Meldingen over transfusie-incidenten: ervaringen in het eerste jaar van hemovigilantie in de regio van de voormalige Bloedbank ZWN Rotterdam

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Meldingen over transfusie-incidenten: ervaringen in het eerste jaar van hemovigilantie in de regio van de voormalige Bloedbank ZWN Rotterdam e.a.m.beckers, r.b.dinkelaar, p.a.w.te boekhorst, h.e.van ingen en d.j.van rhenen Het begrip hemovigilantie is afgeleid van het al langer bekende farmacovigilantie en omvat opsporing, registratie en analyse van bijwerkingen en complicaties die samenhangen met de praktijk van bloedtransfusie. Het belang van een hemovigilantiesysteem is gelegen in het zichtbaar maken van de bijwerkingen en de gevaren van bloedtransfusies en het identificeren van de belangrijkste oorzaken van vergissingen. Het doel van dit alles is te komen tot een optimaal gebruik van (nog) veiliger producten voor de patiëntenzorg. Omdat aan de veiligheid van bloedproducten een hoge prioriteit wordt gegeven, verzocht het Staatstoezicht op de Volksgezondheid eind 1996 het toenmalig College voor de Bloedtransfusie aanbevelingen te doen om te komen tot een landelijk hemovigilantiesysteem. 1 In het Ministerieel Plan Bloedvoorziening 2000 werd nogmaals de wenselijkheid van een nationaal hemovigilantiesysteem bepleit. 2 De werkzaamheden van een voorbereidingsgroep, samengesteld uit een vertegenwoordiger uit de academisch werkende transfusiedeskundigen (TAZ), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en de Stichting Sanquin Bloedvoorziening, leidden tot nieuwe, verbeterde aanbevelingen met als resultaat de statutaire oprichting van een landelijk meldingssysteem Transfusiereacties in Patiënten (TRIP) in Een nationaal hemovigilantiesysteem zoals in het Verenigd Koninkrijk en in Frankrijk al enige jaren operationeel is, ontbreekt vooralsnog. 45 Het gemis van een landelijk actief hemovigilantienetwerk en enkele fatale transfusiereacties in Nederland waren aanleiding voor de medische adviescommissie (MAC) van de voormalige Bloedbank ZWN Rotterdam, waarin alle 22 ziekenhuizen van de regio vertegenwoordigd zijn, om een regionaal hemovigilantiebeleid te implementeren. Het doel was te komen tot een gestandaardiseerd en uniform meldingssysteem. Het regionaal hemovigilantiesysteem werd per januari 2001 ingevoerd. Sanquin Bloedbank regio Zuidwest, locatie Rotterdam, Wytemaweg 10, 3015 CN Rotterdam. Dr.E.A.M.Beckers, internist-bloedtransfusiespecialist; prof.dr.d.j.van Rhenen, internist-hematoloog. Albert Schweitzer Ziekenhuis, Klinisch Chemisch Laboratorium, Dordrecht. Dr.R.B.Dinkelaar, arts klinische chemie. Erasmus Medisch Centrum, afd. Hematologie, Rotterdam. Dr.P.A.W.te Boekhorst, internist-hematoloog. Ruwaard van Putten Ziekenhuis, Klinisch Chemisch Laboratorium, Spijkenisse. Drs.H.E.van Ingen, klinisch chemicus. Correspondentieadres: dr.e.a.m.beckers. Zie ook het artikel op bl samenvatting Doel. Inventariseren van bloedtransfusie-incidenten in de regio Zuidwest-Nederland (circa 3,5 miljoen inwoners), waar per 1 januari 2001 een regionaal meldingssysteem voor transfusiereacties was ingevoerd. Opzet. Prospectief, beschrijvend. Methode. In de periode 1 januari-31 december 2001 rapporteerden de 22 ziekenhuizen op vrijwillige basis bijwerkingen en complicaties van transfusies aan de bloedbank. Alle meldingen werden geanonimiseerd en ingedeeld in 14 verschillende categorieën. Resultaten. Er werden 119 incidenten gemeld. Deze werden ingedeeld in de volgende categorieën: transfusie van een verkeerde bloedcomponent (n = 8), temperatuurstijging van 1-2ºC (n = 14), niet-hemolytische koorts 2ºC (n = 36), acute hemolytische transfusiereactie (n = 3), vertraagde hemolytische transfusiereactie (n = 18), allergische