Werkgerelateerde infectieziekten, niet alleen de zorg van de bedrijfsarts

Transcriptie

1 Werkgerelateerde infectieziekten, niet alleen de zorg van de bedrijfsarts Occupational related infectious diseases not only the concern of the occupational physician Auteur Trefwoorden Key words H.P.J. Stinis en J.J. Maas bedrijfsgeneeskunde, beroepsinfectieziekten, gezondheidswerkers, infectieziektenbestrijding, openbare gezondheidszorg, werk health care workers, occupational infectious diseases, occupational health, prevention and control of infectious diseases, public health, work Samenvatting Infectieziektenbestrijding is ketenbeheersing en maakt geen onderscheid tussen patiënten, werknemers of cliënten. De zorgplicht van de clinicus reikt dan ook verder dan de deur van het ziekenhuis of de polikliniek. De factor werk moet altijd in de anamnese worden meegenomen. Daarnaast staan gezondheidswerkers als besmettingsvector in de belangstelling. Gezondheid en arbeid zijn geen 2 afzonderlijke entiteiten, maar liggen in elkaars verlengde. Voor een integrale geneeskundige benadering is een nauwere samenwerking tussen de curatieve, publieke en bedrijfsgeneeskundige sector dan ook aangewezen. (Tijdschr Infect 2009;4:11-7) Summary Prevention and control of infectious diseases is chain control and does not distinguish between patients, employees or customers. Health and labor are not 2 separate entities, but lie in each other s extension. The care of duty of a clinician or public health physician reaches thus further than the front door of the hospital or municipal centre. An infectious disease physician should therefore always inform about the working conditions, and whether there are special circumstances with could affect the medical treatment or the working scenery, such as colleagues and clients. Closer cooperation between the curative, public and occupational health sector is needed. Inleiding Nog niet zo lang geleden werden werk en privé als 2 gescheiden werelden beschouwd. Mede onder invloed van het opkomen van de 24-uurseconomie, het werken op oudere leeftijd en het thuiswerken, wordt werk steeds meer als een integraal onderdeel van het leven beschouwd. Tevens neemt bij het werkende deel van de bevolking het internationaal reisgedrag toe, is er frequenter contact met exotische producten en zijn er meer crowdingmomenten, bijvoorbeeld in het openbaar vervoer en bij grote evenementen. Dit alles leidt ertoe dat men vaker wordt blootgesteld aan nieuwe agentia. Door betere medicatie en behandelingsmogelijkheden zijn er steeds meer mensen met een verhoogde kwetsbaarheid voor infectieziekten, bijvoorbeeld door diabetes mellitus type I, colitis ulcerosa, COPD, hiv-dragerschap en na transplantaties, aan het werk. In dit artikel wordt aandacht besteed aan het belang van arbeid en werk in de dagelijkse praktijk van de clinicus. Immers, 2 tot 4% van de totale ziektelast in Nederland wordt veroorzaakt door het werk. Door meer aandacht van de clinicus voor werkgerelateerde aspecten is veel winst te behalen: snellere diagnostiek en herstel, en betere preventie, tegen lagere maatschappelijke kosten. Tijdens het bezoek van een patiënt aan een arts, wordt niet altijd aandacht besteed aan gevaren in de werk- t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

2 omgeving. Zo betrekken de patiënt en de werkgever de bedrijfsarts lang niet altijd bij de werkhervatting. Om verbeteringen in dit proces te realiseren, is een integralere benadering vereist, waarbij de verantwoordelijkheid van de medisch specialist niet stopt bij de deur van het ziekenhuis of de polikliniek. De chirurg en de hepatoloog dienen zich bijvoorbeeld af te vragen of een patiënt na een levertransplantatie in de vleesverwerking mag werken, of dienen zorg te dragen dat betrokkene bij de bedrijfsarts te rade gaat. De behandelaars van een niertransplantatiepatiënte met recidiverende infecties die is ingesteld op prednison, moeten zich afvragen of zij gedeeltelijk haar werkzaamheden als lerares kan hervatten. Zo is het ook de vraag of een 60-jarige