Cariëspreventieve strategieën bij 6-jarigen. Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek

Transcriptie

1 J.H. Vermaire, C. van Loveren Onderzoek en Wetenscha Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen. Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar cariësreventieve strategieën werd uitgevoerd in een grote tandheelkundige raktijk met een atiëntenoulatie van gemengde sociaaleconomische status. Een groe kinderen die een non-oerative caries treatment rogram (NOCTP) volgde, werd vergeleken met een controlegroe en een groe die in aanvulling o het controleregime (2 keer er jaar eriodieke gebitscontrole met rofessionele fluoridealicatie en het routinematig sealen van eerste blijvende molaren) nog 2 rofessionele fluoridealicaties kregen (IPFA). In totaal werden 230 kinderen van 6,0 jaar oud willekeurig aan een van deze groeen toegewezen. Na 3 jaar werden 179 kinderen onieuw onderzocht (54 NOCTP, 62 IPFA en 63 controlegroe). In de NOCTP-groe werd een DMFS-toename van 0,15 gevonden. In de IPFA-groe en controlegroe was dit resectievelijk 0,34 en 0,47. Hoewel de resultaten in dit onderzoek zeer bemoedigend zijn, moet vervolgonderzoek o grotere schaal uitwijzen of het toeassen van NOCTP effectiever is dan reguliere reventie in de algemene raktijk. Vermaire JH, Loveren C van. Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen. Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: doi: /ntvt Het concet van het niet-restauratieve cariësbehandeling en reventierogramma, het zogenoemde non-oerative caries treatment rogram (NOCTP), is onderwer geweest van verschillende onderzoeken. Bij het NOCTP worden alle standaard controle-intervallen en reventieve behandelingen vervangen door een aan de hand van risicocriteria beaalde geïndividualiseerde aanak. Hoewel ook negatieve resultaten zijn geraorteerd, geven de meeste onderzoeken waarin een vorm van het NOCTP is onderzocht aan een goede effectiviteit te hebben gevonden (Carvalho et al, 1992; Arrow, 2000; Ekstrand et al, 2000; Ekstrand en Christiansen, 2005; Hausen et al, 2007; Evans en Denison, 2009). De meeste van deze onderzoeken zijn uitgevoerd bij oulaties die een hoog cariësrisico loen. Ook bij oulaties met een relatief lage cariësrevalentie is het echter belangrijk om de toeasbaarheid en effectiviteit van cariësreventieve strategieën vast te stellen. Het doel van dit onderzoek was de hyothese te toetsen dat in een algemene raktijk vergeleken met reguliere cariësreventie die bestaat uit 2 keer er jaar een eriodieke controle, gevolgd door een fluoridegelalicatie en het routinematig sealen van nieuw doorgebroken blijvende molaren een hoger cariësreventief effect kan worden bereikt door òf een NOCTP-traject te volgen òf door het volgen Inleiding Volgens de huidige standaarden is het dagelijkse gebruik van fluoridetandasta het meest effectieve middel voor cariësreventie (Marinho et al, 2003). Naast de toeassing van occlusale sealants wordt ook aan de toeassing van een rofessionele fluoridealicatie (gels, vernissen) een additioneel effect toegekend (Marinho et al, 2002; Ahovuo-Saloranta et al, 2008). Een meta-analyse van 14 lacebogecontroleerde onderzoeken concludeerde dat het cariësreventieve effect is gerelateerd met de frequentie en concentratie van de alicatie (Marinho et al, 2002). In Nederland is een frequent toegeaste strategie om cariës bij kinderen te voorkomen het halfjaarlijks controleren van het gebit, dikwijls vergezeld van het geven van een 1,23% fluoridegelalicatie en het reventief sealen van de occlusale vlakken van doorgebroken blijvende molaren. Ondanks deze doorgaande insanningen en bijbehorende zorgkosten heeft een groot deel van de Nederlandse jeugd nog steeds cariëservaring. Onderzoek onder 11-jarigen in Nederland raorteerde een toename van door cariës aangetaste, gerestaureerde en geëxtraheerde vlakken in het blijvende gebit (DMFS) van 1,4 ± 2,3 in 1999 naar 1,7 ± 2,8 in 2005 (Poorterman en Schuller, 2006). Ditzelfde onderzoek raorteerde een toename in cariëservaring in het melkgebit bij 5-jarigen (4,0 ± 7,4 in 1999 versus 4,6 ± 8,0 in 2005). Wat weten we? Een niet-restauratieve strategie om cariës te voorkomen, het zogenoemde non-oerative caries treatment rogram (NOCTP), is effectief gebleken in een langloend onderzoek in Nexø, Denemarken. Bij deze strategie is de focus verschoven van door mondzorgverleners uitgevoerde reventieve maatregelen naar het vergroten van zelfzorg door de ouders van de atiënt. De indicatie voor fluoridealicaties en het sealen van blijvende molaren werd hierbij vernauwd tot atiënten met cariësactiviteit. Wat is nieuw? Ook in een Nederlandse raktijksetting is deze strategie succesvol toegeast; de groe die dit rotocol volgde ontwikkelde minder cariës dan kinderen in de controlegroe of een andere exerimentele groe. Praktijktoeassing Hoewel het uitvoeren van een NOCTP-rogramma wellicht enige gewenning vraagt van zowel de mondzorgverlener als de ouders van de atiënt, lijkt het invoeren ervan een succesvolle bijdrage te kunnen leveren aan het verder terugdringen van de cariësactiviteit bij de jeugdige atiënt aril 2015

