DE EERSTELIJNS GEZONDHEIDSZORG EN HET GEBRUIK VAN ZORGPADEN WAARIN GEZOND WERKEN DE RICHTING IS Dr. Johan Vandervelden huisarts/verzekeringsarts voorzitter LISTEL GTB Limburg, gespecialiseerd in trajectbemiddeling naar werk, en LISTEL (SEL Hasselt en SEL Genk) werkten, in het kader van een ESF-project, een zorgpad uit waarbij de inbreng en betrokkenheid van de eerstelijn in de bestaande trajectbegeleiding, tot een gerichtere en verhoogde arbeidsre-integratie moet leiden. Wat weten we: - langdurige arbeidsongeschiktheid bij chronische patiënten is een relevant sociaal en maatschappelijk probleem. - De ontwikkeling van langdurige arbeidsongeschiktheid wordt eerder bepaald door psychosociale risicofactoren dan door de aanwezige lichamelijke afwijkingen. - Het vroegtijdig opsporen en multidisciplinair ondersteunen van hoog risicopatiënten kan de ontwikkeling van blijvende, invaliderende symptomen vermijden Ook in de eerstelijn kunnen huisartsen, zorgverleners en welzijnswerkers een actieve en proactieve houding aannemen om hun patiënten te ondersteunen. Dit kan door de jobmogelijkheden en wensen deskundig te bespreken en indien nodig door te verwijzen of een samenwerking op te zetten met arbeidsbemiddelaars. Communicatie, overleg en interdisciplinaire samenwerking zijn sleutelbegrippen om die ondersteuning aan de patiënt te bieden. Zorgpaden zijn hierin een hulpmiddel Eerst iets algemeen over zorgpaden en het nut ervan. In navolging van de tweedelijns gezondheidszorg, werden ook in de eerstelijnsgezondheidszorg meer en meer zorgpaden ontwikkeld. Zorgverleners in de eerste lijn geven aan dat de voordelen van het werken met zorgpaden naar hun mening groter zijn dan de nadelen. Zorgpaden zijn een relatief nieuw verschijnsel, zeker in de eerstelijnszorg. In een zorgpad wordt het zorgproces vastgelegd, ofwel de organisatie van de zorg voor een specifieke groep patiënten. Een zorgpad richt zich op de logistiek en de afstemming van taken tussen professionals met als doel: het op elkaar aansluiten van de zorg om te voorkomen dat dingen dubbel gedaan worden, apparatuur en middelen optimaal gebruikt worden en patiëntenstromen vloeiend verlopen.
In een zorgpad is niet in detail vastgelegd wat elke zorgverlener inhoudelijk doet; dat hoort tot het professionele domein van iedere discipline. Een zorgpad richt zich wél op de vraag hoe de zorg, door wie en wanneer georganiseerd moet worden en het wordt beschreven in een compact document van hooguit enkele pagina s. Het concept van zorgpaden is ontleend aan de logistiek in het bedrijfsleven. Eerstelijns zorgpaden In de eerstelijnsgezondheidszorg is er een diversiteit aan zorgvragen en zijn er veel verschillende professionals en zorgorganisaties. Het traject dat een patiënt doorloopt is daarom vaak weinig voorspelbaar. Zorgpaden zoals in de ziekenhuizen zijn dan ook minder goed te maken. Een zorgpad in de eerstelijns gezondheidszorg zal vooral bestaan uit een beschrijving van wie welke zorg kan leveren. Werken met een zorgpad maakt het mogelijk om de zorg samenhangend en onderling afgestemd aan te bieden, voor de verschillende professionals zoals verpleegkundigen, verzorgenden, huisartsen, apothekers, maatschappelijk werkers, diëtisten en fysiotherapeuten. Het zorgpad kan dus een middel zijn om geïntegreerde eerstelijnszorg te leveren. De beschrijvingen van de zorg in het zorgpad vormt het uitgangspunt voor het samenstellen van een zorgaanbod voor de individuele patiënt. Elke patiënt doorloopt dus zijn eigen pad. Op deze manier kan een zorgpad een bijdrage leveren aan meer zorg op maat. Zorgpaden zijn gewenst Over het algemeen vinden eerstelijns hulpverleners zorgpaden wenselijk Bijna drie op de tien vindt het zelfs noodzakelijk dat er in de eerstelijnzorg (meer) gebruik gemaakt wordt van zorgpaden. Voor- en nadelen De kans dat zorgpaden daadwerkelijk in de praktijk gebruikt worden is aanzienlijk groter als de (beoogde) gebruikers de voordelen ervan zien. Vrijwel iedereen verwacht dat het werken met zorgpaden voordelen heeft. Een meerderheid verwacht zelfs grote voordelen terwijl maar weinig respondenten grote nadelen verwachten. De voordelen die men verwacht zijn dus groter dan de nadelen. Veel genoemde voordelen zijn een duidelijkere taakverdeling tussen zorgverleners, weten wat zorgverleners van elkaar kunnen verwachten en een beter gebruik van ieders expertise. Verder is de patiënt erbij gebaat doordat de zorg beter afgestemd is. De meest genoemde nadelen zijn een verdere bureaucratisering van de zorg, versnippering van zorg en het ontstaan van een overlegcultuur.