COPD-patiënt die herstellend is van een pneumonie, gedeeltelijk zijn werk op de vuilverbrandingcentrale kan hervatten. De factor werk moet een vast onderdeel zijn van de klinische anamnese. In dit artikel wordt aan de hand van praktijkvoorbeelden steeds een probleem besproken, gevolgd door adviezen ten aanzien van de aanpak en de preventie. Besmetting van een gezondheidswerker door een patiënt Casus Drie bedrijfsartsen van 1 arbodienst raken besmet met tuberculose. Zij hebben alle 3 dezelfde, in een asielzoekerscentrum woonachtige patiënt begeleid. De arts komt gedurende de hele dag in de nabijheid van potentiële dragers van allerlei besmettelijke agentia. Dit geldt voor iedereen, maar voor een arts geldt dat contacten nauwer zijn, patiënten meer kans hebben op transmissie door invasieve medische ingrepen, en de kans op blootstelling aan invasieve micro-organismen verhoogd is. Ook zijn er meer mogelijkheden van bloed-bloedcontact en het ontstaan van een porte d entree tijdens de werkzaamheden door wondjes of een aangedane huid. Als de arts zelf tot een kwetsbare groep behoort, is het risico op het ontstaan van een beroepsziekte verhoogd. Een beroepsziekte is iedere aandoening die (in hoofdzaak) door het werk is ontstaan. De gouden toetsregel is zonder werk was ik waarschijnlijk niet ziek geworden. Voorbeelden van beroeps(infectie)ziekten bij artsen zijn alle hematogeen overdraagbare agentia, alle huid-huidcontactziekten, veel gastrointestinale infecties (waaronder het hepatitis A- en het norovirus), en aerogeen overdraagbare infecties, zoals influenza, tuberculose, pertussis en SARS. Aanpak en Preventie In de praktijk blijkt het niet altijd mogelijk om besmetting van de arts (en de patiënt) te voorkomen. Alert zijn en zo snel mogelijk ingrijpen zijn echter al nuttig. Begrijpelijk genoeg lukt dit laatste wel bij bekende ernstige bedreigingen van de eigen gezondheid van de arts, zoals bij een prikaccident met een hiv-positieve bron, of de aanwezigheid van een ernstig zieke rabiëspatiënt. In het professionele leven van iedere dag treedt echter al snel gemakzucht op. Zo blijkt 60% van de artsen en 40% van de verpleegkundigen het niet zo nauw met de handhygiëne te nemen en hun handen niet altijd te wassen voor en tussen patiëntencontacten. Een goede preventieve instelling houdt in dat de arts zich realiseert dat ieder agens van persoon A naar persoon B over kan gaan door direct en indirect contact of de lucht, en dat voldoende barrières aangebracht worden om dit te voorkomen. De arts en de immuungecompromitteerde, werkende patiënt Een jonge vrouw lijdt aan chronische myeloïde leukemie. Zij wordt hiervoor behandeld met methotrexaat. Zij werkt als biologe in een dierentuin. Na enige tijd voelt zij zich erg ziek en verneemt na onderzoek dat zij een histoplasmose heeft opgelopen, waarschijnlijk door blootstelling aan vogelontlasting op haar werk. Zij verwijt de behandelend arts dat hij haar niet heeft gewaarschuwd en de bedrijfsarts dat die niet heeft opgelet. Zij realiseert zich dat de behandelaar haar informatie had moeten geven en dat zij haar bedrijfsarts had moeten inlichten over haar ziekte en de behandeling. Hiv/aids-behandelaren worden regelmatig geconfronteerd met het feit dat veel behandelde hiv-patiënten klachten blijven houden van vermoeidheid. Ook blijken deze patiënten vaak veel problemen te krijgen als ze worden opgeroepen voor een (her) keuring in het kader van de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen. Afstemming tussen de hivbehandelaar en de bedrijfsarts is dan ook wenselijk, om te voorkomen dat de patiënt op termijn tussen wal en schip geraakt. Er zijn tussen de 6 en 8 miljoen werkende mensen in Nederland. Zij behoren vaak tot het actiefste en ook mobielste deel van de bevolking. Daarnaast verrichten zij soms bijzondere werkzaamheden. Bij werk in relatie tot de gezondheid zijn 3 vragen 12 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 van belang: 1. Verkeert de werknemer in voldoende goede conditie om zijn werkzaamheden naar behoren te verrichten? 