UROGYNAECOLOGIE. Speciaal nummer V V O G. Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde ISSN

Transcriptie

1 Januari Afgiftekantoor - Doornik 1 - P Officieel tijdschrift Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie V V O G Speciaal nummer UROGYNAECOLOGIE GUN_10_10_F_2006 Verantwoordelijke uitgever: V. Leclercq Varenslaan 6, 1950 Kraainem Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde ISSN

2

3 EDITORIAAL 9 nummers per jaar (speciale uitgaven inbegrepen) Urogynaecologie Gunaïkeia is het officieel tijdschrift van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en is uitsluitend bestemd voor Gynaecologen en Obstetrici In samenwerking met de Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde Eindredacteur Luc De Baene Redactieraad Hoofdredacteur Willem Ombelet Adjunct-hoofdredacteurs Petra De Sutter Wiebren Tjalma Leden Frédéric Amant Koen Clasen Geert Debruyne Luc De Catte Eric de Jonge Paul Defoort Herman Depypere Roland Devlieger Gilbert Donders Walter Foulon Jan Gerris Peter van Dam Johan Verhaeghe Steven Weyers We mogen niet vergeten dat de ontwikkeling van chirurgische technieken ter behandeling van uterovaginale prolaps één van de aanzetten is geweest in de ontwikkeling van gynaecologische chirurgie als een apart specialisme. Ook door de FIGO wordt urogynaecologie als een subdiscipline erkend. Nochtans zijn er slechts enkele landen waarin een postgraduaat opleidingsprogramma in de urogynaecologie erkend wordt. Terecht merkt Dhont et al. op dat de gynaecoloog vanuit zijn basisopleiding in endoscopische en vooral vaginale chirurgie uitstekend gepositioneerd is om de bekkenbodem te behandelen. Dat bekkenbodemdysfunctie een algemeen probleem is dat invaliderend is en vrouwen sociaal isoleert vernemen we van Wijers et al. uit cijfers die makkelijk te quoteren vallen: één derde van vrouwen hebben één of andere vorm van bekkenbodemdysfunctie: hetzij prolaps of incontinentie. Eén derde van hen zullen hiervoor geopereerd worden en één derde van hen zullen recidiveren. Hierbij is het belangrijk om die groep van vrouwen te identificeren die baat kunnen hebben van bekkendodem-reëducatie en /of farmacotherapie. In dit debat wordt steeds de plaats van urodynamica op de helling geplaatst (Tjalma et al.). Cammu en medewerkers presenteren op een zeer elegante manier hun eigen ervaringen om een 50% therapierespons te bekomen met bekkenbodemspieroefeningen. In de farmacotherapie is er een duidelijke nood aan meer effectieve geneesmiddelen met een meer selectieve werking aangezien 60% van vrouwen wegens neveneffecten hun behandeling stoppen (De Ridder et al.). De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Omwille van de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren. G0824N_2005 Met dit op de achtergrond is het niet moeilijk om te verstaan dat vele vrouwen chirurgie ondergaan, ook met wisselend succes. Inderdaad, de substantiële proportie chirurgische falingen blijven enerzijds kenmerkend voor gevorderde uterovaginale prolaps, maar hebben anderzijds ook een dynamiek veroorzaakt die leidde tot de ontwikkeling van nieuwe chirurgische technieken zoals beschreven in de hoofdstukken over koepelprolaps (Claerhout et al.), anterior vaginawandprolaps (Hinoul et al.) en viscerosynthese materialen (Deprest et al.). Deze snelle technische evolutie zeg maar in de afgelopen decade heeft 3

4

5 zeker de belangstelling in deze subspecialiteit geprikkeld. Tegelijkertijd echter werden we door een toename in kundigheid geconfronteerd met een gebrek aan evidence-based kennis. Nochtans worden er binnen het domein van de bekkenbodemchirurgie heel wat gerandomiseerde studies gepubliceerd. Een eenvoudige Medline search ( Urinary Incontinence/surgery [MeSH] OR Urinary Incontinence/therapy [MeSH]) OR ( Urinary Incontinence, Stress/surgery [MeSH] OR Urinary Incontinence, Stress/therapy [MeSH]) Limits: Randomized Controlled Trial) geeft een totaal van 402 RCT s studies, 74 in de periode 1985 tot 1995 en 328 in de periode 1996 tot Deze veelal monocentrische studies worden maar al te vaak gekenmerkt door een beperkt aantal patiënten en opvolging op korte termijn, een symptoom van publicatiedrang en commerciële belangenvermenging. Nooit was chirurgie een wetenschappelijke activiteit bij uitstek. Aanvankelijk gedreven door de grensverleggende ambities van chirurgen, krijgt de ontwikkeling van urogynaecologische chirurgie ook steeds meer een industrie-gedreven karakter. Wat we vaststellen is dat nieuwe medical devices dikwijls de dagelijkse praktijk betreden zonder de gebruikelijke toetsing in klinische studies met soliede eindtermen. Het is in de toekomst voor onze geloofwaardigheid als chirurgen en voor het welzijn van onze patiënten noodzakelijk dat hierin verandering komt. Als lid van de Vlaamse Werkgroep Algemene Gynaecologie heeft Dr Piet Hinoul het initiatief genomen om met steun van lokale experts binnen de urogynaecologie de huidige tendensen in dit vakgebied samen te bundelen in een Gunaïkeia-nummer. Men is er in geslaagd om in vlot lezende teksten een klinisch bruikbare update te geven van de anatomie, de diagnostiek, en behandeling van bekkenbodemdysfunctie. Ik denk te mogen zeggen dat de gynaecoloog in Vlaanderen met veel ongeduld wacht op gelijkaardige expertmeetings uit de andere VVOG-werkgroepen. Eric de Jonge Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Ziekenhuis Oost-Limburg Campus St Jan, Genk 5

6

7 3 [EDITORIAAL] Eric de Jonge (ZOL Campus St Jan, Genk) INHOUD Oplage : exemplaren Publicatiedirecteur Dokter Pierre-Emmanuel Dumortier Vaste medewerkers Dokter Jan Bosmans Dokter Jean-Yves Hindlet Productie Nathalie Denys Coördinatie Tom Van Loy Publiciteit Leslie Selvais Marie-Laure Simonart Copyright Reflexion Medical Network Varenslaan Kraainem Tel 02/ Verantwoordelijke uitgever Dokter V Leclercq Varenslaan Kraainem Anatomische en functionele principes in de vaginale chirurgie Marc Dhont, Steven Weyers (UZ Gent, UG) Epidemiologie van genitale prolaps en urinaire incontinentie bij de vrouw Steven Weyers, Marc Dhont (UZ Gent, UG) Urodynamisch onderzoek: verschil in uitkomst van incontinentiechirurgie? Jean Jacques Wyndaele, Leen Senten, Wiebren Tjalma (UZ Antwerpen, UA) Welke vrouw met urinaire stressincontinentie zal baat hebben bij bekkenbodemspiertraining? Hendrik Cammu, Michelle Van Nylen, Christophe Blockeel, Leon Kaufman, Jean-Jacques Amy (AZ VUB, Brussel) TVT /TOT: de nieuwe gouden standaard voor de behandeling van urodynamische stressincontinentie? Historisch en klinisch perspectief Greet Hoet, Godfried Benijts, Eric de Jonge, Veerle De Loenen, Willem Ombelet, Jos Vlasselaer, Piet Hinoul (ZOL, Genk) Vaginavoorwand prolaps Piet Hinoul, Eric de Jonge, Willem Ombelet (ZOL, Genk), Stéfan Smajda (Clinique Sainte Anne - Saint Rémi) De chirurgische behandeling van vaginale koepelprolaps Filip Claerhout, Bart Kimpe (UZ Gasthuisberg, Leuven, KUL; AZ Sint-Lucas, Brugge), Dirk De Ridder, Jan Deprest (UZ Gasthuisberg, Leuven, KUL) Moet er (nog) een matje zijn? Jan Deprest, Fang Zheng, Maja Konstantinovic, Federico Spelzini, Filip Claerhout, Eric Verbeken, Dirk De Ridder (UZ Leuven, KUL) Medicamenteuze therapie van de overactieve blaas Dirk De Ridder (UZ Leuven, KUL) Jaarlijks abonnement 120 Alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans. 7