Tot slot Zorgpaden worden gezien als een nuttig middel om de zorg beter op elkaar af te stemmen doordat helder wordt wie wat kan en doet. Voor zorgverleners is het een aanwinst en zij zien het zeker niet als de zoveelste modegril die zich aan hen opdringt. Een risico dat zij associëren met zorgpaden is dat zorgpaden bijdragen tot meer regels en administratie, terwijl juist nu geprobeerd wordt bureaucratie terug te dringen. Maar bovenal ontstaat de winst door zorgpaden samen te ontwikkelen en er mee te werken: zorgverleners zoeken elkaar op en leren elkaar en elkaars expertise kennen. Dat is goed voor zorgverlener én patiënt. Eens een zorgpad opgesteld is, de documenten zijn gemaakt en de randvoorwaarden zijn gecreëerd is het tijd om de werkmethodiek te gaan implementeren!. De ervaring leert dat dit de meest cruciale fase is bij het doorvoeren van veranderingen. In België hebben we ervaring met implementatie van de zorgpaden diabetes en chronische nierinsufficiëntie. Via de lokale multidisciplinaire netwerken heeft men dit kunnen realiseren. De toekomst van dit zorgpad arbeid en herstel en het resultaat ervan zal dus in grote mate afhangen van de manier van implementatie en het algemeen gebruik ervan door de zorg en hulpverleners. Door middel van dit zorgpad willen we een bijkomend instrument creëren in het voorkomen van langdurige arbeidsongeschiktheid. Het zorgpad arbeid en herstel biedt uiteraard geen antwoord op alle vragen maar is louter een werkinstrument met de bedoeling de zorg en het herstel beter te coördineren met als uiteindelijk resultaat meer tewerkstelling en een gezondere patiënt. Onze ambitie moet uiteraard zijn dat langdurige arbeidsongeschiktheid voorkomen wordt, in de eerste plaats gelet op het impact op het welzijn van de patiënt en ook omwille van de maatschappelijke last. We dragen hier allen een verantwoordelijkheid voor. - de arts die arbeidsongeschiktheid voorschrijft moet dit doen met voldoende reflectie over de psychosociale risicofactoren van het individu en het mogelijke desastreuze impact ervan voor de patiënt op lange termijn - de arbeidsongeschiktheid kan momenteel door elke arts worden voorgeschreven, zonder duidelijk stappenplan, zonder verplichte coördinatie hiervan. Bovendien geeft onze overheid momenteel meer geld uit aan het betalen van uitkeringen in plaats van aan actieve, ondersteunende maatregelen voor re-integratie. - de arbeidsgeneesheer en geneesheer-adviseur dienen een voldoende proactieve en ondersteunende rol op te nemen om een re-integratietraject
op te starten, en we moeten vermijden dat er te weinig overleg met de behandelende artsen zou zijn. - We willen vermijden dat de patiënt te weinig verantwoordelijkheid opneemt om zijn genezing te stimuleren en om opnieuw maatschappelijk te participeren. - We willen tevens vermijden dat de werkgever onvoldoende meewerkt om medewerkers het werk te laten hervatten, dat hij zou weigeren in aangepast werk te voorzien of dat hij dit niet zou voorzien in een preventief beleid voor arbeidsongeschiktheid. Het huidig voorgestelde zorgpad arbeid en herstel biedt elementen aan om de inbreng en betrokkenheid van de eerstelijn in de bestaande trajectbegeleiding, tot een gerichtere en verhoogde arbeidsre-integratie te leiden. Het is duidelijk: wil men nog meer efficiëntiewinst boeken dan dient men zich te beraden over nog andere noden en reflecties zoals: - wie schrijft de arbeidsongeschiktheid voor: langdurige arbeidsongeschiktheid