Beleid Vrijheidsbeperkende maatregelen/ BOPZ

Transcriptie

1 Beleid Vrijheidsbeperkende maatregelen/ BOPZ 1. Doel Het zorgvuldig toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen binnen de kaders van de geldende wetgeving, in het bijzonder de Wet Bopz (Wet Bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen). 2. Visie De Lichtenvoorde richt zich bij het verlenen van diensten op het scheppen van voorwaarden waardoor haar cliënten een eigen leven kunnen leiden. De Lichtenvoorde gaat er vanuit dat haar cliënten in belangrijke mate zelf de regie over hun eigen leven voeren en sturing geven aan hun vragen. Respect voor de persoonlijke vrijheid van de cliënt en het recht op zelfbeschikking zijn daarbij sleutelbegrippen. Vrijheid is een grondrecht. Het nemen van vrijheidsbeperkende maatregelen (vbm) kan nodig zijn, al dan niet met toestemming van de cliënt en diens vertegenwoordiger, om gevaar voor de cliënt of diens omgeving af te wenden. Vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen daarom alleen plaatsvinden na een zorgvuldige afweging met de cliënt, diens (wettelijke) vertegenwoordiger en een multidisciplinair team. In de afweging moeten de redenen tot het nemen van vrijheidsbeperkende maatregelen nauwkeurig worden afgewogen. Voor de cliënt moet, die vrijheidsbeperkende maatregel worden gekozen, die als minst vrijheidsbeperkend wordt ervaren en voor een zo kort mogelijke periode. De Lichtenvoorde ondersteunt het convenant dat november 2008 is ondertekend op het congres Zorg voor vrijheid door diverse overkoepelende organisaties in de gezondheidszorg. De Lichtenvoorde wil actief werken aan het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen in het algemeen en het niet meer gebruiken van onrustbanden in het bijzonder Definitie vrijheidsbeperkende maatregelen Alle maatregelen (fysiek of verbaal) die de vrijheid van cliënten beperken 2 De maatregelen zijn in de volgende categorieën onder verdeeld Fysieke vrijheidsbeperkingen (o.a. onrustbanden, blad voor de rolstoel) Gedragsbeïnvloedende medicatie (al dan niet gecamoufleerd toegediend) Domotica: elektronische hulpmiddelen (o.a. uitluistersystemen, bewegingssensoren) Individuele afspraken met de cliënt (o.a. over beperking bewegingsvrijheid, alcohol en roken, vaste dagstructuur) Vrijheidsbeperkende maatregelen voor alle bewoners (o.a. huisregels, buitendeur op slot) Dit is een brede definitie van vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze brede definitie maakt het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen transparant en bespreekbaar. De Wet Bopz richt zich met name op middelen en maatregelen, die genomen worden met als doel afwenden van (direct) gevaar voor de betrokken cliënt en of zijn directe omgeving. In het bijzonder noemt de wet: dwangbehandeling, en beperking in bewegingsvrijheid en Middelen en Maatregelen. 1 Startnotitie Terugdringen toepassen vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen, De Lichtenvoorde, juni Uit rapport Zorg voor Vrijheid: terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen kan en moet Inspectie voor de Gezondheidszorg, november

2 4. Juridische kaders De juridische kaders voor vrijheidsbeperkende maatregelen worden gevormd door een aantal wetten: 4.1 Wet WGBO, Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst In deze wet worden de rechten en plichten tussen cliënt en hulpverlener geregeld, waaronder het geven van toestemming voor een (medische) behandeling en de vertegenwoordiging van cliënten, die onvoldoende zelf kunnen beslissen. Onder een aantal strikte voorwaarden kan een behandeling om bepaalde (somatische) redenen zonder de toestemming van een cliënt uitgevoerd worden. Als er sprake is van sprake van wilsonbekwaamheid en/ of verzet van de cliënt moet er in dat geval wel toestemming zijn van de wettelijke vertegenwoordiger. Het moet daarbij wel gaan om een ingrijpende verrichting en er moet ernstig nadeel voor de cliënt ontstaan als de behandeling niet wordt toegepast. Mocht de wettelijke vertegenwoordiger geen toestemming geven kan de hulpverlener (arts) op basis van goed hulpverlenerschap toch besluiten de behandeling uit te voeren. 4.2 Wet BIG, Beroepen Individuele Gezondheidszorg Het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen worden gezien als risicovolle handelingen in het kader van deze wet. Er worden daarom eisen gesteld aan de bekwaamheid van de medewerker in de preventie en het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. 4.3 Kwaliteitswet Zorginstellingen Deze wet regelt het bieden van verantwoorde zorg. De organisatie is verantwoordelijk voor het voeren van een zorgvuldig beleid ten aanzien van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen/ Bopz. Als onderdeel van de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. De zorg moet doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht worden verleend en afgestemd op de reële behoefte van en cliënt. Dit betekent ook dat elke toepassing van een vrijheidsbeperkende maatregel individueel moet worden afgestemd op de behoefte van de cliënt. 4.4 Wetsvoorstel Zorg en dwang/ richtinggevend kader vrijheidsbeperkingen Omdat de Wet Bopz niet voldoet, voor ondermeer de gehandicaptenzorg, is er een nieuwe wet in ontwikkeling die meer recht doet aan het zorgvuldig toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking: de wet Zorg en dwang. Centraal begrip in dit wetsvoorstel is de term onvrijwillige zorg. De definitie van onvrijwillige zorg zal breder zijn dan de term Middelen en Maatregelen, die in de huidige wet Bopz gehanteerd wordt. Vooruitlopend op de wet Zorg en dwang is het richtinggevend kader vrijheidsbeperkingen geformuleerd. Het richtinggevend kader geeft aan dat vrijheidbeperkende maatregelen alleen mogen worden toegepast, indien alle alternatieven in overweging zijn genomen en gemotiveerd zijn afgewezen. Alleen als het toepassen van onvrijwillige zorg ernstig nadeel voor de cliënt of omgeving kan afwenden, kan in het zorgplan een vrijheidsbeperkende maatregel worden opgenomen. In het zorgplan moet worden omschreven welk nadeel door de vrijheidsbeperkende maatregel wordt voorkomen of weggenomen. De beslissing tot het opnemen van een vrijheidsbeperkende maatregel mag alleen worden genomen na overleg in een multidisciplinair team. Een arts moet deel uitmaken van het multidisciplinaire team om te toetsen of er een somatische contra-indicatie bestaat voor het toepassen van vbm en om uit te sluiten dat gedrag wordt veroorzaakt door somatische klachten. 2