8

9 UROGYNAECOLOGIE Anatomische en functionele principes in de vaginale chirurgie Marc Dhont Marc Dhont, Steven Weyers Vrouwenkliniek, UZ-Gent G0825N_2005 Inleiding De vaginale chirurgie is het operatieve domein van de gynaecoloog bij uitstek. Urologen en algemene chirurgen zijn weinig vertrouwd met het ganse spectrum van de vaginale chirurgie en wanneer zij zich toch op dit domein begeven blijft hun interventie beperkt tot een klein gedeelte van het brede gamma van vaginale ingrepen. Het spectrum van vaginale ingrepen is inderdaad zeer ruim en gaat van de eenvoudige vaginale hysterectomie met eventueel preventie van latere prolaps, de correctie van prolaps van een of meerdere compartimenten van het bekken. De anatomie van het kleine bekken is complex. Een praktische kennis ervan vereist een inzicht in de driedimensionele structuur van het bekken. Alhoewel men chirurgie moet leren op het terrein is het zowel voor de assistent in opleiding als voor de ervaren gynaecoloog nuttig de belangrijkste anatomische principes, toegepast op de verschillende types van ingreep, te herhalen. De talloze varianten van voorstelling van het kleine bekken in de klassieke leerboeken wijzen erop dat de visuele voorstelling van de onderlinge verhouding van deze structuren niet eenvoudig is. Er is ook een grote kloof tussen de anatomische schetsen en de reële situatie. Denk bijvoorbeeld aan de m. transversus perinei die in alle handboeken wordt afgebeeld als de ondergrens van het diafragma urogenitale maar die bij een operatie zeer moeilijk als een afzonderlijke musculaire structuur kan worden herkend. De omgekeerde volgorde waarin men bij vaginale ingrepen de anatomische structuren ontmoet en het beperkte operatieveld bemoeilijken de identificatie van de anatomische structuren. Het vraagt dus een lange training om zelfs maar de meest courante vormen van de vaginale chirurgie onder de knie te krijgen. Geen wonder dat in de Verenigde Staten naast perinatologie, reproductieve geneeskunde en gynaecologische oncologie een vierde subspecialisme werd gecreëerd, waarin de vaginale chirurgie centraal staat. Het is niet de bedoeling om de ganse en complexe anatomie van de bekkenbodem in een artikel samen te vatten; om compleet te zijn is hiervoor een heuse atlas nodig. Ik wil echter de anatomische principes benadrukken die de grondslag zijn voor een anatomisch en functioneel herstel van de bekkenbodem bij een aantal frequent uitgevoerde ingrepen. Wij zullen ons beperken tot de twee groepen van ingrepen die door iedere gynaecoloog worden uitgevoerd en die een belangrijk deel vormen van zijn operatieve interventies: de vaginale hysterectomie en de correctie van prolaps van een of meerdere componenten van de bekkenbodem. Algemene principes van de anatomie van de bekkenbodem Men kan de anatomie van de bekkenbodem niet los zien van zijn veelvoudige functies. De bekkenbodem is het sluitstuk van het ganse abdomen en is dus onderhevig aan wisselende drukschommelingen die op een elastische wijze worden opgevangen. De bekkenbodem moet worden gezien als een trampoline bestaande uit een stevig kader, het beenderig gedeelte van het bekken, en een verende mat, die bestaat uit spieren én bindweefsel. Men vergelijkt de wisselwerking tussen spieren en bindweefsel terecht als die van tussen de pees en de stok van een boog, waarbij de spieren worden gelijkgesteld met de elastische stok en het bindweefsel met de pees. Beide zijn essentieel voor een adequate functie van de bekkenbodem. Een zwakke stok en /of een uitgerafelde of gescheurde pees kunnen beide oorzaak zijn van disfunctie van de bekkenbodem. De voortdurende spanning van de gladde en dwarsgestreepte spieren staat in voor de veerkracht én de sfincterfunctie van de bekkenbodem. Spierzwakte kan door heelkunde niet worden verholpen. Alleen defecten in de pees zijn voor chirurgie vatbaar. Door herstel van de bindweefselstructuren wordt echter ook de spierfunctie ondersteund. Er bestaat een correlatie tussen de sterkte van de levatorspier en de kans op recidief na een prolapsoperatie, wat de intieme samenwerking tussen spier- en ligamentair apparaat in de ondersteuning van de bekkenbodem bevestigt (1). Wanneer het bindweefselnetwerk op bepaalde plaatsen verdikt is spreekt men van een ligament. Deze ligamenten zijn echter geen geïsoleerde structuren; ze vormen een continuïteit met het ganse netwerk die de spieren verankert met het bekkenkader en hen ondersteunt. Dit fibromusculair netwerk zorgt voor een gelijkmatige drukverde- 9

10 ling over het ganse kader. Het concept dat het bekkenbodemnetwerk een geheel vormt kan niet genoeg worden benadrukt. De ervaring leert dat herstel van één defect dikwijls de verzwakking op een andere plaats van het netmerk accentueert. Tenslotte moet bij vaginale operaties ook worden rekening gehouden met twee andere vitale functies van de bekkenbodem: de seksuele functie en de voortplanting. De spieren die deel uitmaken van de bekkenbodem (de levator ani en de m. puborectalis) vertrekken van de achterkant van het os pubis en de arcus tendineus, een bindweefselband die loopt van het os pubis tot de spina ossis ischiï. De mediane spierbundel, de m. puborectalis, omsluit de hiatus urogenitalis waar de urethra, de vagina en het anorectaal kanaal doorheen passeren. Naar dorsaal insereren deze spieren op de laatste segmenten van het os coccyx en het lig. anococcygeum. Op deze horizontale fibromusculaire plaat rusten het rectum en het bovenste deel van de schede. Naar caudaal reiken de vezels van de levator ani tot het corpus perinei, gelegen tussen de vagina en de anus. Dit corpus perinei is een belangrijk sluitstuk van de bekkenbodem. De bindweefselcomponente vormt een driedimensioneel fibromusculair netwerk dat vertrekt van de bekkenwand (de fascia endopelvica) en zich centraal hecht rond de cervix uteri en de vagina en naar ventraal de blaas en blaashals en naar dorsaal het rectum ondersteunt. Tussen de mazen van dit driedimensioneel netwerk bevinden zich quasi asvaculaire zones die een ideaal dissectievlak bieden. Het ventrale deel van de bekkenuitgang wordt afgesloten door het diafragma urogenitale. Dit diafragma is een fibromusculaire structuur, die gespannen is tussen de twee beenderige pubistakken die het distale deel van de urethra en vagina ondersteunt. De musculaire elementen bestaan uit de oppervlakkig gelegen m. bulbocavernosus (ook m. bulbospongiosus genoemd), de m. ischioocavernosus en de complexe musculatuur van de urethra. De bindweefselcomponente is lateraal verankerd met de arcus tendineus. Anatomie van de genitale verzakking Het bekken wordt klassiek ingedeeld in drie compartimenten: het voorste, het centrale en het achterste compartiment. Verzakking kan zich voordoen in een, twee of de drie compartimenten. Volgens de lokalisatie spreken we van cystocoele, descensus uteri (of schedetopprolaps na hysterectomie) rectocoele en enterocoele. Een verzakking ontstaat omdat het steunapparaat geheel of lokaal verzwakt is of een defect vertoont. In 1976 heeft Richardson verschillende soorten voorwanddefecten laterale, mediane en transversale beschreven en een pleidooi gehouden voor een defect-specifiek herstel (2). De ernst van een verzakking wordt klassiek ingedeeld in drie graden met als referentiepunt de introïtus vaginae. In 1996 werd een meer gestandaardiseerde nomenclatuur voorgesteld waarbij niet meer wordt gerefereerd naar het (vermoedelijke) orgaan dat zich achter de geprolabeerde schede bevindt maar naar zes punten in de schedewand: twee op de voorste schedewand op respectievelijk 3 en 6cm van de urethra-uitmonding, twee op de achterwand op respectievelijk 3 en 6cm van het hymen, het meest distale deel van de portio uteri of in geval van hysterectomie, het apicaal litteken en tenslotte de dorsale fornix (enkel in geval de uterus nog aanwezig is) (3). Alhoewel deze classificatie van prolaps zeer nuttig is voor studiedoeleinden lijkt ze nogal complex voor diegene die ze niet standaard gebruikt. Van groot belang zijn de bijhorende richtlijnen voor een goede anamnese en een grondig onderzoek van de anatomische en functionele status van de bekkenbodem. In de anamnese moet aandacht worden besteed aan urinaire symptomen (stress- en urge- incontinentie, onvolledige mictie, pollakisurie), defaecatie (continentie, obstipatie, rectaal vullingsgevoel, noodzaak tot manuele reductie van de rectocoele), seksuele functie (seksuele activiteit, dyspareunie). Het vaginaal onderzoek dient systematisch te verlopen, eerst in liggende houding en indien twijfel over de graad en aard van verzakking, in staande houding met maximale buikpers. Na het onderzoek moet men een goed idee hebben van de aard en graad van het anatomisch defect en de functionele klachten die hiervan het gevolg zijn. Pas dan kan men een duidelijk plan van operatieve behandeling opstellen. Defecten van de bekkenbodem zijn begrijpelijkerwijs dikwijls gecombineerd en moeten gelijktijdig in één en dezelfde operatietijd worden aangepakt. Dat er verschillende soorten ingrepen zijn beschreven en worden uitgevoerd voor hetzelfde type van defect bewijst dat er geen volmaakte methode bestaat; iedere methode heeft zijn sterke en zwakke kanten, en recidieven na correctie zijn niet zeldzaam. Kennis van alle mogelijke ingrepen is niet nodig noch nuttig; belangrijk is dat men vertrouwd is met de algemene principes van prolapschirurgie en die ook toepast in de methode waarmee men het best vertrouwd is. Hieronder volgen enkele algemene bedenkingen bij de diagnose en herstel van bekkenbodemdefecten. Vaginale hysterectomie Er moet onderscheid worden gemaakt tussen extirpatie van de uterus langs vaginale weg als hoofddoel van de operatie en de vaginale hysterectomie als onderdeel van een prolapsoperatie. In het laatste geval is het wegnemen van de uterus slechts één stap in het herstel van de bekkenbodem. Alhoewel dit evident lijkt moet het toch worden benadrukt omdat men soms de neiging heeft extirpatie van de uterus als het belangrijkste deel van de prolapsoperatie te beschouwen, wat de aandacht kan afleiden van de kern van de ingreep, namelijk herstel van de bekkenbodem. 10 Gunaïkeia Speciaal nummer

