O V E R G E W I C H T E N O B E S I T A S

Transcriptie

1 K E T E N A A N P A K V O O R K I N D E R E N M E T O V E R G E W I C H T E N O B E S I T A S Hoe eet je? Hoe beweeg je? Hoe slaap je? Wie zijn jullie? Wat veroorzaakt jullie gedrag? Wat kan jullie helpen? L E E F S T I J L K I N D K E N M E R K E N K I N D, G E Z I N L E E F S T I J L K I N D E N E N G E Z I N O M G E V I N G Van een smalle blik naar een brede basis

2 De aanpak zorgt ervoor dat elk kind dat te zwaar is, in beeld is en blijft en de zorg krijgt die nodig is. We weten inmiddels dat korte interventies op de lange termijn niet werken. Een structureel gezondere leefstijl is een kwestie van lange adem. Vandaar dat onze zorgverleners deze kinderen en hun ouders minstens drie jaar begeleiden. Zij werken intensief samen met andere betrokkenen bij het gezin: school, huisarts, jeugdhulp tot en met de sportvereniging en de schuldhulpverlener aan toe. Dat bedoelen we met een sluitende ketenaanpak. Eric van der Burg, wethouder Zorg van de gemeente Amsterdam Ouders en kinderen helpen om zélf de stappen te zetten naar een gezondere leefstijl, daar draait het om. Gezamenlijk bespreken wat daarvoor nodig is en vervolgens daarnaar handelen. Een goede samenwerking tussen professionals binnen en buiten de zorg is dan onmisbaar. Het basismodel helpt om hun nieuwe rol hierin te kunnen pakken. Edgar van Mil, kinderarts in het Jeroen Bosch Ziekenhuis en initiatiefnemer van de proeftuin overgewicht s-hertogenbosch Het is een mijlpaal dat gemeenten en instellingen een ketenaanpak realiseren voor kinderen. Door dit voorbeeld door te ontwikkelen en met anderen te delen, gaan we ervoor zorgen dat veel meer kinderen en hun ouders zich gesteund weten bij het ontwikkelen van een gezondere leefstijl. Jaap Seidell, voedingswetenschapper en adviseur van het project Care for Obesity van de Vrije Universiteit Amsterdam

3 I N L E I D I N G Van een smalle blik naar een brede visie op de aanpak van overgewicht en obesitas De nieuwste inzichten op het gebied van de aanpak van overgewicht en obesitas laten zien dat werken vanuit een brede visie cruciaal is voor een duurzaam resultaat. Overgewicht en obesitas ontstaat primair door gedrag (waaronder leefstijl) dat gestuurd wordt door een wisselwerking tussen biologische, psychologische en omgevingskenmerken. Aandacht voor voeding en bewegen en eventuele medische oorzaken is dus niet voldoende om een duurzame gedragsverandering bij kind en gezin te bereiken. Binnen een gemeente is daarom een brede aanpak nodig voor het voorkomen en bestrijden van overgewicht. Eén van de belangrijkste onderdelen van een brede aanpak is het creëren van een werkbare brede ketenaanpak. Kern van de ketenaanpak is: elk kind dat te zwaar is, blijft (met de ouders) in beeld en waar nodig onder begeleiding. Bovendien kijkt de professionals in de keten behalve naar leefstijlkeuzes ook nadrukkelijk naar de omstandigheden waarin kind en gezin verkeren. Deze brede benadering zoals beschreven in dit basismodel voor ketenaanpak, vraagt om nieuwe vaardigheden, nieuwe kennis en een brede blik op eventuele onderliggende problemen. DOEL BASISMODEL: KENNISOVERDRACHT EN DOORONTWIKKELING Dit basismodel geeft de ketenaanpak in Amsterdam en s-hertogenbosch weer als good practice zodat andere gemeenten hun kennis over een werkbare ketenaanpak kunnen vergroten. Het vormt ook de basis voor de ontwikkeling van een landelijke ketenaanpak met voldoende ruimte voor lokale variatie. Deze ontwikkeling wordt momenteel onder coördinatie van Care for Obesity tot stand gebracht door inbreng van andere gemeenten op basis van hun ervaringen met het basismodel en hun (lokale) aanvullingen daarop. De acht hiervoor betrokken gemeenten zijn Almere, Amsterdam, Arnhem, s-hertogenbosch, Maastricht, Oss, Smallingerland en Zaanstad. L E E F S T I J L K I N D LEESWIJZER Vier onderdelen vormen samen het basismodel. K E N M E R K E N K I N D, L E E F S T I J L G E Z I N E N O M G E V I N G 1. Visie: de huidige visie op overgewicht: van een smalle blik naar een brede basis. 2. Proces: de 6 processtappen die de ketenaanpak overzichtelijk en concreet maken. 3. Partners: de betrokkenheid van diverse partners uit het sociaal- en zorgdomein. 4. Financiën: de manier om tot een sluitende financiering van een ketenaanpak te komen binnen de bestaande mogelijkheden. EN VERDER... In dit model spreken we over overgewicht, ook als het over obesitas gaat. Voor de duidelijkheid: er is sprake van overgewicht bij een BMI dat overeenkomt met een BMI tussen de 25 en de 30 kg/m2 bij volwassenen en er is sprake van obesitas bij een BMI dat overeenkomt met een BMI boven de 30 kg/m2 bij volwassenen. Overgewicht komt zowel bij jongens als meisjes voor. Voor de leesbaarheid gebruiken we in dit model steeds de term hij als we het kind bedoelen. Extra informatie over de hulpmiddelen bij het uitvoeren van de processtappen zijn te vinden op de websites van de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (AAGG), de Proeftuin Ketenaanpak Overgewicht Kinderen s-hertogenbosch en Edgar van Mil, coauteur van het boek Overgewicht en obesitas bij kinderen. Verder kijken dan de kilo s K I N D E N G E Z I N

4 V I S I E Wie zijn jullie? Wat veroorzaakt jullie gedrag? Wat kan jullie helpen? K E N M E R K E N L E E F S T K I N D, I J L G E K I N D Z I N E N E N O M G E V I N G G E Z I N Overgewicht is een normale reactie van het lichaam op abnormale omstandigheden. Het kan leiden tot een medisch probleem dat vraagt om een niet-medische oplossing. Overgewicht ontstaat primair door gedrag (waaronder leefstijl) dat gestuurd wordt door een wisselwerking van biologische (aanleg), psychologische en omgevingskenmerken. De oorsprong van overgewicht is daarmee multifactorieel. Factoren die je niet los van elkaar kunt zien, die vaak ontstaan in de vroege kinderjaren en die nauw verweven zijn met: het welzijn van het kind; het welzijn van de ouders en andere belangrijke personen in de directe omgeving van het kind; de dynamiek in het gezin en in het contact met belangrijke anderen in het sociale netwerk van het kind.

5 Van een smalle blik naar een brede basis 1/2 SYMPTOOM VAN ONDERLIGGENDE PROBLEMEN Overgewicht is daarom vaak niet het enige op te lossen probleem. Om overgewicht effectief aan te pakken helpt het om het als symptoom van onderliggende problematiek te zien en niet alleen als het op te lossen probleem zelf. Overgewicht bij kinderen effectief aanpakken begint daarom met het erkennen en analyseren van die onderliggende factoren die meestal verweven zijn met het systeem en de directe omgeving waarin het kind opgroeit. Primair is dat het gezin en andere directbetrokkenen. BELEMMERENDE EN BEVORDERENDE FACTOREN ACHTERHALEN Om die onderliggende problemen te achterhalen, is het belangrijk zicht te hebben op de factoren die invloed hebben op de gezondheid en welzijn van het kind en zijn directe omgeving. Veel van deze factoren hebben een direct effect op het voedings-, bewegings- en slaappatroon en daarmee indirect op het ontstaan of in stand houden van overgewicht. Het meest relevant: het kind heeft lichamelijke en/of medische problemen; het kind heeft psychische problemen; het kind heeft problemen in de sociale participatie - het wordt bijvoorbeeld gepest of pest zelf; de ouders hebben problemen, bijvoorbeeld op het gebied van schulden, huisvesting en psychisch welzijn; de dynamiek in het gezin functioneert niet goed; de ouders hebben beperkte opvoedkundige vaardigheden. Overgewicht aanpakken begint met aandacht besteden aan dit soort belemmerende factoren. Daarnaast is het van belang inzicht te hebben in de bij het gezin aanwezige factoren die het verbeteren van de leefstijl kunnen bevorderen. VAN BEHANDELING NAAR LEERWEG In deze visie voeren kind en ouders waar mogelijk zelf de regie in het veranderen van gedrag en leefstijl, ondersteund door hun zelf gekozen netwerk, zo nodig met hulp van professionals. Zij volgen een leerweg zonder afgebakend eindpunt. Deze aanpak is dus geen behandeling die op een gegeven moment is afgerond. Kind en ouders leren al doende hun gedrag te veranderen. Dat gaat nu eenmaal langzaam, met vallen en opstaan, en dat vraagt om blijvende aandacht van het gezin. WAT VRAAGT DIT VAN PROFESSIONALS? Gezondheid en overgewicht zijn niet langer meer alleen het speelveld van kind, ouders, en zorgprofessionals, maar ook van professionals in het sociaal domein. Sterker nog: het kind, het gezin en hun omgeving zijn de belangrijkste spelers in het team geworden. Kind en ouders hebben een steunende, respectvolle professional nodig, die de regie waar mogelijk aan hen overlaat en die oog heeft voor hun welzijn op alle levensgebieden.

