artikel Voorspellers van lange termijn effectbehoud van toilettraining met de procedure van respons restrictie NTZ

Transcriptie

1 Voorspellers van lange termijn effectbehoud van toilettraining met de procedure van respons restrictie P.C. Duker, A. van Geffen en D.M. Seys 1 Inleiding Wanneer zindelijkheid voor urine en/of ontlasting overdag niet op een natuurlijke wijze verworven wordt, is er bij personen met een verstandelijke beperking (VB) de mogelijkheid een empirisch gevalideerde toilettraining procedure toe te passen. De sinds enige decennia gangbare methode van least-to-most prompting, ook bekend als de methode van Azrin en Foxx (1971) heeft als nadeel dat ongelukjes voor urineren gevolgd dienen te worden door herstellende overcorrectie. Een dergelijke aversieve consequentie, die de methode van respons restrictie niet kent, kan voor ouders een bezwaar opleveren hun toestemming te geven voor toilet training (Dalrymple & Ruble, 1992). De methode van respons restrictie is empirisch gevalideerd (Averink, Melein, & Duker, 2005; Duker, Averink, & Melein, 2001; Van Oorsouw, Duker, Averink, & Melein, 2009). De training wordt in een een-op-een formaat ten uitvoer gebracht door speciaal daartoe opgeleide trainers en beslaat doorgaans een periode van 3 tot 6 dagen, gedurende 8 uur per dag. Hierbij wordt de deelnemer met een gevulde blaas door extra drinken toe te dienen in de directe nabijheid van de toiletpot in de trainingsruimte geplaatst. Om bij de deelnemer aandacht voor de blaasdruk te induceren en daarmee de kans dat deze deelnemer uit zichzelf plaats neemt op de toiletpot te vergroten, worden alle an- artikel Beleid & Management Bij de opvoeding en ontwikkeling van mensen met verstandelijke beperkingen is zindelijkheidstraining een belangrijk aandachtsgebied. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw werden daartoe verschillende methoden ontwikkeld. In dit onderzoek wordt, gemiddeld vijf jaren na de training, gekeken of de deelnemers aan een gedragstherapeutische zindelijkheidstraining nog steeds zindelijk waren. Deze studie identificeert enkele relevante voorspellers van succes. Het artikel is relevant voor orthopedagogen en psychologen bij het opstellen van behandelplannen en begeleidingsprogramma s op het gebied van zindelijkheid. WB NTZ

2 Voorspellers van lange termijn effectbehoud van toilettraining met respons restrictie dere gedragingen van de deelnemer door de trainer fysiek onderbroken en tegen gehouden. Gedragingen van de deelnemer kunnen zijn: stereotype bewegingen, op de grond gaan zitten, het toilet willen doorspoelen, de trainer betasten, gillen, etc. Op geleide van de successen van de deelnemer wordt de mate van bovengenoemde beperking geleidelijk aan weggenomen. Voor meer gedetailleerde informatie aangaande respons restrictie (RR), zie Duker, Ondanks het gevonden positieve korte termijn effect van de procedure van RR, is het onbekend of op langere termijn het bereikte effect, namelijk overdag geen luier dragen voor urine, in stand blijft. Zo kan door gebrekkige communicatie tussen zorgverleners, al dan niet bij het optreden van een of enkele ongelukjes voor urine, overhaast besloten worden de voormalige deelnemer weer van een luier te voorzien. Het abrupt achterwege laten van het toedienen van beloningen volgend op zelfstandig of door anderen geïnitieerd correct toiletgebruik kan eveneens effectverlies veroorzaken. Ook het gebrekkige vermogen om te generaliseren over situaties, met name bij personen met autisme/pdd-nos, kan aanleiding geven tot een tijdelijk verlies van zindelijkheid, welke door onwetendheid van zorgverleners en ouders bestendigd kan worden door de deelnemer wederom een luier te laten dragen Om inzicht te krijgen in de mate waarin effectverlies van toilet training met de methode van RR over een langere periode optreedt en welke eventuele factoren dit effectverlies controleren is onderhavig onderzoek ten uitvoer gebracht. Bij 126 voormalige deelnemers (dit waren alle personen bij wie de Seyscentra een training met RR succesvol gerealiseerd had) kon, varierend van 3 tot 131 maanden (gem: 68) na het voltooien van de training met RR, vastgesteld worden in hoeverre ze nog zindelijk overdag voor urine zijn, geoperationaliseerd door afwezigheid van de luier. Als volgende stap is nagegaan welke variabelen een mogelijk significante bijdrage leveren aan dit resultaat. 