Nationaal Platform Transfusiebeleid Naar een beter gebruik van bloedcomponenten in België

Nationaal Platform Transfusiebeleid Naar een beter gebruik van bloedcomponenten in België RAPPORT nationale vragenlijst Q88-2011

1 Nationaal Platform Transfusiebeleid Naar een beter gebruik van bloedcomponenten in België RAPPORT nationale vragenlijst Q88-2011 Versie 1.2 3 juni 2013 Opgesteld door Prof. Dr. Rik Schots - namens de Stuurgroep Nationaal Platform Transfusiebeleid COPYRIGHT: de gegevens verwerkt in dit rapport horen toe aan de Stuurgroep NPT en kunnen niet gebruikt worden voor presentatie of publicatie zonder aantoonbare toestemming vanwege de Stuurgroep.

Inhoud 1. Inleiding... 4 1.1. Hemovigilantie en kwaliteitsbeleid transfusie... 4 1.2. Het Begeleidingscomité hemovigilantie... 4 1.3. Het Nationaal Platform Transfusiebeleid... 5 2. De standaarden voor een kwaliteitsbeleid transfusie op ziekenhuisniveau... 5 2.1. Algemene standaarden transfusie... 5 2.2. Het voorschrift... 6 2.3. De tracing... 6 2.4. De rapportering van ernstige voorvallen en transfusiereacties... 7 3. De rol van het transfusiecomité... 8 4. Algemene methodologie... 8 5. Resultaten vragenlijst Q88-2011... 10 5.1. Algemene gegevens over de sites... 10 5.2. Verbruik bloedcomponenten... 10 5.3. Transfusie activiteit in functie van type site en medisch aanbod... 12 5.4. Resultaten: standaarden transfusie algemeen... 13 5.5. Resultaten: voorschrift... 14 5.5.1. Voorschrift algemeen en procedures... 14 5.5.2. Beschikbaarheid van gegevens... 16 5.6. Resultaten: tracing... 17 5.7. Resultaten: rapportering... 21 6. Analyse van de resultaten in functie van de benchmark... 23 6.1. Methodologie voor het opstellen van de benchmark scores... 23 6.1.1. Berekening van de benchmark scores... 23 6.1.2. Definitie en berekening van enkele specifieke benchmark scores... 30 6.1.3. Aflezen resultaten boxplot voor benchmark scores... 31 6.2. Resultaten algemene benchmark... 32 6.3. Resultaten specifieke benchmark... 34 6.3.1. Specifieke benchmark voorschrift... 34 6.3.2. Specifieke benchmark tracing... 34 6.3.3. Specifieke benchmark rapportering... 35 6.4. Relatie benchmark en karakteristieken ziekenhuis... 36 6.5. Relatie benchmark en verbruik bloedcomponenten... 38 6.6. Individuele benchmarking... 39 2

3 7. Bespreking van de resultaten... 40 7.1. De Q88-2011 vragenlijst... 40 7.2. Compliance en sensibilisering... 41 7.3. Algemene gegevens... 41 7.4. Frequente tekortkomingen... 41 7.4.1. Tekortkomingen algemene kwaliteitselementen... 41 7.4.2. Tekortkomingen voorschrift... 42 7.4.3. Tekortkomingen tracing... 43 7.4.4. Tekortkomingen rapportering... 43 7.5. Benchmark... 43 7.5.1. Algemene benchmark... 43 7.5.2. Specifieke benchmark... 44 7.5.3. Relatie benchmarkscore en karakteristieken van het ziekenhuis... 44 7.5.4. Relatie benchmarkscore en verbruik van bloedcomponenten... 44 7.5.5. De individuele benchmarking... 44 8. Aanbevelingen... 45 Dankwoord... 47

4 1. Inleiding 1.1. Hemovigilantie en kwaliteitsbeleid transfusie Hemovigilantie omvat het geheel van controleprocedures met betrekking tot ernstige ongewenste voorvallen of reacties bij donoren of ontvangers, evenals de epidemiologische controle van de donoren. Hemovigilantie heeft tot doel de kwaliteit en de veiligheid van bloedcomponenten alsook de veiligheid van de toediening ervan te verzekeren en te verhogen. Het uiteindelijke doel van hemovigilantie is het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit die veroorzaakt worden door de transfusie van bloedcomponenten. Conform Europese richtlijnen zijn de sites in België verplicht om jaarlijks de ernstige voorvallen en reacties met betrekking tot transfusie te rapporteren aan de cel hemovigilantie van het Federaal Agentschap Geneesmiddelen en Geneeskundige producten (FAGG). Op basis van Belgische wetgeving en conform Europese richtlijnen voorziet het Directoraat-generaal Organisatie Gezondheidszorgen van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (FOD VVVL) sedert 2010 een financiële ondersteuning ten behoeve van de functie hemovigilantie voor de acute ziekenhuizen op basis van een jaarlijks hernieuwbare contractuele overeenkomst. Deze financiering werd afhankelijk gemaakt van de jaarlijkse rapportering van voorvallen en reacties aan het FAGG. Binnen een bredere visie van de FOD VVVL rond het implementeren van kwaliteitssystemen in de sites ten behoeve van de patiëntveiligheid werd in oktober 2011 een begeleidingscomité hemovigilantie opgericht. Tegelijkertijd werd de functie hemovigilantie uitgebreid naar een functie kwaliteitsmanagement van het transfusiebeleid op ziekenhuisniveau. Er werd aan het begeleidingscomité de opdracht gegeven om een meerjarenplan op te stellen met als doel om een meetbare vooruitgang te realiseren inzake hemovigilantie en kwaliteit van bloedtransfusie op ziekenhuisniveau. 1.2. Het Begeleidingscomité hemovigilantie Volgens het opgestelde meerjarenplan heeft het Begeleidingscomité hemovigilantie het initiatief genomen om een nationale enquête te realiseren waarvan de resultaten en de analyse ervan het voorwerp vormen van dit verslag, de methodologie wordt beschreven in punt 3.0. De leden van het begeleidingscomité werden aangeduid door de FOD VVVL op basis van gedocumenteerde expertise in het domein van de bloedtransfusie met evenwichtige verdeling over de regio s Vlaanderen, Wallonië en Brussel: Dr. Margareta Haelterman - FOD VVVL Prof. Véronique Deneys Medisch Directeur Croix Rouge de Belgique Ap-Klin-Biol. Christiane Gérard Hoofd bloedbank CHU Liège Dr. Ludo Muylle Hoofd cel hemovigilantie FAGG Prof. Philippe Vandekerckhove Gedelegeerd Bestuurder Rode Kruis Vlaanderen Dhr. Wilfried Vanthygem Directeur operationele zaken Dienst voor het bloed Rode Kruis Vlaanderen

5 Ap-Klin-Biol. Luc De keersmaecker Hoofd Bloedbank Yperman ZH Ieper Mr. Dirk Vanrenterghem referentieverpleegkundige Yperman ZH Ieper Prof. Rik Schots Diensthoofd Klinische Hematologie UZ Brussel 1.3. Het Nationaal Platform Transfusiebeleid In november 2012 werd de opdracht van het Begeleidingscomité uitgebreid en breder gedefinieerd: Naar een beter gebruik van bloedcomponenten in België waardoor een ruimere vertegenwoordiging vanuit de sites, overheidsorganen en wetenschappelijke verenigingen noodzakelijk werd. Aldus werd een Nationaal Platform Transfusiebeleid (NPT) opgericht waarvan de opdrachten verdeeld werden over een Stuurgroep en drie thematische werkgroepen met als thema s: Voorschrift, Guidelines en Opleiding+Sensibilizering. De werking en de samenstelling van het NPT, de Stuurgroep en de werkgroepen werd beschreven in een document interne werking en er werd in januari 2013 een beleidsnota met meerjarenplan opgesteld. 2. De standaarden voor een kwaliteitsbeleid transfusie op ziekenhuisniveau 2.1. Algemene standaarden transfusie Het ziekenhuis beschikt over correcte cijfers over het jaarlijks toegediende aantal erytrocytenconcentraten, vers ingevroren virus-geïnactiveerd plasma en bloedplaatjesconcentraten. Het ziekenhuis beschikt over correcte cijfers over het jaarlijks aantal ontvangers voor elk van de verschillende bloedcomponenten. Het transfusiecomité vergadert minstens 2 keer per jaar. In het ziekenhuis is er een referentiepersoon hemovigilantie aangesteld die beschikbaar is voor informatie en advies en die betrokken is bij de opleidingen inzake transfusie en de rapportering van ongewenste voorvallen en reacties. Er is een Transfusiehandboek ter beschikking van elke zorgverlener betrokken bij transfusie. Er zijn op regelmatige basis gestructureerde opleidingsprogramma s aangaande transfusie zowel voor artsen als voor verpleegkundigen. Het medisch dossier laat toe om op een vlotte en overzichtelijke manier de transfusiehistoriek van iedere patiënt te raadplegen. De bloedbank beschikt over een procedure om stalen met betrekking tot de pretransfusionele testen bij te houden voor eventueel later onderzoek.

