Verloskundig Consortium Limburg

Transcriptie

1 Verloskundig Consortium Limburg Limburg Obstetric Quality System Zorgpaden Algemene informatie en juridische betekenis Drs. S.M.P. Lemmens, arts-onderzoeker LOQS Prof. dr. M.E.A. Spaanderman, hoogleraar transmurale verloskunde, projectleider LOQS Y.C.M. Röselaers, projectmanager LOQS Definitieve versie 13 januari 2016

2 1. Introductie Dit document bevat informatie over de aanleiding, de visie en het doel van het project Limburg Obstetric Quality System (LOQS) Zorgpaden. Daarnaast wordt ingegaan op de gehanteerde methodiek voor de ontwikkeling van de zorgpaden, die heeft geleid tot de totstandkoming van het literatuurdocument, de besluitenlijsten en het aanbevelingsdocument zorgpaden. Tevens wordt de risicomatrix toegelicht en komen de juridische aspecten van de gemaakte afspraken aan de orde. 2. Aanleiding en doel Het Stuurgroep rapport Zwangerschap en Geboorte 1 uit 2009, is aanleiding geweest om vanuit het Verloskundig Consortium Limburg multidisciplinaire zorgpaden te ontwikkelen. De missie van het consortium is om, door middel van deze zorgpaden, de verloskundige zorg in Limburg te innoveren, te verbeteren en te uniformeren, en op die manier betere samenwerking tussen zorgverleners tot stand te brengen en een daling van de perinatale mortaliteit en morbiditeit. Voor uitgebreide toelichting over de totstandkoming van het LOQS project, wordt u verwezen naar het visiedocument Methodiek Bij de ontwikkeling van de zorgpaden is gekozen voor een bottom-up methodiek, waarbij de mening van alle consortiumleden meegewogen is bij het nemen van besluiten. Een afvaardiging van de consortiumleden nam deel in twee werkgroepen, de werkgroep Zwangerschap en de werkgroep Baring en kraambed. Deze werkgroepen kwamen elke drie maanden gedurende een dag bij elkaar en zijn samengesteld uit verloskundigen, gynaecologen, vertegenwoordigers van de kraamzorgorganisaties en de Academie Verloskunde Maastricht. De werkgroep leden hebben het mandaat van hun kring, maatschap of organisatie en vertegenwoordigen derhalve hun achterban. 3,4 Tevens zijn kinderartsen en anesthesiologen betrokken bij de besluiten die raakvlak hebben met hun vakgebied. Bij de ontwikkeling van een zorgpad werd gestart met het bestuderen van de bestaande nationale en internationale richtlijnen (o.a. KNOV, NVOG, ACOG, RCOG, NICE) 5, gerelateerde artikelen en lokale protocollen. Deze literatuur is per zorgpad/onderwerp samengevat in een literatuurdocument. Er is géén systematische search uitgevoerd in pubmed en/of embase. Na het bestuderen van de literatuur is per onderwerp een stroomdiagram gemaakt, waarin alle beslismomenten/kruispunten die van belang zijn vastgelegd zijn. Deze kruispunten zijn omgezet in stellingen (zie figuur 1), die vervolgens via een online vragenlijst (Survey Monkey) naar alle deelnemers van het consortium (± 135 personen) zijn verzonden. Alle stellingen met een gemiddelde score tussen de 3 en 8 en/of met een standaarddeviatie (SD) >2 zijn tijdens de werkgroep bijeenkomsten besproken (zie figuur 2). Deze discussie heeft geresulteerd in definitieve besluiten die zijn weergegeven in het aanbevelingsdocument zorgpaden. De zorgpaden vervangen geen richtlijn of protocol, maar zijn een multidisciplinaire gewogen vertaling van bestaande richtlijnen en protocollen naar praktische werkafspraken. Een vermelding als werkgroep lid betekent niet per definitie dat deze persoon alle afspraken in het aanbevelingsdocument zorgpaden inhoudelijk op elk detail onderschrijft. LOQS Algemene informatie en juridische betekenis, januari