2 Methode 2.1 Personen De totale deelnemersgroep bestaat uit 126 personen. Van de oorspronkelijk 138 deelnemers konden er twaalf niet getraceerd worden, waardoor 83 mannelijke en 43 vrouwelijke deelnemers overblijven. De gemiddelde kalenderleeftijd van de deelnemers ten tijde van de toilettraining is 11;1 jaar (SD = 5;2) en varieert van 4;9 tot 40;1 jaar. De gemiddelde ontwikkelingsleeftijd, geschat met de Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow, Balla, & Cicchetti, 1984) is 2;8 jaar (SD = 1;4) en varieert van 0;10 tot 11 jaar. Er zijn 36 (29%) deelnemers met Down syndroom en 41(30%) met autisme/ppd-nos. Diagnostisch onderzoek is uitgevoerd door een orthopedagoog, psycholoog of kinderpsychiater. Van de deelnemers wonen er ten tijde van de dataverzameling 20 (16%) in een residentiele voorziening. De anderen wonen thuis. De deelne- 236 NTZ

3 P. C. Duker, A. van Geffen en D. M. Seys mers bezoeken overdag een kinderdagverblijf (KDC) (26%), een school voor zeer moeilijk lerende kinderen (50%), een basisschool (7%) of een andere school of dagbesteding (17%). Alle deelnemers hebben toilettraining met RR gehad door een of meer trainers (orthopedagogen) van de Seyscentra, een gespecialiseerde instelling voor de behandeling van voedings- en zindelijkheidsproblematiek bij kinderen met en zonder een verstandelijke beperking. Voor alle deelnemers is de toilettraining succesvol afgesloten in de zin dat ze aan het eind van de training geen luier meer dragen en op instructie naar het toilet gaan om te urineren (al of niet in combinatie met defeceren) en/of dit op eigen initiatief doen. De training maakt gebruik van gedragstherapeutische procedures, zoals positieve reinforcement, shaping, fading, least-to-most prompting bij het omhoog en omlaag doen van de broek bij het op het toilet plaats nemen, positive practice en in het bijzonder RR (bijv. McEntee & Saunders, 1997). Ouder(s), opvoeder(s) of persoonlijk begeleider (bij woonachtig zijn in een residentiele voorziening) verstrekken informatie aangaande de afhankelijke variabele (zie Registratie). Aangaande de onafhankelijke variabelen (zie Registratie) worden het dossier en de oorspronkelijke trainer (orthopedagoog van de Seyscentra) van de deelnemer en eventueel andere derden geraadpleegd. 2.2 Registratie Afhankelijke variabele. De mate van zindelijkheid wordt bepaald door de huidige verzorger (ouder, persoonlijk begeleider) eerst schriftelijk en vervolgens telefonisch te benaderen met de vraag de toestand van momentane zindelijkheid van hun kind/cliënt te bepalen. Dit gebeurde door de toestand toe te wijzen aan één van de 2 categoriën: (a) overdag altijd luier uit en (b) overdag altijd luier aan. Overdag is vanaf het moment van opstaan tot het weer naar bed gaan en bestrijkt een periode van minimaal 8 en maximaal 16 uur per dag. Personen die overdag alleen een luier dragen tijdens vervoer (bijvoorbeeld van KDC naar huis en v.v.) en/of alleen s avonds tussen het baden en naar bed gaan worden toegewezen aan categorie (a). Informatie over aan/afwezigheid van de luier gedurende de nacht is voor dit onderzoek niet van belang. In geval van onregelmatig gebruik van de luier overdag, wordt de toestand van de deelnemer toegewezen aan categorie (b). Onafhankelijke variabelen. Het effect van de volgende variabelen op de afhankelijke variabele wordt geschat: (a) geslacht, (b) kalenderleeftijd in maanden bij start van de training, (c) ontwikkelingsleeftijd in maanden bij start van de training, (d) huidige woonsituatie van de voormalige deelnemer, (e) aantal ongelukjes per uur tijdens de basislijn (periode van 3 of 4 dagen, direct voorafgaand aan de training en waarin geregistreerd wordt hoeveel ongelukjes voor urine optreden als de deelnemer geen luier draagt), (f) aantal uitgevoerde uren van benodigde een-op-een training met RR, (g) Down syndroom: trainee is als zodanig gediagnosticeerd of niet, (h) autisme/ppd-nos: trainee is als zodanig gediagnosticeerd of niet. NTZ