6 2.2. Het voorschrift Het voorschrift gebeurt steeds door een arts. Op de etiketten die op de afgenomen stalen worden aangebracht op het ogenblik van de afname staan minstens naam, voornaam en geboortedatum van de patiënt alsook de datum van de staalafname. Er is een geschreven interne procedure die de bloedafname volgend op het voorschrift beschrijft. Deze belangrijke procedure moet regelmatig het voorwerp zijn van een interne audit*. De identiteit van de patiënt waarvoor het voorschrift gemaakt werd en waarbij een bloedafname gebeurt voor pretransfusionele testing wordt minstens geverifieerd via visuele verificatie van de polsband van de patiënt. Voor een niet-urgent voorschrift wordt op het voorschrift aangegeven wanneer het bloedproduct beschikbaar moet zijn voor aflevering. Tot de pretransfusionele testen voor patiënten die niet bekend zijn in de site behoren steeds 2 afzonderlijke bloedgroepbepalingen, op bloedstalen afgenomen op twee verschillende tijdstippen. Er is een geschreven interne procedure voor het urgente voorschrift waarbij het bloedproduct onmiddellijk beschikbaar moet zijn. De toediening van bloedgroep O RhD negatief bloed omwille van urgentie dient beperkt te worden. De toediening van RhD pos bloed aan RhD neg patiënten dient opgevolgd te worden. De toediening van bloedgroep O RhD neg/pos bloed aan patiënten met een andere dan O bloedgroep dient beperkt te worden. Er is een directe koppeling tussen het voorschrift en de laatst bepaalde hematologische parameters die in het medisch dossier zijn terug te vinden. Op het voorschrift wordt gespecifieerd voor welk type patiënt het bloedproduct bestemd is (oncologisch of hematologisch of heelkunde of hemoglobinopathie of immuundeficiëntie of bloeding of obstetrie). De indicatie voor transfusie is conform aan de richtlijnen in het Transfusiehandboek. Op niveau van de site wordt een restrictief transfusiebeleid gehanteerd om spaarzaam om te gaan met bloedcomponenten. * Met een interne audit wordt bedoeld dat er minstens 1x per jaar een evaluatie gebeurt door een kwaliteitsmedewerker van het ziekenhuis die van de audit een gedetailleerd verslag opstelt dat besproken wordt op het transfusiecomité en met de betrokken diensten en waarin correctieve maatregelen worden vermeld om tegemoet te komen aan de eventueel genoteerde tekortkomingen. 2.3. De tracing Bij opname wordt de patiënt voorzien van een polsband. Deze procedure wordt regelmatig gecontroleerd door een interne audit. De bloedbank is voorzien van een toegangscode. Bloedcomponenten worden in de bloedbank en thv eventuele subdepots bewaard in geconditioneerde ruimtes met koelkasten met permanente temperatuurscontrole en

voorzien van een 24/24uur alarmprocedure. Er is een procedure die beschrijft welke acties ondernomen moeten worden in geval van panne (bv. inzetten van reserve koelkasten). Er is een geschreven interne procedure die de condities voor het transport van de bloedcomponenten beschrijft vanaf uitgave in de bloedbank tot aan het bed van de patiënt. Deze procedure wordt regelmatig gecontroleerd door een interne audit. Er is een geschreven interne procedure die de criteria beschrijft voor eventuele terugname van bloedcomponenten nadat ze werden uitgegeven vanuit de bloedbank. Voor de subdepots zijn er personen aangeduid die, onder de verantwoordelijkheid van de bloedbank, instaan voor het beheer van deze subdepots. De naam van de arts die verantwoordelijk is voor de transfusie wordt in het dossier van de patiënt genoteerd. De naam van de verpleegkundige die de transfusie uitvoert is terug te vinden in het dossier van de patiënt. De identificatie op de toe te dienen bloedzak wordt met de identiteit van de patiënt minstens via visuele verificatie met de polsband van de patiënt geverifieerd. 7 2.4. De rapportering van ernstige voorvallen en transfusiereacties Er een geschreven interne procedure die de toediening van bloedcomponenten beschrijft. Bij de toediening is de geldigheid van de pretransfusionele testing steeds te controleren. Er is een geschreven interne procedure die de opvolging van de patiënt beschrijft tot 24 u na toediening. Er is een geschreven interne procedure die de opvolging van de patiënt op langere termijn beschrijft met de bedoeling om laattijdige reacties te detecteren en te rapporteren. Ernstige voorvallen en reacties worden systematisch gerapporteerd aan de Cel Hemovigilantie van de FAGG. Vitale parameters worden voor en na de toediening van een bloedproduct systematisch genoteerd in het dossier. Transfusiereacties worden steeds in het medisch dossier genoteerd. De arts verantwoordelijk voor de transfusie wordt steeds op de hoogte gebracht van iedere transfusiereactie. Transfusiereacties worden gecentraliseerd bijgehouden door de referentiepersoon hemovigilantie. Transfusievoorvallen worden systematisch intern gerapporteerd en geïnventariseerd en onderzocht thv het transfusiecomité dat instaat voor gerichte correctieve acties op het terrein.

8 3. De rol van het transfusiecomité De oprichting van transfusiecomités en hun samenstelling en functie is door de wetgever bepaald. Het Nationaal Platform Transfusiebeleid benadrukt de rol van de transfusiecomités en hun voorzitters in het transfusiebeleid op ziekenhuisniveau. De voorzitter van het transfusiecomité is verantwoordelijk voor de correcte invulling van de enquête en is tevens het aanspreekpunt voor de Stuurgroep van het Nationaal Platform Transfusiebeleid. De implementatie van de functie hemovigilantie en het transfusiebeleid op ziekenhuisniveau in het algemeen maken integraal deel uit van de opdracht van de transfusiecomités. De doelstelling van het beleid van de transfusiecomités is om meetbare vooruitgang te realiseren in de gedefinieerde toepassingsgebieden ( Transfusie algemeen, Voorschrift, Tracing en Rapportering ). De transfusiecomités hebben eveneens een rol te vervullen in sensibilizering en opleiding met betrekking tot de transfusie van bloedcomponenten. De voorzitter van het transfusiecomité engageert zich om mbt het transfusiebeleid op niveau van de site een méérjarenplan en een jaarlijkse beleidsnota op te stellen. De resultaten van de enquête en de individuele benchmark zijn daarbij hulpmiddelen. In het meerjarenplan en/of beleidsnota dient eveneens de manier beschreven te worden waarop de door de overheid ter beschikking gestelde middelen met betrekking tot het transfusiebeleid worden aangewend. 4. Algemene methodologie De doelstellingen van het begeleidingscomité en de methodologie om ze te realiseren in de context van een meerjarenplan (2012-2017) werden opgetekend in een conceptuele nota. Er werden 4 toepassingsgebieden gedefinieerd: Transfusie algemeen, Voorschrift, Tracing en Rapportering. Deze opdeling laat toe om op een meer gestructureerde wijze beleid te voeren en het te evalueren. In een eerste fase werd een uitgebreide vragenlijst opgesteld die ingedeeld werd in 4 hoofdstukken met één hoofdstuk per toepassingsgebied. In de vragenlijst worden de sites bevraagd over de mate waarin (semi-kwantitatief of op basis van numerieke gegevens) een aantal standaarden aangaande de transfusie van bloedcomponenten worden gerealiseerd en/of toegepast. Ingebouwd in de vragenlijst werden deze standaarden en standaardprocedures aan de sites aangereikt. De vragenlijst heeft betrekking op één kalenderjaar. De vragenlijst, die Q88-2011 werd genoemd (88 vragen met betrekking tot gegevens uit 2011) werd elektronisch ter beschikking gesteld aan alle acute sites. Een aantal zorginstellingen beschikt over meerdere sites met afzonderlijk transfusiecomité, b.v. in de context van een fusie. Daarom werd één vragenlijst ter beschikking gesteld per site waarbij site gedefinieerd werd als beddenhuis met transfusiecomité. Aldus werd de vragenlijst verstuurd naar een totaal van 111 sites met transfusiecomité.

