Uitvoering regelingen extra budget Persoonsgebonden budget Van toepassing op de sectoren GZ en VV

Transcriptie

1 Uitvoering regelingen extra budget 2018 Persoonsgebonden budget Van toepassing op de sectoren GZ en VV Zorgverzekeraars Nederland november 2017

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 2 2. Extra kosten thuis en terminale zorg Extra kosten thuis Terminale zorg 4 3. Aanvraag meerzorg bij persoonsgebonden budget Toegang tot meerzorg Meerzorg bij indicatiestelling Aanvraagprocedure Van aanvraag meerzorg tot en met toekenning/afwijzing aanvraag Van honorering aanvraag tot her-aanvraag meerzorg Her-aanvraag Van afwijzing aanvraag tot en met bezwaarprocedure Persoonlijk Assistentie Budget Toegang tot PAB Aanvraagprocedure Van aanvraag PAB tot en met toekenning/afwijzing aanvraag Van honorering aanvraag tot her-aanvraag meerzorg Van afwijzing aanvraag tot en met bezwaarprocedure Bijlage 1: Stroomschema Bijlage 2: Beslisboom toetsingskader verantwoorde zorg Bijlage 3: Gebruikelijke Zorg 24 Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 1

3 1. Inleiding Het Centrum Indicatiestelling Zorg stelt vast of een cliënt aanspraak maakt op de Wet Langdurige Zorg (Wlz) door te beoordelen of er een noodzaak is voor 24 uurs toezicht of zorg in nabijheid en geeft vervolgens een zorgprofiel af. De Wlz wordt uitgevoerd door het zorgkantoor van de regio waar u woont. U kunt dit zorgprofiel op verschillende manieren verzilveren. U kunt intramuraal opgenomen worden, een volledig pakket thuis afnemen, een modulair pakket thuis (mpt) afnemen door middel van een persoonsgebonden budget (pgb) of door middel van een combinatie van een mpt en pgb de zorg thuis verzilveren. Daarnaast bestaat ook in de pgb de mogelijkheid om de zorg te verzilveren in een instelling, een zogenaamd wooninitiatief. Dit document gaat alleen in op de zorg die verzilverd wordt door middel van een pgb, de andere leveringsvormen staan omschreven op de website van het zorgkantoor. In de Wlz zijn diverse regelingen opgenomen voor cliënten die meer uren zorg nodig hebben dan vanuit het zorgprofiel bekostigd kan worden. In dit document zijn de regelingen opgenomen die van toepassing zijn indien u de zorg verzilverd met het pgb. In bijlage 1 vindt u een stroomdiagram waarbij u kunt zien welk regeling mogelijk in uw situatie van toepassing is. In hoofdstuk 2 worden de regelingen extra kosten thuis en terminale zorg toegelicht. De regeling meerzorg wordt nader toegelicht in hoofdstuk 3 en de regeling voor het Persoonlijk Assistentie Budget in hoofdstuk 4. In dit document wordt met u de aanvrager bedoeld; dit kan dus zowel de budgethouder als de gewaarborgde hulp zijn. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 2

4 2. Extra kosten thuis en terminale zorg Zorgkantoren hebben de verantwoordelijkheid om te beoordelen of inzet van zorg thuis doelmatig en verantwoord is. Het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis is een landelijk referentiekader en beoogt een uniforme uitvoering van deze beoordeling. De aspecten die horen bij het verantwoord thuis wonen zijn omschreven in een beslisboom die in bijlage 2 is toegevoegd. 2.1 Extra kosten thuis Op basis van het zorgprofiel dat het CIZ heeft vastgesteld is er een vast bedrag beschikbaar voor het inkopen van zorg. Het budget wordt jaarlijks geïndexeerd en gepubliceerd op de websites van de zorgkantoren. Dit budget kunt u besteden aan diverse vormen van zorg die met een pgb ingekocht mag worden. Het Zorgkantoor heeft vervolgens de taak om te beoordelen of dit budget doelmatig wordt ingezet en u verantwoord thuis kunt wonen. In de regeling langdurige zorg is omschreven dat het zorgkantoor enige verhoging van het pgb budget mag toepassen bij de volgende groepen 1 ; a. op een verzekerde die de leeftijd van 23 jaar nog niet heeft bereikt, met het oog op diens mogelijkheid om thuis op te groeien, b. op de verzekerde die een of meer kinderen heeft die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, met het oog op de mogelijkheid van de verzekerde om deel uit te maken van het thuis opgroeien van dat kind, of c. op verzekerden die op zorg zijn aangewezen vanwege een somatische aandoening of beperking of een lichamelijke of zintuiglijke handicap, zonder dat sprake is van een verstandelijke handicap of een psychiatrische aandoening of psychogeriatrisch beperking, met het oog op de mogelijkheid van de verzekerde om vanuit huis inkomen uit werk te verkrijgen of om een studie of opleiding te volgen met het oog op het verwerven van inkomen uit werk. Het zorgkantoor kan maximaal 25 % extra budget toekennen indien dit noodzakelijk wordt geacht om verantwoord thuis te wonen. Om in aanmerking te komen voor dit extra budget kunt u een zorgplan en/ of budgetplan indienen waarin u aantoont welk budget noodzakelijk is voor de zorg, eventueel kunt u ook het aanvraagdocument meerzorg gebruiken. 1 Artikel 5.3 Regeling Langdurige Zorg Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 3

5 2.2 Terminale zorg Deze zorg heeft betrekking op de terminale levensfase van een cliënt met een levensbedreigende ziekte, waarin de levensverwachting van de verzekerde korter is dan drie maanden. Het is de behandelend arts van de cliënt die dit vaststelt. De verzekerde krijgt geen behandeling meer die gericht is op herstel of levensverlenging, maar de zorg is vooral gericht op pijnbestrijding en behoud van kwaliteit van leven. Indien het budget behorende bij het zorgprofiel, niet voldoende is om deze zorg te kunnen bieden kunt u bij het zorgkantoor aangeven dat extra zorg nodig is. Hiervoor hoeft u geen indicatie meer aan te vragen bij het CIZ, maar kunt u een verklaring van uw behandeld arts vragen. Deze verklaring kunt u naar het zorgkantoor sturen. Indien uw budget niet meer voldoende is om de extra zorg in te kopen verzoeken wij u ook een budgetplan in te sturen waarin de kosten van deze zorg staan omschreven. Wij zullen dit extra budget toekennen met de looptijd van maximaal één jaar afhankelijk van de situatie. Indien uw situatie na de looptijd van dit extra budget ongewijzigd is, verzoeken wij u contact op te nemen met het zorgkantoor. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 4

