Centraal Bureau voor de Statistiek Divisie Kwartaire Sector en Leefsituatie POLS. gezondheid en arbeid
|
|
- Gabriël ten Hart
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Centraal Bureau voor de Statistiek Divisie Kwartaire Sector en Leefsituatie POLS gezondheid en arbeid WSA schriftelijke vragenlijst 2000
2 Onderwerp 'schriftelijke vragenlijst gezondheidsenquête' schriftv Lees dit eerst s.v.p. SCHRIFTELIJKE VRAGENLIJST GEZONDHEIDSENQUÊTE 2000 Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u of een van uw huisgenoten met onze interview(st)er heeft gehad. We denken dat het voor u prettiger is om de vragen in deze lijst schriftelijk te beantwoorden omdat ze soms een nogal persoonlijk karakter hebben. Het is de bedoeling dat u elke vraag beantwoordt, behalve wanr er aangegeven is dat u met een andere vraag moet doorgaan. De meeste vragen kunt u beantwoorden door een kruisje te zetten in het vakje achter het gekozen antwoord. Bij enkele vragen moet u zelf iets invullen. Alvast bedankt voor uw medewerking. Opmerking aan gebruiker WSA-bestand : De VET-gedrukte variabele-namen zijn in het WSA-bestand opgenomen. 0 ContrGNR (Nummer Schriftelijke vragenlijst) (nummer, met module 11 controle-) Interviewnummer (nummer, ) Geslacht man 1 vrouw 2 - Leeftijd (aantal ren, 1..97) -- Het juiste antwoord aankruisen s.v.p. 1a Drv1a (gezondheidstoestand laatste tijd) Kunt u met een soort rapportcijfer aangeven hoe uw gezondheidstoestand de laatste tijd is? 1 zeer slecht , , , , zeer goed 14 98/99 1b Drv1b (gezondheidstoestand 5 ar geleden) En hoe was uw gezondheidstoestand ongeveer 5 ar geleden? 1 zeer slecht april 2002 versie wsa
3 , , , , zeer goed 14 98/99 Intro Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen, zo nodig met hulpmiddelen zoals bril of hoorapparaat als u die gewoonlijk gebruikt. Het gaat niet om tijdelijke problemen (van voorbijgaande aard). 2 OECD1 (gesprek volgen van 3 of meer personen) Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen? (Zo nodig met hoorapparaat), zonder moeite 1, met enige moeite 2, met grote moeite 3, dat kan ik niet 4 3 OECD2 (gesprek voeren met een andere persoon) Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren? (Zo nodig met hoorapparaat), zonder moeite 1, met enige moeite 2, met grote moeite 3, dat kan ik niet 4 4 OECD4 (kleine letters in krant lezen) Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen? (Zo nodig met bril of kontaktlenzen), zonder moeite 1, met enige moeite 2, met grote moeite 3, dat kan ik niet 4 5 OECD5 (4 meter afstand gezicht herkennen) Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen? (Zo nodig met bril of kontaktlenzen), zonder moeite 1, met enige moeite 2, met grote moeite 3, dat kan ik niet 4 6 OECD6 (hard voedsel bijten en kauwen) Kunt u hard voedsel bijten en kauwen zoals bijvoorbeeld een harde appel?, zonder moeite 1, met enige moeite 2, met grote moeite 3, dat kan ik niet 4 4 april 2002 versie wsa
4 7 OECD9 (voorwerp 5 kg 10 meter dragen) Kunt u een voorwerp van 5 kilo, bijvoorbeeld een volle boodschappentas, 10 meter dragen?, zonder moeite 1, met enige moeite 2, met grote moeite 3, dat kan ik niet 4 8 OECD10 (bukken en iets van de grond pakken) Kunt u als u staat, bukken en iets van de grond oppakken?, zonder moeite 1, met enige moeite 2, met grote moeite 3, dat kan ik niet 4 9 OECD12 (400 meter lopen zonder stil staan) Kunt u 400 meter aan een stuk lopen zonder stil te staan? (Zo nodig met stok), zonder moeite 1, met enige moeite 2, met grote moeite 3, dat kan ik niet 4 10 Hieronder staat een aantal ziekten en aandoeningen. Wilt u per ziekte of aandoening aankruisen of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad. Zo, beantwoord dan ook de vragen b, c en d in het vak achter die ziekte of aandoening. 4 april 2002 versie wsa