11 Voordelen De voordelen van vaginale hysterectomie t.o.v. abdominale hysterectomie zijn voldoende bewezen: kortere operatieduur, minder postoperatieve pijn en gastroïntestinale problemen, minder bloedverlies, sneller postoperatief herstel en korter ziekenhuisverblijf, minder risico voor intraabdominale adhaesies, geen abdominaal litteken en betere mogelijkheid tot preventie of eventueel herstel van prolaps. En toch wordt de vaginale route niet altijd toegepast waar het zou mogelijk zijn. Er zijn weliswaar een aantal contra-indicaties voor vaginale hysterectomie maar deze verklaren bijlange niet de grote variatie van land tot land en zelfs van gynaecoloog tot gynaecoloog in de verhouding abdominale versus vaginale hysterectomie. Contra-indicaties Algemeen aanvaarde contra-indicaties voor de vaginale route zijn: adnexiële afwijkingen die een abdominale benadering vereisen (endometriosecysten, vermoeden maligniteit); invasief endometrium- en cervixcarcinoom; beperkte toegankelijkheid van de vagina of gekende adhaesieve status; zeer grote, voornamelijk solitaire myomen. Er zijn echter ook een aantal pseudo-contra-indicaties die eerder een excuus dan een echte reden vormen om de vaginale route niet te moeten bewandelen: Geen descensus uteri Nullipara Oophorectomie Voorgeschiedenis van keizersnede Myoma uteri Preventie van latere prolaps De vaginale hysterectomie is de gelegenheid bij uitstek om actuele gaten in het netwerk te herstellen of preventief het netwerk te versterken. Bij een hysterectomie wordt het centrale knooppunt van de ligamentaire ondersteuning van de uterus, namelijk de fascia pericervicalis verwijderd waardoor alle ligamenten die van hieruit vertrekken steunloos worden achtergelaten. Gelukkig worden de ligamenten door het cicatriciële proces als vanzelf geconsolideerd op het middelpunt van de bekkentrechter waardoor latere prolaps wordt vermeden. Anders is het gesteld met gevallen waar reeds een beginnende verzwakking van het netwerk bestaat; hier is een heelkundige consolidatie op zijn plaats. Hiermee voorkomt men latere schedetopprolaps en enterocoelevorming. In geval van een recessus van de Douglasholte is het belangrijk de beginnende peritoneale breukzak te reseceren en de hiatus tussen de twee sacro-uteriene banden te vernauwen door consolidatie van de sacro-uteriene banden op de middellijn (McCall culdoplastie) (4). Voorwanddefect (cystocoele) De meeste gynaecologen zijn vertrouwd met het klassieke herstel van de cystocoele, zoals reeds in het begin van de vorige eeuw beschreven door Kelly, TeLinde en anderen: mediane incisie van de voorste schedewand, dissectie van de blaas en blaashals, reven van de blaaswand en fascia pubocervicalis, Kelly-plicatuur van de blaashals, inkorten van de schedewand en sluiten. In deze optiek zou de klassieke voorwandplastiek enkel van toepassing zijn bij mediane defecten. In geval van een lateraal defect zal het reven van de fascia op de middellijn de laterale bres tussen de insertie op arcus tendineus en het lig. pubocervicale nog doen toenemen. Voorstanders van een defectspecifiek herstel zullen in dat geval de losgekomen randen van de fascia pubocervicalis en de onderrand van de overliggende vagina vasthechten aan de arcus tendineus, de fascia van de m. obturator internus en zelfs het periost van het os ischium, vertrekkend van het os pubis tot de spina ossis ischiï (5). Alhoewel deze techniek aanspreekt omdat het de fascia en de vagina stevig verankert zijn er geen vergelijkende studies die de superioriteit van deze benadering, die technisch moeilijk is, aantonen. Welke techniek men ook gebruikt, bij de dissectie van het spatium vesicovaginale is het belangrijk in het goede klievingsvlak tussen schede en fascia te blijven om bloedverlies te vermijden en naar lateraal voldoende te mobiliseren om de ondersteuning van de blaas en blaashals te kunnen onderbouwen. Recent wordt ook gebruik gemaakt van synthetische of biosynthetische netjes die onder de blaas worden gefixeerd. De eventuele meerwaarde van deze nieuwe technieken moet nog worden getoetst. Achterwanddefect (rectocoele) Het rectum wordt op zijn plaats gehouden door de fascia rectovaginalis (de fascia van Denonvillers), die verloopt vanaf de achterwand van de cervix uteri tot aan het corpus perinei. Volgens sommigen vormt deze fascia geen afzonderlijk blad maar is ze een integraal deel van de achterwand van de schede, die tijdens de operatie van de schede wordt afgekliefd. Deze discussie verandert in de praktijk echter niets aan de principes van een achterwandherstel. Ook in het dorsale compartiment herkent men gelocaliseerde defecten, en sommige auteurs raden aan om enkel de individuele defecten te sluiten in plaats van de klassieke reving van het rectum en de fascia rectovaginalis op de middellijn (6,7). Uit een recente retrospectieve analyse bleek evenwel dat de incidentie van recidieven beduidend hoger was na een site-specifiek herstel versus de klassieke achterwandplastiek (8). In 1991 nog schreef D.H. Nichols: posterior repair is generally among the most misunderstood and poorly performed common gynecologic surgical procedures (9). Wat heeft hem ertoe geleid 11