De einddatum voor het invullen werd vastgelegd op 30 september 2012. De cel kwaliteit van het UZ Brussel (Dhr. Marc De Beukeleer, Dr. Sc. Katrien Beeckman) heeft de vragenlijst in elektronische versie opgesteld en kreeg als opdracht om de resultaten van de enquête te verwerken, de rapporten met de individuele benchmarking op te stellen en een globaal eindrapport te maken, onder leiding van Prof. R. Schots (voorzitter Begeleidingscomité). De resultaten van de enquête werden geanalyseerd op anonieme wijze. Het Rode Kruis Vlaanderen (RKV) (Nederlandstalige sites) en het Croix Rouge de Belgique (CRB) (Franstalige en Duitstalige sites) zijn opgetreden als trusted third party. Zij hebben aan iedere site een code toegekend die werd gebruikt om de ingevulde vragenlijsten anoniem te koppelen aan een specifieke site. De resultaten van de individuele benchmark werden door de cel kwaliteit van het UZ Brussel in een gesloten omslag met codenummer aan RKV en CRB bezorgd zodat er geen inzage kon zijn in het resultaat van een individuele site. De gesloten omslagen werden vervolgens door RKV en CRB op basis van het codenummer naar de sites verstuurd. De ingevulde vragenlijst kon alléén ingediend worden indien ze volledig was ingevuld om de volledigheid van de bevraging te garanderen. De jaarlijkse financiering van de sites ten behoeve van de functie hemovigilantie door de FOD VVVL werd afhankelijk gemaakt van de correcte en tijdige indiening van de vragenlijst. 9 De vertegenwoordigers van de sites (voorzitters van transfusiecomités, directies) werden uitgenodigd op een aantal informatiesessies in juni 2012. Gedurende deze sessies werden de conceptuele nota en Q88-2011 uitgebreid toegelicht. In een eerste korte berichtgeving aan de sites werd gevraagd om voor 2013 (het volgende rapportjaar) aandacht te schenken aan de beschikbaarheid van correcte gegevens met betrekking tot de transfusieactiviteit en aan het uitvoeren van interne audits voor belangrijke procedures. Deze elementen ontbreken vaak zoals bleek uit een preliminaire analyse van de Q88-2011. In mei 2013 werd aan alle participerende sites het resultaat van een individuele benchmark medegedeeld: de scores m.b.t. ieder van de 4 toepassingsgebieden en de positie van de site t.o.v. de andere sites. Deze individuele resultaten werden enkel gecommuniceerd naar de sites. In juni 2013 is een nieuwe informatiesessie gepland waarin de volledige analyse van de Q88-2011 aan de vertegenwoordigers van de sites wordt toegelicht tijdens een presentatie en waarbij dit rapport ter beschikking wordt gesteld. De analyse heeft een aantal tekortkomingen en knelpunten aangeduid die frequent voorkomen en die onderwerp zullen vormen voor een reeks algemene aanbevelingen die eveneens in dit document verwerkt worden. Samen met de individuele benchmark vormt dit rapport de basis voor een aangepast transfusiebeleid op ziekenhuisniveau. Dit beleid zou moeten resulteren in een meetbare verbetering zoals objectiveerbaar zal blijken uit de opvolgingsenquêtes in 2014 en 2016.

10 5. Resultaten vragenlijst Q88-2011 5.1. Algemene gegevens over de sites In totaal hebben 111 sites een vragenlijst ingevuld teruggestuurd. Onderstaande tabel toont de distributie (< 250/250-500/>500) van het aantal bedden en geeft aan welk percentage van de sites beschikt over een medisch aanbod waarvan kan verwacht worden dat het gepaard gaat met een hoger verbruik aan bloedcomponenten (Tabel 1). Tabel 1: Algemene gegevens over de 111 sites. N % Aantal erkende bedden < 250 32 30 250-500 48 43 > 500 31 28 Universitair ziekenhuis Ja 9 8 Dienst klinische hematologie Ja 24 22 Dienst solide orgaantransplantatie Ja 10 9 Dienst Intensieve zorgen Ja 109 98 Dienst cardiochirurgie Ja 32 29 Urgentiedienst Ja 111 100 Dienst materniteit Ja 102 92 Dienst intensieve zorgen neonatologie Ja 22 20 5.2. Verbruik bloedcomponenten Naast het totale verbruik van erytrocytenconcentraten, fresh frozen plasma (FFP) en eenheden bloedplaatjes werd ook het verbruik per getransfundeerde patiënt berekend (Tabel 2). Vermits de vragenlijst geen inzicht geeft in het exact aantal bedden per site kan het aantal eenheden per bed niet berekend worden. Tabel 2: Verbruik van erytrocytenconcentraat, FFP en bloedplaatjes voor de 111 sites. Aantal eenheden Aantal patiënten Eenheden per patiënt Erytrocytenconcentraat 444 005 107 686 4,1 Fresh frozen plasma 76 865 13 528 5,7 Bloedplaatjesconcentraat 58 308 14 572 4,0 De volgende 3 figuren tonen de spreiding en het gemiddeld verbruik van de 3 bloedcomponenten. Het gemiddeld verbruik van erytrocytenconcentraat is 4000 eenheden, voor FFP is dit 1058 en voor bloedplaatjes 535 eenheden. De medianen liggen respectievelijk op 3046, 302 en 191. Niet in alle sites werden FFP (108/111) of bloedplaatjes (109/111) toegediend.

11 Figuur 1: Verbruik van individuele eenheden erytrocytenconcentraat. X-as toont aantal verbruikte eenheden in blokken van 1000 en de Y-as het percentage van de sites die dit aantal verbruikt heeft (bv. 10% van de sites heeft tussen de 4000 en de 5000 eenheden verbruikt). Figuur 2: Verbruik van individuele eenheden fresh frosen plasma (FFP). X-as toont aantal verbruikte eenheden in blokken van 500 en de Y-as het percentage van de sites die dit aantal verbruikt heeft (bv. >70% van de sites heeft minder dan 500 eenheden verbruikt).

12 Figuur 3: Verbruik van individuele eenheden bloedplaatjesconcentraten. X-as toont aantal verbruikte eenheden in blokken van 333 en de Y-as het percentage van de sites die dit aantal verbruikt heeft (bv. 20% van de sites heeft tussen de 333 en de 666 eenheden verbruikt). 5.3. Transfusie activiteit in functie van type site en medisch aanbod Wanneer we het verbruik van bloedcomponenten bekijken per type ziekenhuis dan zien we een aantal verschillen (Tabel 3). De medianen van het verbruik van erytrocyten, FFP en bloedplaatjesconcentraten zijn groter naarmate het ziekenhuis meer bedden heeft (p <0.001). We merken ook een groter verbruik van de 3 bloedcomponenten in universitaire centra (p<0.05) en in sites met een dienst klinische hematologie (p <0.001). Hetzelfde geldt voor sites met een dienst cardiochirurgie (p< 0.001), waar de mediaan voor het aantal gebruikte eenheden erytrocyten 6280 is vergeleken met 2625 in sites zonder dienst cardiochirurgie. Voor wat betreft FFP zien we dat sites zonder dienst cardiochirurgie een mediaan hebben van 227 vergeleken met 1179 in sites met dienst cardiochirurgie. Ook bij het verbruik ban bloedplaatsjes merken we een verschil in het verbruik met een mediaan van 146 in sites zonder en 561 in sites met dienst cardiochirurgie. We merken ook een groter verbruik aan FFP in sites met een dienst neonatale intensive zorg (p<0.05).

13 Tabel 3: Transfusie activiteit (uitgedrukt in mediaan) per type ziekenhuis en medisch aanbod. Erytrocyten FFP Bloedplaatjes Aantal acute bedden < 250 1495*** 97*** 49*** 250-500 3157 316 263 > 500 7195 966 492 Universitair ziekenhuis + Ja 9192* 2564* 2118* Nee 2925 287 186 Dienst klinische hematologie Dienst orgaantransplantatie Dienst intensieve zorgen Ja 7042** 1438*** 1429*** Nee 2799 254 154 Ja 9383 2419 1828 Nee 2960 291 186 Ja 3089 304 192 Nee 864 35 40 Dienst cardiochirurgie Ja 6280*** 1179*** 561*** Nee 2625 227 146 Dienst materniteit Ja 3068 302 189 Nee 1764 297 358 Dienst neonatale intensieve zorgen Ja 4736 1179* 848 Nee 2960 271 168 Mediaan test: * p<0,05 -** p<0,01 - ***p<0,001. + In België zijn er officieel 8 universitaire ziekenhuizen, 9 sites gaven zich op als universitair centrum. 5.4. Resultaten: standaarden transfusie algemeen Het eerste deel van de vragenlijst peilt naar een aantal algemene kenmerken van het kwaliteitsbeleid hemovigilantie in de verschillende sites (Tabel 4). In de eerste kolom van de tabel wordt telkens het nummer van de vraag uit de enquête vermeld. In 89% van sites komt het hemovigilantie comité minstens 2 keer per jaar samen. De sites scoren ook goed op de aanwezigheid van een referentiepersoon hemovigilantie die in 83% van de sites aanwezig is, ook merken we dat in 87% van sites een transfusie handboek elektronisch en op papier aanwezig is. We merken echter ook op dat in 75% van de sites geen bijscholing wordt georganiseerd voor de artsen, daar waar in 57% van de sites wel een bijscholing van de verpleegkundigen wordt georganiseerd. In 67% van de sites is er geen overzichtelijke transfusiehistoriek in het medisch dossier beschikbaar.

