LJN: BK3773, Rechtbank Breda, 09/981. Datum uitspraak: Datum publicatie: Soort procedure: Eerste aanleg - enkelvoudig

Transcriptie

1 LJN: BK3773, Rechtbank Breda, 09/981 Datum uitspraak: Datum publicatie: Rechtsgebied: Bestuursrecht overig Soort procedure: Eerste aanleg - enkelvoudig Inhoudsindicatie: Indien een verzekerde in het kader van haar aanvraag voor compensatie van het eigen risico van haar zorgverzekering tegen de afwijzing daarvan aan het CAK controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan het CAK kan beoordelen of betrokkene al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG, dient het CAK daarnaar een nader onderzoek in te stellen. De folder Compensatie eigen risico 2008 levert geen geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel op. Uitspraak RECHTBANK BREDA Sector bestuursrecht, team bestuursrecht procedurenummer: 09 / 981 AWBZ uitspraak van de enkelvoudige kamer in de zaak van [eiseres] wonende te Breda, eiseres, en het Centraal Administratie Kantoor, gevestigd te s-gravenhage, verweerder. 1. Procesverloop Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het besluit van verweerder van 18 februari 2009 (bestreden besluit), inzake de toepassing van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

2 Het beroep is behandeld ter zitting van 16 september 2009 waarbij aanwezig waren eiseres en haar man. Verweerder is verschenen bij de gemachtigden [woordvoerders verweerder]. 2. Beoordeling 2.1 Op grond van de gedingstukken en de behandeling ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden. Bij besluit van 15 januari 2009 heeft verweerder de aanvraag van eiseres voor compensatie in 2008 van het eigen risico van haar zorgverzekering (compensatie) afgewezen, omdat eiseres niet aan de voorwaarden voldoet. Bij het bestreden besluit heeft verweerder de bezwaren van eiseres kennelijk ongegrond verklaard. 2.2 Voor deze beoordeling is de volgende regelgeving met name van belang. Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge artikel 118a, tweede lid, van de Zvw neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw, indien zij: a. in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG s (farmaceutische kostengroepen). Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG 'Hoog cholesterol'. In tabel B4.2 is onder 3 respectievelijk 11 vermeld: psychische aandoeningen respectievelijk reuma. Blijkens informatie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport komen voor indeling in

3 een FKG in aanmerking mensen met een chronische, in bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt. Een standaard dagdosering (Defined Daily Dose) is een internationaal aanvaarde maat voor de hoeveelheid werkzame stof in geneesmiddelen die een volwassene gemiddeld per dag gebruikt. De compensatie van het eigen risico geldt uitsluitend voor extramuraal gebruik van geneesmiddelen. Dat betekent dat geneesmiddelen die worden gegeven bij opname en verblijf in een instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis of verpleeghuis) niet meetellen. Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling van 1 september 2005, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Regeling zorgverzekering) verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de Zvw wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens: a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, b. het bank- of girorekeningnummer. 2.3 Verweerder heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat het hem niet is toegestaan om inzage te hebben in het medicijngebruik van verzekerden. Dit is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verstrekt de gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden via het College voor Zorgverzekeraars aan Vektis c.s. (hierna: Vektis). Vektis is het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG s is ingedeeld. Als dit het geval is, dan wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerder. Op grond van artikel 118a van de Zvw en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering is verweerder verplicht om uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraar/vektis aangeleverde gegevens. Verweerder acht zich niet bevoegd om te beoordelen of een verzekerde ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Wel heeft verweerder Vektis nogmaals gevraagd te controleren of eiseres zowel in 2006 als in 2007 in een FKG ingedeeld is of had moeten worden. Vektis bleef echter bij zijn standpunt dat eiseres noch in 2006 noch in 2007 in een FKG is ingedeeld, zodat niet aan de vereisten voor toekenning van compensatie wordt voldaan. Bij eiseres is geen sprake van zulke bijzondere omstandigheden dat een nader onderzoek vereist is, zodat verweerder van oordeel is dat het bezwaar kennelijk ongegrond is. 2.4 Eiseres heeft hiertegen in haar beroepschrift aangevoerd dat zij in verband met reuma en zenuwpijn sinds 2005 het geneesmiddel amitriptyline gebruikt, dat vermeld is op de geneesmiddelenlijst. Ter onderbouwing van haar beroep heeft eiseres de afleverhistorie van medicijnen van haar apotheek [naam apotheek] over (onder meer) 2006 en 2007 bijgevoegd. 2.5 Hangende het beroep heeft verweerder zijn verweerschrift van 6 april 2009 op 4 september 2009 aangevuld. Hieruit volgt dat verweerder van mening blijft dat hij dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens en dat hij niet mag afwijken van de door Vektis aangeleverde gegevens. Toch heeft verweerder na daartoe verkregen toestemming van eiseres nader onderzoek gedaan naar het medicijngebruik van eiseres en de door Vektis toegepaste