6 Van een smalle blik naar een brede basis 2/2 WERKEN AAN DUURZAME GEDRAGSVERANDERING Als daar extra ondersteuning bij nodig is, vraagt dit om goede samenwerking tussen kind en gezin en professionals uit het sociaal domein en het zorgdomein. Niet alleen tussen jeugdartsen, huisartsen, jeugdverpleegkundigen, kinderartsen, diëtisten en fysiotherapeuten, maar ook met professionals als maatschappelijk werkers, opvoedkundig adviseurs, jeugdhulpverleners, psychologen en leefstijlcoaches. Een duurzame gedragsverandering lukt alleen in een gezin dat voldoende is toegerust om goed om te gaan met de belemmerende en de bevorderende factoren. En die factoren pak je in samenhang én samenwerking aan. AANSLUITEN BIJ GEDACHTEGOED VAN POSITIEVE GEZONDHEID De hierboven beschreven visie op de aanpak van overgewicht sluit goed aan op het gedachtegoed en de definitie van positieve gezondheid: Gezondheid is het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven. Het verkennen van bevorderende en belemmerende factoren aan de hand van de zes dimensies van positieve gezondheid helpt inzicht te krijgen in het welzijn van het kind, de ouders en belangrijke anderen. Hen ondersteunen in het nemen van eigen regie dan wel het vergroten van het vermogen eigen regie te nemen bij het duurzaam verbeteren van hun leefstijl, dat is de kern van de aanpak van overgewicht. Een aanpak die leidt tot meer welzijn, een betere gezondheid en kwaliteit van leven van kind en gezin.

7 P R O C E S PROFESSIONAL IN THE LEAD OUDER EN KIND IN THE LEAD EEN AANPAK IN 6 STAPPEN De aanpak is opgedeeld in de volgende processtappen: 1. Overgewicht constateren 2. Vaststellen wat er speelt 3. Samenhang en aanpak bespreken 4. Plan maken en de taken verdelen 5. Aan de slag 6. Zorgen dat het blijft werken Overgewicht constateren Vaststellen wat er speelt Samenhang en aanpak bespreken Plan maken en taken verdelen Aan de slag Zorgen dat het blijft werken Bij elke processtap lees je wat het inhoudt, wat het oplevert, wie erbij betrokken zijn en welke kennis, begeleidingsstijl en houding dat vraagt. Bij elke processtap vind je ook een aantal tips. Ze zijn onderverdeeld in uitvoeringstips en ontwikkelings- en implementatietips.

8 Basisprincipes SAMENWERKING Samenwerking staat centraal in deze aanpak, in iedere fase. De inzet van de professionals verschilt per fase en varieert van sturen en de regie hebben tot ondersteunen en faciliteren. Het streven is om kind en gezin zoveel mogelijk zelf aan de slag te laten gaan met het eigen sociale netwerk en daar waar nodig met ondersteuning van professionals. De centrale zorgverlener is degene die de regierol op zich neemt naar kind, gezin en andere betrokkenen. PROFESSIONAL IN DE LEAD Overgewicht signaleren en bespreekbaar maken gebeurt vaak door professionals en meestal niet op verzoek van kind en gezin. De start van de aanpak is dus vaak niet vraaggericht. Professionals nemen dan het initiatief en de regie. Bij die eerste processtappen is het belangrijk de motivatie en actiebereidheid van kind en gezin te vergroten zodat ze zelf aan de slag willen en kunnen. De regierol van het kind en gezin wordt steeds groter naarmate de processtappen vorderen. DE KANTELING NAAR KIND EN GEZIN IN THE LEAD Het aandeel van de professionals neemt gedurende het traject af, terwijl het aandeel van het gezin toeneemt. Dit is een absolute voorwaarde om uiteindelijk tot een succesvolle duurzame gedragsverandering in leefstijl te kunnen komen. De kanteling zit rond het opstellen van het plan en de taken verdelen. Kind en gezin bepalen mede de doelstellingen en gaan zelf aan de slag, waar nodig met ondersteuning van professionals. Als die kanteling nog niet lukt omdat kind en ouders nog onvoldoende in staat zijn om deze groter wordende rol op zich te nemen, dan staat vergroten van zelfredzaamheid en motivatie voorop in het plan. CYCLISCH RITME De aanpak kent een cyclisch ritme. Soms ontstaan nieuwe inzichten, soms ook zijn er veranderingen in de omgeving van het kind die ertoe leiden dat een aantal processtappen opnieuw doorlopen moet worden. VERTROUWEN OP KIND EN GEZIN In de laatste fase - zorgen dat het blijft werken - streven we naar steeds meer zelfredzaamheid bij kind en gezin. In deze processtap is het de bedoeling dat kind en gezin, via een overgangsfase, van lichte ondersteuning naar zelfstandigheid gaan. De centrale zorgverlener heeft nog af en toe contact met hen. Zo nodig wordt - in overleg met kind en ouders - de begeleiding hervat om de basis te versterken en uiteindelijk wel tot een duurzame gedragsverandering in leefstijl te komen. VERTROUWEN OP HET SYSTEEM Belangrijk is dat de leerweg geen afgebakend eindpunt heeft. Het proces is zo ingericht dat de laatste stap - zorgen dat het blijft werken - wel eindig is, vertrouwend op de basis die is gelegd om het gezin de leerweg zelfstandig voort te laten zetten. Met andere woorden: de begeleiding wordt afgerond of op een laag pitje gezet, de leerweg gaat een heel leven door. Soms is het nodig om het kind in een lage frequentie te blijven zien om de gezondheidsrisico s te blijven monitoren. Bijvoorbeeld vanwege de ernst van het overgewicht of als de signaleringsstructuur in de aanpak onvoldoende dekkend is om de gezondheidsrisico s te kunnen monitoren.

9 1. Overgewicht constateren 1/ Overgewicht tegengaan begint met signaleren. Is dit kind te zwaar? Wie stelt dat vast? Hoe stel je dat vast? Hoe maak je het bespreekbaar bij hem en zijn ouders? Het is belangrijk dat dit zorgvuldig gebeurt. Overgewicht is een gevoelig onderwerp en een verkeerde aanpak kan gemakkelijk schade berokkenen aan het kind en zijn ouders en de relatie onder druk zetten. Dat vraagt om heldere afspraken over: wie signaleert en wie niet; wanneer je signaleert; hoe je signaleert; wat de volgende stappen zijn. Overgewicht constateren kan op twee manieren: 1. door te meten en te wegen en vervolgens op basis van een interpretatie van het BMI en waar nodig een klinische blik te bepalen of er sprake is van overgewicht of obesitas; 2. op zicht: zonder meten en wegen signaleren en bespreekbaar maken van overgewicht. WAT LEVERT HET OP? Een goed systeem van signaleren brengt het kind met overgewicht vroegtijdig in beeld. Zo kan het kind snel de nodige ondersteuning en zorg krijgen. Dat is belangrijk om erger te voorkomen. Hoe eerder, hoe beter. Signaleren is succesvol als het leidt tot: actiebereidheid bij kind en ouders om zelfstandig de benodigde stappen te zetten en/of: opvolging door de signalerende professional of een andere professional - bijvoorbeeld verder onderzoek. WIE ZIJN ERBIJ BETROKKEN? Vaststellen of een kind overgewicht heeft, gebeurt bij voorkeur met gekalibreerde meetinstrumenten door opgeleide professionals, zoals: een jeugdverpleegkundige; een jeugdarts; de huisarts; een kinderarts; een diëtist; een fysiotherapeut; vakleerkrachten of combinatiefunctionarissen die tijdens fitheidstesten meten en wegen binnen de schoolomgeving mits zij daarvoor zijn opgeleid. Overgewicht constateren kan ook op zicht, maar alleen als daarvoor een duidelijke aanleiding is en door personen met een verantwoordelijkheid die het signaleren legitimeert. Die legitimatie is belangrijk. Ongevraagd het overgewicht van een kind ter sprake brengen, kan namelijk de relatie tussen de professional en het gezin beschadigen. Maar soms is er een duidelijke aanleiding. Als een kind ongelukkig is en de professional vermoedt dat het overgewicht daarin een rol speelt, is dat bijvoorbeeld een legitieme reden om het toch ter sprake te brengen. Het signaleren op zicht gebeurt vaak door: wijkprofessionals zoals jeugdhulpverleners, welzijnsprofessionals, opvoedadviseurs, professionals maatschappelijk werk en combinatiefunctionarissen/buurtsportcoaches; professionals uit het (voorschoolse) onderwijs, bijvoorbeeld de (vak) leerkracht die ziet dat een kind niet goed kan meedoen met de gymles.