reactie (n = 11), bacteriële besmetting (n = 3), transfusiegerelateerde acute longbeschadiging (n = 1), bijna-ongeluk (n = 6), productincidenten (n = 19). Er waren geen meldingen in de categorieën: anafylactische reactie, posttransfusiepurpura, door transfusie verworven virale infectie, en transfusiegerelateerde graft-versushost -ziekte. In hetzelfde jaar van hemovigilantie waren ongeveer bloedproducten door de bloedbank uitgegeven. Er werd een complicatiefrequentie van 1:700 bloedproducten berekend. Naar schatting 53% van alle incidenten was gemeld. Conclusie. Ondanks alle veiligheidsmaatregelen komen ernstige bijwerkingen en complicaties nog steeds voor. Een goed functionerend systeem van hemovigilantie kan bijdragen aan de kennis omtrent transfusie-incidenten. Door toepassing van deze kennis in de scholing over bloedtransfusie en in de preventie en therapie van transfusiereacties kunnen de veiligheid en de kwaliteit van bloedtransfusie worden verbeterd. In dit artikel presenteren wij de resultaten van de meldingen over transfusie-incidenten en de ervaringen in het eerste jaar van hemovigilantie in de regio van de voormalige Bloedbank ZWN Rotterdam. methode Categorieën. Een werkgroep van de MAC kwam, na bestudering van de literatuur en na inventarisatie van wensen en mogelijkheden, tot een voorstel voor uniforme registratie- en meldingsformulieren van tranfusie-incidenten. Hierin werden transfusie-incidenten ingedeeld in categorieën (tabel). Een aantal daarvan werden overgenomen van het Britse hemovigilantiesysteem Serious Hazards Of Transfusion (SHOT): 4 categorie I, IV-VI, 1508 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;147(31)

2 IX-XIII. Andere categorieën, namelijk II, III, VII, VIII en XIV, werden hieraan toegevoegd gezien de aard van de meldingen. In de tabel staan ook de definities van de categorieën. Indien een transfusie-incident gepaard ging met klinische symptomen, dan werd gesproken van een transfusiereactie. De ernst van de transfusiereacties kon worden weergegeven in een gradiëring: graad 0 = geen reactie; graad 1 = lichte klachten, voorbijgaande gevolgen; graad 2 = matige klachten, waarvoor medische interventie is vereist, met gevolgen voor de langere termijn; graad 3 = ernstige klachten waarvoor intensivecareopname noodzakelijk is; graad 4 = overlijden ten gevolge van transfusie (niet voorgekomen). De meldingen aan het regionaal hemovigilantiebureau werden op vrijwillige basis verricht door degenen die binnen de ziekenhuisorganisatie verantwoordelijk waren voor de registratie van transfusiereacties. Alle meldingen werden in geanonimiseerde vorm geregistreerd. De meldingen werden niet, zoals bij andere hemovigilantiesystemen gebruikelijk is, geverifieerd. Transfusie-incidenten: diagnostische criteria en meldingen (n = 119) in de regio Zuidwest, 1 januari-31 december 2001 categorie incidenten meldingen diagnose criteria aantal beschrijving I onjuiste alle gevallen waarin de patiënt een 8 verkeerde bloedgroep (n = 4): door patiëntverwisseling bloedcompo- transfusie kreeg met een bloedproduct op een verpleegafdeling kreeg een patiënt 70 ml B-negatief nenttransfusie dat niet voldeed aan alle vereisten van in plaats van 0-positief erytrocytenconcentraat, aan een een goed product voor de betreffende A-positieve patiënt werd 50 ml B-positief erytrocytenpatiënt of dat bedoeld was voor een concentraat toegediend, op de spoedeisende hulp werd bij andere patiënt, zonder dat er een transfusiereactie optrad een traumapatiënt met onbekende bloedgroep 0-plasma (in plaats van AB) toegediend, in één geval werd een E+-erytrocytenconcentraat getransfundeerd terwijl anti-eantistoffen aantoonbaar waren in serum foutief transfusieadvies: specifieke alloantistoffen (anti-jk a en