Prematuur geboren baby s leren drinken

Prematuur geboren baby s leren drinken VVL 14 maart 2014 Saakje da Costa, PhD Logopedist, docent, onderzoeker KinderprakDjk Groningen Hanzehogeschool Groningen

Vanaf de geboorte tot ± 3 maanden gecorrigeerde leejijd

Programma o Normale zuigontwikkeling o Zuigontwikkeling bij prematuren o Onderzoek zuigontwikkeling prematuren o Aandachtspunten voor de logopedist

Normale eetontwikkeling Kinderen leren in het eerste levensjaar: o Hoe ze moeten zuigen, slikken, eten van een lepel, kauwen o Wennen aan nieuwe smaken, consistendes en texturen o Communiceren met hun omgeving over honger en verzadiging

Normale ontwikkeling van de primaire mondfuncdes 1. Anatomische structuren 2. Neurologische ontwikkeling 3. CondiDe

1. Anatomische structuren

2. Neurologische ontwikkeling o o o o orale reflexacdviteit hersenzenuwen V, VII, IX, X, XII neuromusculaire integrade integrade motorische en sensorische banen

Adem/ zuig/slikcoördinade Tijdens het zuigen, kan de baby doorademen. Als de baby slikt, sluiten de stembanden, waardoor de luchtweg afgesloten wordt. Dit duurt gemiddeld 530 mseconde. Bij ritmisch doordrinken: elke ± 3 seconden kan de baby een halve seconde niet ademhalen. 8

Normale zuigontwikkeling De eerste drie maanden reflexmadg, door hersenschorsontwikkeling steeds meer willekeurig

Orale reflexacdviteit 1/3 Orale reflexacdviteit wordt beïnvloedt door: condide, omgeving, neurologische rijping, hongergevoel en mogelijkheden van het kind om te reageren. Bij diagnosdek rekening houden door reacde van kind in de context te plaatsen.

Orale reflexacdviteit 2/3 AdapDeve reflexacdviteit: 1. Zuigreflex (bijtreflex) 2. Slikreflex 3. roo#ng (borstzoekreacde) 4. Palmomentaal reflex 5. Transverse tongreflex Bron: Prechtl & Beintema (1975) The neurological ExaminaDon of the Full Term Newborn Infant. Heinemann

Orale reflexacdviteit 3/3 Beschermende reflexacdviteit: 1. kokhalsreflex 2. hoestreflex

Hoestreflex: Onderdeel laryngochemoreflexen (LCR). Verschillende responsen: één of meer slikbewegingen, apneu (met en zonder laryngeale sluidng) en, minst voorkomend: hoesten. Respiratoire reflexen aanwezig vanaf 35 wkn pc (Fleming 1987) Zieke prematuren van 27 wkn pma: bij 10 % is hoestreflex uit te lokken A terme zuigelingen: 90% ( Chang et al. 2007)

Kokhalsreflex Bescherming luchtwegen en spijsvertering ContracDes farynx en naar voren gaande bewegingen tong, kaken en hoofd Vanaf geboorte opwekbaar, foetaal onbekend Nucleus tractus solitarius (hersenstam) speelt belangrijke rol in ontwikkeling normale kokhalsreflex (eerste 2-3 levensmaanden) ReflexmaDg zuigen remt kokhalsreflex Reflex beïnvloed door alertheid, hongergevoel, wel/niet zuigen

3. CondiDe Fysiologische parameters: o Hartslag: > 36 weken: 80-200, amankelijk van diverse factoren o AdemfrequenDe: 40-60 per minuut o ZuurstofsaturaDe: vanaf 37 weken tot à terme: - met extra zuurstof: 92%- 98% - zonder extra zuurstof: 92%- 100%

Voorwaarden om goed te kunnen zuigen: o Heldere alerte state roo#ng o roo#ng o Een geflecteerde lichaamshouding met voldoende tonus Thoyre, 2005 alerte state Geflecteerde houding

Lange reeksen, korte pauzes, Goede coördinade zuigen, slikken en ademen Normaal zuigpatroon

Tong en kaken spelen de belangrijkste rol in sucde en compressie Lippen hebben weinig funcde

Hoe komt de melk uit de tepel? Het gaat bij het zuigen met name om de sucdefase: de onderdruk zorgt voor legen van de melkkanaaltjes (dmv vacuum in mondholte), waardoor melk in kleine hoeveelheden tussen tongrug en palatum uit de tepel komt. De compressiefase zorgt voor creëren van een nieuw vacuum. (Geddes, 2006)

Verschil borst- en flesvoeding Borstvoeding: als de baby stopt met zuigen, stopt de milk flow Flesvoeding: bij de meeste flessen stopt de flow niet als de baby stopt met zuigen

Voedend zuigen (NutriDve Sucking) o Voedend zuigen is aan de borst of uit de fles o NS is combinade van sucde en compressie met als doel: o verzadigen honger.