5 a. Astma (afgelopen ar last van astma) Astma, chronische bronchitis of CARA. b. AstmaHA (behandeling huisarts voor astma) c. AstmaSP (behandeling specialist voor astma) d. AstmaMD (medicijnen gebruikt voor astma) a. NeusByh (afgelopen ar last van neusbyholte) Ontsteking van de neusbijholte, voorhoofdsholte of kaakholte. b. NeusBHA (behandeling huisarts voor neusbyholte) c. NeusBSP (behandeling specialist voor neusbyholte) d. NeusBMD (medicijnen gebruikt voor neusbyholte) a. HartAfw (afgelopen ar last van hartkwaal) Ernstige hartkwaal of hartinfarct. b. HartAHA (behandeling huisarts voor hartkwaal) 4 april 2002 versie wsa
6 c. HartASP (behandeling specialist voor hartkwaal) d. HartAMD (medicijnen gebruikt voor hartkwaal) a. HogeBlo (afgelopen ar last van hoge bloeddruk) Hoge bloeddruk. b. HogeBHA (behandeling huisarts voor hoge bloeddruk) c. HogeBSP (behandeling specialist hoge bloeddruk) d. HogeBMD (medicijnen gebruikt voor hoge bloeddruk) a. Beroert (afgelopen ar last van beroerte) (gevolgen van) een beroerte. b. BeroeHA (behandeling huisarts voor beroerte) c. BeroeSP (behandeling specialist voor beroerte) d. BeroeMD (medicijnen gebruikt voor beroerte) 4 april 2002 versie wsa
7 a. Maagzwe (afgelopen ar last van maagzweer) Maagzweer of zweer aan de 12-vingerige darm. b. MaagzHA (behandeling huisarts voor maagzweer) c. MaagzSP (behandeling specialist voor maagzweer) d. MaagzMD (medicijnen gebruikt voor maagzweer) a. Dikkeda (afgelopen ar last van dikke darm) Ernstige darmstoornissen, langer dan 3 maanden. b. DikkeHA (behandeling huisarts voor dikke darm) c. DikkeSP (behandeling specialist voor dikke darm) d. DikkeMD (medicijnen gebruikt voor dikke darm) a. Galsten (afgelopen ar last van galstenen) Galstenen of galblaasontsteking. b. GalstHA (behandeling huisarts voor galstenen) 4 april 2002 versie wsa
8 c. GalstSP (behandeling specialist voor galstenen) d. GalstMD (medicijnen gebruikt voor galstenen) a. LeverZi (afgelopen ar last van leverziekte) leverziekte of levercirrhose. b. LeverHA (behandeling huisarts voor leverziekte) c. LeverSP (behandeling specialist voor leverziekte) d. LeverMD (medicijnen gebruikt voor leverziekte) a. NierSte (afgelopen ar last van nierstenen) Nierstenen. b. NierSHA (behandeling huisarts voor nierstenen) c. NierSSP (behandeling specialist voor nierstenen) d. NierSMD (medicijnen gebruikt voor nierstenen) 4 april 2002 versie wsa
9 a. NierZie (afgelopen ar last van nierziekte) Ernstige nierziekte. b. NierZHA (behandeling huisarts voor nierziekte) c. NierZSP (behandeling specialist voor nierziekte) d. NierZMD (medicijnen gebruikt voor nierziekte) a. ChroBla (afgelopen ar last van chr.blaas) Chronische blaasontsteking. b. ChroBHA (behandeling huisarts voor chr.blaas) c. ChroBSP (behandeling specialist voor chr.blaas) d. ChroBMD (medicijnen gebruikt voor chr.blaas) a. Verzakk (afgelopen ar last van verzakking) Voor vrouwen: verzakking. b. VerzaHA (behandeling huisarts voor verzakking) c. VerzaSP (behandeling specialist voor verzakking) d. VerzaMD (medicijnen gebruikt voor verzakking) a. Schildk (afgelopen ar last van schildklier) Schildklierafwijking. 4 april 2002 versie wsa