2. Loopt de werknemer geen extra risico door zijn conditie? Dit heet risicoloperschap. Als iemand tot een kwetsbare groep behoort, loopt hij per definitie tijdens de dagelijkse werkzaamheden bij de aanwezigheid van bepaalde agentia extra gevaar. Denk hierbij aan zwangere werknemers. 1,2 3. Vormt de werknemer geen risico voor zijn collega s, voor het product (voedingsmiddelen) of voor de clientèle? Dit heet risicovormerschap. Aanpak en preventie De werkgever is volgens de Arbowet de verantwoordelijke. Hij moet ervoor zorgen dat zijn werknemers geen gezondheidsschade in het werk oplopen. De eerste stap is het opstellen van een zogenoemde risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E). Dit is een verplichte inventarisatie van alle mogelijke gevaren die een werknemer tijdens het werk kan lopen. Bij infectieziekten is een multidisciplinaire aanpak vereist, met betrokkenheid van de bedrijfsarts, de arbeids- en ziekenhuishygiënisten en de medisch specialist (internist-infectioloog of arts-microbioloog). Als het om bijzondere infecties gaat, zoals bij tuberculose of legionella, is vaak ook de arts-infectieziekten van de GGD betrokken. Vervolgens moet aan de hand van de RI&E een stappenplan worden gemaakt, waarin de aanbevelingen worden geïmplementeerd. In een RI&E behoren mogelijke werkgebonden infectieziekten en eventuele risicolopers dan ook expliciet te worden aangegeven. De behandeld arts is vaak het begin van de keten, bij wie de eerste symptomen van de patiënt herkenbaar zijn geworden. In geval van een besmettelijke ziekte is het belangrijk dat de bedrijfsarts hierover in een zo vroeg mogelijk stadium wordt geïnformeerd, zodat hij de werkgever kan informeren en er adequate maatregelen kunnen worden genomen. Waarom kan de aanpak via het werk zo effectief zijn? Bij werkgevers en werknemers heeft men met het volgende te maken: 1. Er is een wettelijke verplichting voor iedere werkgever risico s op te sporen en maatregelen te nemen. 2. Er is een 1-op-1-relatie tussen de verantwoordelijke werkgever en de werknemer, zowel in juridische zin als in de dagelijkse praktijk. 3. De werkgever is verplicht alle preventieve maatregelen te nemen en aan te bieden; de werknemer wordt op zijn beurt geacht deze uit te voeren. 4. Er is een arbodienst of bedrijfsarts betrokken die op de hoogte is van iedere specifieke situatie, daarbij kan adviseren, en de effectiviteit van de maatregelen kan bewaken en helpen uitvoeren. Verspreiding van ziekte door een gezondheidsmedewerker De Gezondheidsraad heeft gesteld dat jaarlijks iedere gezondheidswerker zich tegen influenza zou moeten laten vaccineren vanuit het perspectief van risicovormerschap. 3 De vaccinatiegraad in de gezondheidszorg is echter verontrustend laag (gemiddeld 10-15%). In een ziekenhuis in Amsterdam heeft een asymptomatische, MRSA-positieve verpleegkundige vele patiënten besmet, zodat een hele afdeling enige weken gesloten moest worden. Als tussenpersoon tussen zieken en gezonden kan de arts via hoesten, de handen en de huid gemakkelijk infecties overdragen. De gezondheidswerker als vector en bron naar derden is dan ook een niet te verwaarlozen factor. Hij werkt immers vooral met zieke en kwetsbare mensen. Artikel 10 van de Arbowet, dat gaat over risico s voor derden, is hier van toepassing. 4 Bij door de patiënt opgelopen gezondheidsschade spelen verder het medisch tuchtrecht en het civiel recht een rol. Aanpak en preventie Door een samenspel van technische maatregelen, verandering van het gedrag en voorlichting kan zeer veel ten goede veranderen. Handenwassen, adembescherming (zeker bij eigen luchtweginfecties), luchtbehandeling ( virusbuster ) en desnoods in de besmettelijke fase even geen patiëntencontacten ( social distancing ), zeker niet met de kwetsbare groepen, zijn gemakkelijk toepasbare maatregelen. Mogelijk dat men in bepaalde epidemische situaties moet overwegen geen handen te schudden en zelfs continu een mondkapje te dragen. Deze maatregelen beschermen overigens niet alleen de patiënt, maar ook de gezondheidswerker zelf. De gezondheidswerker signaleert het relatief vaker voorkomen van een ziektebeeld tot soms een epidemie Een huisarts uit Herpen (Noord-Brabant) had een t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