2 Vermaire en Van Loveren: Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen van de reguliere reventie, aangevuld met 2 extra rofessionele fluoridealicaties er jaar. Materiaal en methode Procedure Van setember 2006 tot setember 2008 werden ouders van alle 6-jarigen (± 3 maanden) van een grote tandartsrakijk in s-hertogenbosch gevraagd of zij hun kind wilden laten deelnemen aan dit onderzoek (n = 271). De bevolkingssamenstelling van deze stad is o basis van demografische indicatoren te beschouwen als reresentatief voor Nederland (Schuller, 2009). Deze ouders werd 2 weken voordat het kind een controle-afsraak had een brief gestuurd waarin werd uitgelegd wat het onderzoek inhield. Wanneer ouders toestemming hadden gegeven, werd hen bij het volgend tandartsbezoek gevraagd een vragenlijst in te vullen met daarin vragen over mondhygiëne, dieetgewoonten, kennis o het gebied van mondverzorging en mondgezondheid en enkele sociaaleconomische variabelen. De kinderen werden tandheelkundig onderzocht door de onderzoeker voor de nulmeting. Na dit onderzoek werden de kinderen gezien door hun behandelende tandarts voor reguliere gebitscontrole. Wanneer de ouders geen toestemming gaven om het kind mee te laten doen met het onderzoek, werd de reden hiervan genoteerd en gevraagd of zij toch bereid waren de vragenlijst in te vullen. De verschillen tussen articianten en niet-articianten zijn eerder geanalyseerd en beschreven (Vermaire et al, 2011). Deelnemende kinderen werden willekeurig toegewezen aan een van de 2 exerimentele groeen of aan de controlegroe o basis van Research Randomizer (Urbaniak en Plous, 2011). De interventie beoogde een reductie in cariësrogressie. Een cariëstoename 3 jaar na aanvang van de interventie werd als belangrijkste uitkomstmaat beschouwd. Een onderzoeksoulatie van 181 werd als voldoende beschouwd om een verschil van 1 DMFS met een ower van 80% aan te tonen met een tweezijdige t-toets met een α = 0,05. Een verwacht uitvalercentage van 20 werd in ogenschouw genomen, waardoor een totaal van jarigen (± 3 maanden) in het onderzoek werd geïncludeerd. De kinderen van de controlegroe kregen de reguliere reventieve zorg van de raktijk. Deze reguliere zorg bestond uit 2 keer er jaar een gebitscontrole, vergezeld van een rofessionele fluoridealicatie (1,23% NaF-gel) en het sealen van its en fissuren van nieuw doorgebroken eerste blijvende molaren. Tevens werden cariëslaesies gerestaureerd als deze zich tot in het dentine bevonden. In de exerimentele groe 1 werd dit standaard rotocol vervangen door een NOCTP-rotocol. Dit NOCTP-rotocol werd zo veel mogelijk 1-o-1 gekoieerd van het rotocol dat werd gebruikt in Nexø, Denemarken, aangeast aan de mogelijkheden van de betreffende tandartsraktijk (Ekstrand en Christiansen, 2005). Het grootste verschil was dat alle kinderen in dit onderzoek startten o 6-jarige leeftijd (en niet zoals in Nexø met 8 maanden). Het tandheelkundig ersoneel van de raktijk volgde voorafgaand aan de invoer van dit rogramma een 1-daagse training die werd geleid door de voormalige staf van de Nexø-raktijk van het originele onderzoek. De achterliggende gedachte van dit rotocol is dat cariës wordt gezien als een lokaal ziekteroces dat kan worden voorkomen door 2 maal er dag de tanden te oetsen met een fluoridehoudende tandasta. Terugkomintervallen werden geïndividualiseerd zoals eerder beschreven door Carvalho et al (1992): medewerking van de ouders, cariësactiviteit, doorbraakfase van de eerste blijvende molaren en additioneel cariësactiviteit in het occlusale vlak van de eerste blijvende molaren. Aan elk van deze criteria werd 1 (in het gunstige geval) of 2 unten (in het ongunstige geval) toegekend. Indien de maximale score (8 unten) werd gehaald, werd de terugkominterval beaald o 1 maand; bij de minimale score (4 unten) werd deze beaald o 9 maanden. Professionele fluoridealicaties werden alleen gegeven als er srake was van cariësactiviteit. De indicatie voor het laatsen van it- en fissuursealants werd beerkt tot die situaties waarbij de cariësactiviteit niet kon worden gestot met een geïntensiveerd