is vaak een lappendeken, voorgeschreven voor verschillende periodes door verschillende artsen, waarbij door de patiënt momenteel bewust artsen geconsulteerd worden die misschien toch meer arbeidsongeschiktheid attesteren. Misschien moeten we er over nadenken deze arbeidsongeschiktheid steeds te laten voorschrijven door een enkele arts die als centrale figuur fungeert. De huisarts lijkt hiervoor de meest geschikte persoon te zijn. Om dan ook met kennis van zaken een arbeidsongeschiktheid te kunnen voorschrijven, is de informatie-uitwisseling tussen de verschillende disciplines essentieel. - De nood aan een strikte opvolging door de huisarts van patiënten met arbeidsongeschiktheid: nauwgezette opvolging door de huisarts doet de kans op langdurige arbeidsongeschiktheid afnemen waarbij het screenen van risicofactoren voor langdurige arbeid ongeschiktheid vroegtijdig dient te gebeuren. Moeten deze consultaties bij de huisarts niet op vaste vooraf gestelde tijdstippen gebeuren bij patiënten die een hoog risico vertonen om langdurig uit te vallen en dit in een opvolgschema dat misschien best wordt opgelegd door de overheid zodat het op deze manier evidentie wordt om als patiënt nauwgezet opgevolgd te worden en dit niet afhangt van de artspatiënt relatie. - We moeten onze patiënten geruststellen. Dit is een goedkoop en efficiënt middel om langdurige arbeidsongeschiktheid te voorkomen. Op deze manier zal consultatie voeren vertrekken vanuit een evidentie om terug aan het werk te gaan. Uitspraken als met die rug kan je nooit meer gaan werken of dat werk gaat ge zeker niet aan kunnen zijn dan ook uit een boze. - van elke langdurige arbeidsongeschikte patiënt, waarbij er een multidisciplinair circuit bestaat, dient die circuit in kaart gebracht te worden. Deze transparantie zal de communicatie tussen alle betrokkenen te goede komen.
- De nood aan maatschappelijke participatie als doel van multidisciplinaire ondersteuning: ondersteuning dient aangeboden te worden op verschillende vlakken waarbij het argument en inschikkelijkheid van de patiënt centraal staan - kennismaking met de lokale actoren: ontmoetingen moeten georganiseerd worden tussen de verschillende actoren van de sector werkt en de sector zorg. Het leiden van patiënten vanuit de sector zorg naar sector werk gebeurt op deze manier efficiënter. - Ook andere disciplines als ergotherapeut, kinesist en maatschappelijk werker dienen betrokken te worden of kunnen de links zijn tussen zorg en werk. - De nood aan contact met de adviserend geneesheer van het ziekenfonds: van zodra patiënt aangeeft dat hij klaar is om het proces van arbeidsreintegratie aan te vatten zou men contact moeten opnemen met de adviserend geneesheer van het ziekenfonds om het traject te bespreken. Het is misschien zelfs beter om wat te vaak contact op te nemen dan te weinig. - Het eventuele intakegesprek bij VDAB/GTB zo goed moeten voorbereid worden. Andere disciplines zoals ergotherapeut, kinesist of maatschappelijk werker kunnen hier behulpzaam bij zijn. - Een sensibiliseringscampagne, naar analogie met de campagne s omtrent het gebruik van antibiotica, voor huisartsen en specialisten om het impact van langdurige arbeidsongeschiktheid op het welzijn en de gezondheid van de patiënt te benadrukken zijn zeker zinvol. Kennis over het impact van langdurige arbeidsongeschiktheid op een individu en het streven naar het welzijn van onze patiënt lijkt mij zeker de artspatiënt relatie ten