10 b. SchilHA (behandeling huisarts voor schildklier) c. SchilSP (behandeling specialist voor schildklier) d. SchilMD (medicijnen gebruikt voor schildklier) a. Rugaand (afgelopen ar last van rug) Rugaandoening van hardnekkige aard, langer dan 3 maanden, of hernia. b. RugaaHA (behandeling huisarts voor rug) c. RugaaSP (behandeling specialist voor rug) d. RugaaMD (medicijnen gebruikt voor rug) a. Arthros (afgelopen ar last van arthrose) Gewrichtsslijtage (arthrose) van knieën, heupen of handen. b. ArthrHA (behandeling huisarts voor arthrose) c. ArthrSP (behandeling specialist voor arthrose) d. ArthrMD (medicijnen gebruikt voor arthrose) a. Reuma1 (afgelopen ar last van arthritis) Gewrichtsontsteking (chronische reuma, reumato arthritis) van handen of voeten. b. Reum1HA (behandeling huisarts voor arthritis) 4 april 2002 versie wsa
11 c. Reum1SP (behandeling specialist voor arthritis) d. Reum1MD (medicijnen gebruikt voor arthritis) a. Reuma2 (afgelopen ar last van chr.reuma) Andere chronische reuma, langer dan 3 maanden. b. Reum2HA (behandeling huisarts voor chr.reuma) c. Reum2SP (behandeling specialist voor chr.reuma) d. Reum2MD (medicijnen gebruikt voor chr.reuma) a. Epileps (afgelopen ar last van epilepsie) Epilepsie. b. EpileHA (behandeling huisarts voor epilepsie) c. EpileSP (behandeling specialist voor epilepsie) d. EpileMD (medicijnen gebruikt voor epilepsie) 4 april 2002 versie wsa
12 a. Duizeli (afgelopen ar last van duizeligheid) Duizeligheid met vallen. b. DuizeHA (behandeling huisarts voor duizeligheid) c. DuizeSP (behandeling specialist voor duizeligheid) d. DuizeMD (medicijnen gebruikt voor duizeligheid) a. Migrain (afgelopen ar last van migraine) Migraine. b. MigraHA (behandeling huisarts voor migraine) c. MigraSP (behandeling specialist voor migraine) d. MigraMD (medicijnen gebruikt voor migraine) a. ChrHuid (afgelopen ar last van huidziekte) Ernstige huidziekte. b. ChrHuHA (behandeling huisarts voor huidziekte) c. ChrHuSP (behandeling specialist voor huidziekte) d. ChrHuMD (medicijnen gebruikt voor huidziekte) a. Kanker (afgelopen ar last van kanker) Kwaadaardige aandoening of kanker. 4 april 2002 versie wsa
13 b. KankeHA (behandeling huisarts voor kanker) c. KankeSP (behandeling specialist voor kanker) d. KankeMD (medicijnen gebruikt voor kanker) a. SuikerZ (afgelopen ar last van suikerziekte) Suikerziekte. 2 -> overiga 8/9 -> overiga b. SuikeHA (behandeling huisarts voor suikerziekte) c. SuikeSP (behandeling specialist voor suikerziekte) d. SuikeMD (medicijnen gebruikt voor suikerziekte) 1 -> naar insuline 2 -> naar Overiga Insuline Gebruikt U insuline? 1 -> naar ins6mnd 2 -> naar Overiga Ins6mnd Zo, bent U insuline gaan gebruiken binnen 6 maanden nadat bij u suikerziekte was vastgesteld? 1 -> naar Overiga 2 -> naar Overiga OverigA (afgelopen ar last van overig1) Overige ziekten of aandoeningen: (codeermodule) --- a. SoortA (codering overig1) -> 11 4 april 2002 versie wsa
14 b. OverAHA (behandeling huisarts voor overig1) c. OverASP (behandleing specialist voor overig1) d. OverAMD (medicijnen gebruikt voor overig1) OverigB (afgelopen ar last van overig2) Overige ziekten of aandoeningen: (codeermodule) --- a. SoortB (codering overig2) -> 11 b. OverBHA (behandeling huisarts voor overig2) c. OverBSP (behandleing specialist voor overig2) d. OverBMD (medicijnen gebruikt voor overig2) OverigC (afgelopen ar last van overig2) Overige ziekten of aandoeningen: (codeermodule) --- a. SoortC (codering overig2) b. OverCHA (behandeling huisarts voor overig3) 4 april 2002 versie wsa
