De diabetische voet en neuropathie

De diabetische voet en neuropathie Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Margreet van Putten, arts (np)/onderzoeker Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Bedrijfsnamen 2 Wat is neuropathie? Neuropathie is de verzamelnaam voor alle aandoeningen die worden veroorzaakt door het niet goed functioneren van één of meerdere zenuwen. Gevolg: uitval van de spieren en/of het gevoel Er zijn verschillende vormen van neuropathie: - mononeuropathie = 1 zenuw functioneert niet - polyneuropathie = meerdere zenuwen werken niet 3 Wat is diabetische neuropathie? Diabetische polyneuropathie is een neurologische aandoening van alle (= polyneuropathie) zenuwen van het lichaam ten gevolge van diabetes mellitus, die gepaard kan gaan met pijn en/of uitval op basis van het niet goed werken van deze zenuwen. 4 Hoe ontstaat diabetische neuropathie? Metabole factoren: - hyperglycemie - tekort aan vitamine B12? - AGE s = Advanced Glycation Endproducts Micro-angiopathie? Compressie neuropathie? 5 Metabole factoren Slecht gereguleerde DM geeft áá neuropathie Bij slecht gereguleerde patiënten kunnen zenuwfuncties verbeteren (NIET genezen!) bij instelling op insuline! Maar.neuropathie komt ook voor bij patiënten die altijd al goed ingesteld waren. 6 1

Metabole factoren AGE s! Hypotheses van gevolgen van hyperglycemie: 1. Onvoldoende metabolisme van Sorbitol en Myoinositol 2. Non-enzymatische glycosylering (= versuikering) van eiwitten is oorzaak van neuropathie à het ontstaan van AGE s 7 Schade aan organen bij diabetes lijken mede-veroorzaakt door AGE s: Advanced Glycation Endproducts Komen bij DM in veel hogere concentraties voor à hoogte is gerelateerd aan suikerspiegel Andere oorzaken toename AGE s: - roken!! - leeftijd - AGE s in voeding (bv. geblakerd vlees) 8 Bron: Advanced glycation endproducts and their pathogenic roles in neurological disorders. Gerald Munch Bernadette Westcott Teresita Menini Alejandro Gugliucci. Amino Acids (2012) 42:1221 1236 Ontstaan AGE s AGE s hebben invloed op: Hyperglycaemie geeft toename van onvolledigestofwisseling van suikers Ontstaan neuropathie >75% van alle DM-ptn met een ulcus heeft neuropathie Dit geeft een nadelige interactie met eiwitten en vermindering van zuurstofopname in de cel Gevolg: vorming AGE's die veel schade aanrichten 9 Ontstaan van atheroclerose >50% van alle DM-ptn met een ulcus heeft atherosclerose Vertraagde/verstoorde wondgenezing Bron: Advanced glycation endproducts: what is their relevance to diabetic complications? N. Ahmed and P. J. Thornalley. Diabetes, Obesity and Metabolism Volume 9, Issue 3, pages 233 245, May 2007 10 Meten AGE s Behandeling: Toekomstmuziek? Fluorescentietechniek: meting binnen 30 sec Nadeel: Slechts 70% AGE s wordt gemeten Niet: donkere huid Voorkomen van AGE s met als doel: à preventie van ulcera à ongestoorde wondgenezing Behandeling van AGE s is op dit moment nog niet mogelijk Bloedonderzoek à duur! 11 12 2

Vitamine B12 tekort? Symptomen: Tintelingen, doof gevoel, brandend gevoel in armen, benen, handen en/of voeten, zenuwpijn, op watten lopen, uitvalsverschijnselen. Concentratiestoornissen, geheugenproblemen. Oorzaak: Tekort aan inname (m.n. vegetarisch of veganistisch dieet) Darmproblemen à te weinig opname 13 Microangiopathie=oorzaak neuropathie? T.g.v. hyperglycaemie (= hoge bloedsuikers) ontstaan veranderingen in de vasa nervorum: 14 Microangiopathie=oorzaak neuropathie? Ook zuurstof tekort in omhullende bindweefsellaagje om de zenuwcel Structurele en functionele veranderingen van de perifere zenuw Gevolg is neuropathie 15 Compressie neuropathie? Recente ontwikkeling: kan diabetische neuropathie aan de voeten veroorzaakt worden door beknelling van een zenuw rond de enkel Tarsaal Tunnel syndroom: 16 Diabetische neuropathie Neuropathie Neuropathie of zenuwbeschadiging kent drie vormen: Sensibele of gevoelsneuropathie Motorische neuropathie Autonome neuropathie 17 18 Bron: www.diep.info 3