Niet voedend zuigen (Non NutriDve Sucking) o NNS gaat 2 x zo snel als NS o NNS vraagt minder coördinade omdat er niet geslikt wordt. o Er zijn korte reeksen met even lange pauzes. o NNS speelt belangrijke rol bij start van NS. o Fopspeenzuigen, mits na 2 weken volledige BV, vermindert kans op wiegendood en heej geen invloed op volledige BV (A. Jenik et al. 2009)

NNS versus NS o Voedend en niet- voedend zuigen ontwikkelen zich in 5 stadia o Meestal is NNS 1 stadium verder dan NS. (Lau, 2001) o Geen verschil intra orale druk (Mizuno, 2006) o Prematuren leren niet sneller drinken als ze oefenen met NNS, wel als ze oefenen met slikken (Lau & Smith, 2012)

Zuigpatronen (Qureshi, 2002) o ritmische stabiliteit van zuigen en slikken al aanwezig bij a terme geborenen o ritme is integraal onderdeel van rijping o ritme (= regelmadge afwisseling) essendeel voor ontwikkeling van het zuigen

Zuigpatronen (M.M. Palmer 1993) normaal zuigpatroon: een ritmisch herhalend geheel waarbinnen het ademen condnue en ongestoord verloopt met als kenmerken:

.rond a term, uit de fles M.M. Palmer, 1993 o 10 zuigbewegingen per reeks o heel korte pauzes tussen de reeksen o zuigen / slikken / ademen 1:1:1

.. rond a term, uit de borst M.M. Palmer, 1993 o 10 zuigbewegingen per reeks o heel korte pauzes tussen de reeksen o zuigen / slikken / ademen 1: (of 2 of 3) 1:1 (amankelijk van de flow)

Ontwikkeling eerste levensmaand a terme geborenen efficiënde voeden: van 0.231 cc naar 0.438 cc per slik (Qureshi, Vice, Taciak, Bosma, & Gewolb 2002). verdubbeling lengte zuigserie: van 10 naar 21 zuigbewegingen/serie toename aantal zuigbewegingen: van 55 naar 68 zuigbewegingen per minuut zuigritme van 1:1 gaat naar 2:1 of 3:1

Development of sucking paxerns healthy term infants ProefschriJ Development of sucking paxerns in preterm infants, 2010) Boys/girls 18/12 Median (range) GA Median (range) BW 40,1 (37,4-42,3) 3592 (2110-4590) Bijna alle gezonde op Djd geboren baby s starten met een normaal zuigpatroon, Een derde van de kinderen heej 1 of meer meetmomenten met zeer licht afwijkend zuigpatroon. 29

Problemen bij prematuriteit 1. Onrijp zenuwstelsel 2. Instabiliteit fysiologische parameters 3. Overdaad aan negadeve prikkels in mond / keelgebied 4. Geen coördinade tussen zuigen, slikken en ademen 5. Vroeggeboren kinderen zijn niet in staat te groeien als op Djd geboren kinderen

Waar gaat het om bij de prematuur? Balans vinden tussen: o Groeien o Voedingsvaardigheden o Normale eetontwikkeling volgen

Groeien o Vroeggeboren kinderen zijn niet in staat te groeien als op Djd geboren kinderen o Groei is bij vroeggeboren kinderen sterk amankelijk van zwangerschapsduur en lichaamsverhoudingen bij de geboorte o Groei van vroeggeboren kinderen kan het beste op speciale groeidiagrammen gevolgd worden Bocca- Tjeertes, promodeonderzoek 2013

De ontwikkeling van voedingsvaardigheden begint in het ziekenhuis : De prematuur goed leren drinken uit de borst of de fles is essendeel voor een normale eetontwikkeling na ontslag. Thoyre, 2010