4 Voorspellers van lange termijn effectbehoud van toilettraining met respons restrictie 2.3 Analyse Met een dichotome afhankelijke variabele (luier uit/luier aan) en 4 dichotome (geslacht; woonsituatie: thuiswonend versus residentieel wonend; Down syndroom versus niet-down syndroom; autisme/ppd-nos versus nietautisme/pdd-nos) en 4 continue onafhankelijke variabelen (kalenderleeftijd; mentale leeftijd; aantal ongelukjes tijdens basislijn; aantal uren benodigde training) is logistische multiple regressie analyse (Voeten & van den Bercken, 2003) ten uitvoer gebracht. 3 Resultaten Van de 126 zijn er 89 personen (71%) die op het moment van meting overdag geen luier dragen. Hun zindelijkheid voor urine overdag is klaarblijkelijk in stand gebleven. Daarentegen dragen 37 personen (29%), die aan het eind van de trainingsfase zindelijk waren, dat wil zeggen geen luier meer dragen en op instructie van ouders, leerkrachten, begeleiders of zelfstandig van het toilet gebruik maken voor urineren, wederom een luier. Tabel 1 toont de resultaten, opgesplitst naar geslacht, woonsituatie en etiologie. Als eerste stap in de logistische regressie analyse wordt vastgesteld dat het geheel van de gekozen onafhankelijke variabelen (model) een significante bijdrage levert aan het voorspellen van de afhankelijke variabele, X 2 = , df = 8, p <.000, met een Nagelkerke s R 2 van.505. Deze vaststelling wordt bevestigd in de resultaten van de X²- goodness-of-fit toets van Hosmer- Lemeshow, HL = 6.521, df = 8, p >.589. Als de p-waarde van de HL statistic groter is dan.05, slagen we er niet in de nulhypothese te verwerpen dat er geen verschil is tussen de geobserveerde en de door het model voorspelde waarden. Dit impliceert dat de parameters van het model de bestaande data op een acceptabele wijze fitten (Logistic Regression Analysis, geen datum). Om bovenstaande redenen worden alle geobserveerde variabelen in het model gehandhaafd. Tabel 1: Niet of Wel luier dragend, gesplitst naar Geslacht, Woonsituatie en Etiologie Luier Niet Wel Geslacht Man (n=83) 60(72.3%) 23(27.7%) Vrouw (n=43) 29(67.4%) 14(32.6%) Woonsituatie Thuis (n=106) 77(72.6%) 29(27.4%) Instelling (n=20) 12(60.0%) 8(40.0%) Etiologie Down syndroom (n=38) 36(94.7%) 2( 5.3%) Autisme/PDD (n=39) 21(54.0%) 18(46.0%) Overig (n=49) 31(63.3%) 18(36.7%) 238 NTZ

5 P. C. Duker, A. van Geffen en D. M. Seys Tabel 2: Gestandaardiseerde Regressie Coëfficiënten, Wald-waarden, Odd-Ratios en Betrouwbaarheidsintervallen (C.I.) voor de Onafhankelijke Variabelen B SE Wald df p OR (95% C.I.) Geslacht ( ) Leeft.trng * ( ) Ment.lft *.915 ( ) Woonsit ( ) Ongelukjes * ( ) Uren trng ( ) Down syndroom *.046 ( ) Autisme ( ) Constante *P<.05 Als tweede stap in de logistische regressie analyse worden de gestandaardiseerde regressie coëfficiënten (b= beta weights) geschat met de daarbij behorende waarden als Wald statistics en odds-ratio s (OR). Tabel 2 toont deze waarden voor de onafhankelijke variabelen. Chronologische leeftijd van de deelnemer ten tijde van de toilet training, mentale leeftijd, het aantal ongelukjes gedurende de basislijn en het wel of niet gediagnosticeerd zijn met het syndroom van Down dragen op een statistisch significante wijze bij aan de verklaring van de variantie van de afhankelijke variabele, met respectievelijke p-waarden van.014,.001,.024 en.004. Vervolgens kijken we naar de richting van de gestandaardiseerde logistische regressie coëfficiënten. Hierbij valt te constateren dat een hogere chronologische leeftijd ten tijde van de training de kans op het weer voorzien worden van een luier op een belangrijke wijze doet toenemen, evenals een lagere ontwikkelingsleeftijd van de deelnemer. Deelnemers die tijdens de basislijn relatief veel ongelukjes voor urine vertonen hebben een significant kleinere kans zonder