tandenoetsregime en additionele rofessionele fluoridealicaties. Bij elk tandartsbezoek van ieder kind werd genoteerd welke reventieve en eventueel restauratieve acties werden ondernomen. Deze groe wordt de NOCTP-groe genoemd. De kinderen van de exerimentele groe 2 volgden hetzelfde regime als de controlegroe, aangevuld met 2 extra bezoeken aan de raktijk voor de 2 extra rofessionele fluoridealicaties. De rationale hierachter was enerzijds het feit dat de effectiviteit van rofessionele fluoridealicaties toeneemt met het toenemen van de frequentie ervan en anderzijds om te comenseren voor het feit dat enkel het extra aantal bezoeken van de roefersonen aan de tandartsraktijk een ositief effect o cariësreventie heeft (Marinho et al, 2002). Deze groe wordt de IPFA-groe genoemd, waarbij IPFA staat voor Increased Professional Fluoride Alications. Vragenlijsten Kennis o het gebied van mondgezondheid werd beaald met behul van een vragenlijst, evenals de ervaren moeite om reventieve mondhygiëne maatregelen uit te voeren. Kennisscores varieerden van 0 tot 5, waarbij een hogere score een hogere mate van kennis weergaf. Scores wat betreft de ervaren moeite varieerden eveneens van 0 tot 5, waarbij een hogere score een hogere ervaren moeite aangaf. Een gedetailleerde beschrijving van deze vragenlijsten is reeds eerder geubliceerd (Vermaire et al, 2012). Uitkomstmaten Een ervaren, getrainde tandarts voerde alle klinische onderzoeken uit o 6- en 9-jarige leeftijd van de deelnemende kinderen. Bij zowel de nulmeting o 6-jarige leeftijd als na 3 jaar o 9-jarige leeftijd werden resectievelijk 11% en 10% van deze kinderen nogmaals onderzocht door een andere getrainde tandarts. De interbeoordelaarsovereenstemming aril 2015

3 Vermaire en Van Loveren: Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen Onderzoek en wetenscha 271 Mogelijke deelnemers Niet-willenden 41 Redenen om niet mee te doen: 19 tijdgebrek 7 ongemak voor het kind 8 geen interesse 3 mijn kind is geen roefkonijn 4 geen reden aangegeven jaar oude kinderen gerandomiseerd 79 Intensief begeleide zelfzorg door ouders (NOCTP) 77 Controleregime + 2 extra fluoridealicaties (IPFA) 74 Controleregime: 2x/jaar gebitscontrole + 2 fluoridealicaties + routinematig sealen M1 Stoen tijdens onderzoek 25 6 ongemak voor het kind 12 reizen naar raktijk 6 ongemak voor de ouder 1 ziekte Stoen tijdens onderzoek 15 9 ongemak voor het kind 5 reizen naar raktijk 1 ongemak voor de ouder Stoen tijdens onderzoek 11 4 ongemak voor het kind 3 reizen naar raktijk 3 ongemak voor de ouder 54 Comlete follow-u na 3 jaar 62 Comlete follow-u na 3 jaar 63 Comlete follow-u na 3 jaar Afb. 1. Stroomdiagram van de deelnemers aan het onderzoek. voor dmfs (6-jarigen)/DMFS (9-jarigen) en tandlaque was resectievelijk κ = 0,89 en κ = 0,74 voor de nulmeting en κ = 0,91 en κ = 0,80 voor de meting na 3 jaar. Geen van beide tandartsonderzoekers waren betrokken bij de regu liere tandheelkundige zorg van de roefersonen. De gebitsgezondheid van de kinderen werd klinisch beoordeeld, voorafgegaan door of volgend o het reguliere gelande bezoek aan de raktijk, gebruikmakend van licht, siegel, sonde en erslucht. Er werden geen röntgenonamen gemaakt voor dit onderzoek; de cariësincidentie werd alleen klinisch beaald. De aanwezigheid van cariës werd beaald met de dmfs/dmfs-index, waarbij overschrijding van de glazuurdentinegrens als grens werd gehouden (d3/d3). Glazuurcariës werd in dit onderzoek derhalve niet meegenomen (WHO Oral Health Unit, 1979). Het niveau van mondhygiëne werd beaald met behul van de simlified Oral Hygiene Index (OHI-s) (Greene en Vermillion, 1964). Statistische analyse De onderzoeksoulatie werd door beschrijvende statistiek gekarakteriseerd. De resultaten werden eerst er rotocol geanalyseerd met behul van 2-zijdige indeendent samles t-toetsen. Om te corrigeren voor mogelijke selectieve uitval tussen de onderzoeksgroeen werden de gegevens aril 2015

