Skillslab handleiding

Transcriptie

1 Skillslab handleiding Faculteit Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen Verloskundige vaardigheden Academiejaar Prof. dr. Marleen Temmerman Dr. Kristien Roelens Lic. Inge Tency Vakgroep Uro-Gynaecologie Vrouwenkliniek UZGent Cursusmateriaal skillslab UGent, opleiding geneeskunde Dit materiaal is auteursrechtelijk beschermd. Verboden te kopiëren, te vermenigvuldigen of te verspreiden buiten deze context zonder uitdrukkelijke toestemming van de auteur(s).

2 Inhoudsopgave 1 UITWENDIG VERLOSKUNDIG ONDERZOEK: DE PALPATIE INLEIDING LEERDOELEN VEREISTE VOORKENNIS BEPALING VAN DE FUNDUSHOOGTE HANDGREPEN VAN LEOPOLD Eerste handgreep van Leopold Tweede handgreep van Leopold Derde handgreep van Leopold Vierde handgreep van Leopold AANDACHTSPUNTEN DOELSTELLING MATERIAAL WERKWIJZE HET PRENATAAL CONSULT PERINATALE AANDACHTSPUNTEN FERTILITEITSBEHANDELING PERINATALE INFORMATIE KINESITHERAPIE Kind en gezin Sociale dienst OPNAME OP OBSERVATIEAFDELING Studies ARBEID EN BEVALLING LITERATUURLIJST... 19

3 Verloskundige vaardigheden 2 1 Uitwendig verloskundig onderzoek: De palpatie 1.1 Inleiding De palpatie is naast inspectie en auscultatie een onderdeel van het uitwendig verloskundig onderzoek. De abdominale palpatie gaat de auscultatie vooraf. In deze syllabus wordt enkel de palpatie besproken. De abdominale palpatie kan men omschrijven als het voelen van het abdomen met beide handen om de zwangere uterus te verkennen en te onderzoeken. 1.2 Leerdoelen Na het doorwerken van deze syllabus kunnen de studenten: De bepaling van de fundushoogte nader toelichten De fundushoogte op een correcte manier bepalen op een fantoom De handgrepen van Leopold beschrijven De handgrepen van Leopold uitvoeren op een fantoom Een omschrijving geven van de aandachtspunten bij het uitwendig verloskundig onderzoek Een adequaat prenataal consult voeren 1.3 Vereiste voorkennis Een goede kennis van de anatomie en fysiologie van de genitalia interna en externa en bekkenbodemspieren. Deze anatomie wordt gedoceerd in blok III, voortplanting en seksualiteit, hoofdstukken perineum en pelvis minor, door Prof. D Herde, 3 de bachelor geneeskunde Een goede kennis van de structuur van het vrouwelijk bekken, gedoceerd in blok I locomotorisch stelsel en huid: structuur pelvis minor, door Prof. Kerckaert en in blok III cardiovasculair, long en nier: partim pelvis minor, door Prof. D Herde, 2 de bachelor geneeskunde Een goede kennis van de fysiologische verloskunde, gedoceerd door Prof. Temmerman, blok III voortplanting en seksualiteit, 3 de bachelor geneeskunde.