12 deze uitspraak te doen? Een van de redenen is zeker dat veel gynaecologen het echte achterwanddefect gelijkschakelen met het perineaal defect; beide defecten worden zó met elkaar geassocieerd dat men perineaal herstel en achterwandplastiek onder een en dezelfde operatieve noemer catalogeert als: colpoperineorrhaphie. Nochtans, beide defecten vragen een verschillende operatieve benadering en komen niet altijd in combinatie voor. Een andere reden is dat sommige gynaecologen zich tevreden stellen met het vernauwen van de introïtus, met de mogelijke problemen op seksueel vlak als gevolg. Onmiddellijk postoperatief oogt het resultaat zeer mooi, maar het defect is dikwijls enkel gecamoufleerd en komt enkele maanden postoperatief opnieuw te voorschijn. Een laatste reden is de volgens Nichols en vele anderen ten onrechte uitgevoerde plicatie van de m. puborectalis. De richtlijnen zijn eenvoudig; voor de rectocoele: zorgvuldige dissectie van de vagina en de fascia rectovaginalis tot in de pararectale spatia; observatie van de defecten (een vinger in het rectum kan hierbij behulpzaam zijn) en sluiten van de defecten; voor het perineaal defect: ruitvormige excisie van de perineale huid en introïtus vaginae, expositie van het uitgerafelde corpus perinei, heropbouw van het naar lateraal uitgeweken fibromusculair weefsel op de middellijn, sluiten van de bres tussen de fascia rectovaginalis en het corpus perinei en reven van de m. puborectalis indien nodig. Centraal defect In geval de uterus aanwezig is manifesteert een centraal defect zich als descensus uteri; is de uterus afwezig, dan spreekt van een schedetopprolaps. Het prolapsmechanisme is in beide gevallen hetzelfde en zo zijn de principes van herstel. Dehiscentie van de sacro-uteriene banden, de fascia pubocervicalis en de fascia rectovaginalis zijn de regel. Indien mogelijk moet worden getracht deze defecten te sluiten. Dit is zowel anatomisch als functioneel de meest correcte benadering. Alternatieve ingrepen zoals de colpopromontoriopexie en sacrospinosumfixatie komen enkel in aanmerking wanneer bovengenoemde structuren onherkenbaar zijn geworden. Dit is voornamelijk het geval bij schedetopprolaps; wanneer de uterus nog aanwezig is kunnen deze fasciale structuren meestal gemakkelijk worden teruggevonden. Belangrijk is het de mazen van het net waterdicht te sluiten door, indien nodig de proximale uiteinden van de fascia puborectalis en de fascia rectovaginalis te verankeren met de sacro-uteriene banden (6). Enterocoele Een enterocoele is een hernia van de abdominale inhoud, meestal dundarm, in de schede. De meeste frequente vorm is de dorsale enterocoele, tussen de achterwand van de schede en het rectum. Nichols en Randall maken onderscheid tussen een pulsion en een traction enterocoele; zoals de namen suggereren ontstaat in het eerste geval de enterocoele door de vis a tergo van de abdominale druk en bevat per definitie steeds ingewanden terwijl in het tweede geval de enterocoele ontstaat omdat de Douglasholte wordt meegetrokken in de verzakking. Voor de praktijk heeft dit onderscheid echter weinig belang. Belangrijker is de enterocoele te herkennen vóór patiënte wordt geopereerd, anders zou het wel eens kunnen gebeuren dat men de niet gediagnosticeerde enterocoele onbehandeld achterlaat of dat men door peroperatoir op zoek te gaan naar een niet bestaande enterocoele het rectosigmoïd inwandelt. De principes van herstel zijn zoals die voor alle abdominale hernias: opsporen van de breukzak, openen, en sluiten van de breukzak. Hiermee is de kous echter nog niet af. De apicale enteocoele ontstaat door een dehsicentie tussen de fasia pubocervicalis en de fascia rectovaginalis. Het is belangrijk de continuïteit tussen deze twee steunstructuren te herstellen en indien technisch mogelijk ze te verankeren aan de resten van de lig. sacro-uterina. Conclusie Verzakking van de bekkenbodem is een frequent probleem waarvan de incidentie nog zal toenemen naarmate de vrouwelijke bevolking veroudert. Voor iedere afwijking van de bekkenbodem zijn talrijke varianten van ingrepen beschreven. Door gebrek aan prospectief gerandomiseerd onderzoek is het onmogelijk om uit te maken welke ingreep voor welke afwijking de beste is. De doeltreffendheid van een ingreep moet dus worden getoetst aan de mate waarin de bekkenbodem vanuit anatomisch en functioneel perspectief optimaal wordt hersteld. De functionele anatomie van de bekkenbodem is complex maar kennis ervan is essentieel indien men een vaginale hersteloperatie lege artis en met inzicht wil uitvoeren. Met bovenstaand overzicht hebben wij getracht enkele essentiële punten in de functionele anatomie van de bekkenbodem in herinnering te brengen en een aantal aandachtspunten bij vaginale ingrepen te beklemtonen. Literatuur 1. Vakili B, Zheng YT, Loesch H, Echols KT, Franco N, Chesson RR. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2005;192: Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1976;126: Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175: Cruikshank SH, Kovac SR. Randomized comparison of three surgical methods used at the time of vaginal hysterectomy to prevent posterior enterocele. Am J Obstet Gynecol. 1999;180: Scotti RJ, Garely AD, Greston WM, Flora RF, Olson TR. Paravaginal repair of lateral vaginal wall defects by fixation to the ischial periosteum and obturator membrane. Am J Obstet Gynecol. 1998;179: Barber MD, Visco AG, Weidner AC, Amundsen CL, Bump RC. Bilateral uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2000;183: Lukacz ES, Luber KM. Rectocele repair: when and how? Curr Urol Rep. 2002;3: Abramov Y, Gnadhi S, Goldberg RP, Botros SM, Kwon C, Sand PK. Site-Specific Rectocele Repair Compared With Standard Posterior Colporrhaphy. Obstet Gynecol Surv. 2005; 60: Nichols DH. Posterior colporrhaphy and perineorrhaphy: separate and distinct operations. Am J Obstet Gynecol. 1991;164: Gunaïkeia Speciaal nummer

13 UROGYNAECOLOGIE Epidemiologie van genitale prolaps en urinaire incontinentie bij de vrouw Steven Weyers, Marc Dhont Vrouwenkliniek, UZ Gent KEYWORDS: PELVIC FLOOR DYSFUNCTION URINARY INCONTI- NENCE GENITAL PROLAPSE EPIDEMIOLOGY RISK FACTOR PREVENTION Samenvatting Bekkenbodemdisfunctie, waarvan urinaire incontinentie en genitale prolaps de twee belangrijkste zijn, komen frequent voor. Geschat wordt dat minstens één op drie volwassen vrouwen ermee te maken krijgt. Het identificeren van risicofactoren en het opstellen van preventierichtlijnen moeten prioritair het thema uitmaken van toekomstig onderzoek. Voor primaire preventie is het van belang dat inzicht wordt verkregen in de specifieke voorbeschikkende factoren. De rol van zwangerschap, arbeid en de modus van de partus verdient verder onderzoek. Voor secundaire preventie moet vooral onderzoek gebeuren naar het relatief belang van de vele mogelijke bevorderende en decompenserende factoren. Inleiding Bekkenbodemdisfunctie is een term die een brede waaier van klinische condities omvat waaronder urinaire incontinentie, genitale prolaps, anale incontinentie, sensorische afwijkingen, ledigingsproblemen (urinair, anaal), seksuele disfunctie en chronische pijnsyndromen (1). In dit overzichtsartikel zullen we enkel de eerste twee afwijkingen bespreken aangezien ze het meest frequent voorkomen. Daarenboven zijn de etiopathogenese en de bevorderende factoren meestal gelijklopend. Voor beide aandoeningen is er trouwens een ruim aanbod aan epidemiologische studies. Wanneer we spreken over de epidemiologie van een ziektebeeld moeten we rekening houden met een zekere graad van onderschatting van de prevalentie en de incidentie, afhankelijk van het ziektebeeld dat men wil in kaart brengen (zo is het bijvoorbeeld gemakkelijker om beenfracturen in kaart te brengen dan incontinentie). Urinaire incontinentie is geen ziektebeeld maar een symptoom van disfunctie van de lagere urinaire tractus. Verschillende afwijkingen kunnen dus aanleiding geven tot incontinentie. Bovendien is de ernst van incontinentie zeer wisselend: van sociaal weinig storend tot een ernstige handicap leidend tot stigmatisering en isolatie. Hoe goed incontinentie wordt opgespoord hangt dus in grote mate af van de manier van bevraging en de definities. G0829N_2005 Ook voor prolaps stellen zich een aantal problemen om de prevalentie te kennen. Hiervoor is een gynaecologisch onderzoek nodig bij een grote groep ongeselecteerde vrouwen. Een verdere vereiste is dat men dezelfde definities hanteert, wat niet altijd het geval is. Niettegenstaande deze beperkingen zijn er toch interessante epidemiologische studies voorhanden die ons een inzicht kunnen verschaffen in de frequentie en de ernst van incontinentie en prolaps. Gegevens over de prevalentie, incidentie en remissiekans voor beide entiteiten worden besproken en verder is er ook aandacht voor het ontstaansmechanisme en de preventiemogelijkheden. 13