15-04-18 Typisch neuropathische voet Een diabetische voet Welke zichtbare complicaties ziet u? 19 20 Dé Diabetische voet Definitie in beeld Overmatige eeltvorming: Een verscheidenheid van voetafwijkingen, die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macroangiopathie, limited joint mobility en metabole stoornissen en die, meestal in combinatie, voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus Definitie uit Richtlijn Diabetische Voet 2017 21 22 Definitie in beeld Met als gevolg. Een wond.of diabetisch ulcus Een diabetisch ulcus = een wond die niet geneest binnen een week en ook geen genezingstendens vertoont Soms leidend tot amputatie: 24 23 4

Feiten en getallen Feiten en getallen In Nederland zijn ± 1.000.000 diabetes patiënten 15% van alle patiënten met een voetprobleem krijgt een ulcus à 4% hiervan wordt geamputeerd 1 op de 4-6 diabetes patiënten heeft of krijgt op latere leeftijd te maken met voetproblemen ð 200.000-250.000 diabetes patiënten hebben of krijgen een voetprobleem! Sommigen etnische groepen hebben hoger risico op diabetes: Hindoestanen! à ± 2500/jaar De 5-jaarsoverleving na amputatie = 30%... >50% van alle niet-traumatische (onder)beenamputaties vindt plaats bij diabetes patiënten 26 25 Complicaties van neuropathie Belangrijk: weet wat u ziet Niet voelen! De belangrijkste oorzaak van het ontstaan van ulcera = mechanische stress Veel eeltvorming Vormverandering van de voeten Ontstaan van wonden onder het eelt In z n algemeenheid: voetschade Mechanische stress op de voetzool geeft druk en wrijving à vaak het begin van veel ellende! 60% van alle ulcera ontstaan op de voetzool 27 28 Groot risico op een ulcus Mechanische stress in combinatie met neuropathie (verlies van sensibiliteit = verlies protectieve sensibiliteit) Belangrijke oorzaak: schoenen Er vallen nooit zomaar gaten in een voet! 29 Mechanische stress speelt altijd een rol! 30 5

15-04-18 Nieuw in de richtlijn: Pre-ulcus Kijk en u ziet. Definitie pre-ulcus: Blaar, intracutane bloeding in eelt of subcutane bloeding zonder dat er sprak is van een defect door alle lagen van de huid Mechanische stress door te kleine schoenen. 31 32 Bescherm kleine blaren Behandel een hematoom Behandel schimmelinfecties en andere relevante huiden/of nagelpathologie Behandeling Pre-ulcus Er ontstaat een blaar onder de grote teen, die kapot gaat. De voet gaat tevens sterk vervellen. Na 6 weken ziet de voet er als volgt uit: 33 34 Combinatie eelt + bloedblaar is ANDERS 35 Wat nu? Door de verhoogde druk van het eelt, is er risico op diepe schade = een ulcus Bij voorkeur behandelen in de 2e lijn Behandel een ingegroeide nagel Draineer grote blaren 67-jarige man, DM2 sinds 4 jaar, regelmatig wisselende bloedsuikers, bekend met verlies van PS. Gaat wandelen aan het strand in Griekenland, maar vergeet zijn waterschoenen aan te doen (op uw dringend advies). Casus Verwijder eelt 36 6