14 Tabel 4: Algemene kenmerken transfusiebeleid thv de sites (n=111). n % 2.9 Samenkomst comité >=2/jaar 99 89 < 2/jaar 12 11 2.11 Referentiepersoon Aanwezig 92 83 Afwezig 19 17 2.13 Transfusiehandboek Elektronisch & papier 96 87 Papier 11 10 Ontbreekt 4 3 2.14 Bijscholing artsen Aanwezig 15 13 Voorbereiding 13 12 Afwezig 83 75 2.15 Bijscholing verpleegkundigen Aanwezig 63 57 2.16 Transfusiehistoriek in het medisch dossier Voorbereiding 23 21 Afwezig 25 22 Beschikbaar 37 33 Niet beschikbaar 74 67 5.5. Resultaten: voorschrift 5.5.1. Voorschrift algemeen en procedures Wanneer we naar de resultaten voor het transfusie voorschrift kijken dan zien we dat in 81% van de gevallen het voorschrift enkel op papier gebeurt (Tabel 5). De etiketten op de stalen bevatten in slechts 16% van de sites naam, geboortedatum en datum van het staal. De identiteit van de patiënt wordt in 62% van de gevallen gecontroleerd op 2 van de 3 aangegeven manieren (visuele controle polsband of mondeling contact of visuele controle via label op het bed van de patiënt). Voor wat de aanwezigheid van procedures betreft kunnen we zien dat er een interne procedure voor bloedafname is in 80% en in 88% van de sites is er een procedure voor pretransfusionele testen aanwezig. In minder dan een derde van de sites echter wordt een audit uitgevoerd ter controle van deze procedures. In slechts 2% van de sites bestaat er een directe koppeling tussen het voorschrift voor de bloedcomponent en de laatste bepaling van de hematologische parameters.

15 Tabel 5: Resultaten transfusievoorschrift (n=111). n % 3.1 Wijze van voorschrijven Alleen papier 90 81 Elektronisch voorschrift in 14 13 voorbereiding >90% elektronisch 7 6 3.2 Voorschrift door Arts 33 29 Andere 78 71 3.3 Etiket op staal bevat Enkel naam 3 3 Naam en geboortedatum 52 47 Naam, geboortedatum en datum staal 18 16 barcode 38 34 3.4 Aanwezigheid interne Geen aanwezig 22 20 procedure bloedafname Wel aanwezig 89 80 3.5 Controle procedure dmv Nee 93 84 interne audit Ja 18 16 3.6 Verificatie identiteit patiënt Polsband of mondeling of label bed of 21 19 andere 2 van de 3 manieren: visuele controle 69 62 polsband of mondeling contact of label bed Polsband en label op bed met visuelemondeling 12 11 contact patiënt Polsband met barcode 9 8 3.7 Specificatie tijdstip Nooit of onbekend 11 10 bloedtransfusie indien niet <50% van de gevallen 51 46 urgent >50% van de gevallen 39 35 Altijd 10 9 3.8 Procedure pretransfusie test Geen of in voorbereiding 14 12 Procedure aanwezig 97 88 3.9 Audit pretransfusie procedure Neen 80 72 Ja 31 28 3.19 Directe koppeling tussen voorschrift bloed en laatste bepaling hematologische parameters 3.20 Informatie over indicatiegebied voor toediening bloed 3.21 Verificatie voorschrift en richtlijn 3.22 Aanwezigheid restrictief/rationeel transfusiebeleid Ja 2 2 Nee 109 98 Niet gespecifieerd 15 14 Specificatie in grote lijnen 87 78 Specificatie in detail 9 8 Geen verificatie 77 70 Steekproef of op bepaalde diensten 28 25 Systematische verificatie 6 5 Neen 41 37 Op sommige diensten 28 25 Algemeen aanwezig 42 38

16 5.5.2. Beschikbaarheid van gegevens Wanneer we kijken de beschikbaarheid van bepaalde gegevens over het aantal voorgeschreven componenten, dan blijkt dat die cijfers in meer dan 50% van de sites niet beschikbaar zijn (Tabel 6). Dat is onder meer het geval voor aantal patiënten getransfundeerd met ongekruist bloed zoals dat het geval is in hyperurgente situaties. In 29% van de gevallen is er trouwens geen procedure hyperurgente transfusie beschikbaar. Voor wat betreft het aantal toegediende zakjes erytrocytenconcentraat (ERC) Rh+ bij Rh- patiënt en het aantal Rh- patiënten die ERC Rh+ toegediend kregen, blijken slechts één derde van de sites over deze gegevens te beschikken. Tabel 6: Resultaten voorschrift, aantal toegediende componenten (n=111). 3.10 Aantal transfusies op basis van 2 bloedgroepbepalingen 3.11 Aantal transfusies op basis van 1 bloedgroepbepaling n % Geen data aanwezig 63 57 Data aanwezig 48 43 Geen data aanwezig 60 54 Data aanwezig 51 46 3.12 Procedure hyperurgente transfusie Niet aanwezig 32 29 3.13 Aantal toegdiende ongekruiste O neg ERC 3.14 Aantal patiënten getransfundeerd met ongekruist O Neg bloed 3.15 Aantal zakjes ERC bloedgroep O aan patiënten met bloedgroep A of B Ja voor sommige diensten 16 14 Ja, overal beschikbaar 63 57 Geen data aanwezig 53 48 Data aanwezig 58 52 Geen data aanwezig 53 48 Data aanwezig 58 52 Geen data aanwezig 62 56 Data aanwezig 49 44 3.16 Aantal patiënten met bloedgroep A of B die ERC van bloedgroep O kregen 3.17 Aantal zakjes ERC Rh+ toegediend bij Rh- patiënt 3.18 Aantal Rh- patiënten die ERC Rh+ kregen Geen data aanwezig 60 54 Data aanwezig 51 46 Geen data aanwezig 76 69 Data aanwezig 35 31 Geen data aanwezig 74 67 Data aanwezig 37 33

17 5.6. Resultaten: tracing Een derde deel van de vragenlijst peilt naar een aantal kwaliteitselementen aangaande de tracing van de bloedcomponenten. In 93 % van de sites wordt de identiteit van de patiënt bij opname door middel van de polsband bevestigd. De toegang tot de bloedbank wordt in 71% van de sites gecontroleerd. In 10% van de sites is er een elektronisch tracingssysteem dat de bloedcomponenten van levering tot toediening traceert, in 53% is dit systeem gedeeltelijk ingevoerd. Opvallend is dat 34% van de sites momenteel over geen interne procedure beschikt die de criteria tot terugname van bloedcomponenten beschrijft (Tabel 7). In 59% van de sites wordt de verantwoordelijke arts en in 56% de verantwoordelijke verpleegkundige voor de toediening van een bloedproduct geregistreerd. In nagenoeg alle sites wordt de productidentificatie geverifieerd met de identiteit van de patiënt aan bed. Deze verificatie gebeurt d.m.v. polsband en mondeling of visueel contact in 67% van de gevallen, slechts in 15% via barcode op polsband. In 81% van de sites wordt deze procedure echter niet gecontroleerd door middel van een interne audit. Voor wat de bewaring van de bloedcomponenten betreft zien we dat dit in 88% van de sites correct gebeurt (Tabel 8). Ook de interventie garantie en acties bij panne scoren goed. 32% van de sites heeft geen procedure voor de condities bij transport en bewaring van bloedcomponenten. Subdepots (bv. thv spoed of operatiekwartier) zijn beschikbaar in 56 sites en hier blijkt de bewaring minder optimaal, al gebeurt in 65% van de sites de bewaring correct. Gegevens over het aantal voorgeschreven, toegediende, gefactureerde en ongebruikte zakjes ERC blijken in meer dan 80% van de sites aanwezig (Tabel 9).

