Vragenlijst voor kinderen met plas- en/of poepproblemen U kunt deze lijst voor het polikliniekbezoek invullen. De arts zal deze lijst met u doornemen tijdens het bezoek. Bij sommige vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. Naam van het kind (voor- en achternaam) --------------------------------------------------- Geboortedatum ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- Geslacht jongen meisje Invuldatum ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- Ingevuld door vader moeder ander ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ A Plasgewoonten ja nee onbekend A1 Moet u uw kind meestal naar het toilet sturen? A2 Plast uw kind haastig en slordig? A3 Is de urinestraal onderbroken bijv. in horten en stoten? A4 Is er sprake van een slappe straal of lang nadruppelen? A5 Bij meisjes: plast zij altijd tegen de voorkant van de wc of tegen de wc bril aan? A6 Hoe vaak plast uw kind overdag - - keer 12 keer of meer per dag 9 tot 11 keer per dag 6 tot 8 keer per dag 4 tot 5 keer per dag minder dan 3 keer per dag A7 Plashouding gebruikt voetenbankje gebruikt wc verkleiner Bij jongens: Plast hij staand zittend A8 Afvegen na plassen veegt zelf af na plassen wordt geholpen bij afvegen Bij meisjes: van voor naar achteren van achteren naar voren A9 Perst uw kind mee tijdens plassen? ja nee soms
A10 Kost het uw kind moeite voordat de plas op gang komt? ja nee soms A11 Wanneer plast uw kind s morgens voor het eerst? --------- uur A12 Hoeveel drinkt uw kind per dag -------- bekers (wilt u de bijgevoegde plaslijst ingevuld meebrengen) B Aandrang en reacties op aandrang nooit soms altijd onbekend B1 Heeft uw kind plotselinge, niet te onderdrukken aandrang om te plassen? B2 Gebruikt uw kind ophoudmanoeuvres om aandrang te onderdrukken? C Urineverlies overdag C1 Heeft uw kind urineverlies overdag? ja nee (ga verder met onderdeel D) C2 Hoe vaak heeft hij/zij de afgelopen 4 weken gemiddeld urineverlies overdag gehad? Ongeveer 1 keer per week meer dan 2 keer per week dagelijks dagelijks meerdere keren ongeveer - - keer per dag. C3 Is uw kind een langere periode geheel zindelijk nee voor urine overdag geweest? Op welke leeftijd? ja ------- jaar, duur. C4 Op welke leeftijd is het urineverlies begonnen? -------- jaar en -------- maanden C5 De onderbroek is: vochtig flink natte onderbroek natte buitenbroek wisselt draagt luier(broek) C6 Het urineverlies is: de hele dag door in de middag wisselend onbekend Alleen in speciale situaties (spelen, computeren, alleen op school, alleen thuis C7 Worden ongelukjes opgewekt door drukverhogende momenten zoals niezen, touwtje springen, lachen? ja nee onbekend
D Bedplassen D1 Plast uw kind in bed? ja nee D2 Zo nee, op welke leeftijd was uw kind s nachts zindelijk? - - jaar en - - maanden (ga verder met onderdeel E) D3 Hoe vaak heeft hij/ zij de afgelopen 4 weken gemiddeld per week in bed geplast? enkele keren per maand 1 keer per week 2 3 keer per week 4 6 keer per week dagelijks D4 Is het beddengoed / de luier vochtig drijfnat D5 Welk moment van de nacht is uw kind nat: voor middernacht vroeg in de nacht tegen de ochtend hele nacht door onbekend D6 Draagt uw kind s nachts nog een luier ja nee D7 Is uw kind s nachts wekbaar? nee moeilijk makkelijk D8 Wat is er tot nu toe aan het bedplassen gedaan? niets kalendermethode s nachts opnemen plaswekker anders --------------------------------- E E1 Blaasontsteking Heeft uw kind ooit een blaasontsteking of bij jongens een ontsteking aan de eikel gehad? ja nee E2 Had uw kind hier koorts bij? ja nee E3 Wanneer was de laatste infectie? ----- (maand) ----- (jaartal)