10 1. Overgewicht constateren 2/ WELKE KENNIS, BEGELEIDINGSSTIJL EN HOUDING VRAAGT DAT? Goed signaleren en bespreekbaar maken van overgewicht vraagt om: een proactieve en enigszins sturende houding; een open en niet-veroordelende instelling; basiskennis over oorzaken, gevolgen en het bepalen van overgewicht; kennis over de aanpak van overgewicht en de factoren die het in stand houden; goede communicatieve vaardigheden. TIPS EN TOPS BIJ HET UITVOEREN Meet en weeg alleen als de uitkomst teruggekoppeld kan worden aan kind en ouders. Anders werkt het contraproductief. Bijvoorbeeld: een kinderarts meet en weegt standaard het kind bij elk consult, maar bespreekt de uitkomsten van de meting niet met kind en ouders. Een paar weken later constateert een jeugdverpleegkundige overgewicht bij het kind. De ouders nemen het niet serieus omdat de kinderarts er niets over gezegd heeft. Verwijs nooit zonder de reden van verwijzing transparant besproken te hebben met kind en ouders. BIJ HET ONTWIKKELEN EN IMPLEMENTEREN Sluit aan bij bestaande structuren van signaleren en beoordeel op basis daarvan wat extra nodig is om vroegtijdig te kunnen signaleren. Bijvoorbeeld: de basis voor het signaleren ligt in het reguliere programma van de jeugdgezondheidszorg. Waar in het programma zijn de kinderen te lang uit beeld om tijdig te kunnen signaleren? Kijk of andere instanties of professionals structureel de BMI bepalen en ga na of dit past bij wat jullie nodig hebben om het vervolgtraject goed te kunnen starten. Toets wel of de gegevens kwalitatief goed zijn en of het juridisch verantwoord is om ze te delen met partners binnen de keten. Veel professionals vinden het lastig om overgewicht bespreekbaar te maken. Besteed dus aandacht aan het vergroten van hun communicatieve kennis en vaardigheden op dit onderwerp. Richt de signaleringsstructuur zo in dat je oversignalering en stigmatisering voorkomt.

11 2. Vaststellen wat er speelt 1/ Een professional heeft geconstateerd dat een kind overgewicht heeft. Nu is het belangrijk een compleet beeld te krijgen van het kind, zijn gezin en zijn leefomgeving. In Amsterdam en s-hertogenbosch is het gebruikelijk om dan te verwijzen naar de professional die de rol heeft van centrale zorgverlener om deze processtap gestructureerd te doorlopen. Die functie is belegd bij de jeugdverpleegkundige van de Jeugdgezondheidszorg. Om een compleet beeld te krijgen zijn de volgende stappen nodig. 1. Een lichamelijk onderzoek conform de Zorgstandaard Obesitas. 2. Optioneel: een aanvullend lichamelijk onderzoek als daar een indicatie voor is, bijvoorbeeld als het vermoeden bestaat dat het overgewicht een medische oorzaak heeft. 3. Een brede anamnese met in ieder geval de volgende vragen: Welke factoren ondersteunen een duurzame leefstijlverandering of staan dit in de weg? Denk aan het (psychische) welzijn van het kind en de ouders, de dynamiek binnen het gezin en het welbevinden van het kind (waaronder ervaring met pesten). Zijn het kind en ouders in staat problemen (deels) te managen? Zijn het kind en de ouders voldoende zelfredzaam? Hoe ziet de leefstijl van het kind eruit? Denk aan voeding, beweging en nachtrust. 4. Optioneel: een aanvullende anamnese als dat nodig is, bijvoorbeeld bij het vermoeden van een psychisch probleem of een trauma. In dat geval is onderzoek door een psycholoog gewenst. 5. De resultaten van de onderzoeken in kaart brengen. Zowel de aspecten die van invloed zijn op het ontstaan en in stand houden van overgewicht als de aspecten die kind en gezin een basis geven om er succesvol mee aan de slag te gaan. WAT LEVERT HET OP? Een duidelijk beeld van de factoren die het overgewicht bij dit kind, in dit gezin, veroorzaken en in stand houden. En welke factoren helpen bij een duurzame gedragsverandering. WIE ZIJN ERBIJ BETROKKEN? Niet iedereen kan en mag de 5 stappen hierboven zetten. Dat vraagt om heldere afspraken over: wie welk lichamelijk onderzoek uitvoert en op welk moment; wie welk deel van de anamnese uitvoert en op welk moment; wanneer en naar wie je doorverwijst voor aanvullende diagnostiek. Per stap zijn verschillende professionals betrokken: 1. Lichamelijk onderzoek bij een BMI dat duidt op overgewicht (BMI komt overeen met een BMI van kg/m2 bij volwassenen) gebeurt door de jeugdverpleegkundige. Lichamelijk onderzoek bij een BMI dat duidt op obesitas (BMI komt overeen met een BMI van > 30 kg/m2 bij volwassenen) gebeurt door de jeugdarts, huisarts of kinderarts. 2. Een aanvullend lichamelijk onderzoek gebeurt meestal door de kinderarts en/of fysiotherapeut afhankelijk van wat extra onderzoek nodig heeft. 3. Een brede anamnese wordt meestal afgenomen door een jeugdverpleegkundige, jeugdarts of huisarts. 4. Een aanvullende anamnese wordt afgenomen door een fysiotherapeut, diëtist, opvoedkundige, pedagogisch hulpverlener of (jeugd) psycholoog afhankelijk van wat voor extra onderzoek nodig is. 5. De centrale zorgverlener brengt de resultaten van de onderzoeken samen met kind en ouders in kaart.

12 2. Vaststellen wat er speelt 2/ WELKE KENNIS, BEGELEIDINGSSTIJL EN HOUDING VRAAGT DAT? Goed kunnen vaststellen wat er speelt bij een kind en gezin vraagt om professionals die: zich de visie op de aanpak van overgewicht hebben eigen gemaakt die de basis vormt van hun professioneel handelen en uitgangspunt is voor het lichamelijk onderzoek en de anamnese; een open en niet-veroordelende instelling hebben; diepgaande kennis hebben over oorzaken, gevolgen en het bepalen van overgewicht; diepgaande kennis hebben over de aanpak van overgewicht en de factoren die hierop van invloed zijn. TIPS EN TOPS BIJ HET UITVOEREN De kunst bij het afnemen van de anamnese is de balans te vinden tussen een gesprek voeren en informatie ophalen. Als ouders zich overvraagd voelen, kan dat weerstand oproepen. Blijf in het contact motiverend en coachend want ook de anamnese afnemen is een vorm van leren en dit hoort gedoseerd te gebeuren. Je kunt dat oplossen door: ze voorafgaand aan het consult een - algemene - vragenlijst te laten invullen en de meer gevoelige vragen te bewaren voor het consult; de vragen te verspreiden over meerdere gesprekken zodat je langzaam een vertrouwensrelatie opbouwt. Vragen die gevoelig liggen kunnen dan wat later in het proces gesteld worden; rekening te houden met de bewoordingen, toon en non verbale houding waarmee je de vragen stelt. Probeer zoveel mogelijk met warme overdrachten te werken zodat het proces zo voorspoedig mogelijk verloopt. Een warme overdracht houdt in dat professionals onderling elkaar attenderen op de doorverwijzing van een kind, dat zij relevante informatie delen zodat kind en ouders niet telkens weer bevraagd worden op dezelfde informatie en dat zij kind en ouders proactief benaderen voor het inplannen van een afspraak. Bij doorverwijzingen voor aanvullend onderzoek en aanvullende anamnese zijn 3 punten belangrijk: wordt het kind ook inderdaad gezien door de betreffende professional? worden de resultaten gedeeld met de verwijzende partij? wordt er tijdig een vervolgconsult gepland om samen met kind en ouders de resultaten in kaart te brengen? In deze fase verlies je anders snel het contact met kind en ouders. BIJ HET ONTWIKKELEN EN IMPLEMENTEREN Zoek naar innovatieve manieren om de benodigde informatie bij kind en ouders op te halen, bijvoorbeeld vragenlijsten die mensen online of via een ipad in de wachtruimte kunnen invullen.

