum is ingebed in de brede opleiding van de arts, verloskundige en medisch specialist en participeert in landelijke verloskundige studies. 4
Zorgaanbod in de regio huidige situatie De zorg in het perinatale traject wordt door verschillende zorgverleners geleverd. De huidige verdeling tussen de eerstelijns verloskundige, de klinisch verloskundige en de gynaecoloog is in onderstaande figuur weergegeven. Zoals uit de figuur op te maken is, heeft de eerstelijns verloskundige een belangrijke rol gedurende het gehele traject van de zwangerschap. De overdrachten naar de klinisch verloskundige en de tweede lijn nemen toe na de 36 weken en bereiken een piek bij het aanpakken van het kind. De periode daarna worden moeder en kind vaak weer door de eerstelijns verloskundige gecontroleerd. Figuur: Landelijke cijfers over de verdeling van zorg tussen 1 e lijn/ klinisch verloskundige /2 e lijn Om een goed beeld te krijgen van de zorg in de regio, de mogelijke verschuivingen en uiteindelijk het te verwachten aantal cliënten in de geboortecentra is de gehele cliëntenstroom in beeld gebracht voor de regio. Niet alleen de overdrachten durante partu kunnen plaats gaan vinden in het geboortecentrum, maar ook de bevallingen van cliënten die eerder in de zwangerschap overgedragen worden, zouden goed kunnen plaatsvinden in het geboortecentrum. In februari 2015 is door de Eerstelijns Verloskundigen Amsterdam Amstelland (EVAA) in het kader van deze regionale visie een enquête gehouden onder 1 e lijns verloskundigen in de regio Amsterdam Amstelland en omstreken. In deze enquête zijn gegevens uitgevraagd over het aantal bevallingen in de verloskundigenpraktijk, de overdrachtsmomenten en voorkeursziekenhuizen. De respons hiervan was hoog, 37 praktijken hebben deelgenomen. De enquête geeft een goed overzicht over de eerstelijns verloskundige zorg in de regio. 5
15 MEI 2015 REGIOVISIE Onderstaande figuur laat de cliëntenstromen zien over 2013 in onze Amsterdamse regio. Het geeft de verdeling weer van de verantwoordelijkheid tussen de eerste en tweede lijn gedurende de zwangerschap van begin tot einde postpartum. Verdeling verantwoordelijkheid eerstelijn / tweedelijn Figuur: Gegevens over de verantwoordelijkheid per moment in de zwangerschap uit de regioenquête van EVAA. Overzicht zorg in de eerste lijn De huidige adherentie van de ziekenhuizen is in kaart te brengen met de gegevens uit de regionale enquête. In de onderstaande figuur zijn de praktijken in de regio Amsterdam weergegeven die deelgenomen hebben aan de enquête. Per praktijk is het totale aantal zwangeren in zorg vermeld en is te zien naar welk ziekenhuis de meeste cliënten doorverwezen worden. Figuur: Cliëntenstromen in de regio Amsterdam in kaart gebracht. Per verloskundigenpraktijk is de stroom naar het voorkeursziekenhuis aangegeven. 6
De verloskundigen zijn gevraagd naar welke ziekenhuizen de meeste cliënten doorverwezen zijn. Van de respondenten wordt het SLAZ acht keer genoemd als ziekenhuis waarnaar de meeste cliënten doorverwezen worden. Zeven keer wordt het OLVG genoemd en zes keer het Ter Gooi ziekenhuis. Het BovenIJ en het Amstelland ziekenhuis worden door drie praktijken genoemd. Door twee praktijken wordt het Slotervaart, het VUmc en het AMC genoemd als voorkeursziekenhuis. Tabel: Verwijzing per praktijk naar welk ziekenhuis/geboortecentrum Respondent nummer Plaats Voorkeursziekenhuis Respondent nummer Plaats Voorkeursziekenhuis 2 Amsterdam SLAZ 13 Amsterdam OLVG 12 Amsterdam OLVG 28 Amsterdam Boven IJ 26 Amsterdam Boven IJ 23 Amsterdam Boven IJ 6 Amsterdam 190 1 Amsterdam SLAZ 16 Amsterdam SLAZ 19 Amsterdam SLAZ 38 Amsterdam SLAZ 35 Amsterdam SLAZ 4 Amsterdam Slotervaart 5 Amsterdam SLAZ 18 Amsterdam SLAZ 7 Amsterdam Slotervaart 10 Amsterdam VUMC 33 Amsterdam OLVG 24 Amsterdam VUMC 15 Amstelveen Amstelland 22 Amsterdam OLVG 34 Amsterdam OLVG 21 Amsterdam OLVG 25 Amsterdam OLVG 14 Amsterdam AMC 20 Amstelveen Amstelland 17 Hilversum Ter Gooi 37 Kortenhoef Ter Gooi 36 Huizen Ter Gooi 11 Huizen nb 8 Weesp Ter Gooi 29 Bussum Ter Gooi 27 Naarden Ter Gooi 30 Uithoorn Amstelland 31 Aalsmeer Amstelland 32 Maarsen nb Wanneer gevraagd wordt naar de belangrijkste redenen voor de praktijk om te kiezen voor een ziekenhuis, wordt het meest genoemd de voorkeur van de cliënt, de afstand tot het ziekenhuis en de goede samenwerking met de gynaecologen. Echter, de aanwezigheid van een geboortecentrum wordt ook in 6 van de 36 gevallen genoemd. 7