luier te blijven dan zij die tijdens de basislijn weinig ongelukjes vertonen. Het aantal uren benodigd voor de toilet training, dat kan variëren tussen deelnemers, is daarentegen ongerelateerd aan het lange termijn effect (Wald =.134, df = 1; p =.715). Een sterk effect lijkt het al dan niet gediagnosticeerd te zijn met het syndroom van Down. Het brengt de hoogste regressie coëfficiënt voort, Deelnemers aan toilet training met RR met dit syndroom lopen bijgevolg een 21 maal geringere kans (inverse van 0.46: zie Tabel 2) na verloop van tijd wederom een luier aan te krijgen dan personen die niet als zodanig gediagnosticeerd zijn. Vervolgens de corresponderende OR s. Een OR geeft in NTZ

6 Voorspellers van lange termijn effectbehoud van toilettraining met respons restrictie onderhavige studie de verhouding weer tussen de verhouding wel luier aan te hebben en niet aan te hebben en de verhouding een luier niet aan te hebben en wel aan te hebben bij een gegeven onafhankelijke variabele. Bijgevolg dienen voor de onafhankelijke variabelen de OR s zo veel mogelijk af te wijken van 1.000, welk laatste cijfer aangeeft dat er geen verband bestaat, en het 95% betrouwbaarheidsinterval (C.I.: confidence interval) niet het cijfer bevat. Tabel 2 laat zien dat de boven besproken 4 significante variabelen min of meer aan deze eis voldoen. Nog te vermelden valt het effect van de huidige woonsituatie van de deelnemer. Hoewel het een sterke OR oplevert, n.l , maar de C.I. het getal insluit, laat de Wald toets geen significantie zien op het aangehouden p <.05 nivo, n.l., p =.094. Dit is wellicht te herleiden tot een sterke afwijking in de verhouding tussen de 2 waarden van deze variabele in onderhavige steekproef. 4 Discussie Het hoofdeffect van deze studie is dat na een periode variërend van 3 tot 131 maanden na het met succes voltooien van toilettraining met RR 71 % van de deelnemers geen luier meer draagt en dus 29% van de deelnemers wederom een luier draagt. In hoeverre deze laatstgenoemde groep van personen daadwerkelijk het eerder bereikte trainingseffect verloren heeft of een luier draagt om andere redenen (luier aan vanwege onvermogen op het toilet te defeceren, incidenteel urineverlies dat voor derden onacceptabel is, terugkeer van de luier bij deelnemer berust op een foutieve communicatie tussen zorgverleners, etc.), kan niet vastgesteld worden. Het valt te betwijfelen of gerichte navraag hierover betrouwbare informatie op zal leveren. De variatie in duur tussen training en meting tussen de deelnemers wordt veroorzaakt door de specifieke wijze waarop de onderzoeksgroep moest worden opgebouwd. Namelijk door met een gering aantal trainers een tijdrovende procedure, zoals toilet training dat is, ten uitvoer te brengen. De resultaten van het hoofdeffect van dit onderzoek zijn in grote lijnen in overeenstemming met de resultaten die gevonden zijn door Duker et al. (2001), Averink et al. (2005) en van Oorsouw et al. (2009). Met uitzondering van het eerste onderzoek betreft het hier gedeeltelijk overlappende steekproeven, hoewel de vraagstelling verschilt. Bij een gering aantal deelnemers (n = 10) lieten Hyams, McCoull, Smith en Tyrer (1992) met de procedure van least-to-most prompting zien dat na een periode van 10 jaar 4 (40%) personen nog volledig zindelijk zijn, slechts één persoon (10%) altijd zelfinitiatief laat zien (doelstelling van de procedure van Azrin & Foxx, 1971) en 2 anderen in 50% van de gevallen zelfinitiatief laten zien. Bijgevolg zou men kunnen concluderen dat onderhavige procedure, door het achterwege laten van consequenties bij het optreden van urine ongelukjes in de vorm van overcorrectie niet alleen humaner is, maar ook effectiever. Analyse van de bijdrage van een aantal onafhankelijke variabelen laat zien dat het gediagnosticeerd zijn met het syndroom van 240 NTZ