anti-c) niet als zodanig herkend en nietgetypeerde erytrocytenconcentraten toegediend (n = 2) optreden alloantistoffen: passieve overdracht van anti-wra-alloantistoffen door transfusie van vers bevroren plasma (n = 2) II temperatuur- alle gevallen van geringe temperatuur- 14 erytrocytenconcentraat zonder buffycoat (n = 7) stijging: 1-2 C stijging zonder verdere relevante klachten gefiltreerd, leukocytenarm erytrocytenconcentraat (n = 6) of symptomen, waarvoor geen andere 5-donorentrombocytenconcentraat (n = 1) oorzaak dan de transfusie kon worden aangeduid III niet- alle gevallen van een dermate grote 36 erytrocytenconcentraat zonder buffycoat (n = 18) hemolytische temperatuurstijging of koude rilling gefiltreerd, leukocytenarm erytrocytenconcentraat (n = 11) koortsreactie dat de transfusie moest worden gestaakt, 5-donorentrombocytenconcentraat (n = 7) 2 C maar waarbij met het hierna uitgevoerde diagnostisch onderzoek geen hemolyse kon worden aangetoond IV acute alle reacties die binnen 24 uur na een 3 verkeerde AB0-bloedgroep: peroperatieve verwisseling, hemolytische transfusie waren opgetreden en die toediening van A-erytrocytenconcentraat aan een patiënt transfusie- werden veroorzaakt door hemolyse met bloedgroep 0; na intensieve behandeling restloos reactie klinisch herstel (n = 1) overig: klinisch beeld en laboratoriumonderzoek pasten bij een acute hemolyse, maar er werd geen immunohematologische oorzaak aangetroffen (n = 2) V vertraagde immunohematologische aanwijzingen 18 boostering met één antistof (n = 12)* hemolytische voor een secundaire immuunrespons boostering met twee antistoffen (n = 6)* transfusie- met hemolyse tot gevolg of klinische reactie symptomen hiervan, die langer dan 24 uur na een transfusie optreden VI posttransfusie- het optreden van trombocytopenie purpura dagen na transfusie van erytrocytenconcentraat, samenhangend met de aanwezigheid in het serum van de patiënt van alloantistoffen gericht tegen het human platelet antigen (HPA)-systeem VII anafylactische levensbedreigende acute allergische 0 shock transfusiereactie, veroorzaakt door antistoffen in het serum van de patiënt tegen plasma-eiwitten van de donor *Antistofidentificatie: anti-e (n = 6), anti-c (n = 2), anti-c w (n = 3), anti-jk a (n = 7), anti-fy a (n = 2), anti-fy b (n = 1), anti-k (n = 1), anti-s (n = 1), antistof gericht tegen privaat antigeen (n = 1) Zie het vervolg van de tabel op bl Ned Tijdschr Geneeskd augustus;147(31) 1509

3 Vervolg van de tabel op bl Transfusie-incidenten: diagnostische criteria en meldingen (n = 119) in de regio Zuidwest, 1 januari-31 december 2001 categorie incidenten meldingen diagnose criteria aantal beschrijving VIII allergische alle gevallen met allergische verschijnse- 11 transfusiereactie graad 1; belangrijkste klacht: urticaria, reactie len, zonder de noodzaak om de transfusie erytheem, jeuk (n = 9) te staken transfusiereactie graad 2; tijdens transfusie klachten van transpireren, rood gezicht, hypotensie en bradycardie, na staken van de transfusie persisteerden de klachten gedurende uren (n = 1) transfusiereactie graad 3; gegeneraliseerd erytheem, urticaria, bronchospasme en hypotensie, waarvoor IC-opname nodig was, uiteindelijk restloos klinisch herstel (n = 1) IX bacteriële alle gevallen waarin een microbiologisch 3 septische shock: na toediening van een 5-donorentrombocontaminatie aangetoonde bacteriële sepsis kan worden cytenconcentraat trad bij 2 patiënten een septische shock herleid tot een toegediend bloedproduct op ten gevolge van Bacillus cereus, die uit de bloedkweek van het bloedproduct kon worden geïsoleerd; na intraveneuze antibioticabehandeling trad restloos herstel op (n = 2) koortsreactie: na toediening van erytrocytenconcentraat kreeg één patiënt