Uit: Enquete EVAA februari 2015 onder 38 praktijken in Amsterdam e.o. Overzicht van zorg in de tweede lijn Wanneer alleen naar de zorg die in de tweede lijn terecht komt gekeken wordt, zijn het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) en het Onze Lieve Vrouwengasthuis (OLVG) de ziekenhuizen met het meeste aantal bevallingen. Poliklinische en klinische bevallingen zijn hierbij samengenomen. In de onderstaande figuur is dit verbeeld. Figuur: Huidig aantal (poli)klinische bevallingen per ziekenhuis in de regio Huidige$situa2e$ ZMC B-IJ 1200$ KG SLAZ SLV 1200$ 2900$ OLVG 3000$ FLEV 1900$ VUmc 1750$ SPA AMSV 1000$ AMC 1750$ TGN 2500$ HILV 8
Trends in de regio Effecten van niet contracteren verloskundige zorg door zorgverzekeraar van ziekenhuizen in de regio Er is een reële mogelijkheid dat in de toekomst de verloskundige zorg niet langer gecontracteerd wordt door zorgverzekeraars in de gehele regio. De mogelijkheid bestaat dat ziekenhuis Amstelland en het Slotervaartziekenhuis niet langer gecontracteerd worden voor de verloskundige zorg. In dat geval zullen de verloskundigen in de regio de cliënten naar andere ziekenhuizen in gaan sturen. Demografische effecten Prognosecijfer van DRO/O+S geven een stijging aan in de bevolking in de periode van 2014-2035. Deze stijging is met name in de stadsdelen Oost en Noord te zien, maar ook in stadsdeel Zuid is deze trend zichtbaar. In stadsdeel Zuidoost is na een initiële stijging een stabilisatie te zien. 9
Bevolking en de prognoses hiervan naar stadsdelen, 1 januari 2014-2035 Uit de voorspelde verandering in de bevolkingssamenstelling is in de jaren 2020 en 2015 een groei van 3% ten opzicht van 2014 te zien, waarna de groei weer enigszins afneemt tot 2% groei ten opzichte van 2014. Bron: DRO/OIS, Publicatie: Amsterdam in cijfers 2014 10
Veranderingen in thuisbevallingen Het aantal thuisbevallingen is al jaren dalende. Het CBS geeft aan dat 35% van de zwangeren in 1997 nog thuis bevallen is en dat dit in 2008 gedaald is naar 29%. De laatste jaren is dit echter nog sterker gedaald tot ongeveer 13% in de huidige situatie. Uit cijfers van de respondenten van de regio-enquête blijkt dat dit ligt op 11%. Een realistische inschatting is dat het huidige aantal thuisbevallingen ook in de komende jaren gehandhaafd blijft. Verandering voorkeursziekenhuizen bij verwijzingen door 1 e lijn Een recente peiling onder de 1 e lijns verloskundigen heeft aangetoond dat een zeer groot gedeelte van de verloskundigen bereid is om van voorkeursziekenhuis te veranderen vanwege strategische redenen. Uit: Enquête EVAA februari 2015 onder 38 praktijken in Amsterdam e.o. 11
Genoemde redenen van verloskundigen om te veranderen van het ziekenhuis van eerste keus zijn het midwife led care model en behoud zelfstandigheid van de eerstelijns verloskundige (39%), betere samenwerking (28%), een fysiologisch beleid (17%), betere zorg (14%) en cliëntvriendelijkheid (14%). Nieuwe verloskundige centra zullen daarom aan moeten sluiten bij de wens van de verloskundigen en qua opzet zodanig aantrekkelijk zijn dat verloskundigen in de regio graag in dit centrum bevallingen af willen maken. Als de centra inspelen op behoud van de zelfstandigheid van de eerstelijns verloskundigen door middel van een midwife led care model is een groter aantal cliënten te verwachten. Substitutie van zorg De afgelopen jaren heeft er een verschuiving plaats gevonden van de plaats van de bevalling. Gezonde vrouwen bevallen steeds meer in de tweedelijn. Zo blijkt uit de INCAS 1-studie dat 45% van de verwijzingen vanuit de eerstelijn durante partu zwangeren betreft met een spontane bevalling, waarbij er geen verdere complicaties optraden bij moeder of