F Ontlasting F1 Hoe vaak komt de ontlasting eens of vaker per dag om de dag 1 tot 2 keer per week minder dan eens per week F2 Hoe is de vorm van de ontlasting zacht maar gevormd hard en droog dun waterig, (diarree) ja nee soms onbekend F3 Is de ontlasting pijnlijk Moet uw kind (hard) persen? F4 Voelt uw kind aandrang voor ontlasting F5 Afvegen na ontlasting veegt zelf af na ontlasting wordt geholpen bij afvegen F6 Heeft uw kind wel eens ontlasting in de broek? ja nee F7 Zo ja, poep in de broek (meerdere antwoorden mogelijk) poepvegen in de broek overdag overdag en s nachts minder dan 3 keer per week vaker dan 3 keer per week F8 Zo ja, sinds welke leeftijd? ----- jaar en ----- maanden F9 Wordt uw kind momenteel behandeld voor obstipatie/verstopping? ja nee F10 Zo ja, op welke manier? vezelrijk dieet medicatie namelijk ----------------------------------- hoeveelheid per dag?------------------ zetpillen, welke? ------------------------- klysma s, welke? ------------------------- colonspoelen (darmspoelen) anders F11 Het effect van deze behandeling is afdoende niet afdoende F12 Op welke leeftijd was uw kind zindelijk voor ontlasting ----- jaar en ----- maanden/ nooit F13 Wanneer heeft uw kind als baby de eerst keer ontlasting (meconium) geloosd? In het vruchtwater Binnen 24 uur 24-48 uur na de geboorte >2 dagen na de geboorte
Proef: Wanneer uw kind problemen met de ontlasting heeft, is het handig om te weten in hoeverre de darmen verstopt zijn. Geef uw kind enkele korrels maïs te eten. Na hoeveel dagen komt de maïs in de ontlasting? 1 dag 1,5 dag 2 dagen 3 of meer dagen G Familie- en gezinsomstandigheden N.B.: Sommige vragen kunnen lastig en confronterend zijn. Deze vragen zullen ook tijdens de gesprekken met de kinderarts en orthopedagoog aan de orde komen. U kunt er voor kiezen deze vragen schriftelijk kort te beantwoorden en vervolgens mondeling nader toe te lichten. G1 Gebruikt uw kind medicijnen? Welke soort en in welke dosering? G2 Zijn er problemen in de thuissituatie? G3 Zijn er problemen in de schoolsituatie? G4 Zijn er gedragsproblemen? G5 Zijn er andere factoren welke spanning op kunnen leveren bij uw kind? G6 Zijn er problemen op sociaal gebied? Heeft uw kind vrienden, vriendinnen? G7 Wordt uw kind gepest? Zo ja, door wie? G8 Groeit uw kind goed? G9 Heeft uw kind overgewicht? Reden bekend? G10 Zijn er slaapproblemen? Inslapen/ doorslapen/ snurken/ nachtmerries/ slaapwandelen Slapen meerdere kinderen op 1 kamer? ja nee
G 11 Hoe is de digitale omgeving van uw kind? TV op eigen kamer? Eigen mobiel? Hoeveel tijd achter de computer? Sociale media? G12 Heeft uw kind nare ervaringen met betrekking tot de penis of schede en/of zindelijkheid? Kan het zijn dat er op seksueel gebied iets is voorgevallen bij uw kind? G13 Komen er, voor zover bekend, in de familie de volgende aandoeningen voor? Voedselallergie Nee Coeliakie (glutenintolerantie) Nee Schildklierziekten Nee Bedplassen Nee Nieraandoeningen Nee Aandoeningen aan blaas en urinewegen Nee Diabetes mellitus (suikerziekte) Nee Hyperlaxiteit (overdreven mate van soepelheid) Nee Darmaandoeningen Nee Psychiatrische of ontwikkelingsstoornissen Nee (bv Autisme, AD(H)D, PDDNOS Anders namelijk --------------------------------------------------------- bij ----------------------------------------------------- Hartelijk dank voor het invullen (neemt u deze lijst mee bij het eerst volgend polikliniek bezoek aan de kinderarts). foldernummer: kin 109a versie mei 2017