3 Een zorgorganisatie moet op aanvraag van de IGZ een overzicht kunnen tonen van de aard, frequentie en noodzaak van de toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen Wanneer de wet Zorg en dwang in werking zal treden is op het moment nog niet duidelijk. Wel handelt de Inspectie in haar toezicht ook nu al in de geest van dit wetsvoorstel en het richtinggevend kader. Vooralsnog is de Wet Bopz van toepassing voor het (onvrijwillig) toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen De wet BOPZ, Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen. Doel van de wet is het bieden van een wettelijke grondslag voor en rechtsbescherming bij vrijheidsbeneming. De Wet Bopz is de regeling die gedwongen opname en behandeling mogelijk maakt. De Wet Bopz is ook van toepassing voor de verstandelijk gehandicaptenzorg. In de Wet Bopz wordt zowel de externe als de interne rechtspositie van cliënten gedetailleerd geregeld Rechtspositie cliënten Bij de externe rechtspositie gaat het om regels rond de opneming van cliënten zonder hun uitdrukkelijke bereidheid daartoe. De wet omvat het geheel aan regels en procedures waaraan voldaan moet worden voordat iemand, zonder haar/zijn uitdrukkelijke bereidverklaring daartoe kan worden opgenomen. Het kan daarbij gaan om een opname waartegen de cliënt zich verzet, maar ook om een opname waartoe de cliënt zich niet uitdrukkelijk bereid verklaard heeft. Cliënten die niet de nodige bereidheid tonen tot opname, maar zich hiertegen ook niet verzetten, kunnen worden opgenomen op grond van het oordeel van de Bopzindicatiecommissie, althans als het gaat om een opname in een instelling voor verstandelijk gehandicapten of om psychogeriatrische cliënten (de zogenaamde art. 60 indicatie). Verzet betrokkene zich tegen opneming, maar is dit toch noodzakelijk in verband met afwending van gevaar, dan dient een rechterlijke machtiging (RM; art. 3) of in spoedeisende gevallen een inbewaringstelling (IBS; art. 20) te worden aangevraagd. Voor cliënten van De Lichtenvoorde gaat het om eerstgenoemd criterium voor opname: het niet kunnen aangeven van de nodige bereidheid, maar ook geen verzet tonen tegen opname en/of behandeling. Bij de interne rechtspositie gaat het om rechten van cliënten tijdens hun onvrijwillige verblijf in een instelling. Vrijheidsbeperking mag alleen worden toegepast als er gevaar is voor de cliënt zelf of voor anderen en dit gevaar kan niet op een andere manier worden afgewend. Voorbeelden van gevaarlijke situaties zijn zelfverwondend gedrag, agressie naar anderen, het aanbrengen van ernstige vernielingen, vastlopen in chaotisch gedrag en weglopen (wanneer de cliënt verkeersonveilig is en/of gevaarlijke situaties op zoekt). Uiteraard is deze lijst verre van compleet. Om ernstige gevaarsituaties binnen de instelling af te wenden of te verminderen is het toegestaan tot dwangbehandeling over te gaan of diverse middelen en maatregelen toe te passen. De activiteiten in het kader van het zorgplan zullen gericht moeten zijn op een zodanige benadering van betrokkene dat de oorzaak, aanleiding, omgevingsfactoren etc. die leidden tot gevaar, worden opgeheven. De vrijheidsbeperkende maatregelen moeten zijn gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan van de cliënten. 3

4 Hieronder worden de verschillende vormen van vrijheidsbeperking volgens de Wet Bopz verder toegelicht: dwangbehandeling, beperkingen in bewegingsvrijheid en Middelen en Maatregelen Nood. De Wet Bopz kent niet de term pedagogische maatregelen, die met name in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking veel wordt gebruikt om aan te geven dat cliënten in hun vrijheden worden in het kader van opvoeding. Het gaat hierbij vaak om kleinere, subtielere vormen van vrijheidsbeperking dan genoemd in de Wet Bopz. Pedagogische maatregelen zijn echter ook vrijheidsbeperkend en mogen alleen worden toegepast als zij passen bij de levensfase waarin de cliënt zich bevindt en het leerproces dat de cliënt doormaakt Dwangbehandeling Uitgangspunt in de Wet Bopz is dat alleen behandeling of verzorging mag plaatsvinden voor zover het gaat om een behandeling die is opgenomen in een zorgplan waarmee de cliënt heeft ingestemd. Die instemming moet worden verkregen van de cliënt zelf. Vrijheidsbeperkende maatregelen waarmee de cliënt (en diens vertegenwoordiger) akkoord zijn in het kader van de behandeling en/ of begeleiding van de cliënt, kunnen in het zorgplan zijn opgenomen als vbm met instemming. Deze instemming moet voorafgaand aan de uitvoering van de vrijheidsbeperkende maatregelen worden verkregen. Bij mensen met een verstandelijke beperking komt het echter regelmatig voor dat deze zelf niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen ten aanzien van hun behandeling en verzorging. In die gevallen zal de instelling toestemming moeten vragen aan de vertegenwoordiger van de cliënt. Wat als de vertegenwoordiger instemt met de behandeling c.q. de verzorging, maar de cliënt zelf zich daartegen verzet? In die situatie mag alleen tot die behandeling c.q. verzorging worden overgegaan als deze volstrekt noodzakelijk is ter afwending van ernstig nadeel/ gevaar voor de cliënt of anderen. De Wet Bopz hanteert hiervoor de term dwangbehandeling. Een verstandelijk gehandicapte die wel in staat wordt geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen en die zelf heeft ingestemd met het behandelingsplan kan zich toch tegen een in het plan opgenomen behandeling verzetten. Dan mag zonder diens toestemming worden behandeld als deze behandeling c.q. de verzorging volstrekt noodzakelijk is ter afwending van het ernstige gevaar voor zichzelf of anderen. Ook als er over een behandelingsplan geen overeenstemming is bereikt mag een behandeling daaruit worden toegepast als dit volstrekt noodzakelijk is ter afwending van het ernstige gevaar voor zichzelf of anderen. Als in een dergelijke situatie bij een cliënt een bepaalde behandeling noodzakelijk wordt geacht, terwijl betrokkene zich hiertegen verzet, dan dient ongeacht of zijn vertegenwoordiger daarmee heeft ingestemd een Bopz-indicatie (dan wel een IBS of RM) voor betrokkene te worden aangevraagd en verkregen. Pas dan mag, onder in de wet genoemde voorwaarden, de noodzakelijk geachte behandeling, waaronder vrijheidsbeperkende maatregelen, ook tegen de wil van de cliënt worden toegepast. De Wet Bopz vereist een maximale inspanningsverplichting om zo snel als mogelijk is vrijheidsbeperkende maatregelen in het kader van het zorg- en begeleidingsplan op te heffen. Toepassing van dwangbehandeling dient gemeld te worden aan de Inspectie. Voor de gehandicaptenzorg is het melden van dwangbehandeling beperkt tot aanvang en beëindigen 4