7 P. C. Duker, A. van Geffen en D. M. Seys Down een sterk significante voorspeller is voor succes van toilettraining met RR. Maar liefst 95% van deze personen draagt geen luier meer. Dit in tegenstelling tot de personen die met autisme/pdd-nos gediagnosticeerd zijn. Van hen blijft slechts 54% zonder luier. Bij personen met autisme en aanverwante stoornissen dient men dus rekening te houden met een sterker verlies van zindelijkheid voor urine overdag op termijn dan bij personen met het syndroom van Down. Wellicht dient de gehanteerde procedure van toilettraining voor mensen met autisme aangepast te worden. Mogelijk moet men rekening houden met de specifieke gedragskenmerken van deze groep, zoals overarousal, grotere gevoeligheid voor within-stimulus versus extra-stimulus prompting tijdens training (zie bijv. Dickson, Wang, Lombard, & Dube, 2006) en generalisatieproblemen in de periode daarna. Het effect van chronologische, ontwikkelingsleeftijd en aantal ongelukjes tijdens de basislijn is op intuïtieve gronden te verwachten. Het ontbreken van een effect van aantal trainingsuren is evenwel verrassend te noemen. Beginnende toilet trainers zouden kunnen overwegen in eerste instantie ervaring met de procedure van RR op te doen door als deelnemer een persoon met het syndroom van Down te selecteren en personen met autisme/pdd-nos aan meer ervaren trainers over te laten. Het verwerven van zindelijkheid is een belangrijke mijlpaal in de ontwikkeling van een kind. Bijna alle kinderen bereiken de mijlpaal van zindelijkheid overdag voor urine zonder noemenswaardige moeite. Echter, voor kinderen met een verstandelijke beperking is dit veelal niet het geval. Zij dreigen levenslang overdag, en ook s nachts, een luier te moeten dragen, met alle gevolgen van dien. Levenslange onzindelijkheid heeft dan ook een sterk negatieve invloed op de kwaliteit van het leven. Voor hen die onzindelijk blijven is het toepassen van een procedure van toilet training, toegediend door een daarvoor opgeleide deskundige, van groot belang. Maar, zoals dit onderzoek aantoont, is niet iedereen even succesvol in het handhaven van zindelijkheid voor urine dat door training tot stand is gebracht. De informatie uit dit onderzoek geeft informatie over de kans op succes/falen van toilet training met RR. Het kan hiermee een bijdrage leveren aan de kwaliteit van de beslissing van ouders en verwanten om hun kind, dan wel familielid, wel of niet te laten deelnemen aan een toilet training met RR. Voorts zou men op voorhand, bij beperkte en teruglopende middelen, terughoudend kunnen zijn personen die in een residentiële instelling verblijven een toilet training aan te bieden, tenzij de condities van in stand houding van het trainingseffect grondig wijzigen. Maar niet altijd is een specifieke toilet training noodzakelijk. Bij personen die zonder luier op latere leeftijd in een residentiële setting worden opgenomen en bij wie verlies van continentie voor urine dreigt vanwege een toenemend aantal ongelukjes, zou men onder meer kunnen overwegen in eerste instantie de luier over de onderbroek aan te doen in plaats van andersom. Er is beperkte evidentie dat dit de vaardigheid doet behouden (Simon & Thompson, 2006). NTZ

8 Voorspellers van lange termijn effectbehoud van toilettraining met respons restrictie Door het verwerven van meer kennis over het lange termijn effect van toilet training met response restrictie hopen we met dit onderzoek een bijdrage te kunnen leveren aan de verbetering van kwaliteit van zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Auteurs Prof. Dr. Pieter C.C. Duker, psycholoog, hoofd onderzoek Seyscentra, Pluryn, Winckelsteeghseweg 99, 6534 AP Nijmegen, Nederland Anne van Geffen, M. A., orthopedagoog Dr. Daniel M. Seys, orthopedagoog, hoofd behandeling Seyscentra Correspondentie-adres: Logistic Regression Analysis (geen datum). Verkregen op 12 December, 2010, op garson/pa. McEntee, J. E., & Saunders, R. R. (1997). A response restriction analysis of stereotypy in adolescents with mental retardation: Implications for applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 30, Simon, J. L., & Thompson, R. H. (2006). The effect of undergarment type on the urinary continence of toddlers. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, Sparrow, S. S., Balla, D. A., & Cicchetti, D. V. (1984). Vineland Adaptive Behavior Scales. Circle Pines, MN.: American Guidance Service. Van Oorsouw, W. M. W. J., Duker, P.C., Averink, M., & Melein, L. (2009). Long-term effectiveness of the response restriction method for establishing diurnal bladder control. Research in Developmental Disabilities, 30, Voeten, M. J. M., & Bercken, J. H. L van den (2003). Lineaire regressie analyse. Groningen: Stenfert Kroese. Literatuur Averink, M., Melein, L., & Duker, P.C. (2005). Establishing diurnal bladder control with the response restriction method: Extended study on its effectiveness. Research in Developmental Disabilities, 26, Azrin, N. H., & Foxx, R. M. (1971). A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. Journal of Applied Behavior Analysis, 4, Dalrymple, N. J., & Ruble, L. A. (1992). Toilet training and behaviors of people with autism: Parent views. Journal of Autism and Developmental Disorders, 22, Dickson, C. A., Wang, S. S., Lombard, K. M., & Dube, W. V. (2006). Overselective stimulus control in residential school students with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities, 27, Duker, P.C.(2000). Behandelingsstrategieen bij enuresis en encopresis: Toilet training bij kinderen, jongeren en volwassenen met een verstandelijke handicap. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Duker, P.C., Averink, M., & Melein, L. (2001). Response restriction as a method to establish diurnal bladder control. American Journal on Mental Deficiency, 106, Hyams, G., McCoull, K., Smith, P. S., & Tyrer, S. (1992). Behavioural continence training in mental handicap: A 10-year follow-up study. Journal of Intellectual Disability Research, 36, NTZ

9 P. C. Duker, A. van Geffen en D. M. Seys Samenvatting Bij 126 personen met een verstandelijke beperking, die met succes getraind zijn voor zindelijkheid voor urine overdag met de procedure van respons restrictie is vastgesteld of ze nog een luier dragen of niet. Deze afhankelijke variabele is vervolgens gerelateerd aan acht onafhankelijke variabelen, waarmee logistische multiple regressie analyse ten uitvoer is gebracht. Gevonden is dat 71% van de voormalige deelnemers op het moment van meting geen luier dragen. Bij hogere kalenderleeftijd, waarmee de training geïnitieerd wordt, alsmede bij lagere mentale leeftijd van de deelnemer, neemt de kans op verlies van controle over urineren na verloop van tijd toe. Gediagnosticeerd zijn met het syndroom van Down heeft een sterk positief effect op het wegblijven van de luier. Het aantal ongelukjes tijdens de basislijn van de training heeft een voorspellend effect op effectbehoud, terwijl de duur van toilettraining dat niet heeft. Deze resultaten hebben implicaties voor toekomstige trainingen voor zindelijkheid voor urine overdag met respons restrictie. Summary In 126 individuals with developmental disability, who have successfully participated in a toilet training program, based on response restriction to establish diurnal bladder control, we assessed whether they are wearing a diaper during the day or not. This dependent variable was then related to 8 independent variables to conduct logistic multiple regression analysis. The result is that 71% of the former participants maintained bladder control and did not wear a diaper at the time of assessment. The probability of loss of diurnal bladder control, shown by re-introducing the diaper, is related to increasing chronological age with which toilet training with response restriction is initiated, as well as decreasing developmental age of the participant. Being diagnosed with Down syndrome has a strong positive effect on maintaining the training effect of response restriction. The number of toilet accidents during baseline recordings has a negative predictive effect and there is no effect of number of initial toilet training hours on maintenance of bladder control. These results have implications for future training efforts to establish diurnal bladder control using response restriction. NTZ