4 Vermaire en Van Loveren: Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen Onderzoek en wetenscha NOCTP IPFA CONTROLE Nulmeting 6 jaar (exclusief latere uitvallers) Nulmeting 6 jaar (exclusief latere uitvallers) Nulmeting 6 jaar (exclusief latere uitvallers) n = 54 n = 62 n = 63 Geslacht Jongen 27 (50,0%) 29 (46,7%) 31 (49,2%) Meisje 27 (50,0%) 33 (53,2%) 32 (50,8%) SES Laag 14 (25,9%) 21 (33,9%) 20 (31,8%) Gemiddeld 17 (31,5%) 23 (37,1%) 23 (36,4%) Hoog 23 (42,6%) 18 (29,0%) 20 (31,8%) % nulmeting 6 jaar % bij follow-u 9 jaar % nulmeting 6 jaar % bij follow-u 9 jaar % nulmeting 6 jaar % bij follow-u 9 jaar Mondhygiëne Kind oetst voornamelijk 31,5 64,8 24,2 62,9 23,8 63,5 Ouder oetst voornamelijk 29,6 7,4 11,3 4,8 28,6 3,2 Kind en ouder oetsen beide 38,9 27,8 64,5 32,3 47,6 33,3 Fluoride in tandasta? Nee, bewust niet 5,6 1,8 3,2 1,6 4,8 3,2 Ja: leeftijdsadequate tandasta 75,9 75,9 79,0 67,7 76,2 57,1 Ja: volwassenentandasta 7,4 16,7 9,7 22,6 6,3 30,2 Ik weet het niet 11,1 5,6 8,1 8,1 12,7 9,5 Dieetgewoonten Ontbijt 6 keer er week 90,5 88,7 88,9 88,9 89,5 91,2 Lunch 6 keer er week 96,2 90,6 93,3 96,7 89,5 93,4 Avondeten 6 x er week 96,2 98,1 96,7 98,3 95,1 98,3 Tussendoortjes Niet elke dag 3,7 3,7 3,2 3,2 6,3 4,8 1-5 / dag 75,9 83,3 77,4 72,6 74,6 73,0 > 5 / dag 20,4 13,0 19,4 24,2 19,1 22,2 Kennisscore (0-10) < 5 7,4 3,7 6,5 14,5 7,9 14, ,2 24,1 37,1 59,7 38,1 33,3 > 7 57,4 72,2 56,4 25,8 54,0 52,4 Weerstand score (0-5) < 2 38,9 27,7 27,4 16,1 23,8 20, ,9 55,6 30,6 37,1 39,7 42,9 > 4 22,2 16,7 42,0 46,8 36,5 36,5 Tabel 1. Beschrijvende statistiek en niet-klinische uitkomsten. vervolgens aangevuld met behul van multiele imutatie met sociaaleconomische status en dmfs o 6-jarige leeftijd als voorsellende variabelen (Van Buuren, 2012). Multiele imutatie is een statistische techniek om missende variabelen in een dataset in te vullen met data die zijn berekend o basis van bealende factoren die bij beide roefersonen aanwezig zijn. De methode bestaat uit 3 staen: invullen van de missende data (imuteren), analyseren van de nieuwontstane comlete datasets en het samenvoegen van de resultaten van de analyses van de verschillende comlete datasets (ooling). In dit onderzoek werden 5 nieuwe comlete datasets gemaakt. De gemiddelde resultaten van 5 imutaties werden geanalyseerd met behul van tweezijdige indeendent samles t-toetsen om mogelijke verschillen tussen de gemiddelden van de onderzoeksgroeen te berekenen. AN- COVA (covariantieanalyse) werd gebruikt om te corrigeren voor verschillen o 6-jarige leeftijd in sociaaleconomische status, dmfs, DMFS en ervaren moeite om reventieve maatregelen uit te voeren. Het significantieniveau werd gesteld o α = 0,05. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met IBM SPSS Statistics Resultaten Een stroomdiagram van de deelnemers aan dit onderzoek wordt weergegeven in afbeelding 1. Hierin staan ook de re aril 2015

5 Vermaire en Van Loveren: Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen Onderzoek en wetenscha Nulmeting 6-jarigen (exclusief latere uitvallers) (n = 179) n = 54 n = 62 Controle (95% CI) n = 63 OHI-s (0-3) 0,85 (0,71-1,06) 0,82 (0,65-0,98) 0,90 (0,70-1,03) 0,42,68 0,63,53 Sealants 0,19 (0,08-0,45) 0,48 (0,24-0,74) 0,19 (0,05-0,44) 0,01,99 1,58,12 dmfs 4,55 (2,89-7,09) 5,00 (2,79-6,66) 6,88 (4,80-8,63) 1,60,11 1,22,22 DMFS 0,06 (0,01-0,13) 0,05 (0,02-0,11) 0,02 (0,01-0,08) 0,98,33 0,85,40 3-jaar follow-u 9-jarigen (n = 179) n = 54 n = 62 Controle (95% CI) n = 63 OHI-s (0-3) 0,79 (0,67-0,97) 0,99 (0,84-1,12) 1,01 (0,87-1,15) 2,15,03 0,21,84 Sealants 1,45 (1,05-1,84) 3,45 (3,10-3,82) 3,89 (3,53-4,25) 8,33 <,001 1,95,05 dmfs 5,04 (3,78-7,18) 5,77 (3,93-7,06) 7,31 (5,59-8,69) 1,83,07 1,27,21 DMFS 0,21 (0,01-0,47) 0,39 (0,15-0,59) 0,48 (0,27-0,71) 1,71,09 0,55,58 3-jaar follow-u 9-jarigen na imutatie van missende data (n = 230) n = 79 n = 77 Controle (95% CI) n = 74 OHI-s (0-3) 0,87 (0,67-1,12) 0,98 (0,79-1,17) 0,96 (0,80-1,10) 0,70 0,49 0,20,84 Sealants 0,99 (0,62-1,35) 2,89 (2,48-3,27) 3,33 (2,97-3,78) 8,42 <,001 1,52,13 dmfs 3,26 (2,31-4,75) 4,84 (3,70-6,28) 6,29 (4,58-7,12) 3,03,002 1,34,18 DMFS 0,15 (0,01-0,34) 0,35 (0,17-0,54) 0,45 (0,24-0,60) 2,34,02 0,62,54 Totale verschil-scores na 3 jaar (n = 179) n = 54 n = 62 Controle (95% CI) n = 63 OHI-s (0-3) -0,05 (-0,27-0,13) 0,17 (-0,01-0,37) 0,14 (-0,01-0,36) 1,38,16 0,19,85 Sealants 1,26 (0,82-1,71) 2,97 (2,56-3,38) 3,70 (3,30-4,10) 8,08 <,001 2,64,01 dmfs 0,49 (-1,16-0,40) 0,77 (-0,75-2,29) 0,43 (-1,08-1,93) 0,48,96 0,29,77 DMFS 0,15 (-0,05-0,40) 0,34 (0,11-0,54) 0,47 (0,26-0,68) 2,04,03 0,76,45 Totale verschil-scores na 3 jaar na imutatie van missende data (n = 230) n = 79 n = 77 Controle 95% CI) n = 74 OHI-s (0-3) -0,03 (-0,22-0,13) 0,12 (-0,09-0,31) 0,06 (-0,09-0,28) 0,73,46 0,42,68 Sealants 0,69 (0,26-1,11) 2,43 (1,96-2,87) 3,05 (2,64-3,53) 7,42 <,001 1,84,07 dmfs -2,21 (-3,80-0,65) 0,01 (-1,48-1,51) -0,90 (-2,83-1,04) 1,07,28 0,74,46 DMFS 0,10 (0,01-0,72) 0,28 (0,11-0,46) 0,40 (0,21-0,55) 2,56,01 0,77,44 P NOCTP = Non-Oerative Caries Treatment and Prevention IPFA = Increased Professional Fluoride Alication OHI-s = Simlified Oral Hygiene Index dmfs/dmfs = Totaal aantal door cariës aangetaste, gerestaureerde en geëxtraheerde vlakken in melk- en blijvende dentitie