15 c. OverCSP (behandleing specialist voor overig3) d. OverCMD (medicijnen gebruikt voor overig3) Heeft U ooit een van de volgende ingrepen ondergaan? - een by-pass operatie (omleidigsoperatie) - een ballondilatatie(dotteren) - een operatie aan bloedvaten in benen of buik, spataderen niet meegerekend -> 11 -> 11 ROOKGEWOONTEN 11 Dvr10 (rookt u) Rookt u?, ik rook elke dag 1, ik rook af en toe 2, maar vroeger rookte ik elke dag 3 -> 16, maar vroeger rookte ik af en toe 4 -> 16, ik heb nooit gerookt 5 -> 16 -> Dvr11A (sigaretten uit een pakje) Rookt u wel eens sigaretten uit een pakje? -> 13 4 april 2002 versie wsa
16 -> 13 Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld? Dvr11E1 (aantal sigaretten gemiddeld per dag) aantal: sigaretten per dag (aantal, 1 t/m 97 ) -- (leeg) of Dvr11E2 (aantal sigaretten gemiddeld per week) aantal: sigaretten per week (aantal, 1 t/m 97 ) -- (leeg) 13 Dvr12A (shag of zelfgerolde sigaretten) Rookt u wel eens shag of zelfgerolde sigaretten? -> 14 -> 14 Hoeveel shagjes rookt u gemiddeld? Dvr12E1 (aantal shagjes gemiddeld per dag) aantal: shagjes per dag (aantal, 1 t/m 97 ) -- (leeg) of Dvr12E2 (aantal shagjes gemiddeld per week) aantal: shagjes per week (aantal, 1 t/m 97 ) -- (leeg) 14 Dvr13A (sigaren) Rookt u wel eens sigaren? -> 15 -> 15 4 april 2002 versie wsa
17 Hoeveel sigaren rookt u gemiddeld? Dvr13E1 (aantal sigaren gemiddeld per dag) aantal: sigaren per dag (aantal, 1 t/m 97 ) -- (leeg) of Dvr13E2 (aantal sigaren gemiddeld per week) aantal: sigaren per week (aantal, 1 t/m 97 ) -- (leeg) 15 Dvr14A (pijp) Rookt u wel eens pijp? -> 16 -> 18 Hoeveel pakjes pijptabak (van 50 gram) rookt u gemiddeld? Dvr14E1 (aantal pakjes pijptabak per week) aantal: pakjes pijptabak per week (aantal, 1 t/m 97 ) -- (leeg) of Dvr14E2 (aantal pakjes pijptabak per maand) aantal: pakjes pijptabak per maand (aantal, 1 t/m 97 ) -- (leeg) DRINKGEWOONTEN 16 Dvr15[A..F] (gebruik welk soort alcohol drank [1..6]) Wilt u hieronder aangeven welke soort alcoholhoudende drank u wel eens drinkt? (U mag meer dan één hokje aankruisen). bier 1 wijn, sherry, port, vermouth 2 likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever 3 jenever, brandewijn, vieux, cognac, whisky, wodka 4 alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank 5 licht-alcoholische dranken 6 ik drink nooit 7 -> 18 -> 18 4 april 2002 versie wsa
18 17a Dvr16A (laatste halfjr >=6 glazen op 1 dag) Heeft u het laatste halfar wel eens 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? -> 18 -> 18 17b Dvr16B (hoevaak laatste halfjr 6 of meer glazen) Hoe vaak dronk u het afgelopen halfar 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag? elke dag keer per week keer per week keer per week keer per maand keer per half ar keer per half ar 7 18 Abs1 (afgel.weken eenzaam of verlaten gevoeld) Heeft u zich de afgelopen weken wel eens erg eenzaam en verlaten gevoeld? helemaal niet 1 soms 2 vaak 3 erg vaak 4 19 Abs2 (afgelopen weken rusteloos gevoeld) Heeft u zich de afgelopen weken wel eens zo rusteloos gevoeld dat u bij wijze van spreken niet stil kon blijven zitten? helemaal niet 1 soms 2 vaak 3 erg vaak 4 20 Abs3 (afgelopen weken verveeld) Heeft u zich de afgelopen weken wel eens erg verveeld? helemaal niet 1 soms 2 vaak 3 erg vaak 4 21 Abs4 (afgelopen weken terrgeslagen gevoeld) Heeft u zich de afgelopen weken wel eens erg terrgeslagen gevoeld of ergens over in de put gezeten? helemaal niet 1 soms 2 vaak 3 erg vaak 4 4 april 2002 versie wsa