5 dwangbehandeling, aanvang of beëindiging Middelen en Maatregelen, beslissing op Bopzklachten Beperkingen in bewegingsvrijheid In art 40. Wet Bopz worden de beperkingen in het recht op bewegingsvrijheid besproken. In de praktijk worden deze vrijheidsbeperkende maatregelen vaak in zorgplannen beschreven met overige maatregelen of begeleidingsafspraken. Om deze beperkingen inzichtelijk te maken zijn deze te verdelen in: A. beperkingen in de mogelijkheden om een ruimte te verlaten dan wel te betreden: bijvoorbeeld het niet zonder toestemming naar buiten gaan, vaste kamermomenten, deurverklikkers. B. Beperking in de vrijheid om te beschikken over bepaalde voorwerpen, bijvoorbeeld koelkast op slot, sigarettenschema, mobiele telefoon inleveren, alcoholbeperking C. Beperking in het aangaan van contacten, bijvoorbeeld het verbieden van onderlinge relaties, niet naar een bepaalde activiteit mogen gaan. D. Overige beperkingen zoals een gestructureerd dagprogramma/ schema Deze beperkingen in bewegingsvrijheid dienen per cliënt bepaald te worden en moeten zorgvuldig in het zorgplan vastgelegd worden. Deze beperkingen mogen alleen toegepast worden bij cliënten met een art.60 Bopz indicatie: Als de gevolgen van de bewegingsvrijheid ernstig nadelig zijn voor de gezondheidstoestand van de cliënt. Ter voorkoming van de verstoring van de orde binnen de instelling/woonlocatie Ter voorkoming van strafbare feiten. Als een cliënt geen art.60 indicatie heeft mogen deze vrijheidsbeperkende maatregelen alleen worden toegepast indien deze in een mdo besproken zijn met de cliënt (en diens vertegenwoordiger) en de cliënt instemmen met het toepassen van deze vbm in het kader van zijn behandeling /begeleiding. In het profiel VBM/Bopz in ONS moet worden aangegeven of de cliënt en diens wettelijk vertegenwoordiger instemmen met het toepassen van de vbm. Huisregels Beperkingen in bewegingsvrijheid, zoals hierboven beschreven zijn vaak een aanscherping voor een individuele cliënt op de huisregels, zoals die op een woonlocatie formeel of informeel gelden. Een locatie met een Bopz aanmerking is verplicht huisregels op te stellen, de huisregels gelden dan voor zowel de vrijwillig als onvrijwillig op genomen cliënten. Ook op de overige woonlocaties zal vaak sprake zijn van afspraken/ regels om het gezamenlijk wonen/ verblijven op een ordelijke/ prettige manier te laten verlopen. In de richtlijn huisregels wordt het opstellen en hanteren van huisregels volgens de wet Bopz en de handreiking huisregels van de VGN verder beschreven Middelen en Maatregelen in noodsituaties Het kan voorkomen dat zich ernstige (gevaar)situaties voordoen die niet voorzien zijn in het zorgplan. Ook kan het zo zijn, dat nog geen zorgplan is opgesteld. Ter overbrugging van dergelijke (tijdelijke) noodsituaties kunnen zogenoemde Middelen en Maatregelen worden toegepast. De wet beperkt de typen middelen en maatregelen en bindt deze aan een wettelijke termijn. Slechts de volgende middelen en maatregelen zijn toegestaan ter overbrugging van noodsituaties: separeren, afzonderen, fixeren, ongewilde toediening van geneesmiddelen en ongewilde toediening van vocht en/of voedsel. Deze worden met name genoemd in het 5