13 3. Samenhang en aanpak bespreken 1/ Nu is bekend wat er speelt bij het kind en het gezin. Vaak wordt het overgewicht veroorzaakt door meerdere problemen op verschillende leefgebieden. Problemen die verweven zijn met elkaar en elkaar in stand houden. Het is dus belangrijk de aanpak van het overgewicht te integreren in de aanpak van andere problemen. Bij complexe problemen is de inzet van professionals op psychosociaal en/of medisch gebied nodig. De centrale zorgverlener stemt met de ouders af wat er nodig is voor een kansrijk plan van aanpak. Dat vraagt in de eerste plaats om heldere afspraken over de rol van ouders, hoe zij hun competenties kunnen inzetten en verhogen en hun eigen netwerk in kunnen zetten. Daarnaast is het belangrijk afspraken te maken over: of er verder nog professionals nodig zijn; als dat het geval is: welke professionals met welk doel betrokken worden (zoek daarbij aansluiting bij professionals die eventueel al betrokken zijn bij specifieke problemen of aandachtspunten in het gezin); wie die professionals benadert en consulteert; wanneer en hoe die professionals geconsulteerd worden; hoe het kind in breder verband wordt besproken en wat daarin de rol van kind en ouders is; of de centrale zorgverlenersrol bij een andere professional belegd moet worden. WAT LEVERT HET OP? Een beter beeld van het kind en zijn gezin zodat duidelijk is wie en wat nodig is voor een plan om het overgewicht en andere problemen integraal aan te pakken. Duidelijkheid over wie de rol van centrale zorgverlener het beste kan vervullen, rekening houdend met de problematiek. WIE ZIJN ERBIJ BETROKKEN? De centrale zorgverlener en ouders bespreken met andere professionals welke ondersteuning en zorg nodig is. Dit kan zowel in teamverband als een-op-een. Professionals die daarbij betrokken kunnen zijn: professionals uit het zorgteam op school; professionals uit het wijkteam; jeugdverpleegkundige of jeugdarts; kinderarts; huisarts; diëtist; fysiotherapeut; (jeugd)psycholoog. Ouders worden in deze fase betrokken, uitgenodigd of gevraagd om toestemming voor consultatie door de centrale zorgverlener, en zijn optioneel aanwezig.

14 3. Samenhang en aanpak bespreken 2/ WELKE KENNIS, BEGELEIDINGSSTIJL EN HOUDING VRAAGT DAT? Het bespreken van meervoudige en complexe problemen vraagt om: kennis van het werkveld van professionals en van wat zij kunnen betekenen voor het veranderen en onderhouden van de leefstijl van het kind en het gezin; de rol van spin in het web kunnen vervullen; weten welke afspraken gemaakt zijn over de methode om casussen te bespreken; leiderschap om verschillende professionals met verschillende belangen op één lijn te krijgen en aan te laten sluiten bij de belangen van het gezin; weten hoe vaktaal door de professionals begrijpelijk uitgelegd kan worden aan ouders. TIPS EN TOPS BIJ HET UITVOEREN Kind en ouders zijn volwaardige samenwerkingspartners, tenzij dit niet mogelijk is. Stimuleer hen in het nemen van de regie daar waar mogelijk. Als een gezin bijvoorbeeld wordt bijgestaan door een jeugdhulpverlener die regelmatig aan huis komt, dan kunnen de ouders deze hulpverlener zelf op de hoogte brengen van de behoefte aan overleg en dit overleg ook zelf regelen. Betrek alleen de meest relevante professionals. Te veel professionals maken het proces complex en niet goed werkbaar. Vertel kind en ouders bij elke vervolgstap welke professionals erbij betrokken worden. Vertel ook welke informatie met hen gedeeld wordt. Betrek zoveel mogelijk kind en ouders bij het overleg met andere professionals. De aanpak van overgewicht is vaak niet gediend bij een sterke focus op overgewicht. Zet dat opzij. Richt je op een integrale aanpak waarin andere problemen vaak eerst aandacht moeten krijgen voordat de aanpak van het overgewicht aan bod komt. Niet alle professionals zien het overgewicht als een probleem dat aandacht nodig heeft, zeker niet als andere problemen meer urgentie hebben in hun ogen. Door het overgewicht te bespreken als een mogelijk gevolg van andere problemen, ontstaat commitment voor een integrale aanpak waar het overgewicht deel van uitmaakt. BIJ HET ONTWIKKELEN EN IMPLEMENTEREN Het betrekken van professionals uit het sociaal domein is niet eenvoudig, maar wel nuttig en vaak noodzakelijk voor het laten slagen van deze aanpak. Realiseer je dat deze aanpak andere vaardigheden, andere kennis en een andere houding vraagt van professionals uit de jeugdgezondheidszorg. Vaak stellen zij zich adviserend en sturend op naar ouders. Nu moeten ze juist naast het gezin staan en op de handen zitten. Investeer daarin, zodat zij in staat zijn in de voorbereiding van het plan de coördinerende rol op zich te nemen. Dit is een belangrijke randvoorwaarde om deze processtap goed te implementeren. Realiseer je dat casuïstiek in breder verband bespreken ook een vaardigheid is. Het kan nodig zijn om professionals hierin te scholen en te begeleiden.

15 4. Een plan maken en taken verdelen 1/ De vorige processtappen hebben geleid tot een goed beeld van het kind en zijn gezin. De centrale zorgverlener weet wie en wat nodig is om een integraal plan van aanpak op te stellen dat aansluit bij hun leefwereld en situatie. Dat plan moet vertaald worden naar heldere en haalbare doelen die de motivatie en actiebereidheid van het kind en zijn ouders vergroten. Een plan van aanpak maakt een professional dus ook altijd samen met hen. Het opstellen van het plan van aanpak en de uitvoering is een cyclisch proces, zeker als er sprake is van complexe problematiek bij het kind en gezin. De volgende punten zijn daarbij belangrijk. Ondersteuning en zorg op maat met aandacht voor: het effect verminderen van factoren die een duurzame gedragsverandering in de weg staan; het stimuleren van het nemen van eigen regie door kind en gezin (voor zover mogelijk); het vergroten van de gezondheidsvaardigheden van het gezin; het betrekken van de directe sociale omgeving van kind en gezin en samen bepalen hoe zij kunnen bijdragen aan het vasthouden van de gewenste veranderingen. Prioriteren: bepaal de volgorde waarin je de problemen wilt aanpakken. Vaak moet je eerst andere, onderliggende problemen oplossen voordat je kunt inzetten op leefstijl. Planning: maak de stappen die je wilt nemen niet te groot, zet ze uit in de tijd en koppel daar doelen aan. Dat geeft overzicht. Bovendien kun je je dan richten op één stap tegelijk die snel tot kleine successen leidt. Dat vergroot de motivatie. Taken: maak duidelijke afspraken over de taakverdeling tussen professionals en ouders en tussen professionals onderling. Leg ze vast in het plan. Monitoren: maak afspraken over het monitoren en evalueren van het plan. Wie doet wat? Op welke momenten? Maak afspraken over: contact tussen de centrale zorgverlener met het kind en zijn ouders; welke professionals wanneer op welke wijze betrokken worden bij de uitvoering van het plan; wie op welke tijden geïnformeerd wordt over de voortgang en hoe; met wie welke informatie gedeeld wordt. WAT LEVERT HET OP? Een plan op maat dat aansluit bij de draagkracht van het kind en het gezin en rekening houdt met de mate van zelfredzaamheid die (in potentie) aanwezig is. WIE ZIJN ERBIJ BETROKKEN? Een plan op maat maken het kind en zijn ouders met de centrale zorgverlener.

16 4. Een plan maken en taken verdelen 2/ WELKE KENNIS, BEGELEIDINGSSTIJL EN HOUDING VRAAGT DAT? Deze fase vraagt om een andere houding van de centrale zorgverlener: van proactief en enigszins sturend in eerdere stappen naar coachend. Dus ga op je handen zitten en leg niets op aan het kind en het gezin. Wees je ervan bewust dat je soms een stapje terug moet zetten om weer vooruit te kunnen. Wat je verder nodig hebt: kennis over het zorg- en welzijnsaanbod in de wijk; een stijl van begeleiden waarin je naast het kind en de ouders staat; het beheersen van coachtechnieken en -vaardigheden, zoals motiverende gespreksvoering, oplossingsgericht werken, niet oordelen en aansluiten bij het referentiekader van ouder en kind. TIPS EN TOPS BIJ HET UITVOEREN Kind en ouders zijn (mede)verantwoordelijk voor de uitvoering van het plan. Bied alleen hulp als ze het niet zelf kunnen. Voorkom dat professionals adviezen gaan geven of zaken gaan overnemen. Een coachende professional zal het proces tot meer zelfmanagement van ouders beter ondersteunen. Een plan maken en uitvoeren is een dynamisch en cyclisch proces. Maak tijdig evalueren en bijstellen onderdeel van het plan zodat iedereen beseft dat dat normaal is. Zo beperk je dat het bijstellen de motivatie negatief beïnvloedt. De motivatie van ouders om in actie te komen is een belangrijke succesfactor. Dat kun je stimuleren door aan te sluiten bij de intrinsieke motivatie van kind en gezin. Voor of tijdens het opstellen van het plan moet je tijd en ruimte maken om die intrinsieke motivatie aan te boren. Ga op zoek naar een aspect waarin de noodzaak tot veranderen door ouders sterk gevoeld wordt. Haak daarbij aan. Het komen tot een goed plan van aanpak is een resultaat van eerdere processtappen. Lukt het niet om tot een goed plan te komen? Dan moet je misschien in het proces een aantal stappen terugzetten. BIJ HET ONTWIKKELEN EN IMPLEMENTEREN Zorg ervoor dat professionals inzicht hebben in de bijdrage van andere professionals in de keten. Hoe beter ze weten wie waarvan is, hoe beter iedere professional vanuit zijn eigen vakgebied een constructieve bijdrage kan leveren. Zorg ervoor dat professionals werken met een format voor het maken van het plan