4 berekening. Uit dit onderzoek is gebleken dat aan eiseres in tabletten amitriptyline van 10 mg en 180 tabletten van 25 mg zijn verstrekt en in tabletten amitriptyline van 25 mg. De standaard dagdosering (DDD) voor dit geneesmiddel bedraagt 75 mg. Uitgaande van deze gegevens heeft eiseres in standaard dagdoseringen afgeleverd gekregen, zodat zij over 2006 niet aan de voorwaarden voldoet om te worden ingedeeld in een FKG. Voor 2007 komt eiseres op 220 dagdoseringen; voor dat jaar voldoet zij wel aan de voorwaarden om te worden ingedeeld in een FKG. Omdat eiseres in 2006 echter niet in een FKG is ingedeeld, voldoet zij niet aan de vereisten om in aanmerking te komen voor de compensatie eigen risico over het jaar 2008 en heeft zij geen recht heeft op het voor 2008 geldende compensatiebedrag van 47,-, aldus verweerder. 2.6 Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerder in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan hem verstrekte gegevens. Verweerder hoeft in beginsel geen zelfstandig oordeel te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG. Dit is echter anders indien een verzekerde in het kader van zijn of haar aanvraag of van zijn of haar bezwaar tegen de afwijzing daarvan aan verweerder controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG (zie ook de uitspraak van de Rechtbank Leeuwarden van 9 april 2009, gepubliceerd op onder LJ-nummer BI0652). Indien deze gegevens zijn verstrekt is verweerder naar het oordeel van de rechtbank gehouden in het kader van artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) nader te onderzoeken of een verzekerde in een FKG ingedeeld dient te worden. Met toestemming van een verzekerde kan verweerder zijn of haar gegevens opvragen en nader onderzoeken. Verder is de rechtbank van oordeel dat verweerder op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat hij Vektis heeft verzocht een en ander nogmaals te onderzoeken. 2.7 Eiseres heeft in haar bezwaarschrift aangevoerd dat zij sinds 1998 reuma heeft. Voor die aandoening krijgt zij sinds 2003 onder andere amitriptyline voorgeschreven, welk medicijn zij dagelijks gebruikt en dat voorkomt op de geneesmiddelenlijst. Gelet op hetgeen hiervoor (in rechtsoverweging 2.6) is overwogen, was verweerder op basis van deze gegevens dan ook gehouden nader onderzoek te verrichten naar het medicijngebruik van eiseres en daarmee naar de vraag of eiseres diende te worden ingedeeld in een FKG. Ook had verweerder, indien hij op basis van dit nadere onderzoek van mening was dat eiseres niet in aanmerking kwam voor de indeling in een FKG, moeten motiveren waarom dit niet het geval was. In zijn verweerschrift heeft verweerder nog gesteld dat eiseres geen controleerbare gegevens in bezwaar heeft overgelegd op basis waarvan hij een nader onderzoek had moeten doen, maar die stelling wordt door de rechtbank niet gevolgd. De rechtbank is van oordeel dat de door eiseres gegeven informatie voldoende basis bood om die op eenvoudige wijze te controleren. Dit nadere onderzoek heeft vervolgens ook plaatsgevonden na het door eiseres ingestelde beroep. Het voorgaande brengt de rechtbank tot het oordeel dat het bestreden besluit op een onzorgvuldig onderzoek berust. Ook mist het bestreden besluit een deugdelijke motivering, nu uit het verweerschrift blijkt dat eiseres, anders dan in het bestreden besluit is vermeld, voor het jaar 2007 wel voldoet aan de voorwaarden om te worden ingedeeld in een FKG. Het beroep is dan ook gegrond en het bestreden besluit dient te worden vernietigd.