Tabel 2. Gemiddelde scores van klinische uitkomsten. denen om te stoen met deelname aan het onderzoek vermeld. In de IPFA-groe was voor 60% van de kinderen ongemak voor het kind de belangrijkste reden van stoen. Dit kwam vooral door het moeten kokhalzen van de kinderen ten gevolge van het krijgen van een met fluoridegel gevulde leel in de mond. In de NOCTP-groe was vooral het bezwaar van te moeten reizen naar de raktijk de belangrijkste reden om te stoen met deelname (46%). Bijna 25% van de ouders van de kinderen die hun deelname staakten, gaven aan dit te doen vanwege het gevoel dat zij hun kind de reguliere reventieve zorg onthielden. In tabel 1 staan de karakteristieken en niet-klinische resultaten van de onderzoeksgroe o 6- en 9-jarige leeftijd, samen met de karakteristieken van alle deelnemers o 6-jarige leeftijd. Tabel 2 laat de resultaten van de klinische metingen zien van elke onderzoeksgroe o 6- en 9-jarige leeftijd. Na 3 jaar waren de resultaten beschikbaar van 179 kinderen voor analyse er rotocol. De kinderen in de NOCTP-groe hadden gemiddeld 0,15 DMFS (95% betrouwbaarheidsinterval (CI) 0,05-0,35) erbij gekregen, terwijl dit voor de IPFA-groe en de controlegroe resectievelijk 0,34 DMFS (95% CI 0,11-0,54) en 0,47 DMFS (95% CI 0,26-0,69) was. Het verschil tussen de NOCTP-groe en de controlegroe was statistisch significant (t = 2,13; = 0,03) aril 2015

6 Vermaire en Van Loveren: Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen Onderzoek en wetenscha Per rotocol data (n = 179) Na imutatie (n = 230) Na imutatie en correctie voor SES, reventie-weerstand en dmfs o 6-jarige leeftijd (n = 230) NOCTP IPFA NOCTP IPFA NOCTP IPFA OHI-s 0,17* (-0,03-0,19) 0,06 (-0,01-0,10) 0,10 (0,04-0,16) 0,07 (0,04-0,10) 0,09 (0,04-0,14) 0,05 (0,02-0,10) Sealants 2,44** (2,34-2,49) 0,73* (0,50-0,91) 2,36**(2,32-2,39) 0,62 (0,60-0,64) 2,34 (2,30-2,37) 0,61 (0,55-0,68) DMFS 0,32* (0,24-0,39) 0,13 (0,09- -0,16) 0,30* (0,21-0,38) 0,12 (0,09-0,13) 0,25 (0,20-0,36) 0,09 (0,07-0,13) * < 0,05; ** < 0,001 (t-test) < 0,001 (ANCOVA) Tabel 3. Verschillen (95% CI) tussen de exerimentele groeen (NOCTP en IPFA) en de controlegroeen na 3 jaar. dmfs = 0 Δdmfs > 0 DMFS = 0 ΔDMFS > 0 6-jarigen 9-jarigen n (%) gemiddelde Δdmfs (sd) 6-jarigen 9-jarigen n (%) gemiddelde ΔDMFS (sd) NOCTP 39,6% 34,0% 25 (32%) 3,52 (3,39) 96,2% 86,8% 7 (9%) 1,57 (0,79) IPFA 51,6% 40,3% 26 (34%) 5,31 (4,58) 96,8% 82,2% 11 (14%) 2,18 (0,98) Controle 43,8% 25,0% 30 (41%) 5,17 (3,82) 98,4% 76,6% 15 (20%) 2,07 (1,16) Totaal 45,3% 33,0% 81 (35%) 4,70 (3,99) 97,1% 81,6% 33 (14%) 2,00 (1,03) NOCTP: Non-Oerative Caries Treatment and Prevention IPFA: Increased Professional Fluoride Alication Tabel 4. Percentages van cariësvrije kinderen en gemiddelde cariësscores in melk- (dmfs) en blijvende (DMFS) dentitie (alleen van kinderen die cariës ontwikkelden). Tabel 3 laat de verschillen tussen de exerimentele groeen en de controlegroe zien voor DMFS, niveau van mondhygiëne en het aantal gelaatste sealants. In deze tabel worden de data geresenteerd er rotocol (zoals het is gescoord), na multiele imutatie en gecorrigeerd voor sociaaleconomische status, dmfs o 6-jarige leeftijd en de ervaren weerstand tegen reventieve tandheelkundige zorg. Na deze correctie verminderde het verschil in ΔDMFS tussen de NOCTP- en de controlegroe van 0,32 (95% CI 0,24-0,39; = 0,03) tot 0,25 (95% CI 0,20-0,36; = 0,06) Tabel 4 geeft het ercentage cariësvrije kinderen weer en de cariësscores van de kinderen die wel cariësontwikkeling vertoonden in hun blijvende en melkdentitie. In hun melkdentitie ontwikkelde 32% van de kinderen in de NOC- TP-groe in de 3 jaar van het onderzoek gemiddeld 3,5 (± 3,4) carieuze vlakken tot in het dentine. In de IPFA- en de controlegroe was dit resectievelijk 34% met gemiddeld 5,3 (± 4,6) en 41% met gemiddeld 5,2 (± 3,8) carieuze vlakken. In het blijvende gebit waren deze ercentages als volgt: 9, 14 en 20% van de kinderen ontwikkelde resectievelijk gemiddeld 1,6 (± 0,8), 2,2 (± 1,0) en 2,2 (± 1,2) dentinelaesies of kregen een restauratieve behandeling. Tabel 5 toont een overzicht van alle tandartsbezoeken en van alle tandheelkundige interventies bij de kinderen in de NOCTP-groe. Het aantal tandartsbezoeken nam ieder jaar gedurende de 3 jaar van het onderzoek af, evenals het aantal uitgevoerde reventieve maatregelen of behandelingen. Het gemiddelde aantal fluoridealicaties dat aan de kinderen in de NOCTP-groe werd gegeven, was aanzienlijk lager dan in de IPFA-groe en de controlegroe (0,7 in 3 jaar in vergelijking met resectievelijk 11,2 en 5,3; < 0,001). Ook het aantal geïndiceerde it- en