17 5. Aan de slag 1/ Er is een plan van aanpak, de taken zijn verdeeld, nu kunnen het kind en het gezin aan de slag - voor zover nodig en afgesproken onder begeleiding van professionals. De centrale zorgverlener monitort de voortgang en stelt zo nodig bij. Soms ontstaan in deze fase inzichten die ertoe leiden dat een aantal processtappen opnieuw moeten worden doorlopen. Een professional komt er bijvoorbeeld achter dat het plan onrealistisch is of gebaseerd op incomplete of onjuiste informatie. Soms ook zijn de omstandigheden van het kind en het gezin veranderd. Dan is het verstandig om terug te gaan naar een van de vorige processtappen. WAT LEVERT HET OP? Een situatie waarin kind en gezin zoveel mogelijk in eigen regie het plan uitvoeren. Meerdere succeservaringen die uiteindelijk samen leiden tot het gewenste resultaat: een basis waarmee kind en ouders een duurzame gedragsverandering in leefstijl kunnen realiseren. WIE ZIJN ERBIJ BETROKKEN? In het plan staat beschreven welke professionals betrokken zijn bij de uitvoering van het plan. In ieder geval: het kind en zijn ouders; de centrale zorgverlener; professionals met wie in een eerdere fase is afgesproken dat zij betrokken worden bij de aanpak. WELKE KENNIS, BEGELEIDINGSSTIJL EN HOUDING VRAAGT DAT? De centrale zorgverlener is er niet om problemen op te lossen voor het gezin, maar om coachend naast het gezin te staan. Om het plan goed uit te voeren, te monitoren en bij te stellen, zijn de volgende punten belangrijk. Professionals moeten op kindniveau met kind en ouders communiceren zodat ouders direct leren hoe ze hun kennis en kunde naar het kind kunnen blijven overdragen in de dagelijkse omgang en opvoeding. Een goede coördinatie van ondersteuning en zorg en voortdurend de vinger aan de pols houden bij kind, gezin en professionals. Kind en gezin ondersteunen en faciliteren bij het vergoten van hun zelfmanagement. Het gezin is in the lead, professionals zitten zoveel mogelijk op hun handen. Kind en gezin motiveren en tot actie bewegen. Waar mogelijk: durven loslaten en vertrouwen op de eigen kracht van kind en gezin; Kind en ouders mogen fouten maken. Durf dat toe te laten. Het is immers een leerproces en je leert het meest met vallen en opstaan. Zo wordt autonomie van kind en ouder(s)versterkt. Van de andere betrokken professionals vraagt dit: kennis van het plan van aanpak, inclusief de afgesproken manier van communiceren met de centrale zorgverlener; durven te vertrouwen op de professionaliteit en bijdragen van andere betrokkenen, ieder beperkt zich tot de bijdrage die van hem of haar gevraagd wordt;

18 5. Aan de slag 2/ kennis van en affiniteit met de visie op de aanpak van overgewicht; toelaten dat kind en ouders soms fouten maken. Het is immers een leerproces en je leert het meest door vallen en opstaan. Zo wordt de autonomie van kind en ouders versterkt. TIPS EN TOPS BIJ HET UITVOEREN Realiseer je dat de centrale zorgverlener de belangrijkste interventie is in de aanpak en bepalend voor het succes van het traject. Zijn ouders niet gemotiveerd om een eigen aandeel van het plan van aanpak uit te voeren? Dan is de kans van slagen van het plan klein. Ga niet over tot het uitvoeren van een plan als er geen actiebereidheid is bij kind en ouders. Loopt de uitvoering stroef? Kom je er niet uit met het kind en gezin? Mogelijk is de problematiek niet goed vastgesteld of zijn niet de juiste professionals ingeschakeld. Wees je bewust van het cyclisch proces van de aanpak en de mogelijkheid om de anamnese of het plan te herzien. Onderhoud goed contact met je netwerk. Ook andere professionals die betrokken zijn bij kind en gezin kunnen aangeven hoe het gaat en of er risico is op uitval. Maak tussentijdse evaluaties onderdeel van het plan en laat kind en ouders hun eigen beloningen bepalen voor het behalen van resultaten. Succeservaringen en complimenten zijn belangrijk. Tussentijds evalueren draait vooral om wat gelukt is en wat er mogelijk is om nog meer succeservaringen op te doen. Wees alert op uitval en reageer hier meteen op. Realiseer je dat langdurige uitval vaak blijvende uitval is. BIJ HET ONTWIKKELEN EN IMPLEMENTEREN Kijk of je in de aanpak een werkwijze kunt integreren die ouders ondersteunt in het nemen van eigen regie in de uitvoering. Gebruik een methodiek om te monitoren en evalueren. Zo krijg je inzicht in het functioneren van de keten en de onderwerpen waarop bijsturing nodig is. In deze fase zal blijken of de manier waarop de keten is ingericht in de vorige processtappen leidt tot een effectieve aanpak. Ga na of signalen uit het veld te maken hebben met de inrichting van de keten. Een probleem in deze processtap kan veroorzaakt worden door de manier waarop eerdere processtappen zijn vormgegeven.

19 6. Zorgen dat het blijft werken Kind en gezin hebben hard gewerkt aan gedragsverandering onder begeleiding van professionals. Ze hebben successen geboekt. Nu moeten ze die resultaten vasthouden. In deze laatste fase streven we daarom naar voldoende zelfredzaamheid bij kind en gezin. Via een overgangsfase gaan zij van lichte ondersteuning naar zelfstandigheid. De centrale zorgverlener heeft minder intensief contact met hen. Zo nodig kan - in overleg met kind en ouders - de intensievere begeleiding worden hervat om de basis te versterken en uiteindelijk wel tot een duurzame gedragsverandering in leefstijl te komen. Maak duidelijke afspraken over: verantwoordelijkheid van ouders; de lengte van deze fase; de inhoud en intensiteit van de begeleiding; de afronding van de begeleiding. In deze processtap wordt de begeleiding van de centrale zorgverlener afgerond. Soms is het echter nodig om het kind in een hele lage frequentie te blijven zien om de gezondheidsrisico s te blijven monitoren. Bijvoorbeeld bij ernstig overgewicht of als de signaleringsstructuur in de aanpak onvoldoende dekkend is om de gezondheidsrisico s te kunnen monitoren. WAT LEVERT HET OP? In deze laatste fase: groeit het vertrouwen bij kind en ouders dat zij de bereikte resultaten op eigen kracht vol kunnen houden; kan het traject succesvol afgerond worden in de wetenschap dat de kans op terugval beperkt is en dat kind en ouders voldoende in staat zijn om tijdig om hulp te vragen als er toch een terugval is. WIE ZIJN ERBIJ BETROKKEN? In de laatste fase zijn betrokken: het kind en zijn ouders; de centrale zorgverlener. WELKE KENNIS, BEGELEIDINGSSTIJL EN HOUDING VRAAGT DAT? Ervoor zorgen dat het blijft werken vraagt van de centrale zorgverlener: kennis over de mogelijkheden van terugvalpreventie; kennis en vaardigheden over hoe je stapsgewijs kunt terugtreden zonder de kans op terugval te vergroten; kunnen loslaten en durven vertrouwen op de eigen kracht van kind en gezin. TIPS EN TOPS BIJ HET UITVOEREN Ga niet oneindig door, werk naar een eindpunt toe. Definieer samen met het kind en gezin hoe het eindpunt eruitziet. Dit kan op procesniveau bijvoorbeeld door vast te leggen hoeveel afspraken er nog volgen. BIJ HET ONTWIKKELEN EN IMPLEMENTEREN Vertrouw erop dat de inrichting van de keten toereikend is om het kind tijdig opnieuw te signaleren als het weer mis gaat. Als dit vertrouwen er niet of onvoldoende is, dan is daarop actie nodig. Een signaleringsstructuur die niet goed functioneert, mag er niet toe leiden dat er geen eind komt aan de begeleiding.