3 Figuur 1, Voorbeeld stelling zoals gepresenteerd via SurveyMonkey. Figuur 2, Voorbeeld (fictief) resultaat stelling, zoals gepresenteerd tijdens een werkgroep bijeenkomst. 4. Kaders voor overleg Bij aanvang van de werkgroep bijeenkomsten zijn onderstaande afspraken gemaakt, omtrent de onderlinge omgang tijdens de bijeenkomsten. De grondhouding in de werkgroepen is eerlijkheid en transparantie. Beroepsbelangen en financiële aspecten van de bedrijfsvoering horen hierbij. Indien een besluit om zorg technische redenen op enige manier een negatieve financiële consequentie zou kunnen hebben op de bedrijfsvoering, dient de betreffende zorgverlener dit kenbaar te maken. De grondhouding naar elkaar toe is basale hoffelijkheid en inlevingsvermogen, waarbij je laat zien dat je ook de kant van de ander ziet. Daarbij is het belangrijk elkaars belangen mee te nemen in de algemene zienswijze en de daaropvolgende besluitvorming. Binnen de werkgroep is het van belang dat we met elkaar een veilige omgeving creëren, waar in openheid gediscussieerd kan worden, met het vertrouwen dat de interne discussies niet verder gecommuniceerd worden. Een pragmatische aanpak: als goed onbereikbaar is, is beter beter. Als bewijs ontbreekt, wordt uitgegaan van best practice op basis van de huidige stand van de wetenschap. 5. Eindproducten Er zijn drie eindproducten: het literatuurdocument, besluitenlijsten en het aanbevelingsdocument zorgpaden. 1. Literatuurdocument In het literatuurdocument is per onderwerp achtergrondinformatie weergegeven uit de richtlijnen, de risicomatrix indien van toepassing, de stellingen uit de vragenlijsten met de bijbehorende scores, de definitieve besluiten en de overwegingen van de werkgroep. LOQS Algemene informatie en juridische betekenis, januari

4 2. Besluitenlijsten In de besluitenlijsten staan alle originele stellingen zoals deze aan alle consortiumleden zijn voorgelegd via Survey Monkey, de scores per stelling voor zowel de werkgroep als achterban en de uiteindelijke besluiten. 3. Aanbevelingsdocument zorgpaden Het aanbevelingsdocument zorgpaden begint met een tijdlijn met daaraan gekoppeld alle gemaakte afspraken. Daarna worden de aanbevelingen weergegeven per onderwerp, zoals deze na discussie in de werkgroepen tot stand zijn gekomen. Aan het eind van enkele hoofdstukken is een samenvatting weergegeven. Overal in het aanbevelingsdocument waar gynaecoloog geschreven staat, kan tevens gelezen worden dienstdoende arts-assistent en/of klinisch verloskundige onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. 6. Risicomatrix In enkele hoofdstukken is een risicomatrix (figuur 3) weergegeven. In een risicomatrix wordt de kans (verticale kolom) op een bepaald probleem en de impact (horizontale kolom) van het probleem (het gevolg) weergegeven. Kans wordt ingedeeld in categorieën variërend van een kleine, praktisch onmogelijke kans (<0.1%) tot een extreme, zeer goed mogelijke kans (>10%). De impact wordt uitgedrukt in een percentage eveneens verdeeld in categorieën, oplopend van een geringe impact tot een catastrofale impact met de dood tot gevolg (samen 100%). Zodra de kans op het ontstaan van een probleem bekend is, kan aan de hand van literatuur de impact berekend worden. Waarden <0.5% worden weergegeven als 0%. Afkapwaarde foetale groei AC p10 Impact Gering Matig Behoorlijk Ernstig Catastrofaal Normaal 1 e lijn Ziekte met opname (MC, kinderafd.) NICU opname Handicap Dood Kans 10 % Kwalitatief Kans Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) Zeer groot Groot Matig Voorstelbaar >1/20 ( %) Ongewoon, >1/100 maar mogelijk ( %) Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk >1/1000 ( %) Klein Praktisch onmogelijk <1/1000 (<0.1%) 1 Figuur 3, Voorbeeld risicomatrix afkapwaarde foetale groei 10 e percentiel % 72% 23% 4% 1% De kanscategorie vermenigvuldigd met de impactcategorie (beiden hebben een cijfer van 1 tot 5), resulteert in een score, een zogenaamde risicocategorie. Elke risicocategorie heeft zijn eigen kleur. Een klein risico (score 1-4) is weergegeven in donkergroen, een matig risico (score 5-8) in lichtgroen, een groot risico (score 9-14) in geel, een zeer groot risico (score 15-19) in oranje en een extreem risico (score 20-25) is weergegeven in rood (figuur 4). LOQS Algemene informatie en juridische betekenis, januari

5 score 1-4 score 5-8 klein matig score score zeer groot extreem Figuur 4, Risico categorieën (kans x impact) Figuur 5, Risico s afkapwaarde 10 e percentiel. In de risicomatrix is de kans en impact af te lezen voor een foetale groeibeperking met een AC op het 10 e percentiel. In figuur 5 en 6 is het risico (R) grafisch weergegeven, waarbij naast het populatierisico (R pop zwarte blokje) ook de spreiding (R5-R95, grijs) weergegeven is. Voor verder uitleg m.b.t. de risicomatrix verwijzen wij u naar het literatuurdocument. 7. Juridische betekenis Figuur 6, Risicometer AC 10 e percentiel. Het aanbevelingsdocument zorgpaden bevat geen wettelijke voorschriften en is géén richtlijn, noch een protocol, maar bevat aanbevelingen. De aanbevelingen komen voort uit de besluiten, zoals deze genomen zijn tijdens de werkgroep bijeenkomsten. Deze besluiten zijn zoveel mogelijk gebaseerd op bewijs. Bij gebrek aan (voldoende) bewijs, werd het besluit genomen op basis van consensus en ervaring van de betrokken zorgverleners, waarbij de mening van de achterban sterk werd meegewogen. LOQS Algemene informatie en juridische betekenis, januari