4 Verloskundige vaardigheden Bepaling van de fundushoogte In het tweede en derde trimester van de zwangerschap wordt er gelet of de grootte van de uterus overeenkomt met de duur van de zwangerschap. Er worden twee methodes gehanteerd om de fundushoogte te bepalen. Het belang van de fundusmeting ligt meer in de bepaling van de mate van groei (verschil tussen twee metingen), dan in de bepaling van de termijn. De hoogte van de fundus kan bepaald worden aan de hand van referentiepunten. De fundushoogte wordt dan uitgedrukt als de afstand tot de symfyse (S), navel (N), processus xyphoideus (X) en vaak ook ribbenboog (zie tabel). Het meten van symfysis fundushoogte (SFH) in centimeter geeft eveneens bruikbare informatie over de groei van de foetus. De afstand van de bovenrand van de symfyse tot de bovenrand van de fundus uteri wordt dan gemeten. De rechter wijsvinger fixeert de extremiteit van de meter aan de rand van de pubis. Met de ulnaire zijde van de linkerhand wordt de wand ingedrukt en het lint gestrekt, om de top van de uterus op te sporen. Voor het bepalen van de hoogte van de fundus uteri ligt de zwangere met gestrekte benen of licht opgetrokken knieën met haar armen langs haar zij. Deze methode is alleen zinvol bij een eenlinggraviditeit vanaf de zwangerschapsduur van 20 weken. Bij die termijn varieert de afstand van 16 tot 20 cm. De gemiddelde groei in de tweede helft van de zwangerschap is 1 cm per week. Het aantal cm plus 4 komt ongeveer overeen met het aantal weken zwangerschapsduur. Aan het einde van de zwangerschap moet rekening gehouden worden met de indaling van het voorliggend deel. De factor indaling kan tot gevolgd hebben dat de fundus uteri bij 40 weken niet geheel tot de ribbenboog reikt. Dit geldt met name voor de nullipara bij wie meestal na de 36 e week van de zwangerschap indaling optreedt. Bij primi- of multipara daarentegen treedt indaling van het voorliggende deel vaak pas laat in de zwangerschap op, of tijdens de baring, en soms zelfs pas in de uitdrijvingsfase.

5 Verloskundige vaardigheden 4 Figuur: Het verband tussen de hoogte van de fundus uteri en de duur van de zwangerschap (Naar: Treffers et al, 1995, p 129) Tabel: Zwangerschapsduur in weken vergeleken met de fundushoogte, uitgedrukt in afstand tot symfyse (S), onderrand (N), bovenrand navel en processus xyphoideus (X). Daarnaast wordt vermeld de hoogte van de fundus in centimeters vanaf de bovenrand van de symfyse. Zwangerschapsduur Fundushoogte (weken) Symfysis fundushoogte ¾ n-x ½ n-x ¼ n-x bovenrand navel onderrand navel cm cm cm cm Tussen cm ½ s-n Juist boven symfyse Naar: Prins, Van Roosmalen en Treffers, 2004, elfde herziene druk, p 58. Bovenstaande maten zijn een benadering en niet zeer exact. Belangrijk is om de groei longitudinaal te volgen. Bovendien moet men bij de schatting volgende factoren in rekening

6 Verloskundige vaardigheden 5 brengen: adipositas, de plaats van de navel, de vorm van de uterus, de hoeveelheid vruchtwater, de ligging van de foetus en de breedte en bolling van de uterus. Indien de fundushoogte niet overeenkomt met de zwangerschapduur, kunnen verschillende oorzaken aan de basis liggen: meerlingzwangerschap, groot kind, poly/oligohydramnion, grote placenta, placentaire insufficiënte, congenitale afwijkingen bij de foetus, foutieve berekening van de termijn, enz. 1.5 Handgrepen van Leopold De bepaling en ligging van de foetus in de uterus is gewoonlijk vanaf het derde trimester mogelijk. In het eerste trimester vult de uterus het kleine bekken op, maar komt nauwelijks boven de symfyse. Voor de bepaling van de ligging van de foetus en de positie van het voorliggend deel is het aangewezen de zwangere uterus op een systematische wijze af te tasten. Hiertoe staan vier eenvoudige handgrepen ter beschikking, de handgrepen van Leopold. Dit is de meest gebruikt vorm van abdominale palpatie bij de zwangere Eerste handgreep van Leopold De onderzoeker neemt plaats naast de zwangere. Vervolgens palpeert men met beide handen de fundus om na te gaan tot waar de fundus reikt en welk deel van de foetus zich in de fundus bevindt. In ongeveer 96% van de gevallen is er sprake van een hoofdligging en bevindt zich een stuit in fundo. De stuit is dan te palperen als een wekere massa die niet duidelijk is afgelijnd. Een stuit in fundo is ook te herkennen omdat het een groot lichaamsdeel is dat slechts aan één zijde hard aanvoelt (sacrum) en dat samen met de romp te bewegen is. Aangezien de stuit niet beweegbaar is ten opzichte van de foetale romp, ontbreekt het typische teken van ballottement. Bij onduidelijkheid zal men automatisch het hoofd gaan opzoeken, gezien deze het best palpeerbaar en balloteerbaar is. Bij een stuitligging (ongeveer 5%) zal men een hoofd in fundo vinden. Dit kan geïdentificeerd worden door het opwekken van een ballottement. Ballottement houdt in dat men de schedel gemakkelijk zonder meedoen van de romp heen en weer kan bewegen. Het hoofd is door de nekgroeve van de romp afgegrensd en kan gemakkelijk heen en weer bewogen worden. Het hoofd is te voelen als een rond, hard en duidelijk afgelijnd geheel.