6 Besluit Middelen en Maatregelen Bopz, kortweg aangeduid met M&M. (Deze M&M worden beschreven in bijlage1) Het toepassen van Middelen en Maatregelen moet worden gemeld bij Inspectie voor de Gezondheidszorg Ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie is het toepassen van middelen en maatregelen, in situaties waarin het zorg- en begeleidingsplan niet voorziet, slechts toegestaan na overleg met het clustermanagement of diens vervanger. Indien een situatie acuut ingrijpen vereist, wordt de genomen maatregel zo spoedig mogelijk aan het clustermanagement of diens vervanger gemeld en wordt de procedure gestart zoals beschreven in procedure Middelen en Maatregelen Nood. Toepassing van M&M ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie dus buiten het zorgplan is slechts mogelijk gedurende een periode van maximaal zeven dagen. In die periode moet het zorgplan worden aangepast (of alsnog opgesteld) en moet de toestemming van de cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger gevraagd worden. Bij het uitblijven van de vereiste toestemming, kunnen de benodigde M&M alleen worden toegepast, als aan voorwaarden van dwangbehandeling wordt voldaan, zoals hierboven is beschreven (aanvragen art.60 indicatie, rechterlijke machtiging of in bewaring stelling). Als bij een cliënt sprake is van een zodanige noodsituatie waarbij in bewaringstelling of rechterlijke machtiging nodig kan zijn, zal De Lichtenvoorde proberen deze cliënten (tijdelijk) elders op te laten nemen en behandelen Bereidheid en verzet Kernwoorden bij het vaststellen van de juridische status van cliënten en het wel of niet toestemming kunnen geven voor opname en behandeling/ verzorging zijn bereidheid en verzet. Wat is verzet? Volgens de Wet Bopz is iedere vorm van verbale of lichamelijke weerstand verzet. Verzet kan als volgt worden omschreven: Het op enigerlei wijze afwijzing kenbaar maken. Dit uit zich in feitelijk en consistent gedrag van betrokkene, waarbij zowel op verbale als nonverbale uitingen gelet moet worden. Ook hier is met name het voortduren van het verzet van betekenis bij de interpretatie van het gedrag. Uit het oogpunt van respectvolle bejegening dient men feitelijk verzet van de cliënt ruim te interpreteren. In twijfelgevallen wordt ervan uitgegaan dat betrokkene zich verzet. Toestemming van de vertegenwoordiger zet deze feitelijke wilsuiting van de cliënt niet opzij. Wat is bereidheid? Als omschrijving wordt gegeven. Het op enigerlei wijze kenbaar maken van instemming. Dit uit zich in feitelijk en consistent gedrag van betrokkene, waarbij zowel op verbale als non-verbale uitingen gelet moet worden. De bepaling van de bereidheid dient dus mede gezocht te worden in de consistentie c.q. het voortduren van het gedrag. In de Wet Bopz wordt gesproken van de nodige bereidheid. Daarmee wordt aangegeven dat er een beoordelingsmarge is. Dit betekent dat niet iedere uiting van bereidheid van de cliënt tot opneming door de rechter wordt aangemerkt als instemming met een opname. De bereidheid (toestemming) is juridisch slechts van waarde als de betrokkene de gevolgen van het uiten van die bereidheid kan overzien. Bereidheid veronderstelt dus een bepaalde mate van wilsbekwaamheid. Daarbij is noodzakelijk dat de betrokkene de nodige informatie krijgt. Een en ander betekent dat alleen cliënten die in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen t.a.v. hun verzorging of behandeling, op vrijwillige basis kunnen worden opgenomen. Voor cliënten die daartoe niet in staat zijn, zal altijd een indicatie ex artikel 60 Wet Bopz (of een RM, een IBS) moeten worden verkregen. De toestemming van dergelijke 6

7 cliënten of van hun wettelijk vertegenwoordigers is nooit voldoende om een vrijwillige opname te realiseren Juridische status Samenvattend kunnen opgenomen cliënten de volgende juridische status bezitten: 1.Vrijwillig opgenomen De cliënt, met een verstandelijke beperking, is ouder dan 12 jaar en kan uiting geven aan de nodige bereidheid tot opneming en verblijf in de inrichting. Voor vrijwillig opgenomen cliënten geldt niet de Wet Bopz, maar uitsluitend de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Voor de behandelgroepen LVB jongeren wordt ook de voorlopige richtlijn wettelijk kader orthopedagogische behandelcentra 3 als leidraad gehanteerd. 2.Onvrijwillig opgenomen a. De cliënt, met een verstandelijke beperking, is ouder dan 12 jaar en geeft geen blijk van bereidheid noch van bezwaar tegen opneming. Opname en verblijf kan uitsluitend plaats vinden na toetsing door het CIZ, die vaststelt of iemand zich al dan niet kan handhaven buiten de inrichting. De zogenaamde art. 60 indicatie. In deze situatie is de Bopz van toepassing. b. De cliënt, met een verstandelijke beperking, is ouder dan 12 jaar en geeft blijk van bezwaar tegen opneming en/of verblijf in de inrichting. Dan is rechterlijke machtiging (R.M.) of een in bewaring stelling (I.B.S.) vereist. Uiteraard is ook hier de Bopz van toepassing. De Lichtenvoorde neemt geen cliënten op in deze categorie. Alle huidige cliënten waarover geen formele uitspraak is gedaan als bedoeld in 2a en 2b en waarbij alleen vbm worden toegepast met instemming van de cliënt en diens vertegenwoordiger, moeten vooralsnog als vrijwillig opgenomen worden beschouwd. 3.Over cliënten beneden de 12 jaar wordt de ouderlijke macht of voogdijschap uitgeoefend. Deze categorie cliënten valt buiten de Bopz en uitsluitend onder de werking van de WGBO. Bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt wel gehandeld volgens de richtlijnen van/ in de geest van de Wet Bopz. 5. Procedures besluitvorming en toepassen vrijheidsbeperkende maatregelen 5.1 Commissie Vrijheids Beperkende Maatregelen De Lichtenvoorde kent de commissie Vrijheids Beperkende Maatregelen. Deze commissie kent de volgende taken: Het toezien op de juiste uitvoering van het beleid Bopz De toepassing van vbm binnen de organisatie periodiek evalueren met extra aandacht voor de vbm, die vallen onder M&M Het zoeken naar alternatieven voor de toepassing van fixatie en andere minder ingrijpende vbm stimuleren, in samenwerking met de expertgroep technologische ondersteuning/ in de persoon van de trajectbegeleider. De landelijke ontwikkelingen in de wetgeving en richtlijnen rondom vbm te volgen en zo nodig te implementeren binnen De Lichtenvoorde. 3 Voorlopige Richtlijn Wettelijk Kader Orthopedagogische Behandelcentra, VOBC LVG, januari