14 Prevalentie van urinaire incontinentie Prevalentieschattingen variëren sterk, afhankelijk van de methodologie van de studies. In het bijzonder de prevalentie bij bejaarden wordt veelal onderschat omdat geen rekening wordt gehouden met de vrouwen die in een bejaardentehuis verblijven, ofwel doordat ze niet bevraagd worden, ofwel omwille van de lage respons op enquêtes binnen deze groep. De globale prevalentie van ongewild urineverlies, althans in Europa, wordt in de (methodologisch) meest betrouwbare studies geschat op 20-30% (2). Figuur 1: Prevalentie. De precieze prevalenties hangen sterk af van de gebruikte 40 definities binnen de studie. Wel 35 is er een substantiële consistentie tussen de verschillende 30 studies betreffende de evolutie 25 van de prevalentie in relatie 20 met de leeftijd van de populatie. We zien een piek van incontinentie binnen de leeftijdscategorie van jaar, 5 vervolgens een terugval in de 0 categorie jaar met uiteindelijk terug een toename in de groep van 70 plus. De terugval in prevalentie in de groep van jaar suggereert dat er blijkbaar toch een verbetering is van onderliggende factoren in deze groep (door wijziging van het levenspatroon, door chirurgie, oefeningen, ). Ofschoon de prevalentie sterk afhangt van de bevraagde ernst van urineverlies, is het patroon bij alle gradaties hetzelfde (Figuur 1). Uit een studie van Mailet (3) bleek de prevalentie in grote mate afhankelijk van de gebruikte definitie: de prevalentie binnen dezelfde groep van vrouwen schommelde tussen 26 en 57%. In Amerikaanse studies ligt de prevalentie bijna 10% hoger, dit wellicht doordat er meestal geen objectivering gebeurt van het urineverlies, misschien ook door een verschil in populatie (o.a. meer obesitas). Studies die het urineverlies objectief nagaan tonen een lagere prevalentie in vergelijking met studies die enkel gebaseerd zijn op bevraging. De prevalentie in een zwarte populatie is significant lager maar die groep komt in deze studies zelden aan bod alhoewel ze een belangrijk segment uitmaken van de Amerikaanse bevolking. Hampel (4) benadrukt in een review uit 1997 dat epidemiologische data zeer inhomogeen en moeilijk te vergelijken Prevalence (%) zijn als gevolg van verschillen in definities van incontinentie, verschillen in bestudeerde populaties en in studiedesigns tussen de verschillende onderzoeken. Wanneer we de definitie van Diokno gebruiken, met name minstens één episode van ongewild urineverlies gedurende het voorbije jaar (5), dan is de prevalentie 40,5%. Hanteren we daarentegen die van Thomas, met name meer dan 2 episodes per maand (6) dan komen we uit op een prevalentie van 14%. De gemiddelde prevalentie volgens de definitie van de International Continence Society (ICS), zijnde ongewild urineverlies dat een sociaal of hygiënisch probleem stelt en objectief aantoonbaar is (7) bedraagt 23,5% Age (Years) Verlies van enkele druppels verschillende malen/maand Verlies van enkele druppels dagelijks Verlies van grote hoeveelheden minstens éénmaal/week Echte stressincontinentie (SI) en detrusor-instabiliteit (DI) zijn de twee meest voorkomende oorzaken van incontinentie bij de vrouw. Tot de leeftijd van 75 jaar is stressincontinentie frequenter dan urge-incontinentie; bij 75-plussers zijn beide vormen echter even frequent (Figuur 2). De prevalentie van zuivere stressincontinentie en gemengde stress-urge-incontinentie vertoont een gelijkaardig patroon zoals hierboven beschreven voor incontinentie in het algemeen (Figuur 3). Urge-incontinentie daarentegen kent een stijgende prevalentie met de leeftijd zonder terugval in de categorie rond 50 (Figuur 4) (2). Incidentie en remissie van urinaire incontinentie Over de natuurlijke evolutie van incontinentie bestaan weinig gegevens aangezien de meeste epidemiologische studies uitgaan van één enkel observatiemoment. De 14 Gunaïkeia Speciaal nummer

15 schaarse longitudinale studies rapporteren incidenties die variëren van 22,4% op 1 jaar (5) tot 11% over 20 jaar (8). Remissie van urinaire incontinentie bij vrouwen is slechts bestudeerd in twee studies en varieert van 12% op één jaar (9) tot 13% op 4 jaar (10). Prevalentie, incidentie en remissie van genitale prolaps Genitale prolaps is één van de voornaamste indicaties voor gynaecologische chirurgie. Uteriene prolaps is de voornaamste indicatie voor hysterectomie in de groep van vrouwen boven de 50 jaar. In de Verenigde Staten kan uit de procedurecodes worden afgeleid dat er meer dan heelkundige ingrepen per jaar worden verricht wegens genitale prolaps (1). De verhouding van chirurgie wegens prolaps versus die voor incontinentie is 2:1 (11). Uit een studie van Olsen uit 1997 bleek dat het risico voor een chirurgische ingreep wegens prolaps 11,1% bedroeg (12). Volgens de Oxford Family Planning Association (13) bedraagt het aantal raadplegingen per jaar voor prolaps slechts 0,20%. Die incidentie was significant hoger voor vrouwen die reeds een hysterectomie hadden ondergaan (0,29%), 60% vooral indien de hysterectomie was verricht wegens prolaps (1,58%). Gelet op het feit dat er toch een relatief grote groep van vrouwen is die niet consulteert ondanks een significante graad van prolaps zijn deze cijfers ongetwijfeld een onderschatting. 40% Over spontane remissie van prolaps zijn geen cijfers bekend. Het lijkt logisch dat dit in het geval van prolaps uiterst zeldzaam is; wel is soms blijvende verbetering zichtbaar na langdurig gebruik van een pessarium. De anatomie en de functie van de bekkenbodem van de vrouw zijn inherent aan het begrip bekkenbodemdisfunctie. Zwangerschap en baring zijn de twee prominente voorbeschikkende factoren. Anatomische of neurologische afwijkingen, zoals blaasextrofie of myelodysplastische letsels, zijn gekende oorzaken van bekkenbodemdisfunctie maar ze zijn te zeldzaam om een impact te hebben op de prevalentie ervan. Belangrijker zijn de variaties in de neuromusculaire functie en de collageenstructuur (14), wat het verschil van prevalentie in bepaalde bevolkingsgroepen bepaalt. Uitlokkende factoren Vaginale partus is zonder enige twijfel de belangrijkste uitlokkende factor van incontinentie en prolaps. De meeste studies tonen een significant verhoogde kans op stressincontinentie na vaginale partus; de incidenties zijn echter Figuur 2: Prevalentie van de verschillende vormen. b d 49% 25% 15% 31% 29% a 55% 25% 30% 21% c e 29% 16% 29% 46% Stressincontinentie Urge-incontinentie Gemengd (a) 25+ (b) (c) (d) (e) 75+ Oorzaken van urinaire incontinentie en prolaps Men kan een onderscheid maken tussen voorbeschikkende, uitlokkende en bevorderende factoren Voorbeschikkende factoren sterk verschillend van studie tot studie. Het is ook moeilijk om de invloed van de verschillende fasen van de partus afzonderlijk in te schatten. Enkele studies tonen aan dat de pariteit geen risicofactor is en dat incontinentie evenveel voorkomt bij para als bij nullipara. In een studie van de Oxford Family Planning Association daarentegen was pariteit de voornaamste risicofactor voor het ontwikkelen van prolaps met een relatief risico (RR) van 10,85 (13). Ofschoon het risico toeneemt met stijgende pariteit vertraagt de stijging wel vanaf de tweede partus. De rol van ingrepen in het geboorteproces zoals forceps, vacuümextractie en episiotomie is controversieel en verschilt naarge- 15