7 Verloskundige vaardigheden 6 Wanneer er geen duidelijk deel te voelen is in fundo, kan er sprake zijn van een dwarsligging (ongeveer 0,3%). Bij observatie van de vorm van de uterus, ziet men dat de grootste as in de breedte ligt. Figuur: Eerste handgreep van Leopold: de hoogte van fundus uteri wordt beoordeeld (Naar: Treffers et al, 1995, p 131) Opmerking: In de literatuur wordt het bepalen van de fundushoogte ook als eerste deel van de eerste handgreep van Leopold beschreven. Het vaststellen van de aard van het kindsdeel in uterus vormt dan het tweede deel van de eerste handgreep van Leopold Tweede handgreep van Leopold De beide handen van de onderzoeker glijden van de fundus naar het middengedeelte van de uterus, waarbij de uterus goed in de breedte moet gepalpeerd worden. Één hand wordt vlak tegen de wand gehouden, terwijl de andere hand van boven naar onder de andere zijde van het abdomen gaat aftasten. Vervolgens wordt de andere zijde gepalpeerd. De foetale rug wordt gevoeld als een doorlopend glad oppervlak dat de meeste weerstand biedt. Hier zijn de foetale harttonen het duidelijkst te horen. De zijde waar de minste weerstand wordt gevoeld en een onregelmatig oppervlak, is de zijde waar de kleine delen (armen en benen) van de foetus liggen. Soms kan beweging gevoeld worden. Het kan een hulp zijn om te vragen aan de moeder aan welke zijde zij de meeste kindsbewegingen voelt.

8 Verloskundige vaardigheden 7 Figuur: Tweede handgreep van Leopold: de plaats van de rug van het kind wordt beoordeeld (Naar: Treffers et al, p 131) Door de handgreep van Ahlfeld (= met één hand de fundus uteri naar beneden drukken) uit te voeren, neemt de kromming van de romp toe, zodat de palpatie van de rug vergemakkelijkt wordt. Figuur: Handgreep van Ahlfeld (Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1999, p29) Derde handgreep van Leopold Bij de derde handgreep kijkt de onderzoeker nog steeds in de richting van het gezicht van de zwangere en probeert met de volle hand het voorliggend deel dat zich aan de bekkeningang presenteert, te omvatten. Men tracht zo het voorliggend deel te beoordelen. Ballottement kan

9 Verloskundige vaardigheden 8 opgewekt worden door het voorliggend deel met de hand heen en weer te bewegen. Hierdoor wordt een indruk gekregen over de mate van indaling. Als het voorliggend deel een hoofd is, dan voelt men een hard, bolrond geheel dat eventueel balloteerbaar is. Een voorliggende stuit voelt minder hard aan en niet bolrond. Als er geen voorliggend deel is te voelen, moet men denken aan een dwarsligging. Figuur: Derde handgreep van Leopold: Ballottement van het voorliggende deel; beoordeling van de indaling (Naar: Treffers et al, 1995, p 131) Wanneer het hoofd zich nog boven de bekkeningang bevindt en vlot balloteerbaar is, is het niet ingedaald. Om na te gaan of er een wanverhouding bestaat tussen het foetaal caput en bekkeningang, kan men met één hand op de schedel en één hand op de symfyse de mate van prominentie (het uitsteken van het foetaal caput) vóór de symfyse vaststellen. Dit wordt de handgreep of het teken van Osborne genoemd. Wanneer het hoofd uitsteekt, spreekt men van een positieve Osborne. Bij een negatieve Osborne steekt het hoofd niet uit. Het niveauverschil wordt uitgedrukt in vingers boven de symfyse (vb. caput promineert twee vingers). Aangezien dit onderzoek onaangenaam is, moet dit heel voorzichtig gebeuren. Voor dit onderzoek moet de zwangere zeker een lege blaas hebben en moet de lordose in de rug opgeheven worden.