8 Leden van de commissie VBM zijn de verpleegkundig adviseur, een clustermanager, een gedragskundige, een teammanager, een persoonlijk begeleider en een Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG). Op dit moment bestaat de commissie/ projectgroep uit: Anke Nieuwland (verpleegkundig adviseur), Angelique Mostermans (manager/gz- psycholoog), Emma Rens (teammanager), Tonny Klein Gebbink (zorgcoördinator) en Marian de Jeu (AVG) De commissie VBM is te bereiken via: A. Nieuwland, verpleegkundig adviseur als aandachtsfunctionaris BOPZ. 5.2 Besluitvorming De besluitvorming omtrent en het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen is en cyclisch proces. Onderstaande stappen moeten continu doorlopen te worden gedurende de gehele periode dat vrijheidsbeperkende maatregelen bij cliënt toegepast worden Stap 1: constatering van een gevaar of risico In deze eerste stap wordt de constatering gedaan van een gevaarlijke of risicovolle situatie en/ of gedrag. Is een vrijheidsbeperkende maatregel echt noodzakelijk om het gevaar of risico af te wenden voor cliënt of anderen?. Stap 2: informatie verzamelen en keuze van vrijheidsbeperkende maatregel/interventie In een multidisciplinair overleg wordt besproken of het geconstateerde gevaar een vrijheidsbeperkende maatregel rechtvaardigt en welke vrijheidsbeperkende maatregel het minst ingrijpend is. Hoe is de verhouding tussen het aanwezige en te verwachten gevaar van de situatie/gedrag en de gevolgen van de vrijheidsbeperking. Dat wil zeggen dat een eventueel vrijheidsbeperkende maatregel moet voldoen aan de volgende criteria: Proportionaliteit: de toepassing van een vbm moet in redelijke verhouding staan tot het doel van de toepassing. Er moet een maatregel gekozen worden die niet zwaarder is dan strikt noodzakelijk en past bij de ernst van de situatie. De vbm moet gericht zijn op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan van cliënten. Subsidiariteit: betekent dat het minst ingrijpende alternatief gekozen moet worden. Effectiviteit: betekent dat een vbm geschikt moet zijn om het beoogde doel te bereiken en niet langer mag duren dan noodzakelijk is. Als de maatregel geen effect meer heeft, dient deze te worden gestaakt. Bij het multidisciplinaire overleg moeten tenminste aanwezig zijn: de cliënt en/ of diens vertegenwoordiger, de persoonlijk begeleider, de teammanager en een gedragskundige. Van deze afweging en de keuze voor de vbm wordt verslag gedaan door in ONS het profiel VBM/BOPZ te vullen. De commissie VBM bekijkt en beoordeelt de gevolgde besluitvorming en kan zo nodig aanvullend advies uitbrengen. De arts verstandelijk gehandicapten, die deel uitmaakt van de commissie VBM, kan zo nodig al eerder in consult gevraagd worden om mogelijke somatische oorzaken voor gedrag en/of contra-indicaties voor de voorgestelde vbm duidelijk te krijgen Stap 3: wilsbekwaamheid, toestemming en verzet Na het nemen van het besluit om een vbm toe te passen moet er toestemming gevraagd worden aan de cliënt en /of diens vertegenwoordiger. De cliënt en/ of diens vertegenwoordiger is/zijn voor zover mogelijk al eerder geïnformeerd en betrokken geweest bij de besluitvorming omtrent toepassen vbm. 8

9 Bij het vragen om geven van toestemming is de juridische status van de cliënt en het criterium verzet van belang. Zoals ook beschreven in paragraaf Ad 1. De cliënt, met een verstandelijke beperking, is ouder dan 12 jaar en kan uiting geven aan de nodige bereidheid tot opneming en verblijf in de inrichting. (van toepassing voor de behandelgroep LVB jongeren) Wanneer voor een effectieve en verantwoorde uitvoering van het behandelplan vrijheidsbeperkende maatregelen nodig zijn, wordt daarvoor vooraf instemming gevraagd aan de cliënt en diens wettelijke vertegenwoordiger. Daarbij mag en kan door de behandelaar met duidelijke argumenten verwoord worden wat de nadelen voor de behandeling zouden zijn als er geen vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast. Het komt voor dat tijdens het toepassen van de vrijheidsbeperkende maatregel (in een conflictsituatie) de cliënt de toestemming weer intrekt. Na het incident wordt de situatie met de cliënt nabesproken en wordt achteraf alsnog de instemming van de cliënt met het toepassen van de vbm gevraagd. Als een cliënt aangeeft geen toestemming (meer) te geven, wordt opnieuw in een multidisciplinair overleg de situatie besproken en wordt zo mogelijk gezocht naar andere alternatieven. Mocht er geen overeenstemming bereikt worden, wordt de situatie voorgelegd aan de commissie VBM voor advies. Ad 2 De cliënt, met een verstandelijke beperking, is ouder dan 12 jaar en geeft geen blijk van bereidheid noch van bezwaar tegen opneming. Als bij een cliënt die geen blijk kan geven van bereidheid noch verzet tegen opname een vbm wordt toegepast waartegen de cliënt verzet laat blijken, dient deze cliënt een art.60 indicatie van het CIZ te hebben. De woonlocatie waar deze cliënt woont, moet een Bopz aanmerking hebben. Als dit nog niet het geval is moet de art.60 indicatie voor de cliënt en/ of de Bopz-aanmerking voor de locatie worden aangevraagd. Uit het oogpunt van respectvolle bejegening dient men feitelijk verzet van de cliënt ruim te interpreteren. In twijfelgevallen wordt ervan uitgegaan dat betrokkene zich verzet. Het aanvragen van een Bopz aanmerking of Bopz indicatie gebeurt altijd in overleg met de commissie VBM. Ad 3 Over cliënten beneden de 12 jaar wordt de ouderlijke macht of voogdijschap uitgeoefend. De wettelijk vertegenwoordiger wordt, als dat nog niet is gebeurd in de voorafgaande stap, geïnformeerd over het besluit een vbm toe te passen en de afwegingen, die hebben geleid tot dit besluit. Het betrokken kind krijgt uitleg over de toe te passen vbm, rekening houdend met het ontwikkelingsniveau van het kind. Ook wordt steeds na een incident met het kind de situatie nabesproken. Als de wettelijk vertegenwoordiger aangeeft geen toestemming (meer) te geven, wordt opnieuw in een multidisciplinair overleg de situatie besproken en wordt zo mogelijk gezocht naar andere alternatieven. Mocht er geen overeenstemming bereikt worden, wordt de situatie voorgelegd aan de commissie VBM Klachtenrecht Iemand die onder de Wet Bopz is opgenomen, diens (wettelijke) vertegenwoordiger, naaste of een medebewoner kan op de grond van de Wet Bopz over de volgende zaken een klacht indienen bij de klachtencommissie van de instelling (art.41): Het wilsonbekwaam verklaren 9

