STEUNAANVRAAG. Overleden op: / / In leven (*) Militair Lid Federale Politie

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "STEUNAANVRAAG. Overleden op: / / In leven (*) Militair Lid Federale Politie"

Esmée de Wit
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Fondation Général Baron de Greef Fondation d utilité publique Stichting Generaal Baron de Greef Stichting van openbaar nut STEUNAANVRAAG Belangrijke opmerking: De stichting doet, door het aanbieden van deze aanvraag, geen enkele belofte van tussenkomst. Het is enkel na het grondig bestuderen van het dossier dat de Raad van Bestuur soeverein beslist om al dan niet een gift of een erelening toe te kennen. De aanvrager/aanvraagster Voornaam: Geboorteplaats: Beroep: Burgerlijke stand: De rechthebbende is/was: Geboortedatum: / / Sedert: / / Overleden op: / / In leven Aantal dienstjaren: Graad: Militair Lid Federale Politie Telefoon: /.. Fax: /.. Invalide sedert: / / (Een kopie van het attest van de invaliditeit bijvoegen!) Percentage invaliditeit: % Definitief Voorlopig Statuut groot invalide: Ja Hulp derde persoon: Ja Dossiernummer Administratie der Vergoedingspensioenen: Statuut WIGW: Ja : aankruisen wat past

Het is enkel na het grondig bestuderen van het dossier dat de Raad van Bestuur soeverein beslist om al dan niet een gift of een erelening toe te kennen.

2 Gegevens van uw mutualiteit: Telefoon: /.. Fax: /.. De aanvrager vraagt een gift erelening van EURO. De aanvrager verklaart dat de vermelde gegevens hiervoor en hierna oprecht zijn en dat zij mogen overgemaakt worden aan: de CDSCA-Sociale dienst de sociale dienst van de Geintegreerde Politie het OCMW van zijn/haar gemeente Nummer identiteitskaart: Datum en handtekening van de aanvrager : aankruisen wat past

overgemaakt worden aan: de CDSCA-Sociale dienst de sociale dienst van de Geintegreerde Politie het

3 1. Wie maakt deel uit van het gezin van de rechthebbende en woont onder hetzelfde dak? Echtgeno(o)t(e) of partner: Voornaam: Geboorteplaats: Beroep: Burgerlijke stand: Geboortedatum: / / Sedert: / / eren: NAAM en voornaam: Geboortedatum: 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 2. Rekening waarop kan gestort worden: BE toebehorend aan: NAAM en Voornaam: 3. Inkomsten van het gezin (in te vullen voor alle gezinsleden met inkomsten) Maandelijkse Inkomsten In EURO Rechthebbende/ Begunstigde Echtgeno(o)t(e) of partner Wedde: Loon: ergeld: Invaliditeit: Brugpensioen: Rustpensioen: Vergoedingspensioen: Vervangingsinkomen: Onderhoudsuitkering: Tegemoetkoming gehandicapten: Integratietegemoetkoming: Alle andere inkomsten : TOTAAL VAN DE MAANDELIJKSE INKOMSTEN: : Vermeld om welke inkomsten het gaat:

Rekening waarop kan gestort worden: BE toebehorend aan: NAAM en Voornaam: 3.

4 Jaarlijkse Inkomsten in EURO Rechthebbende/ Begunstigde Echtgeno(o)t(e) of partner Vakantiegeld: Eindejaarspremie: Teruggave belastingen: Studiebeurzen: Vergoedingen: Achterstallen: Onderhoudsuitkering: Alle andere inkomsten : TOTAAL VAN DE JAARLIJKSE INKOMSTEN: : Vermeld om welke inkomsten het gaat: 4. Maandelijkse uitgaven voor het ganse gezin in EURO (indien meerdere facturen voor 1 onderwerp: deze samentellen) Loonoverdracht en/of beslag: Huishuur: Verwarming: Hypothecaire lening: Gas: Elektriciteit: Water: Kabeltelevisie: Andere leningen: Niet terugbetaalde medische kosten : Vervoer : (slechts het eigen deel ten laste voor abonnement) Afbetaling schulden : Gemeenschappelijke huurlasten: Telefoon: Andere: (nauwkeurig detailleren) EUR Indien meerdere posten, het detail opgeven a.u.b.

Maandelijkse uitgaven voor het ganse gezin in EURO (indien meerdere facturen voor 1 onderwerp: deze samentellen) Loonoverdracht en/of beslag: Huishuur: Verwarming: Hypothecaire lening: Gas:

5 5. Uitgaven op jaarbasis in EURO (eventueel enkel in te vullen bij de rechthebbende) Rechthebbende/ Echtgeno(o)t(e) Begunstigde of partner Studentenkamer: Brandverzekering: Familiale verzekering: Autoverzekering: Rijtaks: Onroerende voorheffing: Provinciale taksen: Gewestbelasting (Brussel): Gemeentelijke taksen: Heffing oppervlaktewater: Belasting huisvuil: Overlijdensverzekering: Vlaamse zorgverzekering: Personenbelasting: Afrekening water: Afrekening gas en electr.: Andere : TOTAAL VAN DE JAARLIJKSE UITGAVEN: : Vermeld om welke inkomsten het gaat: 6. Schrijf op de voorziene plaats een beknopt overzicht van de sociale toestand van het gezin en de reden van de aanvraag. De Stichting Generaal Baron de Greef verklaart dat de ontvangen gegevens enkel en uitsluitend zullen gebruikt worden voor het opstellen van een dossier van de aanvrager met het oog op het eventueel toekennen van een gift of erelening. Zij zullen onder geen beding overgemaakt worden aan andere diensten, behalve deze waarvoor door de aanvrager expliciet toelating is verleend. U kunt uw aanvraag nu per post of per fax naar ons opsturen. Onze gegevens staan onderaan deze bladzijde.

zorgverzekering: Personenbelasting: Afrekening water: Afrekening gas en electr.: Andere : TOTAAL VAN DE JAARLIJKSE UITGAVEN: : Vermeld om welke inkomsten het gaat: 6.

Vergelijkbare documenten

Aanvraagformulier voor een tussenkomst door het Koninklijk Gesticht van Mesen

Aanvraagformulier voor een tussenkomst door het Koninklijk Gesticht van Mesen BELANGRIJKE OPMERKING! Het Koninklijk Gesticht van Mesen doet, door het aanbieden van deze aanvraag geen enkele belofte van