18 Tabel 7: Resultaten tracing: algemene elementen (n=111) n % 4.1 Bevestiging identiteit patiënt bij opname Neen 8 7 Ja, behalve in uitzonderlijke gevallen 52 47 Ja, in 100% van de gevallen 51 46 4.2 Interne audit procedure bevestiging identiteit patiënt* 4.3 Toegangscontrole tot bloedbank 4.13 Elektronisch tracingssysteem dat product traceert van levering tot toediening 4.14 Aanwezigheid interne procedure criteria terugname bloedcomponenten uitgegeven door bloedbank 4.19 Registratie verantwoordelijke arts voor toediening bloedcomponent 4.20 Registratie verantwoordelijke verpleegkundige voor toediening bloedcomponent 4.21 Verificatie productindentificatie met identiteit patiënt aan bed Geen interne audit 55 53 Wel interne audit 48 47 Neen 32 29 Ja 79 71 Neen 41 37 Gedeeltelijk 59 53 Volledig elektronische tracing 11 10 Geen procedure 38 34 < 1 jaar 2 2 > 1 jaar 71 64 Niet of < 50% van de gevallen 16 15 >50% van de gevallen 30 27 Altijd 65 58 Niet of < 50% van de gevallen 13 12 >50% van de gevallen 36 32 Altijd 62 56 Geen verificatie aan bed 1 1 Verificatie door polsband of visueel/mondeling contact met patiënt 19 17 Verificatie door polsband EN visueel/mondeling contact met patiënt Verificatie door polsband met barcode 74 67 17 15 4.22 Controle verificatie dmv interne audit 4.23 Procedure bewaring bloedstalen voor later onderzoek Nee 90 81 Ja 21 19 Nee 19 17 Ja 92 83 *enkel van toepassing thv sites die over procedure beschikken (n=103)

19 Tabel 8: Resultaten tracing: bewaring van bloedcomponenten (n=111). n % 4.4 Bewaring bloedcomponenten thv bloedbank Aparte koelkast zonder temperatuurcontrole Aparte koelkast met temperatuurcontrole Aparte koelkast met continue temperatuurcontrole met data opslag en alarm 0 0 13 12 98 88 4.5 Garantie interventie 24/24 bij alarm 4.6a Panne bloedbank, bewaring ERC volgens vereisten 4.6b Panne bloedbank, bewaring FFP volgens vereisten 4.7 Procedures voor condities transport en bewaring bloedcomponenten 4.8 Audit van procedure transport en bewaring bloedcomponenten* 4.9 Bewaring bloedcomponenten buiten bloedbank in subdepots Neen 16 14 Ja 95 86 Ja 101 91 Nee 10 9 Ja 90 81 Nee 21 19 Geen procedure 36 32 Procedure bestaat < 1 jaar 3 3 Procedure bestaat >1 jaar 72 65 Geen interne audit 53 71 Wel interne audit 22 29 Niet toegestaan 55 49 Wel toegestaan 56 51 4.10 Bewaring bloedcomponenten in subdepot** Aparte koelkast zonder temperatuurcontrole Aparte koelkast met temperatuurcontrole Aparte koelkast met continue temperatuurcontrole met data opslag en alarm 3 5 16 29 37 66 4.11 Garantie interventie 24/24 uur bij alarm in subdepot** 4.12 Verantwoordelijke urgente stock subdepot** Nee 26 47 Ja 30 53 Nee 17 30 Ja 39 70 *enkel van toepassing op de 75 sites die over deze procedure beschikken ** enkel van toepassing op de 56 sites die over subdepots beschikken

20 Tabel 9: Resultaten tracing: beschikbaarheid van gegevens (n=111). n % 4.15 Over aantal voorgeschreven individuele zakjes erytrocyten Data niet beschikbaar 20 18 Data beschikbaar 91 82 4.16 Over aantal toegediende individuele zakjes erytrocyten 4.17 Over aantal gefactureerde zakjes erytrocyten 4.18 Over aantal ongebruikte zakjes erytrocyten Data niet beschikbaar 1 1 Data beschikbaar 110 99 Data niet beschikbaar 14 13 Data beschikbaar 97 87 Data niet beschikbaar 17 15 Data beschikbaar 94 85 Tabel 10: Resultaten tracing: voorgeschreven, toegediende, ongebruikte en gefactureerde ERC. n % Verhouding toegediende/voorgeschreven ERC Onbekend 21 19 < 60% 36 32 60 89% 40 36 >90% 14 13 Verhouding gefactureerde/voorgeschreven ERC Onbekend 27 24 < 60% 36 33 60 89% 37 33 >90% 11 10 Verhouding gefactureerde/toegediende ERC Onbekend 14 12 < 100% 31 28 >100% 66 60 Verhouding onbruikbare/voorgeschreven ERC Onbekend 31 28 <1% 64 58 1-3% 12 11 >3% 4 3 Uit Tabel 9 blijkt dat gegevens over het aantal voorgeschreven en gefactureerde ERC ontbreken in 18% en 13% van de sites, resp. Voor de sites die wel over deze gegevens beschikken werden verhoudingen berekend (Tabel 10). Idealiter moet wat voorgeschreven wordt steeds gefactureerd worden en in principe ook toegediend. Deze verhoudingen zouden dus in het beste geval dicht bij de 100% moeten liggen. Daarentegen moet het percentage ongebruikte maar voorgeschreven ERC zo laag mogelijk zijn. Deze verhoudingen werden meegenomen in de algemene benchmarkscore voor

tracing (zie Tabel 14). Wanneer we de gegevens van bovenstaande Tabel 10 meer in detail bekijken dan zien we dat in 32% en 33% van de sites minder dan 60% van de zakjes ERC zijn toegediend en gefactureerd vergeleken met het respectievelijk voorgeschreven aantal. We zien ook dat in 60% van de sites méér zakjes worden gefactureerd dan er zijn toegediend. Deze cijfers moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden (zie bespreking). 21 5.7. Resultaten: rapportering Voor wat betreft de rapportering leert de Q88-2011 enquête ons dat in meer dan 85% van de sites een procedure voor toediening van bloedcomponenten aanwezig is en dat deze procedure een verificatie voor de geldigheid van de pretransfusie testen omvat in 83% van de sites. In 24% van de sites is er geen procedure voor het opvolgen van de patiënt tot 2u na de toediening van het product en in 72% is er geen procedure voor de opvolging tot 24u na toediening. In 85% tenslotte is er geen procedure voor opvolgen patiënt op lange termijn (Tabel 11). Vitale parameters en ernstige transfusiereacties worden in iets minder dan 18% van de sites in minder dan de helft van de gevallen gerapporteerd. Bij 81% van de sites worden transfusiereacties bijna steeds gemeld zoals het hoort. Dit houdt in dat de verantwoordelijke arts wordt ingelicht bij transfusiereacties, ernstige transfusiereacties worden gemeld aan de FAGG en de referentiepersoon hemovigilantie. Ernstige transfusievoorvallen worden in 80% van de sites gemeld aan de FAGG, in 92% van de sites worden ernstige reacties en voorvallen minstens 1 keer per jaar onderzocht door het transfusiecomité. In 43% van de sites werd nog geen methode ontwikkeld voor het implementeren van correctieve maatregelen na analyse van ernstige voorvallen.

22 Tabel 11: Resultaten rapportering (n=111). n % 5.1 Procedure toediening bloed/bloedcomponenten 5.2 Omvat procedure verificatie geldigheid pretransfusie testen * 5.3 Procedure opvolgen patiënt van start transfusie tot 2u na toedienen 5.4 Procedure opvolgen patiënt van start transfusie tot 24u na toedienen 5.5 Procedure opvolgen patiënt op lange termijn 5.8 Systematische registratie vitale parameters in dossier 5.9 Systematische registratie ernstige transfusiereacties 5.10 Inlichten verantwoordelijke arts bij transfusiereacties Geen procedure 10 9 Aanwezig < 1 jaar 4 3 Aanwezig > 1 jaar 97 88 Nee 17 17 Ja 84 83 Geen procedure 26 24 Aanwezig < 1 jaar 5 4 Aanwezig > 1 jaar 80 72 Geen procedure 80 72 Aanwezig < 1 jaar 1 1 Aanwezig > 1 jaar 30 27 Geen procedure 95 85 Aanwezig < 1 jaar 1 1 Aanwezig > 1 jaar 15 14 < 50% 18 16 50-90% 32 29 >90% 61 55 < 50% 19 17 50-90% 13 18 >90% 79 71 < 50% 11 10 50-90% 10 9 >90% 90 81 5.11 Melding ernstige transfusiereacties aan Niemand 8 7 Transfusiecomité en/of 13 12 referentieverpleegkundige hemovigilantie FAGG 90 81 5.12 Systematische centrale melding ernstige < 50% 1 1 transfusiereacties aan referentiepersoon 50-90% 20 18 hemovigilantie >90% 90 81 5.13 Ernstige transfusievoorvallen worden gemeld aan 5.14 Ernstige reacties en voorvallen worden minstens 1 keer/jaar onderzocht door transfusiecomité 5.15 Methode voor implementeren correctieve maatregelen na analyse ernstige voorvallen Niemand 5 4 Transfusiecomité en of 17 15 referentieverpleegkundige hemovigilantie FAGG 90 80 Nee 8 8 Ja 102 92 Geen methodologie 48 43 aanwezig Methodologie in 21 19 voorbereiding Methodologie aanwezig 42 38 *exclusief 10 sites waar geen procedure beschikbaar is