6 3. Aanvraag meerzorg bij persoonsgebonden budget De regeling Meerzorg is bedoeld voor cliënten die minimaal 25 % meer zorg nodig hebben dan vanuit het zorgprofiel gefinancierd kan worden. Om in aanmerking te komen voor deze regeling dient uw zorgvraag extreem te zijn ten opzichte van zorgprofiel dat het CIZ geïndiceerd heeft. Wanneer u een pgb heeft en meerzorg aanvraagt bent u zelf, of uw gewaarborgde hulp, verantwoordelijk voor deze aanvraag. Mocht er sprake zijn van een combinatie van een Persoonsgebonden budget en Zorg in Natura(ZIN), een zogenaamd Modulair Pakket Thuis/Persoonsgebonden Budget, kan er in overleg met het zorgkantoor, meerzorg aangevraagd worden voor één van de onderdelen of voor beide, afhankelijk van de zorgvraag/situatie. In het geval dat u meerzorg aanvraagt voor zowel het modulaire pakket als het persoonsgebonden budget vraagt u meerzorg aan samen met uw zorgaanbieder. Voordat er sprake kan zijn van meerzorg dient er voldaan te worden aan de regels omtrent de pgb zoals omschreven staan in de Wet langdurige zorg ( Wlz), Regeling langdurige zorg (Rlz)en Besluit langdurige zorg (Blz). Daarnaast dient onderzocht te worden of er een voorliggende voorziening kan worden aangevraagd, zoals Extra Kosten thuis of de beademingstoeslag. Indien u twijfelt of u in aanmerking kunt komen voor één van de regelingen neemt u dan contact opnemen met het zorgkantoor van de regio waar u woont. 3.1 Toegang tot meerzorg Meerzorg is bedoeld voor cliënten die meer uren zorg nodig hebben dan vanuit het zorgprofiel gefinancierd kan worden. In de Regeling langdurige zorg, artikel 2.2, is het recht op meerzorg beschreven. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 5

7 Voor pgb gelden de volgende toegangscriteria: -U kunt aanspraak maken op de regeling meerzorg voor zover naar het oordeel van het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en deze behoefte aan zorg minimaal 25 % hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgprofel. - U bent geïndiceerd voor één van de volgende zorgprofielen ; - VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging, (= 5 VG) - VG (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering (= 7 VG) - VG Wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging (= 8 VG) - LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging (= 5 LG) - LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (= 6 LG) - LG Wonen met zeer intensieve verzorging (= 7 LG) - ZGaud Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (= 3 ZGaud) - ZGvis Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging (= 5 ZGvis) - VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding (= 7 VV) - VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (= 8 VV). WLZ-indiceerbaar Ook als WLZ-indiceerbare kunt u, bij het wijzigen van uw zorgvraag, mogelijk toegang krijgen tot de regeling Meerzorg. Wanneer u een WLZ-indiceerbare bent neemt u contact op met het zorgkantoor. Zij kunnen met u de best passende procedure doornemen. Op het moment dat er extra budget wordt toegekend zal uw zorgprofiel ingaan. 3.2 Meerzorg bij indicatiestelling Bij het aanvragen van een indicatie voor de Wet Langdurige zorg kan het CIZ concluderen dat er sprake is van een aandoening, stoornis en beperking die mogelijk kan leiden tot meer zorg dan beschikbaar is in het best passende zorgprofiel. Het CIZ kan het kenmerk onderzoek doen naar meerzorg afgeven indien er sprake is van een zorgvraag die voldoet aan de volgende criteria; 1. er is een noodzaak van invasieve beademing, of 2. er is een noodzaak van non-invasieve beademing, of 3. er is recht op een zorgprofiel VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (voorheen VG5) en er is sprake van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege zwaar complexe somatische problematiek, of Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 6

8 4. er is recht op een zorgprofiel VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging (voorheen VG8) en er is sprake van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege zwaar complexe somatische problematiek. Indien het CIZ dit heeft aangegeven bij de indicatiestelling kunt u dit aangeven bij het Zorgkantoor op het moment dat u een Persoonsgebonden budget aanvraagt. Het zorgkantoor kan dan direct de benodigde aanvullende stukken naar u toesturen. Indien u een lopend pgb heeft en er een herindicatie plaatsgevonden heeft kunt u contact opnemen met het zorgkantoor. Het kenmerk onderzoek doen naar meerzorg verandert niets aan de procedure. Indien er sprake is van een nieuwe aanvraag pgb kan tijdens het bewust keuze gesprek ook de aanvraag meerzorg besproken worden. Indien u een lopend pgb heeft zal het zorgkantoor een afspraak met u maken om de aanvraag te bespreken. 3.3 Aanvraagprocedure 1. U heeft een Wlz-indicatie die toegang geeft tot meerzorg en verzilvert deze thuis in de leveringsvorm pgb. 2. Indien er sprake is van een extreme zorgvraag waarbij er minimaal 25 % meer uren zorg nodig is om in uw zorgvraag te voorzien, neemt u contact op met het zorgkantoor. 3. Het zorgkantoor beoordeelt aan de hand van de genoemde criteria in paragraaf 3.1 of u in aanmerking komt voor meerzorg. 4. Het zorgkantoor stuurt het aanvraagformulier meerzorg voor pgb-houders naar u toe. 5. Het aanvraagformulier dient ondersteunt, en mede-ingevuld te worden, door een behandelaar of huisarts. 6. Wanneer het zorgkantoor het ingevulde aanvraagformulier retour ontvangt, beoordeelt het zorgkantoor of de meerzorg aanvraag compleet is. 7. Wanneer u in aanmerking komt voor meerzorg, wordt er gekeken of de extreme zorgzwaarte (voornamelijk) veroorzaakt wordt door gedragsproblematiek of door lichamelijke problematiek. 8. A. Indien de reden voor de aanvraag meerzorg lichamelijke problematiek betreft zal het zorgkantoor een afspraak met u maken na binnenkomst van de aanvraag om de zorgvraag te bespreken. B. Indien de reden voor de aanvraag gedragsproblematiek zal het zorgkantoor de aanvraag, indien compleet, doorsturen naar het CCE ( de kosten voor deze advisering van het CCE worden niet ten laste van de budgethouder gebracht). Het CCE geeft binnen maximaal 8 weken na ontvangst van de complete aanvraag een schriftelijk advies. 9. A. Het zorgkantoor neemt binnen 8 weken, na ontvangst van de volledige aanvraag, een beslissing over meerzorg en stelt u schriftelijk op de hoogte. B. Na ontvangst van het advies van het CCE neemt het zorgkantoor binnen 8 weken een beslissing over de meerzorg en stelt u schriftelijk op de hoogte. 10. Ingangsdatum van de meerzorg is de datum dat de aanvraag compleet ingediend is bij het zorgkantoor tenzij anders overeengekomen. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 7