fissuursealants lag in de NOCTP-groe aanzienlijk lager dan in de 2 overige groeen ( < 0,001). Discussie Dit onderzoek vergeleek het cariësreventieve effect van een NOCTP-strategie, gebaseerd o de verbetering van de zelfzorg door ouders en het individueel bealen van terugkominterval en reventieve maatregelen, met 2 andere strategieën die zijn gebaseerd o het routinematig 2 keer er jaar controleren van het gebit, aangevuld met het routinematig sealen van nieuw doorgebroken eerste blijvende molaren en het geven van een rofessionele fluoridegelalicatie 2 keer er jaar (controlegroe) of 4 keer er jaar (IPFA-groe). De NOCTP-strategie bleek een effectieve manier om cariës te voorkomen in de betreffende tandheelkundige raktijk. Kinderen die dit rogramma volgden, hadden na 3 jaar een betere mondhygiëne, een lagere gemiddelde DMFS en een grotere kans om cariësvrij te zijn o 9-jarige leeftijd in vergelijking met de overige 2 rogramma s. Dit effect kan niet louter worden toegeschreven aan het feit dat de kinderen in het begin meerdere malen naar de raktijk zijn gekomen. Het feit dat ook de kinderen in het IPFA-rogramma routinematig extra bezoeken aan de raktijk hebben moeten brengen, suggereert dat de inhoud van dergelijke bezoeken belangrijker is dat het bezoek o zich. Wanneer werd gekeken er rotocol bleken de gemiddelden in cariëstoename na 3 jaar tussen de NOCTP-groe en de controlegroe significant te verschillen: ΔDMFS: -0,32 (95% CI -0,39- -0,24; t = 2,04, = 0,03). Wanneer de missende data werden geïmuteerd en er werd gecorri aril 2015

7 Vermaire en Van Loveren: Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen Onderzoek en wetenscha Jaar Aantal kinderen Reden voor extra bezoek* Uitgevoerde interventie $ Mondhygiëne Erutie M1# Terugkombezoek Voeding Onbekend Plaque kleuren/ verwijderen Tandsteenverwijdering Sealants e bezoek was 1e bezoek 2e jaar e bezoek was 1e bezoek 3e jaar e bezoek was 1e bezoek 4e jaar * Dubbeltelling is mogelijk omdat meerdere redenen werden gescoord. $ Meerdere interventies er bezoek waren mogelijk. # Indien nog niet in volledige occlusie met antagonist (in verband met moeilijkere reinigbaarheid occlusale vlak). Tabel 5. Bezoek-secifieke inhoud van terugkombezoeken in de NOCTP-groe (niet geïmuteerde data: n = 54). Fluoridealicatie Restauratie blijvend gebit Onbekend geerd voor verschil in sociaaleconomische status, dmfs o 6-jarige leeftijd en verschil in ervaren weerstand reventie als covariaat, daalde dit verschil in gemiddelde ΔDMFS tot -0,25 (95% CI -0, ,20). De -waarde van dit effect steeg naar 0,06; wat aangeeft dat dit aangetoonde verschil niet statistisch significant is. Desalniettemin toont een effect met een -waarde dicht bij 0,05 wel aan dat de interventie een grote otentie heeft. Herhaling van een dergelijk onderzoek bij een grotere onderzoeksoulatie wordt dan ook sterk aanbevolen. Verder dient bij interretatie van de resultaten rekening worden gehouden met het feit dat de onderzoeksgroe gemiddeld een lage cariësrevalentie had. Rekenend met de geïmuteerde data, gecorrigeerd voor sociaaleconomische status, dmfs of 6-jarige leeftijd en ervaren reventieweerstand, zouden 4 kinderen het NOCTP-rogramma hebben moeten volgen om 1 DMFS extra te voorkomen in vergelijking met de controlegroe. Bij de IPFA-groe, waarbij de kinderen een niet-significante reductie in cariëstoename van 0,09 hadden, zou dit aantal o 11 liggen. In de NOCTP-groe stote een groter gedeelte van de kinderen hun deelname aan het onderzoek dan in de overige groeen. De vaakst genoemde reden hiervoor was het bezwaar te moeten reizen naar de raktijk o secifieke dagen (de raktijkdagen van de tandarts die het NOCTProtocol uitvoerde). De uitval trad voornamelijk in het eerste jaar van het onderzoek o. Blijkbaar woog de extra moeite die de ouders moesten doen niet o tegen het mogelijke voordeel dat hun kinderen zouden kunnen hebben na 3 jaar. Hoelijk kunnen de resultaten van dit en andere onderzoeken de ouders mede overtuigen van het feit dat hun insanningen daadwerkelijk zullen resulteren in een betere mondgezondheid van hun kind en dat hun kind dus geen noodzakelijke reventieve zorg wordt onthouden. Het gemiddelde aantal tandartsbezoeken na 3 jaar verschilde niet tussen de NOCTP-groe en de controlegroe; wat werd geïnvesteerd in reventieve tandartsbezoeken, werd later terugverdiend als uitgesaarde tandartsbezoeken. Verder moet worden ogemerkt dat dit onderzoek in 1 raktijk werd uitgevoerd. De uitvoer van het NOCTP vereist wel een zekere mate van betrokkenheid van het tandheelkundig team en het succes ervan hangt af van de communicatieve