20 P A R T N E R S Verschillende betrokken partners 1/4 Bij de aanpak van overgewicht bij kinderen kunnen veel verschillende partners betrokken zijn. Om meer overzicht te creëren, hebben we ze ondergebracht in vier categorieën. Het regieteam en een of meerdere partners met medische kennis zijn altijd betrokken bij de aanpak. Afhankelijk van de casuïstiek kunnen ook partners uit de wijk en specialistische partners betrokken worden. REGIETEAM Wie? Centraal in de aanpak staan het kind en zijn gezin samen met de centrale zorgverlener. Zij voeren de regie waarbij het streven is om kind en gezin zoveel mogelijk zelf aan de slag te laten, waar nodig ondersteund door de centrale zorgverlener. Wanneer overgewicht geconstateerd is, is het gebruikelijk om te verwijzen naar deze centrale zorgverlener. Deze rol is in Amsterdam en s-hertogenbosch belegd bij de jeugdverpleegkunde van de Jeugdgezondheidszorg. Als de casus vraagt om een centrale zorgverlener uit een andere discipline kan deze rol -na overleg met de betrokkenen- worden ingevuld door bijvoorbeeld een jeugdarts, maatschappelijk werker, jeugdhulpverlener of kinderarts. In veel gevallen zal de overgang naar andere professionals na de processtap Vaststellen wat er speelt plaatsvinden. Wat? Kerntaken die belegd zijn bij de centrale zorgverlener zijn: motiveren van kind en ouder; coördinatie (medische) onderzoeken; samenhang bespreken; plan maken en taken verdelen met ouder en kind; toeleiden naar andere professionals en geschikte interventies; coördineren van de in te zetten ondersteuning en zorg; ondersteunen van het gezin in het nemen van de benodigde stappen conform gemaakte afspraken in het plan van aanpak; begeleiden van het gezin in het verduurzamen van de behaalde resultaten. De centrale zorgverlener is een rol die een professional kan vervullen naast zijn reguliere werkzaamheden mits deze professional voldoet aan de gevraagde competenties. MET MEDISCHE KENNIS Wie? Denk hierbij aan een jeugdverpleegkundige, jeugdarts, huisarts, praktijkondersteuner huisarts (POH-er), kinderarts en andere medische specialisten. Wat? De kerntaken van de partners met medische kennis zijn voornamelijk overgewicht constateren door te meten en wegen, het uitvoeren van een brede anamnese en lichamelijk onderzoek. Daarnaast kunnen een aantal van deze partners zo nodig betrokken worden door de centrale zorgverlener als de casuïstiek om nader onderzoek vraagt.

21 Verschillende betrokken partners 2/4 UIT DE WIJK Wie? Betrokken partners uit de wijk kunnen zijn: wijkprofessionals zoals een jeugdhulpverlener, welzijnsmedewerker, opvoedadviseur, maatschappelijk werker of een combinatiefunctionaris/buurtsportcoach; professionals uit het (voorschoolse) onderwijs zoals een (vak)leerkracht, een interne begeleider, een mentor, pedagogische medewerkers; vrijwilligers; interventieaanbieders van gecombineerde leefstijlinterventies zoals LEFF, leefstijlcoaching, Cool2BeFit en Realfit of interventies zoals weerbaarheidstraining, en opvoedtraining. Belangrijk is waar mogelijk professionals dicht bij huis in te zetten. Wat? Partners uit de wijk kunnen naar eigen keuze een rol vervullen in het constateren van overgewicht op zicht. Daarnaast kunnen zij zo nodig ingezet worden door de centrale zorgverlener, bijvoorbeeld bij het bespreken of uitvoeren van de aanpak. Wat? Specialistische partners hebben een signalerende rol en kunnen daarnaast betrokken worden voor aanvullend onderzoek, als aanbieder van gespecialiseerde ondersteuning of zorg en - zo nodig - voor het bespreken van de casus of voor de behandeling. IEDEREEN WERKT VANUIT DE EIGEN PROFESSIE Het uitgangspunt bij de rol- en taakverdeling is dat iedereen bijdraagt vanuit de verantwoordelijkheden die bij zijn of haar functie horen en conform de lokale afspraken. Een vertaling van rol naar concreet takenpakket vraagt om goede afstemming. Ieders bijdrage sluit aan bij zijn of haar maatschappelijke rol en verantwoordelijkheden. Dat is van belang om kind en ouders kwalitatief de best mogelijke ondersteuning en zorg te bieden en de gewenste betrokkenheid van alle partners te krijgen. En dat draagt weer bij aan een voorspoedige implementatie van de aanpak. SPECIALISTISCHE Wie? Betrokken specialistische partners kunnen zijn: specialisten psychosociale zorg zoals een specialistische jeugdhulpverlener, een psycholoog of een gedragsdeskundige; paramedici zoals (kinder)fysiotherapeuten en diëtisten; overige beroepsgroepen, zoals de tandarts en professionals rond geboortezorg.

22 Verschillende betrokken partners 3/4 KERNTAAK EIGEN KEUZE PROFESSIONAL INDIEN NODIG Overgewicht constateren Vaststellen wat er speelt Samenhang en aanpak bespreken Plan maken en taken verdelen Aan de slag Zorgen dat het blijft werken Meten en wegen Op zicht Brede anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend lichamelijk onderzoek Aanvullende anamnese REGIETEAM Ouder(s) en kind Centrale zorgverlener MET MEDISCHE KENNIS Jeugdgezondheidszorg Huisarts Kinderarts

23 Verschillende betrokken partners 4/4 KERNTAAK EIGEN KEUZE PROFESSIONAL INDIEN NODIG Overgewicht constateren Vaststellen wat er speelt Samenhang en aanpak bespreken Plan maken en taken verdelen Aan de slag Zorgen dat het blijft werken Meten en wegen Op zicht Brede anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend lichamelijk onderzoek Aanvullende anamnese UIT DE WIJK Wijkprofessionals Professionals onderwijs Interventie aanbieders SPECIALISTISCHE Specialistische psychosociale zorg Paramedici Overige beroepsgroepen

24 F I N A N C I E R I N G Visie financiering ketenaanpak 1/3 R I J K ZVW Z O R G V E R Z E K E R A A R SPORT EN BEWEGEN WPG JEUGD WET E T N E Overgewicht bij kinderen effectief aanpakken lukt beter door je te realiseren dat het vaak een symptoom is van onderliggende problemen op verschillende terreinen. De daarvoor benodigde ondersteuning en zorg kent verschillende soorten handelingen, verschillende uitvoerders en wordt gefinancierd vanuit verschillende wetten. Wat betekent dat BASIS VOORZIENINGEN WMO E in de praktijk? Welke mogelijkheden bieden de verschillende wetten en hoe zijn ze goed te benutten? G E M

25 Visie financiering ketenaanpak 2/3 HOE IS HET GEREGELD? Sinds de decentralisatie in 2015 is de financiering van preventie, ondersteuning en zorg voor kinderen en jongeren jonger dan 18 jaar grotendeels bij gemeenten belegd. De Zorgverzekeringswet (Zvw) komt in beeld bij medisch noodzakelijke geneeskundige zorg inclusief huisartsenzorg en exclusief geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren. De geneeskundige zorg moet opgenomen zijn in het verzekerde pakket. De geestelijke gezondheidszorg is voor de jeugd belegd in de Jeugdwet. Met de invoering van de Jeugdwet in 2015 is er sprake van een nieuwe afbakening tussen de diverse wetten en is het belangrijk om te bepalen welke handelingen uit welk kader gefinancierd worden. Aanpak van overgewicht vraagt om een integrale aanpak met ondersteuning en zorg vanuit het zowel het sociaal als het medisch domein. De financiering hiervan komt voort uit verschillende wettelijke kaders. WELKE MOGELIJKHEDEN HEB JE? Om de verschillende processtappen in de aanpak te financieren, helpt het om primair te kijken naar de benodigde uit te voeren handelingen en de bekostiging daarvan, in plaats van naar de hulpverlener die (een onderdeel van) de stap uitvoert. Deze modulaire insteek gaat dus zowel voor de inhoud als de financiering uit van losse onderdelen, ook wel modules genoemd, in plaats van totale pakketjes (zoals een Gecombineerde Leefstijl Interventie). De losse onderdelen worden samengebracht tot een begeleidingstraject dat aansluit bij de individuele situatie en behoefte van kind en gezin. Deze insteek maakt het mogelijk om het noodzakelijke principe van matched care toe te passen. Vooral bij processtappen 4 en 5 ( Plan maken en taken verdelen en Aan de slag ) helpt het om specifiek te zijn en na te gaan welke modules aan ondersteuning en zorg nodig zijn op het gebied van het lichamelijk, sociaal en persoonlijk functioneren van het kind en het functioneren van de ouders en het gezin. Per module kan de financieringsgrondslag verschillen: gemeentelijke voorzieningen op gebied van onder andere welzijn, participatie of armoede; voorzieningen op het gebied van sport en bewegen; de Wet publieke gezondheid (Wpg); de Jeugdwet; de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo); de Zorgverzekeringswet (Zvw). HOUD REKENING MET INDIVIDUELE VERSCHILLEN... De situatie van een kind met overgewicht is persoonsgebonden en vraagt om maatwerk. Ogenschijnlijk vergelijkbare problemen kunnen in de uitvoering van de ondersteuning en zorg en financiering verschillen. Zo heeft het ene kind met ernstig obesitas behoefte aan ondersteuning en zorg op het gebied van bewegen omdat uit het lichamelijk onderzoek blijkt dat een motorische beperking reden is voor de beperkte beweging van het kind.