19 22 Abs5 (afgelopen weken van streek gevoeld) Heeft u zich de afgelopen weken wel eens van streek gevoeld omdat iemand een aanmerking op u maakte? helemaal niet 1 soms 2 vaak 3 erg vaak 4 VRAGEN OVER INENTINGEN 23 D9236 (heeft u ooit een griepprik gehaald) Heeft u ooit een griepprik gekregen? (Om te voorkomen dat u griep kreeg) -> 26 -> 26 Wanr heeft u voor het laatst een griepprik gekregen? 24 D9238M (de laatste keer een griepprik maand?) maand (maand, 1..12) -- (leeg) D9238J (de laatste keer een griepprik ar?) ar (ar, ) ---- (leeg) 25 D9239 (initiatief tot de laatste griepprik?) Kreeg u die laatste griepprik: op eigen verzoek 1 op mondeling voorstel van de huisarts 2 na schriftelijke oproep van de huisarts 3 op voorstel van de specialist 4 op voorstel van de GGD 5 op voorstel van het werk 6 op voorstel van iemand anders 7 26 Over de noodzaak van inentingen op kinderleeftijd hebben mensen verschillende meningen. Kunt u hieronder aan kruisen welke inenting u noodzakelijk vindt? Difterie (noodzaak inentingen difterie?) difterie nodig 1 niet nodig 2 Kinkhoes (noodzaak inentingen kinkhoest?) kinkhoest nodig 1 niet nodig 2 4 april 2002 versie wsa
20 Tetanus (noodzaak inentingen tetanus?) tetanus nodig 1 niet nodig 2 Polio (noodzaak inentingen polio?) polio nodig 1 niet nodig 2 Bof (noodzaak inentingen bof?) bof nodig 1 niet nodig 2 Mazelen (noodzaak inentingen mazelen?) mazelen nodig 1 niet nodig 2 Rodehond (noodzaak inentingen rodehond?) rodehond nodig 1 niet nodig 2 Nekkramp (noodzaak inentingen nekkramp?) Haemophilus influenza type b ( een vorm van hersenvliesontsteking / nekkramp ) nodig 1 niet nodig 2 Bent u geboren voor 1950, verder met vraag Program Heeft u als kind meegedaan aan het toen gangbare inentingsprogramma? 4 april 2002 versie wsa
21 BLOEDDONORSCHAP 28 BloedDon (bent u bloeddonor?) Bent u bloeddonor? -> 31 -> BloedAfn (wanr het laatst bloed afgenomen?) Wanr heeft u voor het laatst bloed laten afnemen? korter dan 2 ar geleden 1 langer geleden 2 -> 31 -> HoevAfn (hoe vaak afgelopen 2 ar bloed gegeven) Hoe vaak heeft u de afgelopen 2 ar bij de bloedbank bloed laten afnemen? (aantal keer, ) -- 98/99 31 Voeg1 (geregeld last van hoesten) Hebt u geregeld last van hoesten? 32 Voeg3 (pijn in borst- of hartstreek) Hebt u nogal eens hartkloppingen of bonzingen in de hartstreek? 33 Voeg11 (is uw maag nogal eens van streek) Is uw maag nogal eens van streek? 34 Voeg17 (hebt u vaak niesbuien) Hebt u vaak niesbuien? 35 Voeg18 (is uw neus regelmatig verstopt) Is uw neus regelmatig verstopt? 36 Voeg20 (nogal eens benauwd op de borst) Hebt u het nogal eens benauwd op de borst? 4 april 2002 versie wsa
22 37 Voeg21 (last van prikkend gevoel in de neus) Hebt u nogal eens last van een prikkend gevoel in de neus? 38 Voeg22 (last van slapeloosheid) Hebt u last van slapeloosheid? 39 Voeg23 (klachten over pijn in botten en spieren) Hebt u klachten over pijn in botten en spieren? 40 Voeg25 (last van rugpijn) Hebt u nogal eens last van rugpijn? 41 Voeg2 (pijn in borst of hartstreek) Hebt u nogal eens pijn in uw borst- of hartstreek? 42 Voeg26 (vaak een gevoel van moeheid) Hebt u vaak een gevoel van moeheid? 43 Voeg33 (nogal eens last van hoofdpijn) Hebt u nogal eens last van hoofdpijn? 44 Voeg34 (nogal eens vage maagklachten) Hebt u nogal eens vage maagklachten? 45 Voeg35 (nogal eens duizelig) Bent u nogal eens duizelig? 4 april 2002 versie wsa