10 Het toepassen van dwangbehandeling of M&M Het niet uitvoeren van en behandelingsplan De wet bevat een uitgewerkte procedure voor de klachtenbehandeling. Als de klacht niet tijdig wordt afgehandeld of ongegrond wordt verklaard, kan de klager de klacht bij verzoekschrift aan de rechter voorleggen. Ook de Inspecteur van de Gezondheidszorg kan dit desgevraagd doen. Naast dit speciale klachtrecht geldt voor iedere cliënt de Klachtwet cliënten zorgsector. Klachtenreglement. De Lichtenvoorde zal zich mogelijk aansluiten bij de gezamenlijke klachtencommissie Gelderse Zorginstellingen Stap 4: Toepassing van de gekozen interventie Bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen moet aan een aantal zorgvuldigheidseisen worden voldaan; Medewerkers moeten bekwaam zijn in het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Medewerkers hebben zelf de verantwoordelijkheid te beslissen of ze zich voldoende bekwaam achten deze vbm toe te passen. Om medewerkers de mogelijkheid te geven zich te bekwamen in het toepassen van vbm is het mogelijk diverse scholingen te volgen. Deze scholingen zijn opgenomen in de scholingskalender Eventueel materiaal/ domotica dat gebruikt wordt bij het toepassen van vbm moet systematisch worden gecontroleerd op deugdzaamheid en veiligheid. Vbm mogen alleen worden toegepast volgens de daarvoor geldende protocollen Stap 5: Registreren en evalueren In het zorgplan moet worden geregistreerd hoe vaak en wanneer de vbm wordt toegepast en de reactie van de cliënt op het toepassen van de vbm. In ONS wordt in het dossier hiervoor een speciaal tabblad ingericht. Nadat besloten is een vbm toe te passen wordt ook afgesproken hoe en wanneer de vbm geëvalueerd wordt. Zowel VBM die worden toegepast op verzoek van of in overeenstemming met de cliënt ( de zogenaamde VBM met instemming) als VBM of M&M, die worden toegepast en waarbij de cliënt verzet vertoont, worden 1 x per 6 maanden geëvalueerd in de zorgplanbespreking en in aanwezigheid gedragskundige. Ook met de cliënt en/of diens vertegenwoordiger wordt het toepassen van deze vbm besproken en geëvalueerd. Het evalueren vindt plaats op basis van de registratiegegevens en de bovengenoemde stappen worden daarbij doorlopen. De uitkomst van de evaluatie wordt schriftelijk vastgelegd door in het profiel VBM/Bopz de items met betrekking tot evaluatie in te vullen en het profiel aan te passen waar nodig. Het toepassen van vbm moet onderdeel zijn van een zodanige benadering van betrokkene dat de oorzaak, aanleiding, omgevingsfactoren etc. die leidden tot gevaar, waar mogelijk worden opgeheven en vbm minder ingrijpend of niet meer nodig zijn. De vrijheidsbeperkende maatregelen moeten zijn gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan van de cliënten. 10