23 6. Analyse van de resultaten in functie van de benchmark De antwoorden op de vragen van de Q88-2011 bestonden uit getallen, een ja/neen of nog een semikwantitatieve benadering (bv. volledig/gedeeltelijk of niet aanwezig). Dat heeft toegelaten om voor ieder ziekenhuis/site een score te berekenen, voor ieder van de vier toepassingsgebieden ( algemeen, voorschrift, tracing en rapportage ) afzonderlijk. Deze scores maken het mogelijk om: 1. een analyse te maken van de volledige groep (bv. distributie met medianen en percentielen) We hebben dit de algemene benchmarking genoemd. 2. De toepassingsgebieden verder op te splitsen in specifieke onderdelen (bv. beschikbaarheid van data of vragen met betrekking tot procedures) We hebben dit de specifieke benchmarking genoemd. 3. een individuele benchmarking te verrichten waarbij de score van ieder ziekenhuis/site kan vergeleken worden met deze van de volledige groep. We hebben dit de individuele benchmarking genoemd. 6.1. Methodologie voor het opstellen van de benchmark scores 6.1.1. Berekening van de benchmark scores Voor elk van de 4 grote parameters in de vragenlijst (transfusie algemeen, voorschrift, tracing en rapportering) werd een benchmark score opgemaakt. Elke afzonderlijke vraag in de vragenlijst kreeg een score die varieert tussen 0 en 2, uitzonderlijk tussen 0 en 3 of 0 en 4. Deze scores werden per toepassingsgebied opgeteld en de totalen werden vervolgens herleid naar een score op 10 om eenzelfde gewicht toe te kennen aan de 4 toepassingsgebieden en een onderlinge vergelijking mogelijk te maken. Een overzicht van de toegekende scores is terug te vinden in de tabellen 12 tot 15. In de laatste kolom wordt de score weergegeven. Voor het onderdeel transfusie algemeen (Tabel 12) werden 6 vragen opgenomen met een maximale score van 12. Voor het onderdeel voorschrift (Tabel 13) waren er 22 items met een maximum van 49, voor de tracing werden 18 vragen in rekening gebracht met maximum van 38 (Tabel 14) en voor rapportering werden 12 vragen in rekening gebracht met een maximum van 24 (Tabel 15). Elke totaal scores is nadien herleid tot een score op 10. Voor de algemene benchmark parameter tracing werden de items met betrekking tot de subdepots afzonderlijk geanalyseerd (zie punt 3.2.1.1).

24 Tabel 12: Toegekende scores voor toepassingsgebied transfusie algemeen. Score 2.9 Samenkomst comité >=2/jaar 2 < 2/jaar 0 2.11 Referentiepersoon Aanwezig 2 Afwezig 0 2.13 Transfusiehandboek Elektronisch & papier 2 Papier 1 Ontbreekt 0 2.14 Bijscholingartsen Aanwezig 2 In voorbereiding 1 Afwezig 0 2.15 Bijscholing verpleegkundigen Aanwezig 2 In voorbereiding 1 Afwezig 0 2.16 Transfusiehistoriek Beschikbaar 2 Niet beschikbaar 0 Tabel 13: Toegekende scores voor toepassingsgebied voorschrift. 3.1 Wijze van voorschrijven Alleen papier 0 Elektronisch voorschrift in voorbereiding 1 >90% elektronisch 2 3.2 Voorschrift door clinicus 2 Andere 0 3.3 Etiket op staal bevat Enkel naam 0 Naam en geboortedatum 1 Naam, geboortedatum en datum staal 2 Barcode 4 Score 3.4 Aanwezigheid interne procedure bloedafname 3.5 Controle procedure dmv interne audit Geen aanwezig 0 Wel aanwezig 2 Nee 0 Ja 2 3.6 Verificatie identiteit patiënt Geen verificatie aan bed 0 Verificatie door polsband of visueel/mondeling 2 contact met patiënt Verificatie door polsband EN visueel/mondeling 3 contact met patiënt Verificatie door polsband met barcode 4 3.7 Specificatie tijdstip bloedtransfusie indien niet urgent Nooit of onbekend 0 <50% van de gevallen 1 >50% van de gevallen 2 Altijd 3

25 3.8 Procedure pretransfusie test Geen of in voorbereiding 0 Procedure aanwezig 2 3.9 Audit prétransfusie procedure 3.10 Data cijfers aantal transfusies op basis van 2 bloedgroepbepalingen 3.11 Data cijfers aantal transfusies op basis van 1 bloedgroepbepaling 3.12 Procedure hyperurgente transfusie 3.13 Data toediening ongekruist O neg ERC 3.14 Data aantal patiënten met ongekruist O Neg bloed 3.15 Data aantal zakjes ERC bloedgroep O aan patiënten met bloedgroep A of B 3.16 Data aantal patiënten met bloedgroep A of B die ERC bloedgroep O kregen 3.17 Data aantal zakjes ERC Rh+ bij Rh- patiënt 3.18 Data aantal Rh- patiënten die ERC Rh+ kregen 3.19 Directe koppeling tussen aanvraag bloed en laatste bepaling hematologische parameters 3.20 Informatie over indicatiegebied voor toediening bloed 3.21 Verificatie transfusievoorschrift en richtlijn 3.22 Aanwezigheid restrictief/rationeel transfusiebeleid Neen 0 ja 2 Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 Niet aanwezig 0 Ja voor sommige diensten 1 Ja, overal beschikbaar 2 Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 Ja 2 Nee 0 Niet gespecificeerd 0 Specificatie in grote lijnen 1 Specificatie in detail 2 Geen verificatie 0 Steekproef of op bepaalde diensten 1 Systematische verificatie 2 Neen 0 Op sommige diensten 1 Algemeen aanwezig 2

26 Tabel 14: Toegekende scores voor toepassingsgebied tracing. 4.1 Bevestiging identiteit patiënt bij opname door middel van polsband Score Neen 0 Ja behalve in uitzonderlijke gevallen 1 Ja in 100% van de gevallen 2 4.3 Toegangscontrole tot bloedbank Neen 0 Ja 2 4.4 Bewaring bloedcomponenten thv bloedbank Aparte koelkast zonder temperatuurcontrole 0 Aparte koelkast met temperatuurcontrole 1 Aparte koelkast met continue 2 temperatuurcontrole met data opslag en alarm 4.5 Garantie interventie 24/24 bij alarm Neen 0 Ja 2 4.6a Panne bloedbank, bewaring ERC volgens vereisten 4.6b Panne bloedbank, bewaring FFP volgens vereisten 4.7 Procedures voor condities transport en bewaring bloedcomponenten Ja 1 Nee 0 Ja 1 Nee 0 Geen procedure 0 Procedure bestaat < 1 jaar 1 Procedure bestaat >1 jaar 2 4.9 Bewaring bloedcomponenten buiten bloedbank in subdepots* 4.10 Bewaring bloedcomponenten in subdepot* Niet toegestaan Wel toegestaan Aparte koelkast zonder temperatuurcontrole 0 Aparte koelkast met temperatuurcontrole 1 Aparte koelkast met continue 2 temperatuurcontrole met data opslag en alarm