10 Verloskundige vaardigheden 9 Figuur Handgreep van Osborne (Naar: Geerders en Gooris, 1996, p 89) A: De symfyse reikt tot boven het in bekkeningang gefixeerd caput, het caput past in het bekken (geen wanverhouding, geen vernauwd bekken) B: Caput en symfyse liggen in één vlak, het caput snijdt langs de symfyse af: matige graad van wanverhouding; goede weeën maken bij gunstige instelling spontane geboorte mogelijk tot waarschijnlijk C: Het caput reikt boven de symfyse: ernstige graad van wanverhouding; ongunstige prognose Vierde handgreep van Leopold De onderzoeker plaats zich met de rug naar het gezicht van de zwangere. Dit is de meest belangrijke handgreep, omdat het deel in de onderste pool wordt bevestigd en de ligging en presentatie van de foetus gaat afleiden. Men spreekt ook van diepe pelvische palpatie. Voor de uitvoering van deze gevoelige handeling vraagt men de zwangere tijdens de beweging rustig uit te ademen. De handen worden zijwaarts van de uterus van craniaal naar caudaal bewogen: linkerhand ter hoogte van linker lies, rechterhand ter hoogte van rechter lies. Voorzichtig en onder lichte druk worden de vingertoppen van beide handen lichtjes in de diepte geschoven. Het voorliggende deel wordt dus in de richting van bekkeningang afgetast. Bij een hoofdligging is tussen romp en schedel de nekgroeve in het algemeen goed voelbaar.

11 Verloskundige vaardigheden 10 Men voelt opnieuw de harde schedel. Naarmate het voorliggend deel meer is ingedaald, zal de aard moeilijker te bepalen zijn. Figuur: Vierde handgreep van Leopold: Beoordeling van de indaling van het voorliggend deel (Naar: Treffers et al, 1995, p 131) Wanneer het voorliggend deel een hoofd is, kan de graad van flexie bepaald worden. Met de handen in supinatie dalen de vingers in lichte flexie af in de antero superieure fossa illiacae, waarbij de vingers contact zoeken met het voor- en achterhoofd. Aldus wordt de flexiegraad beoordeeld. Figuur: De flexiegraad van de foetus (Naar: Sweet et al, 1997, p 224)

12 Verloskundige vaardigheden 11 Of men al of niet de schedel goed kan voelen, hangt af van de mate van indaling. De mate van indaling is te schatten door na te gaan welk deel van het hoofd zich nog boven de bekkeningang bevindt. Indien het grootste deel van het hoofd niet meer te voelen is en er geen horizontaal ballottement mogelijk is, dan zit het hoofd vast in bekkeningang. Het hoofd is beweeglijk in bekkeningang wanneer de grootste afmeting van het hoofd nog juist te voelen is. Het hoofd ballotteert moeilijk. Wanneer de hele ronding van het hoofd kan afgetast worden en het hoofd vlot te balloteren is, dan is het hoofd beweeglijk boven bekkeningang. Een andere graadmeter ter beoordeling van de mate van indaling is de afstand van de voorste schouder tot de symfyse. Is de schouder bijna een handbreedte van de symfyse verwijderd, dan staat het hoofd boven bekkeningang. Indien deze afstand kleiner is dan twee vingerbreedtes, is het hoofd in het bekken ingedaald. De indaling kan ook uitgedrukt worden in vijfden naarmate het deel van het caput dat te voelen is boven bekkeningang: 5/5: het volledige caput is boven bekkeningang 4/5: het hoofd is voor 4/5 palpeerbaar, 1/5 kan niet meer gepalpeerd worden 3/5: het hoofd is voor 3/5 palpeerbaar, 2/5 kan niet meer gepalpeerd worden 2/5: slechts nog 2/5 van het caput is palpeerbaar boven het bekken, de grootste diameter van het hoofd is bekkeningang gepasseerd, het hoofd is ingedaald 1/5: het hoofd is voor 4/5 ingedaald