Ingegroeide nagel?! Wat ziet u in de praktijk? Is een ingegroeide nagel een ulcus? En een ingroeiende nagel? 37 38 Nierschade en diabetische ulcera In de voeten is de bloeddruk het laagst, omdat voeten in verhouding het verst van het hart liggen. Als eerste treedt verslechtering van de bloedvaten op in de voeten (m.n. in de huid) door atherosclerose Slechte doorbloeding geeft slechte wondgenezing à kans op necrose à amputatie 39 Richtlijn chronische nierschade 2009 www.kwaliteitskoepel.nl Voetschade Het risico op het ontstaan van ulcera ligt vooral in de predialyse en de dialysefase Hierbij is er sprake van nierfalen stadium 4 (GFR<15ml/min) en stadium 5 = nier vervangende therapie/ dialyse Deze waardes zijn bekend te zijn bij de huisarts/specialist 40 Diabetische voetulcera Neuropathisch ulcus Puur neuropathische ulcera (±50%) Puur ischemische ulcera (±15%) Neuro-ischemische ulcera (±35%) 41 Ingeponste onderbreking van de huidstructuur veelal circulair van vorm met een roze granulerende wondbodem omgeven door een ring van callus Gewoonlijk niet pijnlijk Lokalisaties: - 60% plantair - 40% hiel tenen, soms op voetrug (schoenen!) 42 7

15-04-18 Ontstaan neuropathisch ulcus Neuropathisch ulcus Subkeratotisch hematoom 43 44 Ernstige complicatie van neuropathie: Charcotvoet Oppervlakkig of diep? Ontstaat bij ± 1% van alle diabetes patiënten met neuropathie Groot risico op ulceratie 45 Hoe ontstaat een Charcotvoet? 46 Klinisch beeld Ontstekingsverschijnselen: 47 Zwelling Roodheid Warmte Soms verraderlijk: ondiep blijkt diep Neuro-osteo -arthropathie van de voet op basis van (diabetsiche) neuropathie 48 8

Fases Charcotvoet X-foto: schade is (te) laat zichtbaar 1. Warme of actieve fase = proces van botontkalking en instorten en breken van botten en gewrichten 2. Koude of stabilisatiefase = geen actief proces meer, alles groeit aan elkaar vast, maar..de voet wordt daardoor een harde klomp 49 50 Therapie 1. TCC = Total Contact Cast 2. Walker 3. VLOS = voorlopige orthopedische schoen 4. Orthopedische schoen 51 Pijnlijke diabetische neuropathie Neuropathische pijn = pijn die ontstaat door schade aan het zenuwstelsel en is uiterlijk niet zichtbaar Tegenhanger is nociceptieve pijn è ontstaat door weefselschade, meestal wel zichtbaar Belangrijk verschil: Nociceptieve pijn heeft waarschuwingsfunctie, neuropathische pijn heeft dit niet 52 www.neuropathie.nu Diabetische Neuropathische Pijn Klinisch beeld neuropathische pijn Komt voor bij ± 10% van alle mensen met een slecht gereguleerde diabetes Symptomen, die erg onaangenaam zijn: Paraesthesieën: er lopen mieren door mijn benen Komt voor bij ± 1% van alle mensen met een goed gereguleerde diabetes Brandende, krampende, snijdende pijn: patiënt geeft aan dat het lijkt alsof de grond altijd heet is Hyperesthesie: veel te sterke reactie op een matige pijn prikkel bv. zich stoten tegen een tafel geeft een bijna ondragelijke pijn) 53 Allodynie: Veel te sterke reactie op een onschuldige prikkel bv. de broekrand doet pijn op de voetrug 54 9