hoge koorts; routinematig afgenomen bloedkweken toonden groei van Streptococcus parasanguinis, Neisseria sicca en vergroenende streptokokken. Het bloedproduct was 13 dagen oud; er is geen kweek verricht van de eenheid, een bacteriële contaminatie van het toegediende product kon daarom niet worden bewezen. Patiënt was bekend wegens sterke aspecifieke koude-antistoffen en alloanti-e; na transfusie zijn diverse antistoffen gevormd: anti-c, anti-fy a en anti-c w (n = 1) X bloedover- alle gevallen waarbij er een vermoeden 0 draagbare was van een door transfusie veroorzaakte virale virale besmetting infectieziekten XI transfusie- alle gevallen van onbegrepen maculo- 0 gerelateerde papulaire rash, koorts, diarree, lever- graft-versus- functiestoornissen en pancytopenie host -ziekte dagen na een transfusie XII transfusie- alle gevallen waarbij onbegrepen acute 1 een 60-jarige patiënt kreeg het klinische beeld passend bij gerelateerde kortademigheidsklachten met hypoxie en TRALI; het serologisch onderzoek van de betrokken longbescha- bilaterale longinfiltraten waren ontstaan donoren toonde in één geval HLA-antistoffen aan, antidiging (TRALI) gedurende of binnen 6 uur na transfusie stoffen tegen granulocyten werden niet aangetroffen XIII bijna-ongeluk elke vergissing/fout die vóór de transfu- 6 monsterverwisseling: tijdens preoperatieve procedure sie werd ontdekt, maar die, indien onop- van type and screen trad verwisseling op van het kruisgemerkt gebleven, had kunnen leiden tot serum (n = 1) een verkeerde bloedgroepbepaling, of verkeerde etikettering: bloedmonsters waren voorzien uitgifte van een onjuist bloedproduct van foutieve patiëntenidentificatiesticker; de fouten werden ontdekt doordat de bloedgroepbepaling niet overeenkwam met eerdere bloedgroep (n = 3) verwisseling patiëntengegevens: tijdens transport van een patiënt van de spoedeisende hulp naar de operatiekamer werden de gegevens van de verkeerde patiënt meegenomen; de fout werd ontdekt doordat de onafhankelijke tweede bloedgroepbepaling niet overeenkwam met de eerste (n = 1) foutief transfusieadvies: een niet-getypeerd erytrocytenconcentraat werd uitgegeven, nadat bij antistofidentificatie anti-jk a gemist was; de betreffende eenheid werd niet toegediend vanwege een positieve kruisproef (n = 1) XIV product- elke terugvorderingsprocedure van 19 bacteriële screening positief: incident producten die niet aan patiënten trombocytenconcentraten (n = 12): alle producten waren mochten worden toegediend, maar die toegediend; er waren geen meldingen van transfusiereacties; wel aan de ziekenhuizen werden geleverd. determinatie: 6 difteroïde staven, gemiddelde kweekduur Indien deze wel werden toegediend, dan 5,1 dagen (uitersten: 3,9-5,8); 4 Staphylococcus epidermidis, waren er geen transfusiereacties gemeld gemiddelde kweekduur 3,0 dagen (1,0-4,5); 1 anaërobe gramdie in de andere categorieën konden positieve kokken, kweekduur 2,1 dagen; 1 B. cereus, kweekworden ingedeeld duur 10 uur erytrocytenconcentraten (n = 7): geen hiervan werd toegediend 1510 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;147(31)

4 Het primaire doel van registratie in het eerste jaar van hemovigilantie was namelijk om na te gaan welk soort meldingen werden gerapporteerd. Het regionaal hemovigilantiebureau inventariseerde de uniforme meldingsformulieren en maakte een indeling in de diverse categorieën. Het aantal uitgegeven bloedproducten werd verkregen van de Bloedbank ZWN Rotterdam. resultaten Gedurende het eerste jaar, 1 januari-31 december 2001, werden in totaal 119 meldingen over transfusie-incidenten geregistreerd (zie de tabel). Niet alleen symptomatische reacties bij patiënten werden gemeld, maar ook fouten, vergissingen en bijna-ongelukken, die samenhingen