11 Bijlage 1 Middelen en Maatregelen ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie Het gaat hier met name om situaties waarin het zorg- en begeleidingsplan niet voorziet en die genomen worden ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties, de zogenaamde Middelen en Maatregelen. Het toepassen van Middelen en Maatregelen moet worden gemeld bij Inspectie. Het melden bij Inspectie wordt gedaan door de aandachtsfunctionaris Bopz: A. Nieuwland, verpleegkundig adviseur Volgens het Besluit Middelen en Maatregelen worden, ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie, de volgende middelen en maatregelen aangewezen: afzondering separatie fixatie ongewilde toediening van geneesmiddelen ongewilde (parenterale) toediening van vocht en/of voeding Andere vrijheidsbeperkende maatregelen dan hierboven genoemd mogen, in deze situatie, niet worden toegepast. Afzondering Onder afzondering wordt in de wet Bopz verstaan: het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een cliënt in een speciaal daarvoor bestemde eenpersoonskamer. Een afzonderingskamer is een speciaal daarvoor bestemde, afsluitbare, prikkelarme eenpersoonskamer, die als regel een bed, een tafel, een stoel, een kledingkast en wasgelegenheid bevat. De afzonderingskamer, die voor dit specifieke doel is bestemd, dient voorzien te zijn van communicatiemogelijkheden met het begeleidend personeel (bijvoorbeeld een intercominstallatie). Belangrijk is dat de cliënt op verantwoordelijke wijze in de afzonderingskamer kan verblijven. Overwogen moet worden in hoeverre de cliënt tijdens de afzondering persoonlijke eigendommen in zijn/haar bezit mag houden. Zo dit geschiedt is nauwkeurige verslaglegging van wat wel en niet behouden mag worden vereist. Er wordt regelmatig contact onderhouden met de afgezonderde om tijdig beëindiging van de afzondering te kunnen beoordelen. Afzondering mag uitsluitend worden toegepast in een professionele zorgomgeving bij een organisatie met een Bopz aanmerking. Afzondering is alleen aan de orde als de cliënt een direct of dreigend gevaar voor zichzelf of zijn omgeving vormt. Afzondering mag alleen worden toegepast als de gevaarlijke situatie niet afgewend kan worden met alternatieven of mildere maatregelen. De Lichtenvoorde kent geen afzonderingsruimtes die voldoen aan de hierboven beschreven richtlijnen van de wet Bopz. Bij cliënten kan daarom niet de vbm afzondering worden toegepast, maar soms kan het wel noodzakelijk zijn een cliënt uit de situatie te verwijderen. De voorlopige richtlijn wettelijk kader orthopedagogische behandelcentra, spreekt in dat geval van verwijdering als vrijheidsbeperkende maatregel. Onder verwijdering wordt verstaan de cliënt (de deelname aan ) een situatie ontzeggen en de cliënt op een aangewezen plaats of een aangewezen ruimte laten verblijven. Er kunnen ook een of meer medewerkers in deze ruimte aanwezig zijn De cliënt is niet opgesloten en kan van die plaats of uit die ruimte weglopen. Verwijdering kan toegepast worden om twee redenen; om de oorzaak van (potentieel) gevaar in een behandelsituatie weg te nemen door de veroorzakende cliënt naar een andere ruimte te verwijzen of om de cliënt duidelijk te maken dat dat de consequentie van zijn ongewenst gedrag is. De medewerkers sturen bij verwijdering een cliënt naar de eigen kamer, de gang, een specifieke 11

12 kamer, naar buiten of naar een daartoe bestemde stoel of bank. Bij voorkeur gebruiken we bij verwijdering een speciaal daarvoor ingerichte ruimte, waarvan de deur niet op slot gaat. 4 Vaak vindt de verwijdering wel plaats op de eigen kamer van de cliënt, vanwege het ontbreken van een andere geschikte ruimte. Het kan dan mogelijk wel zo zijn dat de cliënt een negatieve beleving koppelt aan de plek waar de cliënt zich veilig en vertrouwd moet kunnen voelen. Bij verwijdering op de eigen kamer wel goed aandacht gegeven worden aan de veiligheidsaspecten (elektriciteit, open raam, wateroverlast, beschadigingen). Ook moet de cliënt vanuit de eigen kamer zelf contact op kunnen nemen met de medewerkers en moeten de medewerkers in contact staan met de cliënt in zijn eigen kamer Als kinderen verwijderd worden naar een andere ruimte of slaapkamer blijft de begeleider bij het kind totdat het kind weer geheel rustig is. Daarna kan het kind alleen in de slaapkamer of andere ruimte gelaten worden, op voorwaarde dat het kind zelf naar de begeleiders toe kan komen als het kind dat wil. Verwijdering kan ook een deel van de zorg worden, als het gevaarsrisico onvoldoende teruggedrongen wordt, ondanks alle inspanning om tot goede alternatieven te komen. Het verwijderen wordt dan, in overleg met de cliënt en/of diens vertegenwoordiger, een vrijheidsbeperkende maatregel, die opgenomen wordt in het zorgplan. In dergelijke situaties, wanneer sprake is van verzet, is er sprake van een dwangbehandeling. Ook deze dwangbehandeling moet aan- en afgemeld worden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In het profiel VBM/Bopz in ONS moet worden vastgelegd op welke wijze en door wie de afzondering wordt uitgevoerd en hoelang ze uiterlijk mag duren. Dit is uiteraard zo kort mogelijk. Het kan gewenst zijn om een cliënt, die gevaarlijk of dreigend gedrag vertoont doordat hij gespannen, boos of verdrietig is, de gelegenheid te geven zich terug te trekken uit de omgeving en zich op de eigen kamer tot zichzelf en tot rust te laten komen. Er is dan geen sprake van verwijdering. Absolute voorwaarde daarbij is dat dit zonder verzet gepaard gaat, er door de begeleiding geen sanctie van gemaakt wordt en dat begeleiding de deur van de kamer niet op slot doet. De cliënt moet zelf terug kunnen keren en/of om hulp of begeleiding kunnen vragen. Separatie Separatie is het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een cliënt in een speciaal daarvoor bestemde eenpersoonskamer. Separatie is hierbij op te vatten als een voor de cliënt zeer intensieve vorm van afzondering. Het gaat hier met name om situaties waarin voor de cliënten en/of medecliënten, dan wel de omgeving, ernstige schade dreigt te ontstaan. Separatie wordt bij De Lichtenvoorde niet toegepast. Fixatie Fixatie is op enigerlei wijze beperken van een cliënt in zijn bewegingsmogelijkheden. Dit kan gebeuren met fixatiemateriaal, zoals onrustbanden, verpleegdeken, bedhekken en rolstoelblad, maar ook het vasthouden van een cliënt (en daardoor tegenhouden om iets te doen ) valt daaronder. Fixatie beperkt de lichamelijke bewegingsvrijheid op of in onmiddellijke nabijheid van het lichaam. Fixatie is een ingrijpende, risicovolle en belastende ingreep. Fixatiematerialen mogen alleen met de grootste terughoudendheid en zorgvuldigheid worden toegepast. 4 Voorlopige Richtlijn Wettelijk Kader Orthopedagogische Behandelcentra, VOBC LVG, januari