5 2.8 In het kader van een definitieve beslissing over het geschil tussen partijen, zal de rechtbank hierna onderzoeken of de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand kunnen worden gelaten, onder toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb. Daartoe bestaat aanleiding indien de beoordeling uiteindelijk tot dezelfde uitkomst leidt. Dat is in de situatie van eiseres het geval. De rechtbank is met verweerder van oordeel dat eiseres geen recht heeft op het voor 2008 geldende compensatiebedrag van 47,-, omdat uit het hierboven (rechtsoverweging 2.5) vermelde nadere onderzoek onweersproken volgt dat eiseres in 2006 niet voldoet aan de voorwaarden om te worden ingedeeld in een FKG. 2.9 Eiseres heeft ter zitting nog een beroep gedaan op het vertrouwensbeginsel. Onder verwijzing naar een uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 17 juli 2009 (gepubliceerd op onder LJ-nummer BJ3184) heeft zij gesteld en ter zitting nader toegelicht dat zij op basis van de in de folder Compensatie eigen risico 2008 genoemde informatie erop kon vertrouwen dat zij recht zou hebben op compensatie van haar eigen risico indien zij in de jaren 2006 en dagdoseringen van het betreffende medicijn heeft gebruikt. In de genoemde folder staat onder het kopje Wie krijgt de Compensatie eigen risico? de volgende tekst opgenomen: U gebruikte in 2006 en 2007 veel medicijnen. U kreeg 180 dagen per jaar een medicijn voorgeschreven voor een van de volgende aandoeningen. De rechtbank is van oordeel dat, hoewel deze zinsnede niet aansluit op de wettekst, daarmee niet is gegeven dat in de folder wordt toegezegd dat eiseres bij 180 dagen gebruik van het betreffende medicijn recht heeft op de compensatie. Er wordt gesproken over veel medicijngebruik en over 180 dagen voorgeschreven medicijngebruik per jaar. Naar het oordeel van de rechtbank is deze informatie onduidelijk en te weinig concreet om in rechte te honoreren verwachtingen aan te ontlenen. Van een ondubbelzinnige concrete toezegging van de zijde van verweerder waarop eiseres mocht vertrouwen is niet gebleken. De tekst in de folder kan niet als zodanig worden beschouwd (zie ook de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 25 augustus 2009, gepubliceerd op onder LJ-nummer BJ6521). Het beroep op het vertrouwensbeginsel wordt dus verworpen Nu het beroep gegrond wordt verklaard, dient het griffierecht aan eiseres te worden vergoed. Omdat niet gebleken is van op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten van eiseres, zal een proceskostenveroordeling achterwege blijven. 3. Beslissing De rechtbank: verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit, maar bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven; gelast dat het CAK aan eiseres het door haar betaalde griffierecht van 41,- vergoedt. Aldus gedaan door mr. J.L. Sierkstra, rechter, en door deze en mr. H.F. Klaver, griffier, ondertekend. De griffier, De rechter,

6 Uitgesproken in het openbaar op 30 september Tegen deze uitspraak kunnen partijen en andere belanghebbenden hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA in Utrecht. De termijn daarvoor bedraagt zes weken en begint te lopen op de dag na verzending van deze uitspraak. Afschrift verzonden op: 7 oktober 2009