met het toedienen van bloedproducten. De Bloedbank ZWN Rotterdam had bij benadering in totaal bloedproducten uitgegeven: erytrocytenconcentraten zonder buffycoat, gefiltreerde erytrocytenconcentraten, trombocytenconcentraten en eenheden plasma. Hoeveel bloedproducten daadwerkelijk werden toegediend en hoeveel patiënten een of meer transfusies hadden ontvangen kon niet worden achterhaald. De meldingen waren afkomstig van 11 van de 22 ziekenhuizen, die vertegenwoordigd waren in de MAC van de voormalige Bloedbank ZWN Rotterdam. De participerende ziekenhuizen waren representatief voor de regio, omdat de meldingen zowel uit ziekenhuizen met een academische en top-klinische zorgfunctie, als uit de regionale en kleinere algemene ziekenhuizen kwamen. De participerende ziekenhuizen namen 68% van de totale productuitgifte van de bloedbank af. beschouwing In het eerste jaar van hemovigilantie in de regio van de Bloedbank ZWN Rotterdam werd een aanzienlijk aantal transfusie-incidenten gerapporteerd. Niet alleen klinische reacties werden gemeld, maar ook fouten en bijna-ongelukken die betrekking hadden op de gehele transfusieketen (donorafname-productie-uitgifte-aanvraag-toediening). Voor de invoering van het uniforme meldingssysteem kon zelfs bij benadering niet worden voorspeld hoeveel incidenten zouden worden gemeld. Het aantal van 119 geregistreerde incidenten toont een duidelijk aanwezige behoefte voor een hemovigilantiesysteem. De mogelijkheden van een dergelijk registratiesysteem zijn het opdoen van de nodige kennis omtrent transfusiereacties (qua frequentie, diagnostiek en behandeling), het aanduiden van de zwakke schakels in de transfusieketen en het verwerven van inzicht in die onderdelen die urgent moeten worden verbeterd. De resultaten onderstrepen de noodzaak tot invoering van een landelijk hemovigilantiesysteem, al eerder in dit tijdschrift bepleit. 67 Een opvallende bevinding was dat in 3 onafhankelijke ziekenhuizen waarvan de verantwoordelijken voor de transfusieactiviteiten vertegenwoordigd waren in het Regionaal Bureau Hemovigilantie, een gelijke frequentie van transfusie-incidenten werd gevonden: 1 melding per 700 uitgegeven bloedproducten (oftewel 1,4/1000). Extrapolerend naar het totaal aantal uitgegeven bloedproducten kan worden berekend dat een totaal aantal meldingen van 226 ( /700) kon worden verwacht in deze regio. Het aantal daadwerkelijk geregistreerde meldingen van 119 komt overeen met 53% (119/226) van het verwachte aantal. Gezien de ervaringen in landen met een reeds operationeel hemovigilantiesysteem zal het aantal meldingen in de eerste jaren na invoering nog sterk stijgen. Een vergelijking van de gepresenteerde gegevens met die uit andere landen wordt bemoeilijkt door de verschillen in registratie. In Frankrijk wordt elke melding van een mogelijke transfusiereactie gehonoreerd, met een hoge frequentie als gevolg (2,3 meldingen/1000 uitgegeven bloedproducten), terwijl in het Verenigd Koninkrijk alleen geverifieerde transfusiereacties worden gerapporteerd, waardoor de frequentie lager is (0,1 melding/1000 uitgegeven bloedproducten). De definities van de verschillende categorieën van transfusie-incidenten blijken nog niet nauwkeurig genoeg te zijn omschreven en verschillen bovendien per land/regio. Evaluatie van deze definities is nodig, zowel regionaal, landelijk als internationaal, om vergelijkingen met andere hemovigilantiesystemen mogelijk te maken. Om de definities van transfusie-incidenten te kunnen vaststellen, zijn valide diagnostische criteria noodzakelijk. De verdere ontwikkeling van de hemovigilantie is erop gericht om scherp omschreven diagnostische pakketten voor elke aparte categorie van transfusie-incidenten samen te stellen, zodat ze correct kunnen worden