4 paar patiënten met luchtweginfecties die niet goed op de behandeling reageerden. Hij liet onderzoek doen naar de aard van de verwekker en men kwam er achter dat dit Coxiella burnetii was, de veroorzaker van Q-koorts. Er bleek sprake van een nieuwe trend. Q-koorts staat onder andere als beroepsziekte bij schapen- en geitenhouders bekend. Een bedrijfsarts constateerde dat een werknemer in de vleesverwerking met een levertransplantatie een ernstige hepatitis E-infectie had opgelopen. Een andere bedrijfsarts werd geconfronteerd met het overlijden van een jonge werknemer door een aspergillose. Deze jonge werknemer bleek bekend te zijn wegens congenitale neutropenie. Hij was tijdens zijn werkzaamheden met vochtige houtsnippers besmet geraakt met de schimmel. Een ander voorbeeld betreft 2 werknemers die door oppervlaktewater besmet werden met de ziekte van Weil. Kinderen zwommen in dezelfde omgeving. Deze casussen hebben gemeen dat zij het belang van concreet preventief denken in bepaalde leef- en werksituaties benadrukken. Als er een verandering is opgetreden in het risico dat een werknemer heeft om een infectieziekte op te lopen, is de huisarts of de behandelende specialist vaak de eerste en enige die dat weet. Het gaat hierbij om alle soorten mogelijke relaties die er tussen de ziekte en de arbeid kunnen bestaan. Door ziekte kan men misschien het werk minder goed uitvoeren, of kan men besmettelijk zijn voor anderen. Het omgekeerde geldt voor de bedrijfsarts: als sprake is van veranderende arbeidsomstandigheden die mogelijk een verhoogd gezondheidsrisico opleveren voor de werknemer, dient de bedrijfsarts contact op de nemen met de behandelend arts, om te informeren of er sprake is van een acceptabel risico. Immers, als het risico te groot is, zal de bedrijfsarts de werkgever moeten adviseren de werknemer ander, veiliger werk aan te bieden. Dit soort specifieke disiciplinegebonden informatie wordt te weinig uitgewisseld. Aanpak en preventie De arts dient zich bij iedere werknemer te realiseren dat zijn/haar werk een extra bedreiging voor de gezondheid van de werknemer kan vormen, vanwege de intensiteit, de frequentie en de aard van de contacten in het werk met bepaalde bronnen (zoals jonge kinderen, dieren of vleesproducten) en de plaats van de werkzaamheden (bijvoorbeeld buitenlucht, oppervlaktewater of buitenland). Ook het risicovormerschap voor collega s, bezoekers aan het bedrijf, patiënten of leerlingen is van belang. Dit betekent dat men altijd naar de aard van de werkzaamheden moet informeren en zo nodig de patiënt de bedrijfsarts moet laten informeren. Door de sterk toegenomen mogelijkheden van behandeling van ernstige ziekten, kunnen patiënten vaker aan het werk blijven. Zij zijn echter wel extra kwetsbaar. Het is van grote betekenis dat de disciplines elkaar van bepaalde risicosituaties op de hoogte stellen en gezamenlijk aan preventie denken. Bij de melding van infectieziekten worden het beroep en de aard van de werkzaamheden sinds 1 januari 2009 standaard geregistreerd. Via het Kennissysteem Infectieziekten en arbeid ( nl) kan iedereen op de hoogte zijn van werkgebonden oorzaken van infecties. Het ligt voor de hand om 1 systeem voor meldingen van alle betrokkenen te ontwikkelen. Gedachten wordt aan een systeem bijwerkingen van de arbeid, vergelijkbaar met het systeem van het Nederlandse Bijwerkingen Centrum Lareb. De arts als werkgever De Stichting Beroepsopleiding Huisartsen constateerde dat zij veel zwangere assistenten in opleiding had en maakte zich zorgen over de risico s die zij tijdens hun werk lopen. Door alle infectieuze (en overige) risico s in kaart te brengen, een preventief vaccinatieprogramma op te stellen en een kaart met een korte samenvatting van alle mogelijke gevaren aan iedere huisarts in opleiding uit te reiken, tracht men de risico s te verkleinen. 