Prematuur in het ziekenhuis GA 27 +4 wks Nu 32 wks pma

Wat zien we? o Het kind slaapt o Geen roo#ng Baseline o Geen geflecteerde houding o Stress signalen o Instabiele parameters Na 8 minuten

Cervicale auscultade, microfoon op de fles

Stelling Wanneer ouders problemen met oraal voeden signaleren is er aldjd logopedische hulp nodig Eens / oneens

Dus o VroegDjdige en adequate hulp kan bijdragen aan ontspannen voedingssituade o BelasDng ouders en kind minimaliseren o Belangrijkste om te doen: Observeren, signaleren, beschrijven probleem en logopedist inschakelen

Wat willen we? Overgang naar voeding per os, zodanig dat de baby : 1. zijn fysiologische parameters onder controle kan houden, niet dipt, 2. zich snel herstelt na een voeding, 3. voldoende voeding binnenkrijgt, 4. veilig slikt, 5. liefst borstvoeding krijgt.

Voorwaarden om te kunnen drinken: o condide en uithoudingsvermogen stabiel o stabiele, regelmadge ademhaling o goede mondmotoriek o goede omgevingsfactoren

Logopedist kijkt naar: o fysiologische parameters o state van het kind o aanwezigheid van de voedingsreflexen o voedend en niet - voedend zuiggedrag o zuigreeksen (tellen vanaf het voedend zuiggedrag) o coördinade zuigen/slikken/ademen.

NOMAS = Neonatal Oral Motor Assessment Scale (Palmer 1993)

NOMAS [1/5] o bruikbaar vanaf de geboorte tot (gecorrigeerde) leejijd van 8 weken o af te nemen door getrainde logopedist

NOMAS observade zuigpatroon: Djdens eerste 2 minuten van het voedend zuigen. Er wordt gekeken naar: o start van het zuigen o kaakbewegingen o tongbewegingen o ritme van de bewegingen o adem / zuig / slikcoördinade o volhouden van het zuigen

NOMAS [3/6] We kunnen onderscheid maken tussen: 1. normaal zuigpatroon 2. disorganized zuigpatroon 3. dysfuncdonal zuigpatroon

Cue- based voeden Kijk naar de signalen van het kind Niet alleen bij elke voeding, maar ook Djdens de ontwikkeling van voedingsvaardigheden: o Start orale voeding o Opbouw leren drinken o Tijdens een voeding

Cue- based principes o Observeren o Reageren o AnDciperen op mogelijke problemen o De zorg als één team bieden

Gebruik van de EFS Using the Early Feeding Skills assessment (EFS) nurse, SLT, and parents will speak the same language in teaching the preterm infant how to drink

Early Feeding Skills Assessment ObservaDelijst met 36 items: 1. Orale voedingsbereidheid o.a. spierspanning, voedingshouding 2. Orale voedingsvaardigheden mogelijkheid om: slikken en ademen te coördineren, fysiologische parameters op peil te houden 3. Mogelijkheid om te herstellen (gedurende eerste 5 min. na de voeding) saturade, hartslag, ademhaling Thoyre et al, 2005

Early Feeding Skills Assessment ObservaDelijst met 36 items: 1. Orale voedingsbereidheid o.a. spierspanning, voedingshouding 2. Orale voedingsvaardigheden mogelijkheid om: slikken en ademen te coördineren, fysiologische parameters op peil te houden 3. Mogelijkheid om te herstellen (gedurende eerste 5 min. na de voeding) o.a. saturade Thoyre et al, 2005

Een prematuur leren drinken betekent: alert zijn gedurende de hele voeding en stoppen als de babay stress laat zien

Onderzoeksopzet promodeonderzoek (2010) ExploraDef onderzoek onder 93 pasgeborenen: o 30 gezonde op Djd geboren baby s (controlegroep) o 32 prematuren met passend geboortegewicht, o 15 prematuren, te licht voor zwangerschapsduur (<P10) o 16 prematuren met BPD

The maturadon of sucking paxerns in preterm, small- for- gestadonal age infants (2010) SGA prematuren: o ontwikkelen later een normaal zuigpatroon dan AGA prematuren o hebben vaker een dysfuncdoneel zuigpatroon

The development of sucking paxerns in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia (2010) Vooral vóór de uitgerekende datum is er verschil in ontwikkeling van zuigpatronen