ingedeeld. Dit zal ook betekenen dat meldingen pas worden geregistreerd na verificatie en diagnosestelling. Het melden van een transfusie-incident begint bij de herkenning ervan. Kennis over transfusieprocedures en -gevaren is dan onontbeerlijk. Dit vereist specifieke training en scholing van artsen en verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor het toedienen van bloedproducten. Een voorbeeld van een waarschijnlijk vaak niet-herkende complicatie van transfusie is de diagnose transfusiegerelateerde acute longbeschadiging (TRALI). In de internationale literatuur wordt een aantal van ongeveer 200 ziektegeschiedenissen beschreven. In de Nederlandstalige literatuur is er niet één goed gedocumenteerde casus over TRALI gepubliceerd. Opmerkelijk genoeg is in 2001 in dit tijdschrift 3 keer een ziektegeschiedenis beschreven, waarin melding werd gemaakt van een acute respiratory distress syndrome (ARDS) na transfusie, zonder dat TRALI als complicatie werd overwogen, terwijl de loop van de gebeurtenissen en het klinische beeld zeer wel zouden hebben kunnen passen bij TRALI De onbekendheid met TRALI zal zeker hebben meegespeeld in het niet-herkennen hiervan, waarmee TRALI als voorbeeld moge gelden voor andere niet-herkende complicaties door transfusies. conclusie De resultaten van het eerste jaar van hemovigilantie laten zien dat transfusie-incidenten waarschijnlijk te weinig worden gerapporteerd. Er werd geen transfusiereac- Ned Tijdschr Geneeskd augustus;147(31) 1511

5 tie met fatale afloop gemeld, maar wel ernstige bijwerkingen. Ondanks alle veiligheidsmaatregelen werden er fouten en missers gemaakt, waarmee de complexiteit van de bloedtransfusiepraktijk nog eens wordt onderstreept. Voortdurende scholing van artsen en met name van verpleegkundigen die voornamelijk belast worden met het toedienen van bloedproducten, is gewenst, zo niet noodzakelijk. Een operationeel hemovigilantiesysteem zal kunnen bijdragen aan de kennis en scholing over transfusie-incidenten. De preventie van transfusieincidenten en de behandeling van transfusiereacties worden daarmee verbeterd, hetgeen de veiligheid en de kwaliteit van de bloedtransfusie ten goede zal komen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Reports of transfusion incidents: experiences from the first year of haemovigilance in the region of the former ZWN blood bank in Rotterdam Objective. Itemise blood transfusion incidents in the South- West Netherlands region (about 3.5 million inhabitants), where a regional reporting system for transfusion incidents was introduced in January Design. Prospective, descriptive. Method. In the period 1 January December 2001, 22 hospitals voluntarily reported transfusion incidents in patients to the blood bank. All incidents were anonymously recorded in a standardised report and registered in 14 categories. Results. A total of 119 transfusion incidents were reported and categorised as: incorrect blood component transfused (n = 8), mild fever 1-2 C (n = 14), non-haemolytic fever 2 C (n = 36), acute haemolytic transfusion reactions (n = 3), delayed haemolytic transfusion reactions (n = 18), allergic reactions (n = 11), bacterial contamination (n = 3), transfusionrelated acute lung injury (n = 1), near accidents (n = 6) and product recalls (n = 19). There were no reports in the categories anaphylactic shock, post-transfusion purpura, transfusionacquired viral infection, and transfusion-related graft versus host disease. In the same year of haemovigilance, the blood bank issued a total of 158,000 blood products. A complication rate of 1:700 blood products was calculated. It is estimated that 53% of all incidents were reported. Conclusion. Despite all of the safety measures taken, severe adverse events