26 Visie financiering ketenaanpak 3/3 De inzet van fysiotherapie is dan geïndiceerd en kan gefinancierd worden uit de Zvw. Een ander kind met ernstig obesitas beweegt eveneens onvoldoende. Reden daarvoor blijkt een gebrek aan zelfvertrouwen waardoor hij beweging zo veel mogelijk vermijdt. Voor hem is psychosociale begeleiding bij bewegen in een niet-competitieve omgeving wellicht een oplossing. Deze ondersteuning valt onder de Jeugd GGZ in het kader van de Jeugdwet en wordt betaald door de gemeente. Een ander voorbeeld: sommige ouders hebben moeite om hun kind gezond te laten eten. Ze gaan voor advies naar de diëtist (betaald uit de Zvw), maar blijken eigenlijk meer gebaat bij opvoedondersteuning bij het stellen van grenzen (betaald in het kader van de Jeugdwet door de gemeente). Een goede anamnese maakt mogelijk dat de best passende financiering voor de best passende ondersteuning en zorg voor het kind en gezin wordt ingezet....en VERSCHILLEN PER GEMEENTE Vanuit de Zvw bestaan er duidelijk omschreven aanspraken op medisch noodzakelijke zorg die voor iedereen in Nederland gelijk is. Zo kan ieder kind met een motorische beperking aanspraak maken op fysiotherapie. In het gemeentelijk domein is sprake van een gemeentelijke bevoegdheid (basisvoorzieningen) of een hulpplicht (Jeugdwet en Wmo). De invulling van deze bevoegdheid en hulpplicht naar concrete voorzieningen kan per gemeente anders zijn. Dat kan betekenen dat voor een kind en een gezin met dezelfde hulpvraag in verschillende gemeenten andere vormen van ondersteuning of zorg beschikbaar zijn. MODULAIR DENKEN MAAKT HET VERSCHIL Het modulaire denken om de financieringsgrondslag te bepalen voor de in te zetten ondersteuning kan een doorbraak betekenen in het realiseren van de integrale aanpak. Voor elke module bestaat een financieringsgrondslag. Alle modules die nodig zijn voor een integrale aanpak kunnen dus in principe ingezet worden. Het is van belang om de partners een helder beeld te schetsen van de handelingen die hun beroepsgroep binnen de aanpak kan uitvoeren en welke financiering daarbij hoort. Het is eveneens belangrijk om inzicht te geven hoe per kind en gezin een uit modules bestaande samenhangend pakket aan ondersteuning en zorg gerealiseerd kan worden. TOT SLOT Een goede verbinding met de gemeente en/of de inkoopregio voor jeugdhulp is belangrijk om een integrale aanpak te realiseren. Gemeenteambtenaren kennen de lokale mogelijkheden die benut kunnen worden in de ondersteuning en zorg van het kind en gezin. Bovendien sluiten zij jaarlijks de propositie voor de gemeentepolis af. Er is ook een wettelijke verantwoordelijkheid voor de samenwerking tussen de gemeente en de zorgverzekeraar. In verscheidenen gemeenten is deze samenwerking vastgelegd in een convenant. Het goed aansluiten bij en benutten van de bestaande mogelijkheden biedt de meeste kansen om samenhangende en gefinancierde integrale aanpak te realiseren.

27 Financieringsbron per processtap Voor de verschillende processen in de ketenaanpak zijn dus verschillende wettelijke en financiële regimes beschikbaar. Per processtap zijn de volgende financieringsbronnen mogelijk ZVW WPG ZVW WPG ZVW WPG ZVW WPG ZVW WPG JEUGD JEUGD JEUGD SPORT BASIS WMO SPORT BASIS WMO SPORT BASIS WMO WMO JEUGD WMO JEUGD WPG ZVW SYSTEEMDYNAMIEK, OPVOEDKUNDIGE VAARDIGHEDEN EN PSYCHOSOCIALE ONDERSTEUNING JEUGD LEEFSTIJLFACTOR BEWEGEN SPORT LEEFSTIJLFACTOR SLAPEN WMO LEEFSTIJLFACTOR VOEDING BASIS CLIENTONDERSTEUNING

28 1. Overgewicht constateren Een aantal partners heeft de (wettelijke) taak om het gewicht van kinderen te beoordelen (door te meten en wegen) en - indien nodig - te handelen. Het gaat dan om professionals in de JGZ, huisartsen en specialisten (met name kinderartsen). Omdat het beoordelen van het gewicht van kinderen tot hun reguliere activiteiten behoort, zit de bekostiging in hun reguliere vergoeding. Als een van deze uitvoerders of een andere professional ZVW WPG gevraagd wordt extra te meten en wegen (dat wil zeggen naast de reguliere momenten), is daarvoor financiering nodig. Geeft de gemeente JEUGD de opdracht? Dan kun je denken aan de basisvoorzieningen, de Wpg en de Jeugdwet. SPORT Naast de partners met een wettelijke of gemeentelijk ingekochte taak, WMO zijn er ook andere professionals die overgewicht kunnen constateren, bijvoorbeeld de onderwijzer, wijkprofessional of sporttrainer. Dit gebeurt BASIS op zicht. Als zij ervoor kiezen om hierop te handelen, doen zij dat vanuit hun professionele verantwoordelijkheid. Zij krijgen hier geen aparte opdracht en financiering voor, dit valt onder de reguliere financiering van de betreffende professional.

29 2. Vaststellen wat er speelt 3. Samenhang en aanpak bespreken In processtap 2 en 3 brengt de centrale zorgverlener samen met kind en gezin in beeld wat de oorzaken en gevolgen van het overgewicht zijn en worden aanvullende laboratorium-, medische en/of psychische onderzoeken uitgevoerd. Ook spreken kind, ouder en centrale zorgverlener met de andere bij het gezin betrokken professionals. Voor zowel de gemeentelijke als Zvw-gefinancierde professionals geldt dat ZVW WPG afstemmen met partners en goede door- en terugverwijzing tot hun reguliere takenpakket behoort. Ook voor de benodigde onderzoeken JEUGD is een financieringsgrondslag (mits met de juiste beschikking/ doorverwijzing). Een consult bij de kinderarts wordt bijvoorbeeld vergoed uit Zvw na doorverwijzing huisarts of jeugdarts en GGZ-diagnostiek SPORT door een jeugdhulpaanbieder wordt vergoed vanuit de Jeugdwet na een beschikking van bijvoorbeeld JGZ, gemeente of huisarts. Voor alle betrokkenen geldt dus dat hun bijdrage hieraan onderdeel is van hun BASIS WMO reguliere opdracht en activiteiten. Hierbij past een kanttekening: de tijd die de betrokken professionals binnen hun reguliere takenpakket hebben om de rol van centrale zorgverlener op te pakken is beperkt. In de praktijk is er vooral (te) weinig tijd voor het maken van een goede analyse met kind en gezin (inclusief eventuele aanvullende onderzoeken) en om af te stemmen met de andere betrokken ketenpartners¹. ¹ Dit is de reden waarom via een beleidsregel innovatie geëxperimenteerd wordt met de centrale zorgverlener opdat een brede zorgcoördinatie en ondersteuning en begeleiding voor meer kinderen met overgewicht en obesitas en hun ouders onder voorwaarden beschikbaar is.

30 4. Plan maken en taken verdelen In processtap 4 stellen kind en gezin met de centrale zorgverlener een plan op om de leerweg vorm te geven en uiteindelijk zelfstandig verder te gaan. In deze fase van een plan maken en taken verdelen, wordt financieel geen beroep gedaan op de uitvoerders van de basisvoorzieningen en sport & bewegen. ZVW WPG Voor de professionals in de keten geldt dat optreden als centrale zorgverlener binnen hun reguliere takenpakket kan vallen. In Amsterdam en s-hertogenbosch is deze rol, op basis van zowel inhoudelijke als financiële afwegingen, belegd bij de uitvoerders van het Basispakket Jeugdgezondheidszorg. Hierbij past dezelfde kanttekening als bij stap 2 en 3: ook deze professionals hebben binnen hun reguliere takenpakket (te) WMO JEUGD beperkt tijd om de rol van centrale zorgverlener op te pakken.

31 5. Aan de slag 1/ In deze fase gaan het kind en het gezin zelf en - voor zover nodig en afgesproken - onder begeleiding van professionals, aan de slag. De centrale zorgverlener monitort de voortgang en stelt zo nodig bij. Zie voor de financiering van de centrale zorgverlener de paragrafen over financiering van de processtappen Plan maken en taken verdelen & Zorgen dat het blijft werken. ZVW WPG Gaan kind en gezin zelf aan de slag? Dan hebben zij misschien financiële JEUGD ondersteuning nodig om bepaalde activiteiten mogelijk te maken. Hiervoor kan een beroep worden gedaan op armoedevoorzieningen. Begeleiding en ondersteuning in de buurt of wijk, door andere ouders of bijvoorbeeld een buddy of maatje kunnen heel belangrijk zijn om SPORT WMO tegenslagen het hoofd te bieden en successen uit te breiden. Hiervoor kunnen de basisvoorzieningen gebruikt worden. BASIS Vaak is wel professionele ondersteuning en zorg nodig. Het gaan dan vooral om: het versterken van het systeem, de eigen regie en de opvoedvaardigheden en psychosociale ondersteuning van kind en/of ouder (voor zover deze relevant is voor de problematiek van het kind); gedragsverandering op gebied van leefstijlfactor voeding; gedragsverandering op gebied van leefstijlfactor bewegen; gedragsverandering op gebied van leefstijlfactor slapen; SYSTEEMDYNAMIEK, OPVOEDKUNDIGE VAARDIGHEDEN EN PSYCHOSOCIALE ONDERSTEUNING LEEFSTIJLFACTOR BEWEGEN LEEFSTIJLFACTOR SLAPEN LEEFSTIJLFACTOR VOEDING CLIENTONDERSTEUNING