6 Zorgverleners kunnen (en moeten soms) beargumenteerd afwijken van deze aanbevelingen. Uiteraard dient dit te gebeuren in overleg met de zwangere vrouw en haar partner. Goede documentatie is hierbij van belang. In de zorgpaden wordt uitgegaan van een ongecompliceerde eenlingzwangerschap, tenzij anders omschreven. 8. Toestemming zwangere Onderstaande afspraken zijn volgens bovenstaande methodiek (pagina 2) opgesteld en gelden voor elk zorgpad zoals beschreven in het aanbevelingsdocument. Indien een zwangere niet akkoord is met het voorgestelde beleid, dienen alternatieve beleidsmogelijkheden en hun voor- en nadelen besproken en gedocumenteerd te worden. (gemiddelde (SD): werkgroep 9.1 (1.0), achterban 9.0 (1.4)) Indien een zwangere niet akkoord is met het voorgestelde beleid, dienen eventuele voor- en nadelen voor moeder en kind, ten gevolge van het niet uitvoeren of instellen van het (alternatieve) beleid, besproken en gedocumenteerd te worden. (gemiddelde (SD): werkgroep 9.0 (1.1), achterban 9.2 (1.3)) De zorgverlener dient bij een alternatief beleid, indien een zwangere niet akkoord is met het initieel voorgestelde beleid, zijn goedkeuring voor dit alternatieve beleid te documenteren. (gemiddelde (SD): werkgroep 9.1 (1.1), achterban 8.8 (1.6)) Iedere wijziging, actie of interventie wordt voor het instellen met de zwangere (en haar partner) overlegd, gedocumenteerd en pas na akkoord uitgevoerd. (gemiddelde (SD): werkgroep 7.8 (2.7), achterban 8.2 (2.1)) Indien een zwangere niet akkoord is met het voorgestelde (alternatieve) beleid, of de hulpverlener de wensen van de zwangere als te risicovol inschat, dient de hulpverlener overleg met een andere hulpverlener aan te bieden aan de zwangere en dit schriftelijk vast te leggen. (gemiddelde (SD): werkgroep 8.0 (2.3), achterban 8.2 (1.9)) 9. Herziening De zorgpaden zijn met zorg samengesteld aan de hand van de recentste richtlijnen, protocollen en wetenschappelijk bewijs na weging van de mening van het gehele professionele veld en bediscussiëring van de uitkomsten door gemandateerde vertegenwoordigers. Om de zorgpaden te blijven ontwikkelen en onderhouden is structurele financiering nodig. Binnen het LOQS project ontbreekt, op dit moment, de mogelijkheid voor deze financiële ondersteuning om ontwikkeling en onderhoud te realiseren. LOQS Algemene informatie en juridische betekenis, januari

7 10. Tot slot Wij danken tot slot iedereen die heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van de verloskundige zorgpaden binnen het LOQS project. 1. Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Een goed begin, december Visiedocument Verloskundig Consortium Limburg, Verloskundige zorg in het Limburg Obstetric Quality System (LOQS), Zie bijlage 1, LOQS Zorgpaden aanbevelingsdocument. 3. Mandaatverklaring Verloskundig Consortium Limburg. Zie bijlage 2, LOQS Zorgpaden aanbevelingsdocument. 4. Samenstelling werkgroepen, zie bijlage 3, LOQS Zorgpaden aanbevelingsdocument. 5. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, American College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, National Institute for Health and Care Excellence. 2016, Verloskundig Consortium Limburg Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in welke vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. Na verkregen toestemming is reproductie van dit document of delen ervan alleen toegestaan mits de authentieke bron als volgt vermeld wordt: Verloskundig Consortium Limburg, LOQS Algemeen document en juridische betekenis, S.M.P. Lemmens, M.E.A. Spaanderman, Y.C.M. Röselaers, Disclaimer Dit document is samengesteld door S.M.P. Lemmens, M.E.A. Spaanderman en Y.C.M. Röselaers, in het kader van het LOQS project zorgpaden. Hoewel aan de samenstelling de uiterste zorg is besteed, is het mogelijk dat de inhoud onjuist en/of onvolledig is. De schrijvers aanvaarden deswege geen aansprakelijkheid voor (de gevolgen van) eventueel voorkomende fouten en onvolledigheden in de teksten. Het LOQS project is mede mogelijk gemaakt door financiering van ZON MW (projectnummer ) en Stichting Robuust. LOQS Algemene informatie en juridische betekenis, januari