23 46 Voeg39 (verdoofd gevoel of tintelingen) Hebt u wel eens een verdoofd gevoel of tintelingen in de ledematen? 47 Voeg40 (voelt u zich vaak opgewonden) Voelt u zich vaak opgewonden? 48 Voeg42 (vindt u zichzelf te mager) Vindt u zichzelf te mager? 49 Voeg43 (vindt u zichzelf te dik) Vindt u zichzelf te dik? 50 Voeg44 (voelt u zich nogal eens lusteloos) Voelt u zich nogal eens lusteloos? 51 Voeg45 (hebt u last van reumatiek) Hebt u last van reumatiek? 52 Voeg9 (hebt u nogal eens pijn in de maagstreek) Hebt u nogal eens pijn in de maagstreek? 53 Voeg46 (voelt u zich vaak zenuwachtig) Voelt u zich vaak zenuwachtig? 54 Voeg49 (gauwer moe dan u normaal acht) Voelt u zich gauwer moe dan u normaal acht? 4 april 2002 versie wsa
24 55 Voeg51 (voelt u zich gauw geprikkeld) Voelt u zich gauw geprikkeld? Voor u verder gaat, lees eerst onderstaande aanwijzingen. man -> - 12 t/m 15 ar -> einde vragenlijst - 16 ar en ouder: ik werk : -> verder met vraag 71 -> einde vragenlijst vrouw -> - 12 t/m 15 ar -> einde vragenlijst - 16 t/m 19 ar: ik werk : -> verder met vraag 71 -> einde vragenlijst - 20 ar en ouder -> verder met vraag 56 VRAGEN OVER "UITSTRIJKJES" EN "BORSTFOTO'S" De vragen 56 t/m 70 alleen voor vrouwen van 20 ar en ouder. Anders doorgaan naar vraag 71. De volgende vragen zijn van belang in verband met programma's voor bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (uitstrijkjes) en borstkanker (rôntgenfoto's), die in Nederland worden ingevoerd of reeds ingevoerd zijn. 56 D9251 (in de laatste 5 jr uitgen. voor uitstr.) Bent u in de laatste 5 ar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker? -> 60 -> D9252 (o.g.v.deze uitnodiging laten uitstrijken) Heeft u zich op grond van deze uitnodiging laten onderzoeken? -> 59 -> 59 4 april 2002 versie wsa
25 58 D9253 (waarom niet op uitnodiging ingegaan) Waarom niet? ik vind het niet nodig 1 -> 59 ik vind het onderzoek onplezierig 2 -> 59 ik had er geen tijd voor 3 -> 59 ik ben al behandeld/geopereerd 4 -> 59 ik word al regelmatig gecontroleerd 5 -> 59 ik had pas nog een uitstrijkje laten maken 6 -> 59 anders, nl > 59 Namelik1 (andere reden om geen uitstrijkje te mkn) Anders, nl.... (anders, tekst[??]) PlanStr (volgende keer wel van plan om te gaan?) Bent u van plan om de volgende keer in te gaan op een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek? 60 UitFreq (hoe vaak een uitstr.in laatste 5 ar) Hoe vaak is er in de afgelopen 5 ar een uitstrijkje bij u gemaakt? (al of niet in het kader van bevolkingsonderzoek) 1 keer 1 2 keer 2 3 keer 3 4 keer of meer 4 geen enkele keer 5 61 Wanr is er bij u voor het laatst een uitstrijkje gemaakt? D9246M (wanr laatste keer uitgestreken? maand) (maand, 1..12) -- (leeg) D9246J (wanr laatste keer uitgestreken? ar) (ar, ) ---- (leeg) - -> D9373[1..4] (aanleiding maken laatste uitstrijkje) Naar aanleiding waarvan werd het laatste uitstrijkje gemaakt? (Meer dan één antwoord mogelijk) vanwege een eerder afwijkend uitstrijkje 1 in verband met ander onderzoek aan de baarmoedermond 2 na een behandeling aan de baarmoedermond 3 vanwege abnormaal bloedverlies 4 vanwege andere klachten 5 uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek 6 zonder bijzondere aanleiding (uit voorzorg) 7 4 april 2002 versie wsa