vaardigheden van de mondzorgverlener die het rogramma uitvoert. Een adequate training voor de uitvoering van het NOCTP-rogramma voor het hele tandheelkundige team zal bijdragen aan een succesvolle introductie van het rogramma in de raktijk. De meeste kinderen van de IPFA-groe die hun deelname aan het onderzoek staakten gaven aan dat ongemak hiervan de reden was; het krijgen van een rofessionele fluoridealicatie (leels met fluoridegel) ging regelmatig geaard met kokhalzen. Samen met de onzekere effectiviteit ervan zorgt dit ervoor dat het IPFA-rogramma niet als strategie kan worden aanbevolen. Wellicht als een andere toeassing van fluoride zou zijn gebruikt (bijvoorbeeld fluoridelak of -vernis) zou het ongemak voor het kind kleiner zijn geweest. De keuze voor de fluoridegel met leel werd gemaakt om zo min mogelijk met de toen gebruikelijke raktijkroutine te interfereren aril 2015

8 Vermaire en Van Loveren: Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen Onderzoek en wetenscha Beeld: Shutterstock. Het NOCTP-rogramma dat in dit onderzoek werd uitgevoerd, werd gekoieerd van het oorsronkelijke onderzoek uit Nexø, Denemarken, waar kinderen vanaf 8 maanden tot 18 jaar deelnamen aan het rogramma. O 18-jarige leeftijd was de gemiddelde DMFS 1,23 ± 2,26, terwijl dit bij vergelijkbare oulaties in Denemarken varieerde tussen de 2,73 ± 3,94 en 3,93 ± 3,77. Het ercentage cariësvrije kinderen o 18-jarige leeftijd was in Nexø 53, terwijl dit bij hun andere Deense leeftijdsgenoten tussen de 24 en 39 varieerde. Ook al is er een duidelijk verschil in leeftijd van de onderzoeksgroe en duur van dit onderzoek vergeleken met het Nexø-onderzoek, lijkt zich toch een soortgelijk effect af te tekenen: kinderen die het NOCTP-rogramma volgden, hebben lagere DMFS-scores en een hoger ercentage van hen blijft cariësvrij. Er is 1 onderzoek bekend dat een vorm van geïndividualiseerde tandheelkundige zorg vergeleek met een controlegroe, waarbij geen significant effect werd gezien (Arrow, 2000). Hierbij moet wel worden ogemerkt dat de inhoud van het gevolgde rogramma in dit onderzoek inhoudelijk ver afstaat van het oorsronkelijke Deense NOCTP-rotocol. De meeste andere onderzoeken die een geïndividualiseerde cariësreventiestrategie toeasten, raorteerden uitkomsten die vergelijkbaar zijn met het onderhavige onderzoek (Ekstrand et al, 2000, Pienihäkkinen en Jokela, 2002; Hausen et al, 2007; Warren et al, 2010). Al deze onderzoeken in ogenschouw nemend kan worden gesteld dat het toeassen van een NOCTP-aanak zal resulteren in een netto ositief effect. Een relevant unt dat zal moeten worden bekeken zijn de extra kosten die bij de invoer van een dergelijke strategie kunnen horen. Het oorsronkelijk Nexø-onderzoek gaf aan dat de gemiddelde kosten ongeveer 130,-/jaar bedroegen (omgerekend van het geraorteerde bedrag van DKK 1.172). Ekstrand en Christiansen (2005) stelden dat de Nexø-strategie tot de goedkooste behandelstrategie in Denemarken behoorde. Uiteraard is de inrichting en bekostiging van gezondheidszorg niet in alle landen gelijk en zullen ook de kosten van de invoer van een NOCTP-rogramma variëren. Uit eerder onderzoek is bekend dat bij deze onderzoeksoulatie de gemiddelde zogenoemde willingness to ay (investeringsbereidheid) om het gebit van hun kind gezond te houden tot de leeftijd van 18 jaar 32,-/maand bedraagt (Vermaire et al, 2012). Hiervan uitgaand zou dit de Deense kosten gemakkelijk dekken. Toch zijn geldelijke investeringen niet de enige die bij cariësreventie noodzakelijk zijn: de investering in tijd (aantal bezoeken naar de tandartsraktijk, het reizen van en naar de raktijk) en moeite (zelf dagelijks oetsen bij hun kind) zijn waarschijnlijk nog van een veel groter belang. Het uitvoeren van een economische evaluatie zal nodig zijn om de verschillen te vergelijken in ingezette middelen die nodig zijn om de gehaalde effecten te bereiken. Samenvattend kan worden geconcludeerd dat het uitvoeren van een NOCTP-strategie zoals die in Nexø, Denemarken is uitgevoerd ook in Nederland kan worden gezien als een bruikbare aanak om cariës te reduceren in de leeftijdsgroe van 6 tot 9 jaar. Uitbreiding van dit rogramma in zowel meerdere raktijken als bij andere leeftijdsgroeen zal moeten aantonen of dezelfde resultaten kunnen worden behaald als in Denemarken. Ook moet de gezondheidseconomische kant hierbij worden betrokken om uitsraken te kunnen doen over de kosteneffectiviteit van deze behandelstrategie aril 2015