1,5,6 In een groot ziekenhuis vinden zeer regelmatig prikaccidenten plaats. Regelmatig komt het dan voor dat de geprikte medische professional in paniek om postexpositieprofylaxe (PEP) vraagt. Op basis van de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten is dit echter niet altijd geïndiceerd. 7 Nog niet alle artsen realiseren zich dat als zij een opdracht geven aan anderen, zij uit het oogpunt van de Arbowet juridisch verantwoordelijk zijn voor de mogelijke gevaren die de opdracht met zich meebrengt. De arts wordt geacht alle risico s te overzien en, indien hij daar niet toe in staat is, professionele hulp te vragen. Bovendien moeten alle gevaren en risico s met een plan van aanpak schriftelijk zijn vastgelegd in een RI&E. Voor biologische agentia betekent dit bijvoorbeeld dat alle aanwezige agentia in kaart moeten zijn gebracht. 14 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 Aanpak en preventie U geeft de arbodienst opdracht een RI&E op te stellen. Samen met hen gaat u na waar u nog maatregelen moet treffen. Voor risicovormerschap (dus de mogelijkheid dat uw personeel patiënten besmet) maakt u een lijst van relevante agentia en ziektebeelden. Iedere werknemer moet hier uitgebreid over worden geïnstrueerd. Er moet een lijst beschikbaar zijn waarop elke werknemer (en leidinggevende) kan zien met welke aandoeningen men niet mag werken of bijvoorbeeld eerst een deskundige moet consulteren. In de gezondheidszorg moet u altijd over een prikaccidentenprotocol beschikken en een regeling voor een 24-uursbegeleiding daarvan. Men moet immers ook midden in de nacht bij een hivpositieve bron binnen 2 uur met PEP beginnen. Samenwerking met de (ziekenhuis)hygiënist is altijd noodzakelijk. Tevens is het noodzakelijk systematisch rekening te houden met kwetsbare groepen. Een zwangerenbeleid met een preconceptierisicoanalyse en aanvullende vaccinaties mag daarbij niet ontbreken. Ook voor mensen met aangeboren immuunstoornissen, verworven ziekten en lopende medische behandelingen moet beleid worden ontwikkeld. Functionele geschiktheid Ernstige infectieziekten, maar ook bijvoorbeeld de seizoensgriep, maken dat werknemers tijdelijk verminderd belastbaar kunnen zijn. Heroïek als ik werk altijd door is vanwege het risico kwetsbare patiënten te besmetten, soms onverstandig. In een dergelijk geval kan het verstandig zijn dat desbetreffende werknemer tijdelijk niet-patiëntgebonden werk verricht. De behandelend arts kan de werknemer helpen zich eventuele beperkingen te realiseren. Wat zijn nuttige denkkaders? Algemeen In de infectieziektencyclus wordt duidelijk wat de bronnen van infectie kunnen zijn en hoe de transmissie kan plaatsvinden. Dit zijn de aangrijpingspunten voor preventie. In de bedrijfsgeneeskunde wordt daarbij uitgegaan van het biologische, arbeidshygiënische, preventieve principe. Dit houdt een brongerichte benadering in. Veel infectieziekten kunnen tijdens het werk ontstaan (beroepsinfectieziekten) en dienen wettelijk verplicht bestreden te worden. Daarbij is het van belang te bedenken dat, hoewel bijna alle infectieziekten ook in het dagelijks leven kunnen ontstaan, vaak het werk door de bijzondere omstandigheden (als aard en frequentie van contacten) een grote rol kan spelen. Beroepsinfectieziekten moeten door de bedrijfsarts aan het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) worden gemeld. Hoewel het met de tegenwoordige nadruk op het zo snel mogelijk hervatten van het werk vaak vergeten wordt, moet men altijd per situatie nagaan of betrokkene geen risico voor zichzelf of anderen vormt, en of de werknemer in staat is zijn werk uit te voeren. In de beslissing dient niet alleen de ziekte te worden betrokken, maar ook de eventuele nadelige effecten van geneesmiddelengebruik. De begeleiding is in handen van de bedrijfsarts. Gezien de vele verschillende professionals die bij infectieziekten(bestrijding) betrokken zijn, is het zaak, zeker bij nieuwe infectieziekten, nieuwe bronnen of nieuwe besmettingswegen, snel de andere disciplines in te lichten. Dit kan via het NCvB of bijvoorbeeld de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI). Ook op hoger bestuursniveau zijn er vele instanties bij de infectieziektenbestrijding betrokken. De LCI en het NCvB beschikken over korte communicatielijnen om deze bestuurlijke niveaus in te lichten en te adviseren. De verbanden tussen infectieziekten, werknemer, werkplek, collega s, cliënten/patiënten en curatieve geneeskunde zijn bijzonder ingewikkeld. Er is een zogenoemde mindmap ontwikkeld, die als handvat kan dienen om deze complexe relaties inzichtelijk te maken. 