27 4.11 Garantie interventie 24/24 bij alarm in subdepot* 4.12 Verantwoordelijke urgente stock subdepot* 4.13 Elektronisch tracingssysteem dat component traceert van levering tot toediening 4.14 Aanwezigheid interne procedure criteria terugname bloedcomponenten uitgegeven door bloedbank 4.15 Data voorgeschreven individuele ERC* 4.16 Data aantal toegediende individuele ERC* Nee 0 Ja 2 Nee 0 Ja 2 Neen 0 Gedeeltelijk 1 Volledige elektronische tracing 2 Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat >1 jaar 2 Data niet beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 Data niet beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 4.17 Data aantal gefactureerde ERC* Data niet beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 4.18 Data ongebruikte ERC* Data niet beschikbaar 0 Data beschikbaar 2 4.15a Verhouding toegediende/voorgeschreven ERC ** Onbekend 0 < 60% 1 60 89,9% 2 >90% 3 4.16a Verhouding gefactureerde/voorgeschreven ERC ** Onbekend 0 < 60% 1 60 89,9% 2 >90% 3 4.17a Verhouding gefactureerde/toegediende ERC** 4.18a Verhouding onbruikbare/voorgeschreven ERC** Onbekend 0 < 100% 1 >100% 2 Onbekend 0 <1% 3 1-3% 2 >3% 1 4.19 Registratie verantwoordelijke arts voor toediening bloedcomponent Niet of < 50% van de gevallen 0 >50% van de gevallen 1 Altijd 2

28 4.20 Registratie verantwoordelijke verpleegkundige voor toediening bloedcomponent 4.21 Verificatie productidentificatie met identiteit patiënt aan bed 4.22 Controle verificatie dmv interne audit Niet of < 50% van de gevallen 0 >50% van de gevallen 1 Altijd 2 Geen verificatie aan bed 0 Verificatie door polsband of 1 visueel/mondeling contact met patiënt Verificatie door polsband EN 2 visueel/mondeling contact met patiënt Verificatie door polsband met 3 barcode Nee 0 Ja 2 4.23 Procedure bewaring bloedstalen Nee 0 later onderzoek Ja 2 * Niet meegenomen in totale benchmark score voor de tracing. ** Deze informatie werd opgenomen in de totale benchmarkscore voor de tracing (zie ook Tabel 10)

29 Tabel 15: Toegekende scores voor toepassingsgebied rapportering. Score 5.1 Procedure toediening bloed/bloedcomponenten 5.3 Procedure opvolgen patiënt van start transfusie tot 2u na toedienen 5.4 Procedure opvolgen patiënt van start transfusie tot 24u na toedienen 5.5 Procedure opvolgen patiënt op lange termijn 5.8 Systematische registratie vitale parameters in dossier 5.9 Systematische registratie ernstige transfusiereacties Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat 1 jaar 2 Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat 1 jaar 2 Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat 1 jaar 2 Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat 1 jaar 2 < 50% 0 50-89% 1 90% 2 < 50% 0 50-89% 1 90% 2 5.10 Inlichten verantwoordelijke arts bij < 50% 0 transfusiereacties 50-89% 1 90% 2 5.11 Melding ernstige transfusiereacties aan Niemand 0 Transfusiecomité en of referentieverpleegkundige hemovigilantie 1 5.12 Systematische centrale melding ernstige transfusiereacties aan referentiepersoon hemovigilantie 5.13 Ernstige transfusievoorvallen worden gemeld aan 5.14 Ernstige reacties en voorvallen worden minstens 1 keer/jaar onderzocht door transfusiecomité FAGG 2 In < 50% 0 50-89% 1 90% 2 Niemand 0 Transfusiecomité en of 1 referentieverpleegkundige hemovigilantie FAGG 2 Nee 0 Ja 2 5.15 Methode voor implementeren correctieve maatregelen na analyse ernstige voorvallen Geen methodologie aanwezig 0 Methodologie in voorbereiding 1 Methodologie aanwezig 2

30 6.1.2. Definitie en berekening van enkele specifieke benchmark scores Voor de toepassingsgebieden voorschrift, tracing en rapportering werden een aantal specifieke onderdelen onderzocht. Sommige vragen werden in aanmerking genomen voor meerdere onderdelen. Ook hier werden alle totalen herleid naar een score op 10. Specifiek onderdeel voorschrift: werkwijze Voor Voorschrift werkwijze werden 14 items in rekening gebracht met betrekking tot de vragen 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9, 3.12, 3.19, 3.20, 3.21, 3.22. Alle items die peilen naar beschikbaarheid van aantallen werden hierbij weggelaten. Specifiek onderdeel voorschrift: procedures Voor Voorschrift procedures werden 5 items gesommeerd: 3.4, 3.5, 3.8, 3.9, 3.12. Items die peilen naar werkwijze van voorschrijven en beschikbaarheid van data werden weggelaten. Specifiek onderdeel tracing: bewaring Voor de parameter Tracing bewaring werden enkel de 5 items rond bewaring: 4.4, 4.5, 4.6a, 4.6b en 4.7 in aanmerking genomen. Specifiek onderdeel tracing: bewaring subdepot Tracing bewaring subdepot omvat enkel items rond bewaring in subdepots (3 items): 4.10, 4.11, 4.12. Deze parameter werd enkel berekend bij sites met een subdepot, dit zijn er 56. Specifiek onderdeel tracing: praktijk Voor Tracing praktijk werden enkel deze items opgenomen die de tracing in de praktijk beschrijven, het betreft volgende 9 vragen uit de vragenlijst: 4.1, 4.3, 4.13, 4.14, 4.19, 4.20, 4.21, 4.22, 4.23. Specifieke onderdeel tracing: gebruik en facturatie ERC De 4 vragen omtrent Tracing: gebruik en facturatie ERC zijn: 4.15, 4.16, 4.17, 4.18 Specifiek onderdeel rapportering: andere behalve procedures Alle vragen behalve deze die peilen naar Rapportering excl procedures zijn hierbij opgenomen: 5.8, 5.9, 5.10, 5.11, 5.12, 5.13, 5.14, 5.15 Specifiek onderdeel rapportering: "procedures" Deze parameter omvat 4 vragen die peilen naar de Rapportering procedures : 5.1, 5.3, 5.4, 5.5.

31 6.1.3. Aflezen resultaten boxplot voor benchmark scores De resultaten van de benchmark scores worden weergegeven door middel van boxplots, hieronder wordt toegelicht hoe deze geïnterpreteerd moeten worden. Voorbeeld, Interpretatie Box-plot: Maximum 25% Percentiel 75 50% Mediaan Percentiel 50 Percentiel 25 25% Minimum Het boxplot geeft (verticaal) de minimum en maximum score weer (aangetoond door een horizontale lijn op einde van de verticale lijn). Daarnaast geeft de boxplot ook de mediaan of percentiel 50 weer. De mediaan is de middelste waarde van de groep: wanneer de waarden van de sites geordend worden van klein naar groot is dit de waarde van het middelste ziekenhuis. 50% van de sites bevindt zich rond de middelste waarde in de rode box. 25% van de sites hebben een waarde kleiner dan de waarde die overeenstemt met de onderkant van de box (= percentiel 25) en 25% van de sites hebben een waarde die hoger is dan de waarde van de bovenkant van de box (= percentiel 75).

32 6.2. Resultaten algemene benchmark De scores werden herleid tot een score op 10 (zie methodologie). Voor wat betreft transfusie algemeen scoren de sites tussen de 0 en de 10 met een mediaan van 6,7 en 50% van de sites heeft een score tussen 5 en 8.1 (Figuur 4). De 111 sites scoren tussen de 1,1 en 7,9 voor voorschrift met een mediaan van 4,3 wat de laagste mediaanwaarde is van de 4 toepassingsgebieden. Voor wat betreft het toepassingsgebied tracing kunnen we besluiten dat de helft van de sites minstens 6,6 scoort met een spreiding tussen 2,2 en 10. De mediaan voor rapportering is de hoogste en bedraagt 7,5 waarbij slechts 25% van de sites hier minder scoort dan 6,3. Figuur 4: Overzicht van de 4 algemene benchmark scores Q88-2011 (n=111). 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Algemeen Voorschrift Tracing Rapportering Op de onderstaande groep grafieken worden de sites in drie groepen onderverdeeld, naargelang ze laag (minder dan 5) gemiddeld (tussen 5 en 7,5) of hoog (boven de 7,5) scoren op de verschillende toepassingsgebieden (Figuur 5). We zien duidelijk dat het grootste percentage sites dat 7,5 of meer haalt te vinden is bij het toepassingsgebied rapportering, waar 36% van de sites zich in de hoogste groep bevindt. Het toepassingsgebied "Voorschrift" scoort het minst hoog: 70% van de sites scoorde minder dan 5.