9 3.4 Van aanvraag meerzorg tot en met toekenning/afwijzing aanvraag De aanvraag Beoordeling meerzorg aanvraag Wanneer de aanvraag compleet is, beoordeelt het zorgkantoor de aanvraag op basis van de volgende criteria: - Er is sprake van extreme zorgbehoefte die niet past bij het geïndiceerde zorgprofiel; - Er moet vastgelegd zijn, wat de aard en de omvang is van de uren zorg die u nodig heeft; - Er dient aangetoond te worden dat deze uren het zorgprofiel overstijgen en noodzakelijk zijn gelet op uw zorgvraag; - Het plan in het aanvraagformulier is onderbouwd door een gedragskundige/behandelaar (of eventueel, in overleg met het zorgkantoor: huisarts). - In de aanvraag is rekening gehouden met gebruikelijke zorg 2 en/of respijtzorg 3 en/of mantelzorg 4 ; - De aanvraag is passend bij uw zorgvraag; - Er is voldaan aan de randvoorwaarden voor verantwoord thuis wonen 5 ; - Er moet, binnen de grenzen van redelijkheid en billijkheid, geen doelmatiger zorgaanbod zijn; - Er moet minstens één professionele zorgverlener met het deskundigheidsniveau van verpleegkundige, SPH-er of vergelijkbaar betrokken zijn bij de directe zorgverlening; - Er is sprake van een noodzaak voor meer uren zorg en is niet bedoeld om een (deel van de) vervallen budgetgarantie te compenseren of voor loonsverhogingen van bestaande zorgverleners; - Bij een her-aanvraag dient er aangetoond te worden op welke wijze de eerder toegekende meerzorg is ingezet, welke ontwikkelingen zich voorgedaan hebben in de zorg en aan welke doelen er, indien van toepassing, is gewerkt. Tarieven Indien er aan bovenstaande voorwaarden voor het toekennen van meerzorg wordt voldaan, beoordeelt het zorgkantoor of de gehanteerde tarieven voor de zorgverleners redelijk en billijk zijn. Hierbij wordt er rekening gehouden met aantal uren zorg die vanuit het zorgprofiel ingekocht kunnen worden 6. Voor de uren professionele zorg en uren niet professionele zorg gelden verschillende maximum tarieven in de pgb regeling. Indien u met uw pgb gecontracteerde zorg inkoopt worden de tarieven die de NZA vastgesteld heeft, als maximum tarief gehanteerd. 2 Gebruikelijke zorg is in bijlage 3 nader toegelicht 3 Respijtzorg is een tijdelijke en volledige overname van zorg met als doel de mantelzorger een adempauze te geven 4 Mantelzorg is in bijlage 3 nader toegelicht 5 Beslisboom verantwoord thuiswonen is in bijlage 2 toegelicht. 6 Uren zorg per functie en klasse staan omschreven in bijlage E Rlz Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 8

10 Toekenning Het zorgkantoor neemt een besluit over het toekennen van meerzorg en de looptijd. U ontvangt een schriftelijke onderbouwing van deze beslissing. Indien meerzorg wordt toegekend ontvangt u daarnaast ook een nieuwe toekenningsbeschikking met het nieuwe jaarbudget. Niet compleet Indien de aanvraag voor meerzorg niet compleet is, neemt het zorgkantoor deze niet in behandeling. Het zorgkantoor geeft u op dat moment de gelegenheid om de aanvraag binnen een door het zorgkantoor gestelde termijn aan te vullen (artikel 4:5 Algemene Wet Bestuursrecht). Indien binnen deze termijn de benodigde documenten niet zijn aangevuld, wordt de aanvraag afgesloten. Indien u wel alle benodigde stukken opstuurt, zal dit als nieuwe ingangsdatum gelden en heeft het zorgkantoor opnieuw maximaal 8 weken voor de beoordeling. Het zorgkantoor bevestigt de ontvangst van de aanvraag meerzorg aan u, mocht de aanvraag niet compleet zijn, zal dit ook schriftelijk aan u meegedeeld worden. Afwijzingscriteria: Een aanvraag voor meerzorg wordt door het zorgkantoor afgewezen indien: - Er niet wordt voldaan aan de criteria om meerzorg toe te kennen, zoals omschreven in paragraaf 3.1 en paragraaf 3.3; - Uw situatie niet voldoet aan de criteria van verantwoord thuis wonen zoals omschreven staat in het toetsingskader doelmatig en verantwoord thuis wonen. Dit kan bijvoorbeeld geconstateerd worden na een huisbezoek van het zorgkantoor en/of het CCE; - U de zorg niet doelmatig inzet zoals omschreven staat in het toetsingskader doelmatig en verantwoord thuis wonen; - De aanvraag ingediend wordt om het 24-uurs toezicht in de directe nabijheid te regelen; - Extra budget aangevraagd wordt om het uurloon van zorgverleners te verhogen. 3.5 Van honorering aanvraag tot her-aanvraag meerzorg Looptijd toekenning: 1 tot 3 jaar, tenzij anders overeengekomen. In principe wordt meerzorg bij een positief besluit toegekend vanaf de datum waarop de aanvraag compleet was, tenzij u met het zorgkantoor een andere ingangsdatum heeft afgesproken. Wanneer het zorgkantoor de aanvraag heeft gehonoreerd zal uw budget worden opgehoogd, zoals u kunt zien in uw beschikking. U kunt dit hogere budget ook terugvinden bij de SVB; hier kunt u alle zorg declareren. Meerzorg kan worden gedeclareerd voor de periode waarvoor de beschikking is afgegeven. De looptijd van de meerzorg is, afhankelijk van uw zorgvraag, 1 tot 3 jaar tenzij anders overeengekomen. Controle Het zorgkantoor controleert of u de extra uren zorg volgens afspraak doelmatig en rechtmatig inzet. De budgethouder moet hiervoor te allen tijde aan kunnen tonen hoe de (extra uren) zorg zijn ingezet. Wanneer blijkt dat u (een deel van) het budget anders heeft ingezet als Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 9

11 overeengekomen bij de toekenning, wordt (een deel van) het budget meerzorg teruggevorderd. Indien de aanvraag meerzorg is bedoeld voor het behalen van doelen zal er bij toekenning meerzorg benoemd worden wanneer een evaluatie plaats vindt en welke informatie er desgevraagd aan het zorgkantoor overhandigd dient te worden. 3.6 Her-aanvraag Wanneer het einde van de termijn van toekenning meerzorg in beeld komt en u nog steeds meer zorg nodig heeft, dient u minimaal 3 en maximaal 5 maanden voorafgaand aan de einddatum van uw beschikking contact op te nemen met het zorgkantoor. Het zorgkantoor bepaalt vervolgens aan de hand van de problematiek, of uw aanvraag administratief afgehandeld kan worden of dat er aanvullende stukken noodzakelijk zijn voor de herbeoordeling. Dit is afhankelijk van wijzigingen in zorgvraag of zorginzet en, indien van toepassing, de geldigheid van het CCE advies. De ingangsdatum van de nieuwe toekenning is de vervaldatum van de vorige beschikking, zodat meerzorg naadloos doorloopt. Indien u de her-aanvraag te laat indient, kan een besluit voorafgaand aan het verstrijken van de termijn van meerzorg niet worden gegarandeerd. Wijziging in uw situatie Wanneer u meerzorg heeft en uw situatie verandert, dient u altijd contact op te nemen met het zorgkantoor. U kunt hierbij denken aan de volgende zaken: - Uw zorgvraag is veranderd en overschrijdt het aantal uren uit de aanvraag meerzorg. Het zorgkantoor beslist vervolgens of de aanvraag meerzorg, waarop het afgegeven beschikking betrekking heeft, in dusdanige mate is gewijzigd dat een nieuwe aanvraag meerzorg noodzakelijk is. - U verhuist naar een andere regio. In dat geval blijft het eerder genomen besluit van het zorgkantoor van kracht voor de duur van het kalenderjaar, tenzij de zorginzet wijzigt - U krijgt een gewijzigde indicatie van het CIZ. Het eerder genomen besluit door het zorgkantoor komt dan te vervallen. Wanneer nodig, kunt u een nieuwe aanvraag meerzorg indienen bij het zorgkantoor. - De wijze waarop de zorg ingezet wordt verandert, denk hierbij aan het inzetten van andere zorg als overeengekomen of andere zorgverleners. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 10