Resultaten 1. Prematuren ontwikkelen later en op een andere manier een normaal zuigpatroon 2. Zwangerschapsduur en geboortegewicht zijn bepalende factoren 3. Op de uitgerekende datum heej 25% van de prematuren een normaal zuigpatroon 4. Tien weken na de uitgerekende datum heej 75% een normaal zuigpatroon 57

Risicogroepen zijn: 1. Prematuren geboren na een zwangerschapsduur korter dan 30 weken (GA< 30 wks PMA) 2. Prematuren met een te laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (SGA preterms) 3. Een madg- ernsdge BPD speelt vooral vóór de uitgerekende datum een rol 58

Wat betekent dit voor de prakdjk o Extra aandacht voor de extreme prematuur en pre/dysmatuur bij de start en opbouw van orale voeding o Een prematuur geboren baby heej (soms veel) Djd nodig om goed te leren drinken. Deze wetenschap helpt ouders reële verwachdngen te koesteren.

Wat doet de logopedist m.b.t. voeding? o De zuigontwikkeling steunen en sdmuleren, waarbij steeds de vraag is: wat is belangrijk voor deze baby en deze ouders o Zorgen voor intensieve samenwerking met kinderarts, ouders, thuiszorg, kinderfysiotherapeut en CB m.b.t. groei en voeding o Accent leggen op plezier en interacde

Logopedische intervendemogelijkheden o Houding aanpassen (in overleg met L) o Aanpassingen borst (in overleg met L&L) o Speen aanpassen (L) o Zuigritme reguleren/pacing (L) o Indikken voeding (in overleg met KA & L) o Aanpassen manier van voeden (in overleg met L)

Wat kunnen andere zorgverleners doen m.b.t. voeding? o Observeren van de voeding, vooral als ouders vragen hebben o Signaleren van mogelijke problemen o Inschakelen van logopedist

Observeren: Eerste 2 minuten, vanaf de start, van opzij Luisteren: Geluiden voor, Djdens en na het slikken

Wanneer schakel je logopedist in? o AlDjd als er sprake is van sondevoeding o Bij baby s die zich verslikken, vaak melk knoeien langs de kin, stressignalen laten zien bij de voeding, bijgeluiden te horen zijn o Bij te weinig intake o Als ouders vragen hebben over de voeding of het drinken o Bij vragen over spenen, flessen, voedingshoudingen o (Als de baby veel spuugt en slecht groeit)

Wacht niet te lang met inschakelen, Laat ouders niet in de steek als er problemen zijn met drinken!

Literatuur Chang, A.B. & Widdiecombe, J.G. (2007). Cough throughout life: Children, adults and the senile. Pulm Pharm Ther. 371-382 Geddes, D.T., Kent, J.C., Mitoulas, L.R., & Hartmann, P.E. (2008). Tongue movement and intra- oral vacuum in breas eeding infants. Early Hum Dev. 84, 471-477. Jenik, A. et al (2009). Does the RecommendaDon to Use a Pacefier Influence the Prevalence of Breas eeding. J of Pediatrics. Lau, C., Kusnierczyk, I. (2001). QuanDtaDve evaluadon of infant s nonnutridve and nutridve sucking. Dysphagia, 16, 58-67 Lau, C. & Smith, E.O. (2012). IntervenDons to improve the oral feeding performance of preterm infants. Acta Paediatrica. E269- e274 Lau, C. (2012). Is there an advantage for preterm infants to feed orally in an upright or sidelying posidon? J Neon Nursing 19, 28-32 Mizuno, K. & Ueda, A. (2006). Changes in sucking performance from nonnutridve sucking to nutridve sucking during breast- and boxle- feeding. Pediatr Res. 59, 728-731 Palmer, M.M., Crawley, K., & Blanco I.A. (1993).Neonatal oral- motor Assessment Scale; a reliability study. J Perinatol 13; 28-35 Quereshi, M.A., Vice, F.L., Taciak, V.L., Bosma, J.F. & Gewolb, I.H. (2002). Changes in rhythmic suckle feeding paxerns in term infants in the first month of life. Dev med Child Neurol. 44, 34-39 Thoyre, S.M., Shaker, C.S., & Pridham, K.F. (2005). The Early feeding Skills Assessment for preterm infants. Neonatal Netw; 24: 7-16