8 Bij vele zaken kan de arbodienst een helpende hand bieden. Op arbogebied De arbogrondregels schrijven altijd voor: 1. Preventie moet altijd eerst overwogen worden. 2. Indien vaccinatie mogelijk is, moet die (gratis) aangeboden worden aan de werknemers. 3. Niemand mag ziek worden door het werk. Gebeurt dat onverhoopt toch, dan moet men de gevolgen zoveel mogelijk beperken en maatregelen nemen om herhaling te voorkomen. 4. Allereerst is altijd de werkgever verantwoordelijk, de werknemer pas in tweede instantie. 5. Voorlichting (kennis), instructie (praktijk) en toezicht (evaluatie/controle) vormen een drie-eenheid. 6. Risico s voor derden vormen een onlosmakelijk onderdeel van het arbobeleid. Preventie Infectieuze agentia hebben altijd een bron (A) en t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

6 Tabel 1. Rationele overwegingen bij de invulling van het principe redelijkerwijs. 9 Proportionaliteit maatregelen moeten evenredig zijn aan het nagestreefde doel: niet meer doen dan nodig is Subsidiariteit staat de maatregel in de juiste verhouding tot andere mogelijkheden? Effectiviteit bereik je met de maatregelen het gestelde doel? Doelmatigheid bereik je met de maatregelen het gestelde doel zo goed mogelijk? Noodzakelijkheid zijn de maatregelen nodig om het gestelde doel te bereiken? In de overweging moet rekening worden gehouden met de stand van de (wetenschap, techniek, praktijk, cultuur, economie, bedrijfsgezondheidszorg en financiën). een slachtoffer (B). De simpele hoofdvraag is hoe transmissie van A naar B voorkomen kan worden, maar deze vraag moet wel steeds gesteld worden. Het biologische, arbeidshygiënische principe geeft een algemeen handvat voor een rationele benadering. Dit houdt onder andere in dat altijd eerst de bron wordt aangepakt (zoals vaccinatie van geiten tegen Q-koorts) en afgeschermd (geïsoleerde geitenkraamkamers bij Q-koorts). Het gebruik van mondbescherming (mondkapjes bij het ruimen van kippen) komt meestal pas in laatste instantie aan de orde, omdat het in de praktijk de werkbelasting flink verhoogt. De preventieve inspanning moet vooral berusten op een technische aanpak, omdat menselijk gedrag moeilijk te beïnvloeden is, zoals bijvoorbeeld blijkt uit het te weinig wassen van de handen. Public of occupational health, 2 verschillende kaders? Ten slotte zal zeker de vraag rijzen hoe ver men moet gaan. Infectieziekten horen weliswaar bij het leven, maar de arts kan dit niet bepalen voor zijn collega s, personeel, patiënten en de samenleving als geheel. De volgende benaderingen zijn mogelijk. Risicobenadering Hierbij accepteert men dat er in het leven risico s zijn. Interventies moeten vooral daar waar een verhoogd risico bestaat op bijvoorbeeld (ernstige) morbiditeit of mortaliteit, worden gepleegd. Daarbij wordt het belang van de hele bevolking als uitgangspunt genomen. Daarnaast spelen in de risicobenadering vaak financiële overwegingen (afweging van kosten en baten) een voorname rol. Een voorbeeld is het huidige beleid dat alleen mensen die risico lopen op een hepatitis B-infectie worden gevaccineerd. Voorzorgsbenadering Men wil geen enkel risico accepteren en er alles aan doen om te voorkomen dat iemand gezondheidsschade kan lijden. Hoewel deze benadering oorspronkelijk uit de milieusector afkomstig is, gaan er steeds meer stemmen op deze benadering ook toe te passen in de infectieziektenbestrijding, bijvoorbeeld door het vaccineren van de gehele bevolking tegen hepatitis B. Preventiebenadering Dit is de arbowettelijke benadering. Men