16 lang het gaat over urine-incontinentie of prolaps. Uit een onderzoek van Klein et al (15) bleek dat een episiotomie geassocieerd was met een hogere kans op letsels aan de anale sfincter en op verzwakking van de bekkenbodem. Zij concludeerden dan ook dat een een episiotomie moet vermeden worden. Taskin daarentegen concludeert dat episiotomie bij vrouwen die antenatale bekkenbodemgymnastiek volgens Kegel hebben gevolgd, beschermde tegen latere prolaps en op dat punt even efficiënt was als een primaire sectio (16). Uit onderzoek van Handa uit 2004 bleek dat zowel stressincontinentie (SI) als urge-incontinentie significant meer voorkomen bij vrouwen die één of meer partussen hebben gehad (P < 0,01) en dat SI minder vaak voorkomt bij vrouwen met een voorgeschiedenis van sectio in vergelijking met vaginale partus (OR 0,60) (17). De meeste vrouwen die vaginaal bevallen ontwikkelen echter geen prolaps en/of incontinentie zodat tot op heden een primaire sectio niet kan worden aangeraden als preventie van bekkenbodemdisfunctie. Heel recent Figuur 3: Prevalentie van zuivere en gemengde stress-incontinentie. zijn, moeten we onze aandacht richten op bevorderende factoren willen we de incidentie van prolaps en incontinentie terugdringen. Constipatie Uitrekking van de nervus pudendus, veroorzaakt door overmatig persen en de ermee gepaard gaande zakking van de bekkenbodem, kan tot permanente zenuwschade leiden. Chronische obstipatie, gekenmerkt door herhaalde episodes van langdurig persen, draagt bij tot progressieve neuropathie en disfunctie (19). Oudere vrouwen met urinaire incontinentie lijden significant meer aan chronische constipatie en faecale incontinentie in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder urinaire incontinentieklachten (20). Bovendien toonden Spence-Jones en medewerkers in een casecontrol studie aan dat constipatie en persen bij stoelgang significant meer voorkwamen in een groep van jonge vrouwen die later prolaps of stress-incontinentie ontwikkelenden dan in een groep die later geen pelviene disfunctie hadden (21). Beroeps- en vrijetijdsgebonden activiteiten Prevalence (%) Age (Years) (2005) toonden Bahl et al aan dat een instrumentele verlossing gepaard gaat met meer urinaire incontinentieklachten drie jaar na de partus in vergelijking met een primaire of secundaire sectio (18). Bevorderende factoren Pure stressincontinentie Stressincontinentie met factor urge-incontinentie Omdat voorbeschikkende factoren niet kunnen gewijzigd worden en uitlokkende factoren meestal niet te vermijden Ofschoon het intuïtief logisch lijkt dat er een verband moet zijn tussen activiteiten die gepaard gaan met overmatige of herhaalde toename in de abdominale druk en bekkenbodemdisfunctie zijn er maar weinig studies die dit hebben kunnen aantonen. In enkele studies werd de relatie onderzocht tussen urinaire incontinentie bij atleten en het type sport. Uit deze studies blijkt dat urinaire incontinentie frequenter voorkomt bij atleten en dat de prevalentie toeneemt naarmate sport gepaard gaat met herhaalde stress (22). Een retrospectieve cohort studie toonde dan weer aan dat er geen verschil is in de prevalentie van stressincontinentie tussen vrouwelijke turn- en atletiekatleten enerzijds en zwemsters anderzijds, alhoewel de eerste groep duidelijk meer onderworpen is aan herhaalde belasting van de bekkenbodem (23). Nog een andere studie van dezelfde auteurs suggereert dat er een mogelijk verband is tussen toegenomen voetflexibiliteit (wat verband houdt met wijzigingen in het collageen) en het ontwikkelen van urinaire incontinentie op latere leeftijd bij atleten (24). Er zijn weinig gegevens over de invloed van beroepsactiviteiten op de prevalentie van bekkenbodemsdisfunctie. Een studie uit 1994 vergeleek de prevalentie van chirurgie voor 16 Gunaïkeia Speciaal nummer

17 genitale prolaps en discushernia bij verpleegkundigen en 1,6 miljoen controles gebruik makend van de gegevens van the Danish National Registry of Hospitalized Patients. Uit deze studie bleek dat de odds ratio (OR) voor een chirurgische ingreep voor prolaps bij verpleegkundigen 1,6 (1,3-1,9) bedroeg wat aantoont dat herhaaldelijk tillen van lasten kan bijdragen tot genitale prolaps (25). Obesitas Uit verschillende epidemiologische en case-control-studies blijkt consequent dat obesitas een significante en onafhankelijke risicofactor te zijn voor urine-incontinentie (26-30). Chirurgie De rol van hysterectomie in het ontstaan van urinaire klachten blijft controversieel. De meeste studies die een verband aantonen tussen hysterectomie en het ontstaan van blaas- en urethradisfuncties zijn retrospectief, vertonen een gebrek aan goede controlegroepen of zijn gebaseerd op louter subjectieve parameters. Ook een aantal andere pelviene ingrepen worden in verband gebracht met bekkenbodemdisfunctie: transsectie van de uterosacrale ligamenten, radicale hysterectomie, rectale chirurgie en vaginale chirurgie met uitgebreide pelviene dissectie. Vervest et al. toonden in 1988 aan dat in een groep van vrouwen die een hysterectomie moesten ondergaan reeds significant meer urologische klachten voorkwamen dan in de algemene populatie: 57% had urologische klachten en 20% had reeds incontinentie voor de ingreep (31). Op een andere grote reeks van patiënten kon prospectief worden aangetoond dat er een afname was van urinaire klachten, inclusief incontinentie, gedurende het eerste jaar na een abdominale hysterectomie; de verbetering van de klachten was duidelijker in de groep die een supracervicale hysterectomie onderging (32). Studies waarbij pre-operatief en postoperatief urodynamisch onderzoek werd verricht tonen veelal voorbijgaande of klinisch niet relevante veranderingen in de blaasfunctie na hysterectomie (33-35). Prospectief onderzoek van Altman et al bij 120 patiënten toonde aan dat hysterectomie langs abdominale of vaginale weg niet gepaard gaat met een toename van incontinentieklachten na een follow-up periode van 12 maanden (36). Ander prospectief onderzoek bij vrouwen toonde zelfs een verbetering aan van de incontinentieklachten 2 jaar na hysterectomie bij vrouwen die voordien ernstige of matige incontinentie vertoonden (37). In deze studie was er evenwel een toename van de klachten bij vrouwen die voordien klaagden van lichte incontinentie. Chronisch longlijden en roken Het verband tussen roken en chronisch longlijden is onbetwistbaar. Twee grote epidemiologische studies hebben aangetoond dat urinaire incontinentie significant vaker voorkomt in een groep van oudere vrouwen (> 60 jaar) met chronisch obstructief longlijden (COPD) en chronische respiratoire klachten (hoesten, niezen) (38). In twee case-control-studies bleek er bovendien een significant verband te bestaan tussen roken en stressincontinentie. Uit de eerste van deze studies bleek dat de OR voor stressincontinentie 2,2 (1,18-4,11) bedroeg voor ex-rooksters en 2,48 (1,58-5,39) voor actieve rooksters (39).Uit de tweede bleek er bovendien een recht evenredig verband te bestaan tussen het nicotine- en teergehalte en incontinentie (40). In een andere case-control-studie bij patiënten met zuivere stressincontinentie, bleken de rooksters gemiddeld een sterkere urethrale sfincter te hebben, een lager risicoprofiel (jonger en minder hypo-oestrogeen) (41). Hieruit werd besloten dat de chronische en meer intense hoest bij rooksters het vroegtijdig optreden van anatomische en/of functionele defecten bevorderde en dat dit niet voldoende gecompenseerd werd door hun sterkere sfincter. Menstruele cyclus Cyclische veranderingen in geslachtshormonen en prostaglandines kunnen theoretisch een effect hebben op de urinaire functie. Zo werden veranderingen in de urethraweerstand aangetoond afhankelijk van de concentraties oestrogeen en progesteron, wellicht door modulatie van de adrenerge receptor concentraties in de urethra (42, 43). Studies bij continente vrouwen konden echter geen cyclische wijzigingen in blaasfunctie (45) of urethrafunctie aantonen (46). Er kon eveneens geen verband worden aangetoond tussen het gebruik van orale contraceptiva en de duur van het gebruik en de prevalentie van urinaire incontinentie (47). Urineweginfecties Bij ongeveer één op vier vrouwen zal een acute urineweginfectie gepaard gaan met stress- en of urgeincontinentie (48). Behandeling van asymptomatische bacteriurie kan bij sommige vrouwen met DI en/of SI het urodynamisch onderzoek normaliseren (49). Onderzoek in bejaardeninstellingen toonde echter aan dat behandeling van asymptomatische bacteriurie de ernst van incontinentie niet beïnvloedt (50). Een voorgeschiedenis van een urineweginfectie wordt door sommige auteurs in verband gebracht met urge-incontinentie (52) en door andere eerder met stressincontinentie (48). Over de rol van Chlamydia Trachomatis bestaat evenmin eensgezindheid: één studie toonde 17