12 3.7 Van afwijzing aanvraag tot en met bezwaarprocedure Doorlooptijd maximaal 21 weken (vanaf indiening bezwaar bij zorgkantoor). 1. Wanneer u het oneens bent met het besluit van het zorgkantoor om een aanvraag meerzorg af te wijzen, kan u binnen 6 weken na datum dagtekening een bezwaarschrift indienen bij het zorgkantoor. 2. Het zorgkantoor stuurt u een ontvangstbevestiging en geeft daarbij aan wat de maximum doorlooptijd is van de bezwaarschriftprocedure, te weten 21 weken. 3. Het zorgkantoor hoort u, hiervan wordt een verslag gemaakt. Het zorgkantoor hoeft u niet te horen indien zich situaties voordoen zoals geschetst in art. 7:3 Awb. 4. Het zorgkantoor schrijft een concept Beslissing op bezwaar (BOB) en stuurt deze naar het Zorginstituut Nederland met verzoek om bezwaaradvies. 5. Het Zorginstituut Nederland brengt een advies uit als bedoeld in het artikel van de Wlz binnen 10 weken na ontvangst van alle gegevens en bescheiden die voor de beoordeling van het verzoek noodzakelijk zijn en zendt gelijktijdig een afschrift van het advies aan u. 6. Het zorgkantoor schrijft een Beslissing op bezwaar (BOB) en stuurt deze naar u toe. 7. Als u het niet eens bent met de BOB, dan kunt u in beroep gaan bij de rechtbank (sector bestuur). In de BOB staat uitgelegd hoe u dat doet. 8. Als u het niet eens bent met de uitspraak van de rechtbank, dan kunt u in hoger beroep gaan bij de Centrale Raad van Beroep. 9. Beslissing Centrale Raad van Beroep. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 11

13 4. Persoonlijk Assistentie Budget Het Persoonlijk Assistentie Budget is bedoeld voor cliënten die volledig zelfstandig de regie kunnen voeren over het eigen leven, participeren in de maatschappij en een medische noodzaak hebben voor 24-uurs toezicht. Indien er een persoonlijk assistentie budget (PAB) wordt aangevraagd bent u zelf, eventueel samen met een ondersteuner, verantwoordelijk voor de aanvraag. Het PAB kan alleen verzilverd worden middels een Persoonsgebonden budget, daarom dient er eerst een pgb te zijn voordat het PAB aangevraagd kan worden. 4.1 Toegang tot PAB Het Persoonlijk Assistentie Budget is bedoeld voor cliënten die om medische redenen niet alleen kunnen zijn, maar wel participeren in de maatschappij. Hiermee wordt bedoeld dat u zelfstandig woont en bijvoorbeeld werkt en/of studeert. Indien u één van de volgende zorgprofielen heeft kunt u in aanmerking komen voor het PAB 7 : - LG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging (5LG); - LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (6LG); - LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging (7LG); - VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding (7VV); - VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (8VV). Daarnaast dient u aan een aantal voorwaarden te voldoen: - U bent vanuit een medische noodzaak aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om uw veiligheid in levensbedreigende situaties te waarborgen; - U bent 18 jaar of ouder; - U heeft geen cognitieve beperkingen; - U dient op eigen kracht de aan een persoonsgebonden budget verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren 8, - U dient op eigen kracht, de door u verkozen zorgverleners en mantelzorgers op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg. 7 Artikel 5.15 a Regeling Langdurige Zorg 8 Artikel lid 4 Wet Langdurige Zorg en Artikel 5.18 Regeling Langdurige Zorg Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 12

14 - U neemt actief deel aan de maatschappij door bijvoorbeeld arbeid te verrichten of een studie te volgen. 4.2 Aanvraagprocedure 1. U neemt contact op met het zorgkantoor indien u een PAB aan wil vragen. 2. Het zorgkantoor beoordeelt vervolgens of u mogelijk in aanmerking komt voor het PAB en verstuurt het aanvraagdocument. 3. Om te beoordelen of u in aanmerking komt voor het PAB is er een verklaring van de behandelend arts (in de meeste gevallen zal dit het Centrum voor Thuisbeademing zijn) nodig. Hieruit moet blijken of u, vanuit een acuut medische noodzaak, 24 uur per dag directe nabijheid van zorgverleners nodig heeft. 4. Indien u aan bovengenoemde voorwaarden voldoet legt het zorgkantoor een huisbezoek af om te beoordelen of de eigen regie en inzet van zorg akkoord is. 5. Het zorgkantoor neemt een beslissing over het toekennen van het PAB en stelt u hier schriftelijk van op de hoogte. Beoordeling PAB aanvraag Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag op basis van de volgende criteria: - Er is een geldende en passend CIZ-indicatie die toegang geeft tot een PAB (zie paragraaf 4.1); - Er is sprake van medische noodzaak voor 24 uur toezicht om levensbedreigende situaties te voorkomen; - Uit de invulling van het aanvraagdocument PAB blijkt dat de zorg kwalitatief goed is en dat de randvoorwaarden hiervoor in de thuissituatie aanwezig zijn; - Er is voldaan aan de randvoorwaarden voor verantwoord thuis wonen 9 ; - Er moet vastgelegd zijn, wat de aard en de omvang is van de uren zorg die u nodig heeft; - Er zijn professionals betrokken bij de zorg thuis. Niet compleet Indien de aanvraag voor het PAB niet compleet is, neemt het zorgkantoor deze niet in behandeling. Het zorgkantoor geeft u, op dat moment, de gelegenheid om de aanvraag binnen een door het zorgkantoor gestelde termijn aan te vullen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht). Indien binnen deze termijn de benodigde documenten niet zijn aangevuld, wordt de aanvraag afgesloten. Indien u wel alle benodigde stukken opstuurt, zal dit als nieuwe ingangsdatum gelden en heeft het zorgkantoor opnieuw maximaal 8 weken voor de beoordeling. Het zorgkantoor bevestigt de ontvangst van de aanvraag PAB, mocht de aanvraag niet compleet zijn, zal dit ook schriftelijk aan de aanvrager meegedeeld worden. Tarieven Indien het zorgkantoor beoordeelt dat u voldoet aan de voorwaarden voor het PAB kan er maximaal euro in 2018 toegekend worden. Indien u samenwoont met een partner, die in staat is om mantelzorg te verlenen, zal er een passend budget samengesteld worden. De 9 Doelmatig en verantwoorde zorg thuis Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 13