13 Er zijn vaak twee redenen om een cliënt te fixeren: Bescherming tegen lichamelijke risico s, bijvoorbeeld om valpartijen en zwerfgedrag te voorkomen. Er zijn verschillende alternatieven om de risico s van vallen en zwerfgedrag te voorkomen. Afremmen van belastend of gevaarlijk gedrag, bijvoorbeeld zelfverwondend gedrag, agressie naar medecliënten en/ of medewerkers Het is van belang om een zorgvuldige afweging te maken alvorens een vrijheidsbeperkende maatregel met behulp van fixatie wordt toegepast en eerst verschillende minder ingrijpende alternatieven te overwegen en te proberen. De Lichtenvoorde heeft, in navolging van de landelijke afspraken en gezien de grote risico s bij toepassing, besloten de in gebruik zijnde onrustbanden af te bouwen en niet opnieuw onrustbanden in gebruik te nemen. Ongewilde toediening van geneesmiddelen De grens tussen gedwongen toediening van medicamenten en het accepteren daarvan door de cliënt na bijvoorbeeld overreding is uiterst lastig. Toch is het van belang aandacht te besteden aan het geven van medicatie onder dwang. Dwangmedicatie is medicatie toedienen terwijl de cliënt zich daar vermoedelijk tegen verzet. Het maakt daarbij verschil of de cliënt wilsbekwaam is of niet. Als een cliënt wilsbekwaam is voor medicijngebruik en de cliënt verzet zich tegen de medicatie, dan mag de medicatie niet gegeven worden. Een uitzondering geldt wanneer er een noodsituatie ontstaat waarin medicatie de enige manier is om het gevaar af te wenden. Het gevaar moet een rechtstreeks gevolg zijn van een stoornis van de geestesvermogens. Dit kan alleen als de cliënt opgenomen is volgens art. 60, met een RM of IBS. Wanneer de cliënt wilsonbekwaam is voor beslissingen over medicatie, moet de behandelaar toestemming vragen aan wettelijke vertegenwoordiger. Als die toestemming geeft voor de medicatie, wordt dit vastgelegd in het zorgplan. Als de vertegenwoordiger het niet eens is met medicatie wordt dit ook vastgelegd in het zorgplan met vermelding van argumenten. Mocht de arts de toediening van medicatie om medische redenen absoluut noodzakelijk vinden, dan kunnen de medicijnen (onder dwang) worden gegeven, ook als de cliënt zich verzet. Er is dan ook sprake van dwangmedicatie. Bij een wilsbekwame cliënt is het nooit toegestaan om medicatie zo te geven dat de cliënt het zelf niet merkt (in eten verstoppen of door de pap of in drinken te mengen). Bij een cliënt, die niet goed in staat is hier zelf een goede beslissing over te nemen (wilsonbekwaam voor medicatie) is het verborgen toedienen van medicatie soms de enige manier om noodzakelijke medicatie te geven, zonder elke dag de strijd aan te gaan. Het gaat dan in die situatie wel om dwangmedicatie. Deze gedwongen medicatie moet goed beargumenteerd in het zorgplan staan en regelmatig geëvalueerd worden. Ongewilde toediening van vocht en/of voedsel Gedwongen voeding of vocht is alleen te rechtvaardigen als de cliënt ondervoed en/of uitgedroogd dreigt te raken. Dan is er sprake van gevaar voor de gezondheid van de cliënt. De wet geeft aan dat bij gevaar (onder strikte voorwaarden) dwang mogelijk is. Dat kan alleen als de cliënt opgenomen is via art. 60, IBS of RM. 13

14 Bij gedwongen voeding/ vocht kan het gaan om sondevoeding waarbij zo nodig de cliënt gefixeerd mag worden als de sonde eruit wordt getrokken. Dit is een extreme situatie die alleen in het uiterste geval mag worden toegepast Gedwongen toediening van vocht of voeding is een dwangbehandeling en mag alleen onder strikte voorwaarden worden ingezet. Afhankelijk van de situatie kan er sprake zijn op grond van de WGBO of van de Wet Bopz. De WGBO is van toepassing als de cliënt gedwongen voeding of vocht nodig heeft vanwege een lichamelijke oorzaak. De Wet Bopz is van toepassing als de cliënt weigert te eten of drinken, zonder een lichamelijke oorzaak, maar als gevolg van een stoornis van de geestvermogens. Als een arts constateert dat dit leidt tot een levensgevaarlijke situatie, dan is gedwongen vocht of voeding mogelijk. Dit kan alleen als de cliënt is opgenomen via art.60, IBS of RM in een instelling met een BOPZ aanmerking Goede zorg wil zeggen dat hulpverleners tot het uiterste gaan om de cliënt te laten eten en drinken en dwang te voorkomen. 14

15 Gebruikte afkortingen AVG BIG Bopz CIZ IBS IGZ LVB MDO M&M RM VBM VGN WGBO Arts Verstandelijk Gehandicapten Beroepen Individuele Gezondheidszorg Wet Bijzondere opnemingen in de psychiatrische ziekenhuizen Centrum Indicatiestelling Zorg Inbewaringstelling Inspectie voor de Gezondheidszorg Licht verstandelijk beperkt, in combinatie met sociale aanpassingsproblematiek Multidisciplinair overleg Middelen en Maatregelen Rechterlijke machtiging Vrijheidsbeperkende maatregelen Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst Bronnen Praktijkreeks Bopz: De verstandelijk gehandicaptenzorg, mr.dr. B.J.M. Fredriks & mr.dr. K. Blankman, Sdu uitgevers, 2005 Voorlopige Richtlijn Wettelijk Kader Orthopedagogische Behandelcentra, VOBC LVG, januari 2011 Toetsingskader onderzoek Zorg voor Vrijheid in de Verstandelijk Gehandicaptenzorg en Verpleeghuis- en Verzorgingshuiszorg, Inspectie voor de gezondheidszorg, Utrecht, oktober 2007 Rapport Zorg voor Vrijheid: terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen kan en moet Inspectie voor de Gezondheidszorg, november 2008 Richtinggevend kader vrijheidsbeperkingen, bijlage bij Verbeterplan kwaliteit gehandicaptenzorg, Bussemaker, J., Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,