33 Figuur 5: Distributie van de 111 sites volgens score. 80 Transfusie algemeen 60 40 20 0 80 65 18 28 < 5 5-7,5 >7,5 Voorschrift 60 40 20 0 78 32 1 < 5 5-7,5 >7,5 80 Tracing 60 40 20 0 80 70 15 26 < 5 5-7,5 >7,5 Rapportering 60 40 20 0 59 40 12 < 5 5-7,5 >7,5

34 6.3. Resultaten specifieke benchmark Hierna worden de resultaten voor de specifieke benchmark onderdelen weergegeven. Uiterst links op de grafiek wordt telkens het resultaat van de algemene benchmark parameter weergegeven met rechts ervan de resultaten van de specifieke benchmark. 6.3.1. Specifieke benchmark voorschrift Wanneer we het voorschrift van naderbij bekijken zien we dat er meer variatie is in de compliance voor wat betreft de procedures, sommige sites scoren 0/10 en anderen 10/10, de mediaan ligt hier op 6 en 25% heeft een score lager dan 4. De algemene parameter bepaalt grotendeels de werkwijze van voorschrijven aangezien de respectievelijke medianen ( 4,3 en 4,2) nagenoeg gelijk zijn (Figuur 6). Figuur 6: Algemene en specifieke benchmark voor toepassingsgebied voorschrift. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Voorschrift Werkwijze Procedures 6.3.2. Specifieke benchmark tracing Voor wat betreft de tracing zien we opnieuw dat de spreiding van de algemene benchmark scores - uiterst links op de grafiek- in grote mate overeenstemt met deze van het specifieke onderdeel tracing praktijk. Voor het onderdeel gebruik van ERC en de facturatie ervan zien we een spreiding tussen 0 en 10 met een mediaan van 5,4 (Figuur 7). Sites scoren het best op het specifieke onderdeel bewaring waar de mediaan 10/10 is, we zien dat 75% van de sites een score haalt boven 7,5. De bewaring in de subdepots (antwoord van 56 sites) halen minder goede resultaten, de mediaan ligt hier op 6,7 met een spreiding tussen 0 en 10 waarbij 25% van deze 56 sites 5 of minder scoort.

35 Figuur 7: Algemene en specifieke benchmark voor onderdeel tracing. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Tracing Praktijk Gebruik en facturatie Bewaring Bewaring Subdepot 6.3.3. Specifieke benchmark rapportering Op vlak van rapportering toont de bevraging dat de procedures met betrekking tot het rapporteren het minst goed scoren. De mediaan van de 111 sites is 5 en 50% van de sites haalt een score tussen 3,7 en 7,5 (Figuur 8). Figuur 8: Algemene en specifieke benchmark voor onderdeel rapportering. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Rapportering Zonder procedures Enkel procedures

36 6.4. Relatie benchmark en karakteristieken ziekenhuis Wanneer we kijken naar de resultaten voor de specifieke 4 benchmarks in functie van de karakteristieken van de ziekenhuizen, dan kunnen we stellen dat de verscheidenheid in karakteristieken van de sites geen grote rol speelt. Er zijn geen statistisch significante verschillen op te merken voor wat betreft het toepassingsgebied: transfusie algemeen, voorschrift en rapportering naargelang de aanwezigheid van bepaalde diensten in het ziekenhuis. Er zijn twee statistisch significante verschillen op te merken voor de resultaten van het toepassingsgebied tracing. We zien een verschil in de scores voor tracing naargelang de grootte van het ziekenhuis. Sites met minstens 500 bedden scoren hoger dan deze met 250-500 bedden, de score van deze tweede groep (250-500 bedden) ligt hoger dan de score van de sites met maximaal 250 bedden (p=0.041). Verder wordt een significant hogere score voor tracing vastgesteld ( 7,2) voor sites met een dienst cardiochirurgie in vergelijking met sites zonder dienst cardiochirurgie (6,15) (p=0.001) (Tabel 16). Tabel 16. Relatie tussen de scores en karakteristieken site. Transfusie algemeen Voor schrift Tracing Rappor tering Aantal bedden < 250 6,70 4,32 5,93* 7,30 250-500 6,70 4,43 6,37 6,62 >500 6,70 4,35 7,13 7,34 Universitair ziekenhuis ja 8,30 4,03 6,91 7,40 nee 6,70 4,40 6,41 6,98 Dienst klinische hematologie ja 7,10 4,61 6,99 7,38 nee 6,70 4,30 6,31 6,91 Dienst orgaantransplantatie ja 7,90 4,38 7,02 7,03 nee 6,70 4,37 6,40 7,01 Dienst Intensieve zorgen ja 6,70 4,37 6,46 7,00 nee 7,10 4,60 6,05 7,90 Dienst cardiochirurgie ja 6,70 4,82 7,20*** 7,21 nee 6,70 4,19 6,15 6,94 Dienst materniteit ja 6,70 4,34 6,43 6,97 nee 7,50 4,72 6,76 7,53 Dienst Neonatale intensieve zorgen ja 6,70 4,61 6,76 7,43 nee 6,70 4,31 6,38 6,91 Mediaan test: * p<0,05 -** p<0,01 - ***p<0,001

Onderstaande grafieken (Figuur 9) geven de resultaten van de benchmark weer naar de grootte van het ziekenhuis. Er zijn in totaal 32 sites met minder dan 250 bedden, 48 sites met 250-500 bedden en 31 sites met meer dan 500 bedden. 37 Figuur 9: Scores voor de 4 algemene benchmark parameters naar grootte van het ziekenhuis 70 60 50 40 30 20 10 0 21 26 9 1 10 12 18 7 7 <5 5-7,5 >7,5 Transfusie algemeen > 500 bedden 250-500 bedden < 250 bedden 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22 31 8 25 17 7 01 <5 5-7,5 >7,5 Voorschrift 18 32 12 1 7 20 9 7 5 <5 5-7,5 >7,5 Tracing > 500 bedden 250-500 bedden < 250 bedden > 500 bedden 250-500 bedden < 250 bedden

38 70 60 50 40 30 20 10 0 14 29 14 13 3 6 3 16 13 <5 5-7,5 >7,5 Rapportering > 500 bedden 250-500 bedden < 250 bedden 6.5. Relatie benchmark en verbruik bloedcomponenten De analyse toonde geen significante verschillen tussen de resultaten op de benchmark en een laag, middelmatig of hoog verbruik van de 3 bloedcomponenten (erytrocytenconcentraat, Fresh Frosen Plasma of bloedplaatjesconcentraat) (Tabel 17). Iedere groep vertegenwoordigt één derde van de sites. Tabel 17: Medianen algemene benchmark naargelang het verbruik van bloedcomponenten Erytrocytenconcentraat laag verbruik <=2218 Algemeen Voor Tracing Rapport schrift ering 6,70 4,27 5,96 6,74 Fresh Frosen Plasma Bloedplaatjesconcentraat middelmatig verbruik hoog verbruik >=4089 laag verbruik <=189 middelmatig verbruik hoog verbruik >=590 laag verbruik <=94 middelmatig verbruik hoog verbruik >=382 6,70 4,28 6,41 6,97 6,70 4,57 7,02 7,35 6,25 4,26 6,21 6,72 6,70 4,30 6,31 7,15 6,70 4,55 7,05 7,17 5,80 4,22 6,00 7,12 6,70 4,34 6,59 6,74 6,70 4,58 6,91 7,19

39 6.6. Individuele benchmarking De individuele benchmarking werd als volgt gerealiseerd en georganiseerd: Het Rode Kruis Vlaanderen (RKV) en het Croix Rouge de Belgique (CRB) zijn opgetreden als trusted third party. Zij hebben de sites van een unieke en specifieke code voorzien. Op deze manier konden de gegevens van iedere site op anonieme wijze verwerkt worden. Het enquêteformulier van iedere site werd voorzien van dit codenummer. De gecodeerde vragenlijsten werden elektronisch ingevuld onder de verantwoordelijkheid van de voorzitter van het transfusiecomité van de site. De analyse van de resultaten van de elektronisch ingevulde vragenlijsten werd toevertrouwd aan de cel kwaliteit van het UZ Brussel (Dr. Sc. Katrien Beeckman). Voor iedere site werd voor elk van de 4 toepassingsgebieden een score berekend. Van de scores van alle sites werd een distributie in kaart gezet waarbij een mediaan berekend werd. De distributie van de scores per site werd in kaart gezet en de individuele score van de site werd aangeduid op de distributiegrafiek voor een individueel verslag met bijbehorende verklarende tekst in de gepaste taal (voorbeeld zie Figuur 10). De individuele verslagen werden vervolgens, samen met een kopie van de ingevulde vragenlijst, in een gesloten en gecodeerde briefomslag (met de code zoals aangebracht op het individueel verslag en op de ingevulde vragenlijst) gebundeld. De gesloten en gecodeerde briefomslagen werden vervolgens bezorgd aan het RK en CRB die de omslagen per post hebben verstuurd naar de site corresponderend met het codenummer. Met deze werkwijze waren de individuele resultaten van de site niet gekend, noch thv het UZ Brussel, noch thv het RKV of het CRB. Figuur 10: Voorbeeld van een rapport individuele benchmarking