15 daadwerkelijke hoogte van het budget is daarom afhankelijk van uw situatie. Het PAB bedrag is gebaseerd op de continue aanwezigheid van zorgverleners met een maximaal uurtarief van 25. Daarnaast zijn de maximum tarieven die gelden binnen de PGB, van toepassing Van aanvraag PAB tot en met toekenning/afwijzing aanvraag Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag voor het PAB op basis van het zorgprofiel, het aanvraagdocument PAB, de benodigde zorg, de bijkomende problematiek en aanvullende gegevens die zijn aangeleverd. Indien de aanvraag door het zorgkantoor in behandeling wordt genomen, ontvangt u hier een schriftelijke bevestiging van. Bij een eerste aanvraag voor het PAB wordt ter beoordeling van uw persoonlijke omstandigheden door het zorgkantoor een huisbezoek afgelegd. 4.4 Van honorering aanvraag tot her-aanvraag meerzorg Het PAB wordt bij positieve beoordeling toegekend vanaf de datum binnenkomst van de complete aanvraag tenzij het zorgkantoor een andere ingangsdatum met u overeengekomen is. Wanneer het zorgkantoor de aanvraag heeft gehonoreerd, dient u de facturen in bij de SVB. Het PAB kan worden gedeclareerd voor de periode waarvoor de beschikking is afgegeven. De looptijd van de PAB is bij ongewijzigde situaties voor onbepaalde tijd. Er vindt jaarlijks een evaluatie plaats om te beoordelen of uw situatie ongewijzigd is, tenzij anders overeengekomen. Indien uw situatie wijzigt dient u het zorgkantoor hierover te informeren. Het zorgkantoor bekijkt vervolgens of u nog voldoet aan de criteria van het PAB. Indien u niet meer voldoet aan de criteria voor het PAB zal het zorgkantoor de toekenning PAB beëindigen. Afhankelijk van de reden voor beëindiging zal er een termijn worden afgesproken waarbinnen u een andere invulling van de zorg kunt regelen. 4.5 Van afwijzing aanvraag tot en met bezwaarprocedure Doorlooptijd maximaal 21 weken (vanaf indiening bezwaar bij zorgkantoor). 1. Indien u het oneens bent met het besluit van het zorgkantoor om een aanvraag PAB af te wijzen, kan u binnen 6 weken na datum dagtekening een bezwaarschrift indienen bij het zorgkantoor. 2. Het zorgkantoor stuurt u een ontvangstbevestiging en geeft daarbij aan wat de maximum doorlooptijd is van de bezwaarschriftprocedure, te weten 12 weken na einddatum van de bezwaartermijn die genoemd wordt in het besluit va het zorgkantoor. 3. Het zorgkantoor biedt u een hoorzitting aan waarvan een verslag gemaakt wordt. Het zorgkantoor hoeft u niet te horen indien zich situaties voordoen zoals geschetst in art. 7:3 Awb. 4. Het zorgkantoor schrijft Beslissing op bezwaar (BOB) en stuurt deze naar u. 10 Artikel 5.22 Regeling Langdurige Zorg Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 14

16 5. Als u het niet eens bent met de BOB, dan kunt u in beroep gaan bij de rechtbank (sector bestuur). In de BOB staat uitgelegd hoe u dat doet. 6. Als u het niet eens bent met de uitspraak van de rechtbank, dan kunt u in hoger beroep gaan bij de Centrale Raad van Beroep.. 7. Beslissing Centrale Raad van Beroep. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 15

17 5. Bijlage 1: Stroomschema Bijlage 1. Stroomschema Cliënt ontvangt zorg in leveringsvorm PGB Cliënt ontvangt zorg met een combinatie van de leveringsvormen PGB en ZIN Budget is niet toereikend en cliënt neemt contact op met ZK Budget is niet toereikend en cliënt neemt contact op met ZK of zorgaanbieder dient rekenmodule in waarin aangegeven wordt dat er meerzorg nodig is Is er een toeslag mogelijk? meerzorg is nodig voor zorg vanuit PGB meerzorg is nodig voor beide leveringsvormen meerzorg is nodig voor zorg vanuit ZIN Ja Nee Ja, maar is niet voldoende Is er een toeslag mogelijk? Is Extra kosten thuis mogelijk? Ja Nee Ja, maar is niet voldoende Ja Nee Ja, maar is niet voldoende Is extra kosten thuis mogelijk? Meerzorg is mogelijk Nee Ja, maar is niet voldoende Indien gedragsproblematiek reden aanvraag meerzorg is Indien somatische problematiek reden aanvraag meerzorg is Meerzorg is mogelijk Cliënt ontvangt aanvraagdocument en aanvraagdocument CCE Cliënt ontvangt aanvraagdocument meerzorg Indien gedragsproblematiek reden aanvraag meerzorg is Indien somatische problematiek reden aanvraag meerzorg is Bij ontvangst documenten. Beoordeelt ZK of aanvraag akkoord is Stuurt ZK aanvraag naar CCE ZK beoordeelt of aanvraag compleet is en legt huisbezoek af bij cliënt Aanvraag wordt doorgestuurd naar CCE ZK legt huisbezoek af bij cliënt CCE legt huisbezoek af ZK neemt beslissing CCE legt huisbezoek af bij cliënt en stuurt advies naar cliënt en zorgkantoor ZK neemt beslissing en stelt de verzekerde hier schriftelijk van op de hoogte bij cliënt en stuurt advies naar cliënt en zorgkantoor en stelt de verzekerde hier schriftelijk van op de hoogte ZK neemt beslissing en ZK neemt beslissing en stelt de cliënt hier schriftelijk van op de hoogte stelt de verzekerde hier schriftelijk van op de hoogte Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 16