moet zoveel als redelijkerwijs verwacht kan worden, doen aan preventie. Het is dus een voorzorgsbenadering met een overwegingsmodaliteit erin. De interventie moet zo dicht mogelijk bij de bron gebeuren. Pas in laatste instantie mag men ook aan de kant van de ontvanger maatregelen nemen. De term redelijkerwijs krijgt bij veel mensen een emotionele invulling. In Tabel 1 wordt een aantal rationele overwegingen die een rol moeten spelen, gegeven. De inspecteurs van de Arbeidsinspectie gebruiken deze overwegingen bijvoorbeeld bij hun besluit tot al dan niet ingrijpen in een bepaalde arbeidssituatie. In de herfst van 2008 zijn 2 belangrijke rapporten verschenen waarin aangedrongen wordt op het verder implementeren van de voorzorgsbenadering. 10,11 Daarbij wordt ingegaan op een heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de preventie, de volksgezondheid en de veiligheid. Conclusie Met gezond professioneel verstand, consequent en effectief toegepast, komt men een heel eind, zowel ten aanzien van de verantwoordelijkheden van de arts naar de patiënt-werknemer, als de verantwoordelijkheden van de arts als werkgever/leidinggevende. Het doel is een zo goed mogelijke bescherming 16 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Iedere patiënt tussen de 18 en 65 jaar is waarschijnlijk naast patiënt ook werknemer. 2. Denk daarbij aan risicoloperschap en risicovormerschap. 3. Indien er sprake is van een verhoogd risico voor de gezondheid of voor derden, communiceer dit met de patiënt en neem eventueel contact op met de bedrijfsarts. van de gezondheid van de patiënten, de werknemers, collega s, personeel en de arts zelf. Deze benadering kan een substantiële bijdrage aan de verbetering van de volksgezondheid leveren. Referenties 1. Stinis HP, Maas JJ. Zwangerschap: infectieziektenmaatregelenkaart. SBOH: Utrecht, Te raadplegen op: (bekeken op 15 december 2008). 2. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk. Kwaliteitsbureau NVAB: Utrecht, Te raadplegen op: nvab.artsennet.nl/uri/?uri=amgate_6059_340_ TICH_R (bekeken op 15 december 2008). 3. Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Gezondheidsraad: Den Haag, Publicatienr. 2007/09. Te raadplegen op: (bekeken op 15 december 2008). 4. Arbeidsomstandighedenwet. Te raadplegen op: _ Arbeidsomstandighedenwet_1998_ Arbowet_1998.htm (bekeken op 15 december 2008). 5. Maas JJ, Stinis HP. Achtergronddocument zwangerschap en infectieziekten. Utrecht: SBOH; Te raadplegen op: (bekeken op 15 december 2008). 6. Maas JJ, Stinis HP. SBOH-infectieziektenpreventie document. Utrecht: SBOH; Te raadplegen op: (bekeken op 15 december 2008). 7. Landelijke Richtlijn Prikaccidenten. RIVM: Bilthoven, Te raadplegen op: (bekeken op 15 december 2008). 8. Kennissysteem Infectieziekten en arbeid. KIZA Mindmap. Te raadplegen op: (bekeken op 15 december 2008). 9. Faure MG, Vos E, red. Juridische afbakening van het voorzorgsbeginsel: mogelijkheden en grenzen. Den Haag: Gezondheidsraad, Publicatienr. A03/03. Te raadplegen op: (bekeken op 15 december 2008). 10. Gezondheidsraad. Voorzorg met rede. Den Haag: Gezondheidsraad, Publicatienr. 2008/18. Te raadplegen op: (bekeken op 15 december 2008). 11. Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid. Onzekere veiligheid: verantwoordelijkheden rond fysieke veiligheid. WRR/Amsterdam University Press: Den Haag/Amsterdam, Te raadplegen op: (bekeken op 15 december 2008). Ontvangen 5 juli 2007, geaccepteerd 12 november C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Dhr. drs. H.P.J. Stinis, bedrijfsarts/onderzoeker Dhr. dr. J.J. Maas, klinisch arbeidsgeneeskundigeepidemioloog Academisch Medisch Centrum Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid Nederlands Centrum voor Beroepsziekten Postbus BD Amsterdam adres: h.p.stinis@amc.uva.nl Dhr. dr. J.J. Maas is tevens werkzaam als senior expert bij de Arbo Unie. Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten is een onafhankelijk kennisinsituut dat wordt gefinancierd door de overheid. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r