kind. Bij deze groep leidt een overdracht tot extra kosten, verlies van informatie en verstoring van continuïteit van zorg voor de barende. Incas 1 resultaten Het grootste deel van de verwezen vrouwen uit het dossieronderzoek uit de INCAS-1 (85%) werd verwezen tijdens de ontsluitingsfase. Van de hele groep kreeg 37 procent epidurale pijnstilling, 12 procent een kunstverlossing en 24 procent een sectio caesarea. Van de verwijzingen durante partu eindigde 63 procent in een spontane vaginale bevalling en werd geen microbloedonderzoek (MBO) of foetaal electrocardio analyse (STAN) verricht. Voor deze groep vrouwen zou integrale zorg een optie zijn. Bij het instellen van een verloskundig geleid centrum zou een gedeelte van de bevallingen waarvoor nu overgedragen wordt naar de tweede lijn, plaats kunnen vinden in het centrum. 12
PRN cijfers van de regio Amsterdam Om te komen tot kentallen die bruikbaar zijn voor de berekening van het potentieel waarvoor integrale zorg mogelijk is, zijn de cijfers van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) uit de regio over 2013 opgevraagd. In de gegevens van PRN worden voldragen (37+) bevallingen van eenlingen zonder congenitale afwijkingen meegenomen van zwangeren die wonen in de postcodegebieden van de regio Amsterdam. Een analyse van de PRN cijfers levert de volgende kengetallen op: 81% van de zwangerschappen start in de eerstelijn 48% van de zwangerschappen betreft een eerste zwangerschap 67% van de zwangerschappen komt terecht in de tweedelijn 66% van het totaal aantal bevallingen in de tweedelijn eindigt in een spontane vaginale bevalling 41% van de bevallingen die starten in de eerstelijn worden ook in de eerstelijn afgemaakt. van 48% van het totaal aantal bevallingen in de tweedelijn wordt het kind aangepakt door een verloskundige Tabel: Berekeningen potentieel voor substitutie Aantal zwangerschappen in regio Amsterdam 16.000 Totaal bevallingen in tweedelijn 67% 10.750 Totaal overdrachten 7.745 Totaal spontane bevallingen 66% 7.106 Bevallingen aangepakt door verloskundige 48% 5.136 13
NB.: De PRN cijfers zijn niet volledig vergelijkbaar met de cijfers uit de regio-enquête. Het verschil is te verklaren door een verschil in postcode gebieden en dat in de cijfers van de regio-enquête ook bevallingen van zwangere vrouwen die buiten de aangegeven kerngebieden van de praktijken wonen. PRN heeft de cijfers niet op praktijkniveau, maar op postcodeniveau bekeken. Daarnaast draagt de afbakening naar voldragen bevallingen, eenlingen en bevallingen zonder congenitale afwijkingen bij aan een verschil. Deze laatste groep bevallingen vormt op landelijk niveau ongeveer 13% van de bevallingen in Nederland (PRN jaarboek 2013) 14
Disclaimer PH en Geboortezorg werken aan netwerken Dit document bevat vertrouwelijke informatie en eigendomsinformatie van PH en Geboortezorg werken aan netwerken te Amsterdam. PH en Geboortezorg werken aan netwerken verleent in samenwerking met EVAA, een niet - exclusief recht aan de KNOV en de leden van KNOV. Het is de KNOV en de leden van de KNOV toegestaan (delen van) deze uitgave en of andere documenten etc., te gebruiken binnen de eigen organisatie. Onder gebruiken wordt verstaan het verveelvoudigen en openbaar maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook. Desalniettemin, is zonder voorafgaande toestemming van PH en Geboortezorg werken aan netwerken, het derden niet toegestaan (delen van) de uitgave te verveelvoudigen, op te slaan (in een gegevensbestand), te wijzigen of openbaar te maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook. Deze uitgave is met grote zorgvuldigheid en met gebruikmaking van de meest actuele gegevens tot stand gekomen. Het is evenwel niet geheel uitgesloten dat de informatie in deze uitgave onjuistheden en/of onvolkomenheden bevat. PH en Geboortezorg werken aan netwerken, aanvaardt geen aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade ontstaan door eventuele onjuistheden en/of onvolkomenheden. Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. PH en Geboortezorg werken aan netwerken 15