18 6. Bijlage 2: Beslisboom toetsingskader verantwoorde zorg Bij de beoordeling of een Wlz-verzekerde op verantwoorde wijze zorg thuis kan ontvangen worden de volgende criteria meegewogen: gevaarscriterium, beschikbaarheid sociaal/mantelzorgsysteem, beschikbaarheid (professionele) zorg, medische veiligheid, vermogen tot aanbrengen dagstructuur, ervaren gevoel van veiligheid en fysiek gevoel van veiligheid. Voor meer informatie over de beoordelingscriteria verwijzen wij u naar het toetsingskader doelmatig en veranwoorde zorg thuis. Beoordeling van verantwoorde zorg thuis vindt plaats nadat door het zorgkantoor is vastgesteld dat zorg thuis doelmatig geleverd kan worden. Bij de beoordeling van doelmatige zorg thuis wordt rekening gehouden met de mogelijkheden tot inzet van, behandeling, EKT, meerzorg of een persoonlijk assistentie budget. De beslisboom verantwoorde zorg start vanuit het gevaarscriterium 1. Is er sprake van een gevaarscriterium? a. Ja, er is sprake van een gevaarscriterium als gevolg van verlies aan regievermogen. Ga door naar vraag 2. b. Ja, er is sprake van een gevaarscriterium als gevolg van ernstig, zwaar lichamelijke beperkingen. Ga door naar vraag 3. c. Nee, er is geen gevaarscriterium aanwezig. Ga door naar vraag Is in geval van een gevaarscriterium als gevolg van verlies aan regievermogen de noodzakelijke zorg thuis geborgd? a. Ja, het betrokken sociaal/mantelzorg systeem staat garant voor de planbare en niet planbare zorgmomenten thuis. Het (permanente) 24-uurs toezicht is geborgd. Het sociaal/mantelzorg systeem is niet overbelast en er zijn geen aanwijzingen voor dreigende overbelasting. Ga door naar vraag 5. b. Ja, het betrokken sociaal/mantelzorg systeem én professionele zorgaanbieder(s) staan garant voor de planbare en niet planbare zorgmomenten. Het (permanente) 24-uurs toezicht is geborgd. Het Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 17

19 sociaal/mantelzorg systeem is niet overbelast en er zijn geen aanwijzingen voor dreigende overbelasting. Ga door naar vraag 5. c. Ja, aanvullend op a of b ter voorkoming van (dreigende) overbelasting van het sociaal/mantelzorg systeem. De verzekerde neemt deel aan een passend dagprogramma (dagbesteding of dagbehandeling) of kan daar op korte termijn geplaatst worden. Het aantal dagdelen dagprogramma volstaat. Het noodzakelijk vervoer naar de locatie van dagprogramma is geregeld. Ga door naar vraag 5. d. Nee, de noodzakelijke zorg op planbare en niet planbare momenten in de thuissituatie is niet geborgd en/of het aantal dagdelen dagprogramma is niet afdoende om de thuissituatie te ontlasten. Het (permanente) 24-uurs toezicht is geborgd. In overleg met zijn wettelijk vertegenwoordiger, Wlzzorgaanbieder of gewaarborgde hulp wordt bemiddeld naar een andere zorgaanbieder of andere leveringsvorm. Ga door naar vraag 5. e. Nee, het is niet mogelijk om de noodzakelijke zorg op planbare en niet planbare momenten in de thuissituatie in te regelen en/of het aantal dagdelen dagprogramma is in principe niet afdoende om de thuissituatie te ontlasten 11. Het (permanente) 24-uurs toezicht is wel geborgd. De mantelzorg wenst de verzekerde graag thuis te houden. In overleg met zijn wettelijk vertegenwoordiger en Wlz-zorgaanbieder of gewaarborgde hulp wordt met de huisarts afgestemd of deze kan instemmen met een positieve beschikking met beperkende voorwaarden. De (Wlz-)zorgaanbieder kan daarmee instemmen. Ga door naar vraag 5. f. Nee, het is niet mogelijk om de noodzakelijke zorg op planbare en niet planbare momenten in de thuissituatie in te regelen en/of het aantal dagdelen dagprogramma is in principe niet afdoende om de thuissituatie te ontlasten. Het (permanente) 24-uurs toezicht is wel geborgd. In overleg met zijn wettelijk vertegenwoordiger, Wlz-zorgaanbieder of gewaarborgde hulp geeft het zorgkantoor een negatieve beschikking af voor zorg thuis. g. Nee, het (permanente) 24-uurs toezicht in de thuissituatie is niet geborgd en/of er is sprake van een onomkeerbare, overbelaste thuissituatie of wegvallende mantelzorg. De situatie vormt een gevaar voor de verzekerde en/of zijn omgeving. In overleg met zijn wettelijk vertegenwoordiger, Wlzzorgaanbieder of de gewaarborgde hulp geeft het zorgkantoor een negatieve beschikking af voor zorg thuis. 3. Is in geval van een gevaarscriterium als gevolg van ernstig lichamelijke beperkingen de zorg thuis gewaarborgd? a. Ja, het betrokken sociaal/mantelzorg systeem staat garant voor de planbare en niet planbare zorgmomenten thuis. Het (permanente) 24-uurs toezicht is geborgd. Het sociaal/mantelzorg systeem is niet overbelast en er zijn geen aanwijzingen voor dreigende overbelasting. In geval van verpleegtechnisch 11 Dit kan als reden hebben dat er onvoldoende zorg ingekocht kan worden (doelmatigheid). Reden kan ook zijn dat de verzekerde niet wil of (deels) weigert deel te nemen aan een dagprogramma. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 18

20 handelen is het sociaal/mantelzorg systeem bekwaam en is de noodzakelijke zorg geborgd binnen 10 minuten. Ga door naar vraag 5. b. Ja, het betrokken sociaal/mantelzorg systeem én professionele zorgaanbieder(s) staan garant voor de planbare en niet planbare zorgmomenten thuis. Het (permanente) 24-uurs toezicht is geborgd. Het sociaal/mantelzorg systeem is niet overbelast en er zijn geen aanwijzingen voor dreigende overbelasting. In geval van noodzakelijk verpleegtechnisch handelen is het sociaal/mantelzorg systeem en/of de zorgprofessional bekwaam. Professionele zorg is geborgd binnen 10 minuten. Deze afspraken zijn bij alle betrokken personen/partijen bekend en staan geregistreerd in het individueel zorgplan bij de verzekerde thuis. Ga door naar vraag 5. c. Ja, aanvullend op a of b ter voorkoming van (dreigende) overbelasting van het sociaal/mantelzorg systeem. De verzekerde neemt deel aan een dagprogramma (dagbesteding of dagbehandeling) of de verzekerde kan op korte termijn deelnemen aan een dagprogramma. Het aantal dagdelen volstaat. In geval van verpleegtechnisch handelen is de (Wlz-)zorgaanbieder bekwaam om de noodzakelijke zorg te bieden, thuis en tijdens het dagprogramma. Professionele zorg is geborgd binnen 10 minuten. Het noodzakelijk vervoer naar de locatie van dagprogramma is geregeld. Ga door naar vraag 5. d. Nee, noodzakelijke (acute) zorg op planbare en niet planbare momenten in de thuissituatie kan niet gegarandeerd worden en/of de verzekerde is niet te plaatsen binnen het dagprogramma bij de huidige (voorkeur)aanbieder(s). Het (permanente) 24-uurs toezicht is geborgd. In overleg met zijn de verzekerde, zijn wettelijk vertegenwoordiger, gewaarborgde hulp of Wlz-zorgaanbieder wordt bemiddeld naar een andere zorgaanbieder of andere leveringsvorm. Ga door naar vraag 5. e. Nee, noodzakelijke (acute) zorg op planbare en niet planbare momenten in de thuissituatie kan niet gegarandeerd worden en/of het aantal dagdelen dagprogramma is niet afdoende om de thuissituatie te ontlasten. Het (permanente) 24-uurs toezicht is wel geborgd. Er is sprake van een dreigende overbelaste thuissituatie. De verzekerde of mantelzorg wenst de thuissituatie graag te handhaven. In overleg met de verzekerde, zijn wettelijk vertegenwoordiger en Wlz-zorgaanbieder of gewaarborgde hulp wordt met de huisarts afgestemd of deze kan instemmen met een positieve beschikking met beperkende voorwaarden. De (Wlz-) zorgaanbieder kan daarmee instemmen. Ga door naar vraag 5. e. Nee, noodzakelijke (acute) zorg op planbare en niet planbare momenten in de thuissituatie kan niet gegarandeerd worden en/of het aantal dagdelen dagprogramma is niet afdoende om de thuissituatie te ontlasten. Het (permanente) 24-uurs toezicht is wel geborgd. Er is sprake van een dreigende, Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 19