13 Verloskundige vaardigheden 12 Figuur: Abdominale palpatie ter beoordeling van de indaling in vijfden (Naar: Sweet et al, 1997, p 226) 1.6 Aandachtspunten Palperen is meer dan alleen maar een zwangere buik voelen Een lege blaas is een vereiste. Een volle blaas maakt immers het onderzoek minder betrouwbaar. Bovendien is het onaangenaam voor de vrouw In de laatste maand voelt men soms uteruscontracties ( harde buiken ). Om goed te kunnen palperen moeten deze contracties voorbij zijn Zorg voor warme handen en kortgeknipte nagels De zwangere neemt een ontspannen houding aan in ruglig (cave vena cava syndroom) met de knieën lichtjes gebogen en een ontbloot abdomen Basisprincipe: Enkel de vingertippen (onderkant van de vingertop en niet de handpalmen) verschaffen interpreteerbare waarnemingen Tracht met zo gericht mogelijke palpatie zoveel mogelijk informatie te verzamelen Hou oogcontact met de vrouw en vraag of het niet te pijnlijk is Heb aandacht voor de privacy

14 Verloskundige vaardigheden 13 Geef informatie en feedback aan de zwangere vrouw en haar partner in een taal die gemakkelijk te verstaan is Neem kennis van het zwangerschapsdossier vooraleer over te gaan tot het uitwendig onderzoek 1.7 Doelstelling 1. Informatie verkrijgen over de uterus: - de fundushoogte en grootte om de foetale groei te beoordelen - de vorm om een idee te krijgen over de ligging van de foetus - de contractiliteit en tonus om na te gaan of er contracties zijn 2. Informatie krijgen over de inhoud van de uterus: - de hoeveelheid vruchtwater schatten - de grootte en gewicht van de foetus - de verhouding grootte van de foetus en hoeveelheid vruchtwater - ligging, houding en stand van het voorliggend deel - graad van indaling van het voorliggend deel 1.8 Materiaal Bed of onderzoekstafel Lintmeter 1.9 Werkwijze 1. Zorg dat de zwangere ontspannen op de rug ligt met gestrekte knieën en met haar armen langs haar zij. 2. Bepaal, gekeerd naar het gezicht van de zwangere, de fundushoogte aan de hand van referentiepunten (S, N en X) door met de ulnaire zijde van de hand de fundus uteri af te grenzen. Of fixeer de lintmeter met wijsvinger aan de bovenrand van de symfyse en spoor met de ulnaire zijde van de andere hand de bovenrand van de fundus uteri op en bepaal de symfysis fundushoogte in cm. 3. Laat de zwangere haar knieën lichtjes optrekken. 4. Palpeer vervolgens de fundus om te bepalen welk deel zich in fundo bevindt (eerste handgreep). 5. Tast met beide handen afzonderlijk het corpus uteri af om de rug op te zoeken (tweede handgreep). Pas eventueel de handgreep van Ahlfeld toe om de

15 Verloskundige vaardigheden 14 kromming van de rug te versterken of informeer bij de zwangere aan welke kant zij de foetale bewegingen voelt. 6. Omvat vervolgens met één hand het voorliggend deel boven de symfyse (derde handgreep) en tracht zo ballottement op te wekken. 7. Keer met de rug naar het gezicht van de zwangere. 8. Exploreer vervolgens met de vierde handgreep de onderste pool en bepaal de graad van indaling en flexie en de stand van het voorliggend deel. 9. Noteer uw bevindingen in het dossier.