18 een verband aan tussen de aanwezigheid van Chlamydia en urge-incontinentie (52) terwijl in een andere studie geen Chlamydia kon aangetoond worden in de urethra van patiënten met chronisch urologische klachten (waaronder incontinentie) (40). Deze laatste studie suggereert ook dat er geen invloed is van Mycoplasma Hominis en Ureaplasma Urealyticum in het ontstaan van urinaire incontinentie. Medicatie Decompenserende factoren Enerzijds is er medicatie die rechtstreeks een negatieve invloed kan uitoefenen op een reeds verzwakte blaas en/of urethra, anderzijds zijn er ook 45 agentia die onrechtstreeks een negatieve invloed uitoefenen, namelijk door het bevorderen van andere risicofactoren. Voorbeelden van de eerste categorie zijn de alfa-adrenerge 20 receptorblokkers, die de urethrale sluitingsdruk kunnen verlagen; 15 cafeïne, dat de compliance van een onstabiele blaas kan verminderen en aldus urge-incontinentie kan veroorzaken en diuretica die een overbelas- ting van een reeds deels gedecompenseerd systeem kunnen uitlokken. Voorbeelden van de tweede categorie zijn de niet steroïdale anti-inflammatoire farmaca, calciumbevattende antacida en ijzer, die constipatie kunnen veroorzaken, en sommige ACEremmers die een uitgesproken droge hoest kunnen veroorzaken (1). Menopauze Figuur 4: Prevalentie van zuivere en gemengde urge-incontinentie. Prevalence (%) Age (Years) Pure urge-incontinentie Urge-incontinentie met factor stressincontinentie Een brede waaier van factoren, extrinsiek aan de bekkenbodem, kan een verzwakte, doch gecompenseerde, bekkenbodemfunctie doen ontsporen. De term functionele incontinentie wordt soms gebruikt voor deze situaties. Het spreekt voor zich dat deze factoren vooral bij de oudere patiënt tot incontinentie kunnen leiden. Ziektes zoals diabetes, vasculaire insufficientie of congestief hartfalen kunnen de urineproductie plots doen toenemen met incontinentie als gevolg. Door verminderde mobiliteit of dementie kan een persoon die nog continent is niet meer tijdig het toilet halen. Het is zo goed als onmogelijk om de effecten van hormonale derving volledig te ontkoppelen van die van het verouderen. Er bestaan geen overtuigende bewijzen van een rechtstreeks verband tussen menopauze en urinaire disfunctie. Er bestaan zowel studies die een positief verband aantonen, als studies die geen verband of zelfs een negatief verband aantonen. Een meta-analyse waarin de rol van oestrogeensubstitutie werd nagegaan in de behandeling van urinaire incontinentie toonde verbetering aan van de incontinentie in het algemeen, en stressincontinentie in het bijzonder (53). Nochtans bleek uit een gerandomiseerde studie uitgaande van enkele van dezelfde onderzoekers dat er geen enkel positief effect was van oestrogeensubstitutie op incontinentie (54). Er zijn geen studies die op prospectieve wijze, bij aanvang van de menopauze, het effect van oestrogeensubstitutie op de bekkenbodemfunctie nagaan. Preventie van urinaire incontinentie en prolaps Er bestaan weinig gerandomiseerde studies die het effect hebben bestudeerd van preventieve maatregelen op incontinentie en/of prolaps. Twee studies hebben het effect nagegaan van bepaalde gedragswijzigingen en bekkenbodemoefeningen bij zwangeren en vrouwen postpartum: er bleek een gunstig effect te zijn op incontinentie (55, 56). Primaire preventie moet gericht zijn op het voorkomen van het onderliggend lijden, in het geval van incontinentie de blaas- en/of urethradisfunctie, in het geval van prolaps de verzwakking van de steunorganen. De secundaire preventie vervolgens bestaat uit het voorkomen dat een indi- 18 Gunaïkeia Speciaal nummer