21 overbelaste thuissituatie. In overleg met de verzekerde, zijn wettelijk vertegenwoordiger, Wlz-zorgaanbieder of gewaarborgde hulp geeft het zorgkantoor een negatieve beschikking af voor zorg thuis. f. Nee, het (permanente) 24-uurs toezicht in de thuissituatie is niet geborgd en/of er is sprake van een onomkeerbare, overbelaste thuissituatie of wegvallende mantelzorg. De situatie vormt een ongewenst gevaar voor de verzekerde en/of zijn omgeving. In overleg met de verzekerde of zijn wettelijk vertegenwoordiger, Wlz-zorgaanbieder of gewaarborgde hulp geeft het zorgkantoor een negatieve beschikking af voor zorg thuis. 4. Is de zorg geborgd bij situaties waar geen sprake is van een gevaarscriterium? a. Ja, het betrokken sociaal/mantelzorg systeem staat garant voor de planbare en niet planbare zorgmomenten thuis. Enig ongemak is acceptabel als de niet planbare zorg niet direct geleverd kan worden. De 24-uurs beschikbaarheid is geborgd. Het sociaal/mantelzorg systeem is niet overbelast en er zijn geen aanwijzingen voor dreigende overbelasting. Ga door naar vraag 5. b. Ja, het betrokken sociaal/mantelzorg systeem én zorgprofessionals staan garant voor de planbare en niet planbare zorgmomenten thuis. Enig ongemak is acceptabel als de niet planbare zorg niet direct geleverd kan worden. De 24- uurs beschikbaarheid is geborgd. Het sociaal/mantelzorg systeem is niet overbelast en er zijn geen aanwijzingen voor dreigende overbelasting. Ga door naar vraag 5. c. Ja, aanvullend op a of b ter voorkoming van (dreigende) overbelasting van het sociaal/mantelzorg systeem. De verzekerde neemt deel aan een dagprogramma (dagbesteding of dagbehandeling) of de verzekerde kan op korte termijn deelnemen aan een dagprogramma. Het aantal dagdelen dagprogramma volstaat. Ga door naar vraag 5. d. Nee, de noodzakelijke zorg op planbare en niet planbare momenten in de thuissituatie is niet geborgd en/of de verzekerde is niet op korte termijn te plaatsen binnen het dagprogramma bij de huidige (voorkeur)aanbieder(s). De 24-uurs beschikbaarheid is geborgd. Enig ongemak als gevolg van het niet direct leveren van de niet planbare zorg vindt de verzekerde of zijn wettelijk vertegenwoordiger ongewenst. In overleg met de verzekerde of zijn wettelijk vertegenwoordiger, Wlz-zorgaanbieder of gewaarborgde hulp wordt bemiddeld naar een andere zorgaanbieder of andere leveringsvorm. Ga door naar vraag 5. e. Nee, het is niet mogelijk om de noodzakelijke zorg op planbare en niet planbare momenten in de thuissituatie te garanderen en/of het aantal dagdelen dagprogramma is niet afdoende om de thuissituatie te ontlasten. De 24-uurs beschikbaarheid is wel geborgd. Er is sprake van een dreigende overbelaste thuissituatie. De verzekerde of mantelzorg wenst de thuissituatie graag te handhaven. In overleg met de verzekerd, zijn wettelijk vertegenwoordiger en Wlz-zorgaanbieder of gewaarborgde hulp bespreekt het Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 20

22 zorgkantoor dat een positieve beschikking met beperkende voorwaarden een optie is. De (Wlz-)zorgaanbieder kan daarmee instemmen. Ga door naar vraag 5. f. Nee, het is niet mogelijk om de noodzakelijke zorg op planbare en niet planbare momenten in de thuissituatie te garanderen en/of het aantal dagdelen dagprogramma is niet afdoende om de thuissituatie te ontlasten. Het (permanente) 24-uurs toezicht is wel geborgd. Er is sprake van een dreigende, overbelaste thuissituatie. In overleg met de verzekerde, zijn wettelijk vertegenwoordiger, Wlz-zorgaanbieder of gewaarborgde hulp geeft het zorgkantoor een negatieve beschikking af voor zorg thuis. g. Nee, de 24-uurs beschikbaarheid in de thuissituatie is niet geborgd en/of er is sprake van een onomkeerbare, overbelaste thuissituatie of wegvallende mantelzorg. In overleg met de verzekerde of zijn wettelijk vertegenwoordiger, Wlz-zorgaanbieder of gewaarborgde hulp geeft het zorgkantoor een negatieve beschikking af voor zorg thuis. 5. Is (in geval van een gevaarscriterium) de medische veiligheid thuis geborgd? a. Ja, in geval van regieverlies (gevaarscriterium) stemt de huisarts in met zorg thuis. Het is geborgd dat de huisarts een beroep kan doen op een SO, AVG arts of orthopedagoog. Er wordt door de verzekerde en/of sociaal/mantelzorg systeem geen onevenredig beroep gedaan op de huisarts, SO, AVG arts of orthopedagoog. Ga door naar vraag 6. b. Ja, in geval van ernstige, zwaar lichamelijke beperkingen (gevaarscriterium) stemt de huisarts in met zorg thuis. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt over de bereikbaarheid en beschikbaarheid van een medische zorgprofessional/medisch specialist, er wordt door de verzekerde en/of mantelzorg geen onevenredig beroep gedaan op de huisarts. De afspraken zijn bij alle betrokken personen bekend en geregistreerd in het zorgplan dat bij de verzekerde thuis aanwezig is. Ga door naar vraag 6. c. Ja, de huisarts kan de medische veiligheid borgen en staat in voor een adequate invulling van een verantwoorde thuissituatie (geen gevaarscriterium). Ga door naar vraag 6. d. Nee, de huisarts kan de medische veiligheid (gevaarscriterium) niet borgen en staat niet in voor een adequate invulling van een verantwoorde thuissituatie. Er wordt een onevenredig beroep gedaan op de huisarts. Het zorgkantoor concludeert in overleg met de huisarts dat deze niet in kan staan voor verantwoorde zorg thuis maar dat deze wel wil meewerken aan het handhaven van de thuissituatie. De verzekerde en/of zijn wettelijk vertegenwoordiger overziet de consequenties van zijn keuze voor zorg thuis. Een eventuele positieve beschikking voor zorg thuis kan onder beperkende voorwaarden worden afgegeven. Ga door naar vraag 6. e. Nee, de huisarts kan de medische veiligheid (gevaarscriterium) niet borgen en staat niet in voor een adequate invulling van een verantwoorde thuissituatie. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 21