goede te komen. - De manier van interactie tussen de verschillende zorgverstrekkers dient geoptimaliseerd te worden. Het huidige zorgtraject is hiertoe een middel in de relatie met de bestaande trajectbegeleiding. - We moeten erkennen dat de beslissing nemen of iemand kan werken in de praktijk vaak niet eenvoudig is. Wie neemt deze beslissing: de arts?, De patiënt? Waarbij we ons vaak laten leiden door de wensen van de patiënt en of door onze eigen opvattingen over werk, baseren we ons op feiten? Vaak is het een combinatie van dit alles. Bij het voorschrijven van arbeidsongeschiktheid dient dit trouwens ook onderbouwd te zijn door de evaluatie van het risico, de motivatie van de patiënt en de ongeschiktheidinschatting (zo mogelijk op basis van meetbare feiten). Het opstellen van een verwachte duur van arbeidsongeschiktheid voor bepaalde aandoeningen kan zinvol zijn. - Het uitwisselen van gegevens tussen de sector werkt in de sector zorg zou efficiënter en zinvoller moeten gebeuren. Welke informatie heeft de sector werk nodig van de sector zorg om patiënten op een optimale manier te begeleiden. Hierbij speelt de overdracht van gegevens van de ene sector naar de andere een belangrijke rol. - voor de zorgverstrekkers is het vaak niet duidelijk bij wie onze patiënten best aangemeld worden voor arbeidsbemiddeling. Het is een utopie te denken
dat zorgverstrekkers het hele landschap hierrond kunnen kennen. Het aanreiken van één contactpunt is een sterke aanbeveling. Ook de responsabilisering van werkgevers is noodzakelijk, maar dient ook begeleidt de gebeuren. Een proactief beleid hierover binnen een bedrijf is zeker aangewezen. Tot besluit: de preventie van langdurige arbeidsongeschiktheid moet ons primaire doel zijn, in de eerste plaats voor het welzijn van de patiënt. Hier delen we met z n allen een verantwoordelijkheid als overheid, patiënt, werkgever, arts en sector arbeidsbemiddeling. het is duidelijk dat dit zorgpad werk maar een eerste aanzet vormt naar een meer geïntegreerde aanpak van langdurige arbeidsongeschiktheid en dat dit zorgpad dient te kaderen binnen een meer omvattend geheel van maatregelen. Vanuit de overheid verwacht men dan ook meer initiatief om een mentaliteitswijziging bij de zorgverstrekkers te kunnen realiseren. Het feit van de focus te leggen op hetgeen de cliënt nog kan in plaats van wat hij niet meer kan vormt op zich reeds een belangrijke mentaliteitswijziging. Het is duidelijk dat er wat betreft deze materie multidisciplinaire taakafspraken moeten gemaakt worden wil men hier een resultaat boeken. Het opstellen van dit zorgpad arbeid en herstel door de samenwerking tussen de samenwerkingsinitiatieven eerstelijns gezondheidszorg en de sector werk is een mooi voorbeeld van hoe de samenwerking in de toekomst kan uitzien. Deze voorstelling van het zorgpad werk is nog maar het begin. Ook de implementatie van dit zorgpad naar de verschillende zorgverleners toe zal veel inzet vragen. Vraag is of hier net zoals voor de zorgpaden diabetes en chronische nierinsufficiëntie, voldoende middelen zullen kunnen voorzien worden. Zorgpaden dienen continu geëvalueerd en bijgestuurd te worden zodat het werk van deze ontwikkelaars van dit zorgpad zeker niet af is. Vraag is uiteraard wie dan de continuïteit op zich zal nemen. Niettemin zijn reeds grote stappen gezet, wordt men zich meer een meer bewust van het probleem en zoekt men samen naar oplossingen voor dit manifest groot schappelijk probleem.