16 Verloskundige vaardigheden 15 2 Het prenataal consult ADREMA Beroep: Nationaliteit: Taal: Burgerl. status: Telefoon: Sis-kaart: JA NEEN Gynaecoloog: Verwijzing door: Partner: Naam: Geb. datum: Beroep: Nationaliteit: Taal: Huisarts: Brief: J / N Anamnese Persoonlijk: Ziekten: Algemeen: Gynaecologisch: Operaties: Allergie: neen Ja Welke: Cervixuitstrijkje: Borstonderzoek: Usus Roken neen ja /dag Medicatie neen ja Ethyl neen ja Vitamines neen ja Drugs neen ja sinds: Familiaal:

17 Verloskundige vaardigheden 16 Verloskundig: Verloop vroegere zwangerschappen Datum Arts/ZH Verloop zs/partus Geslacht/GG Toestand kind Perinatale aandachtspunten Fertiliteitsbehandeling Neen Ov-inductie KIE/KID IVF ICSI Perinatale informatie Info nekplooimeting, triple test. GVO vroedvrouw GVO kind en gezin Infobrochures meegegeven Levensstijl: roken / alkohol / drugs / sport / reizen Voeding: toxoplasmose / misselijkheid : obstipatie Werksituatie / Attest Werkgever Aangifte / Geboortepremie Parkeerkaart op / / Kinesitherapie Volgt prenatale lessen Voorschrift op / / Lessen onderwaterbevalling Kind en gezin Sociale dienst Sociale aandachtspunten:

18 Verloskundige vaardigheden 17 Opname op Observatieafdeling Van / / tot / / wegens Van / / tot / / wegens Van / / tot / / wegens Geboorteplan Poliklinische bevalling Ja Neen Kamer alleen Ja Neen Relaxatiebad Ja Neen Onderwaterbevalling Ja Neen CLEA Ja Neen Navelstreng doorknippen door papa Ja Neen BV Ja Neen Wensen i.v.m. de houding episiotomie andere Studies PB: JA NEEN Arbeid en bevalling Inductie op / / Reden Sectio op / / Reden

19 Lengte: CAVE: Gewicht voor ZS: Leeftijd: G P Ab EUG LM: / / VVD: / / Na correctie: / / Bloedgroep/Rhesus Toxoplasmose: IgG: IgM: Nekplooi: Irregulaire AL: Rubella: IgG: IgM: Tripletest: HIV: Cytomegalie: IgG: IgM: VWP / CVS: Syfilis: GBS: Hoogrisico ZS q Hep. B: Ag: Al: Hep. C Ag: Al: Laagrisico ZS q datum G Urine RR Fundus KB FHT IO Klachten - therapie - advies / / Labo Resultaat gyn. / vrvr. w / / w / / w / / w / / w / / w / / w / /

20 3 Literatuurlijst D Huyvetter M. et al. Begeleiding van de normale zwangerschap. Niet gepubliceerde cursus. Gent: Arteveldehogeschool. Opleiding vroedkunde; Essed G, Phaff Ch, Röselaers Y. Verloskunde. Eerste druk, tweede oplage. Maarssen: Elsevier/De tijdstroom; Geerders L, Gooris F. Normale baring en kraambed. Leerboek voor de verloskundige praktijk. Eerste druk. Leuven/Apeldoorn: Garant; Prins M, Van Roosmalen J, Treffers P. Praktische verloskunde. Elfde, herziene druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; Sweet B et al. Mayes Midwifery. A textbook for midwives. Twaalfde editie. London: Baillière Tindall; Temmerman M. Voortplanting en seksualiteit: verloskunde. Niet gepubliceerde cursus. Gent: Universiteit Gent. Faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Vakgroep urogynaecologie; Treffers P, Heintz A, Keirse M, Rolland R. Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting van de mens. Tweede, herziene druk. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; Interessante documenten: 1.Het verloskundig vademecum Eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor zorgverzekeringen. Te downloaden van de homepage van OBGYN Nederland: 2.Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschap. KCE reports vol.6a Te dowloaden van de website van het federaal kenniscentrum voor gezondheidszorg (KCE):