32 5. Aan de slag 2/ SYSTEEMDYNAMIEK, OPVOEDKUNDIGE VAARDIGHEDEN & PSYCHOSOCIALE ONDERSTEUNING De financiële verantwoordelijkheid hiervoor ligt grotendeels bij de gemeente: basisvoorzieningen als laagdrempelige opvoedworkshops, folders of een aantal gesprekken met de jeugdpsycholoog uit het sociale team; Wet publieke gezondheid, bijvoorbeeld voor opvoedadviezen van de jeugdverpleegkundige; Wet maatschappelijke ondersteuning, bijvoorbeeld voor cliëntbegeleiding van ouders bij de gesprekken met de centrale zorgverlener en kinderarts; Jeugdwet, bijvoorbeeld voor een cursus om het zelfvertrouwen van het kind te vergroten, voor een specialistische voorziening of voor psychoeducatie voor ouders met betrekking tot problematiek bij hun kind Vanuit de Zorgverzekeringswet bestaat in ieder geval een aanspraak op de zorg die een huisarts zelf verleent of laat verlenen door ondersteunend personeel in de praktijk als het gaat om deze ondersteuning. Dit kunnen bijvoorbeeld gesprekken met de huisarts of praktijkondersteuner huisarts zijn. GEDRAGSVERANDERING OP GEBIED VAN LEEFSTIJLFACTOR VOEDING Op het gebied van voeding is de Zorgmodule voeding leidend. Bedoeld voor: Gezinnen die behoefte hebben aan bewustwording van de gezondheidsrisico s, het creëren en versterken van motivatie voor leefstijlverandering en algemeen voedingsadvies. Zij ontvangen voedingsadvies dat gebaseerd is op de Richtlijnen goede voeding, geleverd door hulpverleners met kennis op het gebied van gezonde voeding en de relatie met (een hoog risico op) chronische ziekten. Deze ondersteuning is gemeentelijke verantwoordelijkheid en kan worden gefinancierd uit Wpg (als het valt onder de JGZ), uit de basisvoorzieningen (bijvoorbeeld door welzijnsprofessionals) of uit jeugdhulp (bijvoorbeeld als onderdeel van een opvoedinterventie gericht op gezonde leefstijl). Gezinnen die behoefte hebben aan dieetbehandeling gericht op het stabiliseren of verminderen van het overgewicht of obesitas. Zij ontvangen zorg van diëtisten. Deze zorg wordt vergoed uit de Zvw, de basisverzekering biedt een aanspraak van 3 uur. Vergoeding uit aanvullende verzekeringen kunnen verschillen. Gezinnen die behoefte hebben aan individuele zorg met gespecialiseerde dieetbehandeling gericht op het stabiliseren of verminderen van het overgewicht of obesitas. Zij ontvangen zorg van diëtisten met specialistische expertise over de betreffende ziekte. Deze zorg wordt vergoed uit de Zvw. Vergoeding uit aanvullende verzekeringen kunnen verschillen.

33 5. Aan de slag 3/ GEDRAGSVERANDERING OP GEBIED VAN LEEFSTIJLFACTOR BEWEGEN Op het gebied van bewegen is de Zorgmodule bewegen leidend. Deze is echter niet volledig toegespitst op kinderen. Betrokken professionals en experts in Amsterdam hebben de zorgmodule bewegen doorvertaald voor kinderen. Het gaat om: Kinderen met onvoldoende zelfvertrouwen om te bewegen, lichte motorische beperkingen of uit gezinnen met onvoldoende zelfmanagement- en/of gezondheidsvaardigheden om het kind zelf voldoende te laten bewegen. Zij ontvangen begeleiding en ondersteuning in het weer in beweging komen, het overwinnen van eventuele problemen en het krijgen van plezier in bewegen. Gemeentes kunnen dit aanbieden als sport- & beweegaanbod, inkopen als (onderdeel van) een jeugdhulpprogramma gericht op gezond gewicht of zij kunnen het via armoedevoorzieningen mogelijk maken dat het kind deze ondersteuning krijgt bij een sportvereniging. Kinderen met een beweegbelemmering of -beperking ontvangen individueel afgebakende beweegprogramma s of individuele behandelplannen uitgevoerd door beweegzorgprofessionals. Voor deze inzet van fysiotherapie of oefentherapie is vergoeding in de Zvw. Als de aard van de beperking daar aanleiding toe geeft kan de huisarts of een medisch specialist betrokken worden. Ook deze zorg wordt vergoed uit de Zvw. Lokale afspraken tussen zorgverzekeraar en fysiotherapiepraktijken geven hier invulling aan. GEDRAGSVERANDERING OP GEBIED VAN LEEFSTIJLFACTOR SLAPEN Op het gebied van slapen bestaat helaas nog geen Zorgmodule. Betrokken professionals en experts in Amsterdam hebben de methodiek van zorgmodules voor kinderen doorvertaald op dit thema. Bedoeld voor: Kinderen en/of ouders die moeite hebben om (hun kind) voldoende te laten slapen. Zij ontvangen advies over gezonde slaaphygiëne en opvoedvaardigheden op dit terrein. Deze ondersteuning is een gemeentelijke verantwoordelijkheid en kan worden gefinancierd uit Wpg (als het valt onder de JGZ), basisvoorzieningen (bijvoorbeeld door welzijnsprofessionals of jongerenwerk) of jeugdhulp (bijvoorbeeld als onderdeel van een opvoedinterventie gericht op gezonde leefstijl of begeleiding van de jeugdpsycholoog). De ondersteuning kan ook geboden worden door de huisarts of praktijkondersteuner, vergoed uit de Zvw. Kinderen met een slaapstoornis, al dan niet met psychosomatische oorzaak, ontvangen medisch specialistische zorg, bijvoorbeeld op een slaappoli. Deze zorg wordt vergoed uit de Zvw. Er is ook (psychosomatische) oefentherapie beschikbaar. Deze wordt vergoed uit de aanvullende verzekering onder de rubriek beweegzorg. Deze zorg is dus alleen beschikbaar voor kinderen van wie de ouders hiervoor aanvullend verzekerd zijn.

34 6. Zorgen dat het blijft werken In deze fase laten kind en gezin zien dat ze in staat zijn om zelfstandig verder te gaan. De centrale zorgverlener monitort dit en is beschikbaar wanneer het gezin behoefte heeft aan een vraagbaak. Voor de financiering gelden de al eerder besproken uitgangspunten, namelijk dat het optreden als centrale zorgverlener binnen het reguliere takenpakket kan vallen, mits ZVW WPG besproken met de opdrachtgever. Met als kanttekening dat de tijd binnen de reguliere taken vaak (te) beperkt is. WMO JEUGD

35 C O L O F O N WOORD VAN DANK Dit basismodel is het resultaat van jarenlang pionieren met tientallen partners in Amsterdam en s-hertogenbosch. Zonder de inzet, enthousiasme, betrokkenheid, kritische (zelf)reflectie, creativiteit, humor en doorzettingsvermogen van al deze professionals, ouders en kinderen was het nooit gelukt. Met hen hebben we twee ketenaanpakken voor kinderen met overgewicht en obesitas weten te realiseren en dit proces deelbaar gemaakt in deze vorm. Onze dank aan onze vele samenwerkingspartners, de betrokken ouders en kinderen is heel groot. Wij zien er naar uit met deze partners te blijven samenwerken en doorontwikkelen de komende jaren en wensen heel veel meer gemeenten en hun partners een vergelijkbaar proces van co-creatie en samenwerking toe! De teams van de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht en Proeftuin Ketenaanpak Overgewicht Kinderen s-hertogenbosch juni 2017 DISCLAIMER De inhoud van dit basismodel is met zorg samengesteld. Overnemen van de tekst mag alleen met goedkeuring van de opstellers. Maak je gebruik van teksten en/of beelden dan gaan wij er vanuit dat je de juiste inhoud en afbeeldingen gebruikt en deze niet zelf aanpast. De gemeenten Amsterdam en s-hertogenbosch aanvaarden geen aansprakelijkheid voor of door onjuist gebruik van het basismodel. TOT STAND GEKOMEN DOOR Het basismodel ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas is een uitgave van de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht van de gemeente Amsterdam en de Proeftuin Ketenaanpak Overgewicht Kinderen van de gemeente s-hertogenbosch. amsterdam.nl/zoblijvenwegezond aanpakgezondgewicht@amsterdam.nl proeftuinovergewichtdenbosch.nl m.sijben@jbz.nl Vormgeving en tekstredactie: Vilans Overgedragen voor verdere doorontwikkeling aan: Care for Obesity Vrije Universiteit Amsterdam j.stroo@vu.nl Van een smalle blik naar een brede basis