19 vidu met een disfunctie naar incontinentie of prolaps evolueert. Tertiaire preventie is gericht op het inperken van de evolutie van de klachten en het voorkomen van complicaties. Referenties 1. Bump RC, Norton PA. Urogynecology and pelvic floor dysfunction: epidemiology and natural history of pelvic floor dysfucntion. Obstet Gynecol Clin 1998;25: Cardozo L, Taskin D. Textbook of female urology and Urogynaecology. Isis Medical Media Mailet VT, Fenner DE, Kuchibhatla M et al. Defining UI for population prevalence studies. Presented at the 18th Annual Scientific Meeting of the American Urogynecologic Society, Tucson, Arizona, September Hampel C, Wienhold D, Benken N et al. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence.urology 1997;50S: Diokno AC, Brock BM, Brown MB, et al. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol 1986;36: Thomas TM, Plymat KR, Blannin J et al. Prevalence of urinary incontinence. BMJ 1980;281: Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL et al. The International Continence Society Committe on Standardisation of Terminology: The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988;115S: Molander U, Milsom I, Ekelund P et al. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990;12: Herzog AR, Diokno AC, Brown MB et al. Two-year incidence, remission and change patterns of urinary incontinence in noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990;45: Campbell AJ, Reinken J, McCosh L. Incontinence in the elderly: prevalence and prognosis. Age Ageing 1985;14: Nelson R, Norton N, Cautley E et al. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995;274: Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89: Mant J, Painter R, Vessey M, et al. Epidemiology of genital prolapse: Observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Ulmsten U, Ekman G, Giertz G et al. Different biochemical composition of connective tissue in continent and stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;6: Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual function and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171: Taskin O, Wheeler JM, Yalcinoglu AI et al. The effects of episiotomy and Kegel exercises on postpartum pelvic relaxation: A prospective controlled study. J Gynecol Surg 1996;12: Handa VL, Harvey L, Fox HE et al. Parity and route of delivery: does cesarian delivery reduce bladder symptoms later in life? Am J Obstet Gynecol 2004;191: Bahl R, Strachan B, Murphy DJ. Pelvic floor morbidity at 3 years after instrumental delivery and cesarean delivery in the second stage of labor and the impact of a subsequent delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;192: Jones PN, Lubowski DZ, Swash M et al. Relation between perineal descent and pudendal nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1987;2: Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, et al. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology 1990;36: Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, et al. Bowel dysfunction: A pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994;101: Bo K, Stein R, Kulseng-Hanssen S et al. Clinical and urodynamic assessment of nulliparous young women with and without stress incontinence symptoms: A case-control study. Obstet Gynecol 84: , Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis S et al. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol 1994;84: Nygaard IE: Does prolonged high-impact aktivity cause urinary incontinence? A retrospective cohort study of female Olympians. Obstet Gynecol 1997;90: Nygaard IE, Glowacki C, Saltzman CL et al. Relationship between foot flexibility and urinary incontinence in nulliparous varsity athletes. Obstet Gynecol 1996;87: Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F. Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses. Occup Med 1994;44: Brown JS, Seeley DG, Fong J et al. Urinary incontinence in older women: Who is at risk? Obstet Gynecol 1996;87: Mommsen S, Foldspang A. Body mass index and adult female urinary incontinence. World J Urol 1994;12: Dwyer PL, Lee ETC, Hay DM. Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol 1988;95: Wingate L, Wingate MB, Hassanein R. The relation between overweight and urinary incontinence in postmenopauzal women: A Case control study. J North Am Menopause Soc 1994;1: Rasmussen KL, Krue S, Johansson LE et al. Obesity as a predictor of postpartum urinary symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76: Vervest HAM, de Jonge MK, Vervest TMJS, et al. Micturition symptoms and urinary incontinence after non-radical hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67: Kilkku P. Supravaginal uterine amputation versus hysterectomy with reference to subjective bladder symptoms and incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;64: Lalos O, Bjerle P. Early and late effects of subtotal and total hysterectomy on bladder function. Arch Gynecol 1985;237: Parys BT, Haylen BT, Hutton JL et al. The effects of simple hysterectomy on vesicourethral function. Br J Urol 1989;64: Wake CR. The immediate effect of abdominal hysterectomy on intravesical pressure and detrusor activity. Br J Obstet Gynaecol 1980;87: Altman D, Lopez A, Falconer C et al. The impact of hysterectomy on lower urinary tract symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14: Kjerulff KH, Langenberg PW, Greenway L et al. Urinary incontinence and hysterectomy in a large prospective cohort study in American women. J Urol 2002;167: Diokno AC, Brock BM, Herzog AR et al. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology 1990;36: Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol 1992;167: Tampakoudis P, Tantanassis T, Grimbizis G et al. Cigarette smoking and urinary incontinence in women- a new calculative method of estimating the exposure to smoke. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;63: Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: A comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers. Am J Obstet Gynecol 1994;170: Raz S, Zeigler M, Caine M. The effect of progesterone on the adrenergic receptors of the urethra. Br J Urol 1973;45: Larsson B, Andersson KE, Batra S et al. Effects of estradiol on norepinephrine-induced contraction, alpha-adrenoceptor number and norepinephrine content in the female rabbit urethra. J Pharmacol Exp Ther 1984;229: Tammela T, Kontturi M, Kaar K et al. Intravesical prostaglandin F2 for promoting bladder emptying after surgery for female stress incontinence. Br J Urol 1987;60: Van Geelen JM, Doesburg WH, Thomas CMG et al. Urodynamic studies in the normal menstrual cycle: The relationship between hormonal changesduring the menstrual cycle and the urethral pressure profile. Am J Obstet Gynecol 1981;141: Sorensen S, Waechter PB, Constantinou Ce et al. Urethral pressure and pressure variations in healthy fertile and postmenopausal women with reference to the female sex hormones. J Urol 1991;146: Milsom I, Ekelund P, Molander U et al. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in woman. J Urol 1993;149: Mommsen S, Foldspang A, Elving L et al. Cystitis as a correlate of female urinary incntinence. Int Urogynecol J 1994;5: Bergman A, Bhatia N. Urodynamics: Effect of urinary tract infection on urethral and bladder function. Am J Obstet Gynecol 1985;66: Ouslander JG, Schapira M, Scnelle FJ, et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med 1985;122: Jones PN, Lubowski DZ, Swash M et al. Relation between perineal descent and pudendal nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1987;2: Haenggi W, Ammann M, Katz M et al. Urethral isolation of Chlamydia trachomatis in women with urinary incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;42;: Fantl J, Cardozo L, McClish and the Hormones and Urogenital Therapy Committee: Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: A meta-analysis. Obstet Gynecol 1994;83: Fantl JA, Bump RC, Elser DM et al. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1996;88: Hay-Smith J, Herbison P, Morkved S. Physical therapies for prevention of urinary and fecal incontinence in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, Diokno AC, Sampselle CM, Herzog AR et al. Prevention of urinary incontinence by group behavioral modification program: A prospective randomized controlled trial among older women in the community. JOU 2003;169:

20 UROGYNAECOLOGIE Urodynamisch onderzoek: verschil in uitkomst van incontinentiechirurgie? Jean-Jacques Wyndaele 1, Leen Senten 2, Wiebren Tjalma 2 1. Dienst Urologie, UZ Antwerpen, UA 2. Dienst Gynaecologie-Verloskunde, UZ Antwerpen, UA KEYWORDS: URODYNAMIC INVESTIGATION CONTINENCE SURGERY WOMEN G0830N_2005 Samenvatting Urinaire incontinentie is ongewild verliezen van urine. Urinaire incontinentie komt voor bij meer dan 50% van de vrouwen boven de 40 jaar. Als een patiënt zich presenteert met het symptoom urine-incontinentie is het belangrijk een juiste diagnose te stellen. Een algemeen anamnese, frequentie/volume dagboekje, klinisch onderzoek en een goede stress-test zullen een arts al ver brengen. Urodynamische testen zijn aanvullende onderzoeksmethoden om inzicht te krijgen in het onderliggende probleem. In vele gevallen zijn deze testen niet primair nodig en leiden ze niet tot een beter behandelingsresultaat. Als de diagnose onzeker blijft, blaasspieroveractiviteit of gestoorde mictie worden vermoed, neurogeen lijden mogelijk is, conservatieve behandeling geen succes heeft en chirurgie geen genezing heeft gebracht, dan zijn goed uitgevoerde en correct geïnterpreteerde urodynamische testen onontbeerlijk. Inleiding Verschillende factoren van de pelviene anatomie zijn gerelateerd aan de functie van de lagere urinewegen bij vrouwen. Blaas, urethrale en bekkenbodem mechanismen zijn geïdentificeerd om optimale continentie te bekomen (Tabel 1). Diagnose van pathologie van deze factoren is belangrijk voor de uitkomst van incontinentiebehandeling. Diagnostische technieken voor incontinentie bij vrouwen De diagnose van incontinentie bij vrouwen begint met anamnese, plaskalender, klinisch onderzoek en urine-analyse. Urine-analyse is noodzakelijk om infectie of andere pathologie van de urinewegen uit te sluiten. Technische onderzoeken zijn o.a. beeldvorming en zelden endoscopie of isotopenonderzoek. Uit literatuuronderzoek bleek dat wanneer werd rekening gehouden met bijkomende informatie zoals leeftijd, heelkundige voorgeschiedenis, gegevens van frequentievolume-kaarten, stressincontinentie als dominant symptoom een zeer hoge positieve voorspellende waarde heeft voor echte stressincontinentie (1). Dit werd ook gevonden in een studie bij 100 vrouwen met urine-incontinentie zonder neurologische pathologie: een goede correlatie tussen anamnese en urodynamisch onderzoek werd gevonden bij 80% van de vrouwen met klachten van stressincontinentie (2). Echter klachten van urge of urgeincontinentie hebben een slechte voorspellende waarde voor detrusor-overactiviteit (DOA). Er is echter geen verschil tussen stress- en urge-incontinentie wat betreft klachten van nycturie, urge of urge-incontinentie (3). Verder is er een sterke discrepantie tussen de symptomen en de urodynamische bevindingen (1). Men moet aanvaarden dat urodynamisch onderzoek niet altijd de symptomen kan reproduceren en niet altijd de symptomen weerspiegelt. Symptomen en urodynamisch onderzoek beoordelen vaak verschillende aspecten van het 20 Gunaïkeia Speciaal nummer