9 Vermaire en Van Loveren: Cariësreventieve strategieën bij 6-jarigen Onderzoek en wetenscha Literatuur * Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV. Pit and fissure sealants for reventing dental decay in the ermanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2008; Oct 8: CD * Arrow PG. Cost minimisation analysis of two occlusal caries reventive rogrammes. Community Dent Health 2000; 17: * Buuren S van. Flexible imutation of missing data London: Chaman & Hall /CRCBoca Raton, * Carvalho JC, Thylstru A, Ekstrand KR. Results after 3 years of nonoerative occlusal caries treatment of eruting ermanent first molars. Community Dent Oral Eidemiol 1992; 20: * Ekstrand KR, Kuzmina IN, Kuzmina E, Christiansen MEC. Two and a half year outcome of caries-reventive rograms offered to grous of children in the Solntsevsky disctrict of Moscow. Caries Res 2000; 34: * Ekstrand KR, Christiansen MEC. Outcomes of a non-oerative caries treatment rogramme for children and adolescents. Caries Res 2005; 39: * Evans RW, Dennison PJ. The Caries Management System: an evidencebased reventive strategy for dental ractitioners. Alication for children and adolescents. Aus Dent J 2009; 54: * Greene JC, Vermillion JR. The simlified oral hygiene index. J Am Dent Assoc 1964; 68: * Hausen H, Seä L, Poutanen R, et al. Noninvasive control of dental caries in children with active initial lesions. Caries Res 2007; 41: * Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride toothastes for reventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; 1: CD * Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride gels for reventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; 1: CD * Pienihäkkinen K, Jokela J. Clinical outcomes of risk-based caries revention in reschool-aged children. Community Dent Oral Eidemiol 2002; 30: * Poorterman JHG, Schuller AA. Dental care among Dutch National Health Service insured children; final measurement 2005 ACTA/TNO survey. Amsterdam: ACTA, * Schuller AA (ed). Oral health in adults 2007 TNO survey KvL/ GL/ Leiden: TNO, * Urbaniak GC, Plous S. Research Randomizer (Version 3.0) [Comuter software]. htt:// Last visited on May 1st * Vermaire JH, Loveren C van, Poorterman JHG, Hoogstraten J. Nonarticiation in a randomized controlled trial: the effect on clinical and non-clinical variables. Caries Res 2011; 45: * Vermaire JH, Exel NJ van, Loveren C van, Brouwer WBF. Putting your money where your mouth is: arents valuation of good oral health of their children. Soc Sci Med 2012; 75: * WHO Oral Health Unit. A guide to oral health eidemiological investigations. Geneva: World Health Organization, htt://whqlibdoc. who.int/hq/1979/orh_epid_guide_79.1.df. A randomized controlled study of caries revention strategies was conducted on atients with a mixed socioeconomic status in a large general dental ractice in the Netherlands. A grou of children following a non-oerative caries treatment rogramme (NOCTP) was comared to a control grou and a grou that also received 2 toical fluoride alications (IPFA) as a sulement to the control rogramme (receiving a dental check-u twice a year with toical fluoride alications and routinely sealing of the first ermanent molars). A total of year-old children were randomly assigned to one of these grous. After 3 years, 179 children were studied again (54 NOCTP, 62 IPFA and 63 controls). Caries-increment was lowest in the NOCTP grou (0.15 DMFS). In the IPFA grou and the control grou DMFS-increments were 0.34 and 0.47 resectively. Although the results of this study are very romising, a follow-u study on a larger scale is required to make clear whether the alication of NOCTP is more effective than standard revention in general ractice. Bron J.H. Vermaire 1, 2, C. van Loveren 3 Uit 1 TNO-Life Style, Behavioural and Societal Sciences, 2 de afdeling Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde en 3 de afdeling Exerimentele Preventieve Tandheelkunde, Cariologie en Microbiologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) Datum van accetatie: 5 januari 2015 Adres: dr. J.H. Vermaire, TNO Life Style, Schiholweg 77-89, 2316 ZL Leiden erik.vermaire@tno.nl Dankwoord De auteurs danken de atiënten en medewerkers van Centrum voor Tandzorg s-hertogenbosch voor hun enthousiaste articiatie in dit onderzoek. Verantwoording Dit artikel is een bewerking van het artikel: Vermaire JH, Poorterman JH, Herwijnen L van, Loveren C van. A three-year randomized trial in 6-year-old children on caries-reventive strategies in a general dental ractice in the Netherlands. Caries Res 2014; 48: doi: / Met toestemming van de uitgever Karger AG, Basel. Summary Caries revention strategies for 6-year-olds. A randomized controlled study aril 2015