Diagnostiek Diagnostiek polyneuropathie diagnostiek neuropathische pijn Trias: 1. Neuropathische pijn 2. Slaapstoornissen 3. Depressie Depressie Neuropathische pijn Tezamen vormen zij een vrijwel altijd aanwezige driehoek als er sprake is van neuropathische pijn Slaapstoornissen 55 Vragenlijst afnemen: Vragenlijst: www.stopdepijn.nl DN4 = diagnostische vragenlijst www.neuropathie.nu Maak gebruik van de VASschaal of 10-puntsschaal Meten van DPN 56 Therapie DNP Beloop 1. GEEN causale behandeling mogelijk à alleen palliatief 2. ALTIJD: behandelen hyperglycaemie 3. INDIEN NOODZAKELIJK: Medicatie: antidepressiva of anti-epileptica hebben (soms) als bijwerking dat neuropathische pijn vermindert. Altijd ter beoordeling van de behandelend arts. 57 Uiteindelijk gaat neuropathische pijn over in een volledige sensibele neuropathie: - oppervlakkig gevoel verdwijnt - diepe gevoel verdwijnt Maar.wat is uiteindelijk? Lastig te voorspellen: 2-5 jaar?? 58 Preventie van voetproblemen Sims classificatie is GEEN diagnose Bepalen van de Sims classificatie = hoe hoog is het risico op een ulcus? Educatie! Richtlijn diabetische voet: Geef, ter voorkoming van een eerste voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, educatie ter bevordering van kennis en gedrag rond voetzorg en motiveer de patiënt om het advies op te volgen. 59 Geeft aan welk risico op het ontstaan van een ulcus iemand met diabetes heeft Gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek van de laatste 25 jaar Eerste publicatie in 1988 door dr. David Sims 60 10

Sims Klasse 0 GEEN verhoogd risico: Beschermende sensibiliteit (protectieve sensibiliteit = PS) is normaal Geen tekenen van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) Sims Klasse 1 MATIG verhoogd risico op een ulcus door: Verlies PS OF tekenen van PAV aanwezig Maar GEEN tekenen van verhoogde druk of stand afwijkingen = deformiteiten 61 62 Sims Klasse 2 STERK VERHOOGD risico op een ulcus: 1. Verlies PS en tekenen van PAV 2. Verlies PS + ñdruk/deformiteiten 3. Tekenen van PAV + ñdruk/deformiteiten 4. Verlies PS + tekenen van PAV + ñdruk/deformiteiten 4. Verlies PS + tekenen van PAV + ñdruk/ 63 Sims Klasse 3 STERK verhoogd risico op een ulcus door: Ulcus in het verleden, dat is genezen Doorgemaakte amputatie (huid is nu intact) Inactieve Charcotvoet Nierpatiënten in predialyse of dialysefase 64 www.richtlijnendatabase.nl/diabetsiche-voet Educatie keuzes 1. Open gesprek Herhaal op volgende consult Diabetische voet app Gemaakt door orthopedisch schoenmaker 2. Folder/ A4 met informatie 3. Voorbeelden tonen (schoenen foto s - video) 4. TIP: App op de smartphone: Diabetische voet en schoen 65 66 11

Educatie Altijd DOEN! Adviseer ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Adviseer om goed passend schoeisel te dragen. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Zorg dat men jaarlijks de voeten laat controleren bij de huis/poh of internist/diabetoloog à zij bepalen de Sims classificatie 67 Educatie bij complicaties Specifiek richten op de geconstateerde afwijkingen: 1. Kennis over neuropathie, PAV en drukplekken/ /verandering voetvorm: Wanneer loopt de voet gevaar?! 2. Huidzorg 3. Schoenen 4. Eigen verantwoordelijkheid kennen 5. Bezoeken pedicure en/of podotherapeut 68 Educatie na een ulcus Grootste zorg: voeten heel houden 1. Kennis over neuropathie, PAV en drukplekken/ verandering voetvorm: Voorkomen dat de huid wederom kapot gaat 2. Huid en voetzorg 3. Schoenen 4. Eigen verantwoordelijkheid kennen en nemen 5. Bezoeken pedicure en/of podotherapeut 69 Tot slot Dank voor uw aandacht en altijd bereid tot meedenken: m.vanputten@fontys.nl Met dank aan onderstaande collegae, die hun foto s hebben afgestaan voor deze presentatie: - Ingrid Ruys, diabetespodotherapeut - Coreen Smulders, diabetespodotherapeut - Monique Gouw, podotherapeut - Toos Mennen, medisch pedicure 70 12