23 Er wordt een onevenredig beroep gedaan op de huisarts. De huisarts staat afwijzend tegenover het handhaven van de thuissituatie en wil om redenen niet meewerken aan een positieve beschikking met randvoorwaarden. De medisch adviseur van het zorgkantoor onderschrijft deze redenen. Het zorgkantoor concludeert in overleg met de betrokken partijen dat zorg thuis niet verantwoord mogelijk is. In overleg met de betrokken partijen geeft het zorgkantoor een negatieve beschikking af voor zorg thuis. f. Er is geen sprake van een gevaarscriterium en er is geen advies van de huisarts bekend. Ga door naar vraag Is in geval van zorg thuis de ervaren veiligheid geborgd? a. Ja, ga door naar vraag 7. b. Nee, de ervaren veiligheid is niet afdoende geborgd maar het levert geen onaanvaardbaar risico op voor de verzekerde. Met de verzekerde of zijn wettelijk vertegenwoordiger/gewaarborgde hulp is de afspraak gemaakt dat de noodzakelijke voorzieningen of structurele verbeteringen binnen 3-6 maanden gerealiseerd zijn. De beschikking kan voorwaarden bevatten over te realiseren noodzakelijke voorzieningen/verbeteringen. Zijn deze niet tijdig gerealiseerd dan signaleert de betrokken Wlz-zorgaanbieder dit naar het zorgkantoor. Ga door naar vraag 7. c. Nee, de ervaren veiligheid is niet afdoende geborgd. De noodzakelijke voorzieningen en verbeteringen zijn niet binnen 3-6 maanden structureel te realiseren. De thuissituatie levert een niet aanvaardbaar risico op voor de verzekerde (bijvoorbeeld hoog valrisico waarbij tijdige opvolging van alarmering niet adequaat is ingeregeld). Het zorgkantoor geeft na overleg met de verzekerde of zijn wettelijk vertegenwoordiger een negatieve beschikking af voor zorg thuis. 7. Is in geval van zorg thuis de fysieke veiligheid geborgd? a. Ja, de verzekerde, zijn wettelijk vertegenwoordiger/gewaarborgde hulp en/of betrokken zorgaanbieder geeft aan dat de fysieke veiligheid is geborgd. Het zorgkantoor geeft een positieve beschikking af voor zorg thuis met een geldigheidsduur van 3 jaar (<18 jaar) of 5 jaar (>18 jaar). b. Nee, de fysieke veiligheid is niet afdoende geborgd maar het levert geen onaanvaardbaar risico op voor de verzekerde en/of het sociaal/mantelzorg systeem en/of de betrokken Wlz-zorgaanbieder. Met de verzekerde en/of sociaal systeem en/of betrokken zorgprofessional(s) is de afspraak gemaakt dat de noodzakelijke voorzieningen of structurele verbeteringen binnen 1 jaar gerealiseerd zijn. Het zorgkantoor geeft een positieve beschikking af voor zorg thuis met een geldigheidsduur van 3 jaar (<18 jaar) of 5 jaar (>18 jaar). De beschikking kan voorwaarden bevatten over te realiseren noodzakelijke voorzieningen/verbeteringen voor betrokken zorgaanbieder(s). Zijn deze niet tijdig gerealiseerd dan signaleert de zorgaanbieder dit naar het zorgkantoor. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 22

24 c. Nee, de fysieke veiligheid is niet afdoende geborgd. De noodzakelijke voorzieningen en verbeteringen zijn niet binnen 1 jaar structureel te realiseren. De thuissituatie levert een niet aanvaardbaar risico op voor de verzekerde en/of voor de betrokken Wlz-zorgaanbieder (bijvoorbeeld hoog valrisico voor de verzekerde waarbij tijdige opvolging van alarmering niet adequaat is ingeregeld of te hoge fysieke belasting voor de zorgaanbieder). Het zorgkantoor geeft na overleg met de verzekerde of zijn wettelijk vertegenwoordiger een negatieve beschikking af voor zorg thuis. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 23

25 7. Bijlage 3: Gebruikelijke Zorg Indien cliënten thuis willen wonen met een Wlz-indicatie is 24-uurs toezicht noodzakelijk. Hier is rekening mee gehouden bij het opstellen van de budgetten die beschikbaar zijn voor cliënten die de Wlz-indicatie thuis willen verzilveren. Daarnaast is er nog zorg die partners/ouders inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden, de zogenaamde gebruikelijke zorg. Indien de zorgvraag persoonlijke verzorging of begeleiding betreft en kortdurend (maximaal 3 maanden) van aard is, valt dit onder gebruikelijke zorg, waarbij rekening wordt gehouden met algemeen aanvaarde maatstaven. Het zorgkantoor beoordeelt of er sprake is van gebruikelijke zorg bij een aanvraag meerzorg en houdt hierbij rekening met de sociale relatie welke zorg mensen elkaar moeten bieden en de noodzakelijke deskundigheid van de zorgverleners. Voor zover een partner, ouder volwassen kind en/ of elke andere volwassen huisgenoot geobjectiveerde beperkingen heeft en/of kennis/vaardigheden mist om gebruikelijke zorg uit te voeren zullen deze uren geïndiceerd worden. Indien er sprake is van overbelasting van het sociale systeem kan er ook (kortdurende) zorg geïndiceerd worden. Hieronder staat omschreven per sociale relatie wat gebruikelijk geacht wordt. Volwassenen Indien meerdere volwassenen een huishouden delen wordt de begeleiding als gebruikelijk gezien indien deze ingezet wordt om de verzekerde te begeleiden op het terrein van maatschappelijke participatie of tijdens het normaal maatschappelijk verkeer (bijvoorbeeld huisartsbezoek of een bezoek aan de tandarts). Daarnaast is het gebruikelijk om hulp te bieden (of overnemen) van de taken die bij een gezamenlijk huishouden horen. Partners Indien er sprake is van een langdurige situatie wordt de Persoonlijke verzorging en verpleging niet als gebruikelijk gezien. De begeleiding wordt als gebruikelijk gezien indien deze ingezet wordt om de verzekerde te begeleiden op het terrein van maatschappelijke participatie of tijdens het normaal maatschappelijk verkeer (bijvoorbeeld huisartsbezoek of een bezoek aan de tandarts). Daarnaast is het gebruikelijk om hulp te bieden (of overnemen) van de taken die bij een gezamenlijk huishouden horen. Uitvoering regelingen extra budget 2018 PGB 24