still occurred. A well-run system for haemovigilance can contribute to the knowledge of transfusion incidents. The safety and quality of blood transfusions can be improved if this knowledge is incorporated into ongoing education about blood transfusions and in the prevention and treatment of transfusion reactions. literatuur 1 Rapport Aanbeveling hemovigilantie in Nederland. Amsterdam: College voor de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis; Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Ministerieel Plan Bloedvoorziening Kenmerk GMV/L Den Haag: Ministerie van VWS; Haas FJLM, Harvey MS, Hazenberg CAM, Idema RN, Voorst tot Voorst E van. Aanbevelingen Werkgroep Bloedtransfusie. De bloedtransfusieketen in ziekenhuizen: aanbevelingen voor kwaliteitsborging. Ned Tijdschr Klin Chem 2001;26: Asher D, Atterbury CLJ, Chapman C, Cohen H, Jones H, Love EM, et al. The SHOT Writing Group. Serious hazards of transfusion annual report Vox Sang 2002;84: Debeir J, Noel L, Aullen JP, Frette C, Sari F, Mai MPV, et al. The French haemovigilance system. Vox Sang 1999;77: Aken WG van, Rood JJ van. De veiligheid van bloedtransfusies; noodzaak van hemovigilantie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Staatstoezicht op de Volksgezondheid, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Rapport Sanquis sanus sanat. Veiligheid van bloedverstrekking en bloedgebruik in de Nederlandse ziekenhuizen. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; Brouwer RE, Manten A, Leeuwen AM van, Veenendaal RA, Ringers J, Hoek B van. Een adolescent met hemolytische anemie en stollingsstoornissen als uiting van de ziekte van Wilson, behandeld met levertransplantatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Rijn RS van, Wittebol S, Graafland AD, Kramer MHH. Immunologische verschijnselen als eerste uiting van het myelodysplastisch syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Richard E, Vreede WB, Rosenstiel IA von. Een gezin met malaria: van asymptomatisch tot levensbedreigend. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Aanvaard op 18 november 2002 Bladvulling De regen en de openbare gezondheid Londen. The Brit. med. Journ. kan nu met cijfers haar meermalen geopperde veronderstelling staven, dat de buitengewone regens van dit jaar een bijzonder gunstigen invloed op de gezondheid hebben. In Juli en Augustus is te Londen ruim 2 1/2 maal zooveel regen gevallen als in deze beide maanden in het vorige jaar. Toen stierven in deze maanden 1811 personen aan diarrhee, nu slechts 656. Een nauwkeurig onderzoek toont aan, dat het steeds meer de regen dan de lage temperatuur is, die den gunstigen invloed uitoefent. Het tijdschrift vraagt zich nu af, of de gezondheid afhankelijk moet blijven van het gelukkig toeval, dat de lucht gezuiverd wordt van insecten en stof en daardoor de voedingsmiddelen minder blootstaan aan het verkrijgen van schadelijke eigenschappen; want hieraan schrijft het den invloed der stortregens toe. Het dringt daarom aan op overvloedige besproeiing en reiniging der straten, bevordering van de zindelijkheid in de huizen en zorg van overheidswege voor toevoer naar de steden van zuivere melk, waarvan het vervoer eveneens onder toezicht moet staan. Ook het voorkomen van diphterie zal, blijkens statistische waarnemingen over vroegere jaren, vermoedelijk door den regenval afnemen. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47II: ) Ziekenfondsen te Rotterdam Daar is wel geen stad in het gansche land, die zooveel ziekenfondsen telt als Rotterdam. Behalve de allerkleinste (bijv. van 200 leden of nog minder) zijn er ongeveer vijftig. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:1321.) 1512 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;147(31)