26 63 MMaernt (ooit rôntgenfoto's van 1 of 2 borsten) Zijn er bij u wel eens rôntgenfoto's van één of beide borsten gemaakt? -> 67 -> Wanr voor het laatst? D9256M (wanr laatste keer? maand) (maand, ) -- (leeg) D9256J (wanr laatste keer? ar) (ar, ) ---- (leeg) 65 RFoto[1..4] (reden 1..4 voor laatste foto's) Naar aanleiding waarvan werden deze laatste foto's gemaakt? (Meer dan één antwoord mogelijk) uit voorzorg 1 -> 66 uit angst voor borstkanker 2 -> 66 vanwege klachten 3 -> 66 huisarts vond dit noodzakelijk 4 -> 66 uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek 5 -> 66 andere reden nl.: > 66 Namelik2 (andere reden om geen borstfoto te maken) Andere reden nl.:... (andere reden, tekst[??]) D9259 (nav foto's iets uit borst weggenomen) Is er naar aanleiding van die foto's iets uit de borst weggenomen voor verder onderzoek?, er is vocht uit de borst weggezogen (geen ziekenhuisopname) 1, er is een stukje weggenomen tijdens een operatie (ziekenhuisopname) 2, verder onderzoek was niet nodig 3 67 D9262 (laatste 2 jr uitgenodigd voor bk-onderzk) Bent u in de laatste 2 ar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker? -> 70 -> D9263 (o.g.v.deze uitnodiging laten onderzoeken) Heeft u zich op grond van deze uitnodiging laten onderzoeken? 4 april 2002 versie wsa
27 69 PlanMam (gaat u de volgende keer wel) Bent u van plan om de volgende keer in te gaan op een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek? Alleen voor vrouwen jonger dan 50 ar. Anders naar vraag D9269 (vindt u röntgenfoto's belangrijk) Het landelijk bevolkingsonderzoek richt zich alleen op vrouwen van 50 ar en ouder. Vindt u het ook voor uzelf nodig dat er röntgenfoto's van de borsten worden gemaakt?, maar ik ga er niet zelf om vragen 1, en ik ga er ook om vragen (bijv. via de huisarts) 2 er worden al regelmatig foto's gemaakt 3, ik vind het voor mezelf niet nodig 4 De vragen 71 t/m 79 zijn alleen bestemd voor mensen die werken. Anders einde vragenlijst. Intro Nu volgen een aantal uitspraken die betrekking hebben op hoe u uw werk beleeft en hoe u zich daarbij voelt. Geef een van de antwoorden zoals op deze kaart. >> Druk <ENTER> om verder te gaan << 1 leeg - 71 Wrkemoti Ik voel mij emotiol uitgeput door mijn werk. nooit 1 enkele keren per ar 2 maandelijks 3 enkele keren per maand 4 elke week 5 enkele keren per week 6 elke dag 7 72 Wrkleeg Aan het einde van de werkdag voel ik me leeg. nooit 1 enkele keren per ar 2 maandelijks 3 enkele keren per maand 4 elke week 5 enkele keren per week 6 elke dag 7 4 april 2002 versie wsa
28 73 Wrkmoe Ik voel mij moe als ik 's morgens opsta en geconfronteerd word met mijn werk. nooit 1 enkele keren per ar 2 maandelijks 3 enkele keren per maand 4 elke week 5 enkele keren per week 6 elke dag 7 74 Wrkmens Het vergt heel veel van mij om de hele dag met mensen te werken. nooit 1 enkele keren per ar 2 maandelijks 3 enkele keren per maand 4 elke week 5 enkele keren per week 6 elke dag 7 75 Wrkuitgp Ik voel mij compleet uitgeput door mijn werk. nooit 1 enkele keren per ar 2 maandelijks 3 enkele keren per maand 4 elke week 5 enkele keren per week 6 elke dag 7 76 Wrkfrust Mijn werk geeft me een gefrustreerd gevoel. nooit 1 enkele keren per ar 2 maandelijks 3 enkele keren per maand 4 elke week 5 enkele keren per week 6 elke dag 7 77 Wrkthard Ik heb het idee dat ik te hard werk. nooit 1 enkele keren per ar 2 maandelijks 3 enkele keren per maand 4 elke week 5 enkele keren per week 6 elke dag 7 4 april 2002 versie wsa
29 78 Wrkandrn Werken met andere mensen vormt een te zware belasting voor mij. nooit 1 enkele keren per ar 2 maandelijks 3 enkele keren per maand 4 elke week 5 enkele keren per week 6 elke dag 7 79 Wrkhlmop Ik heb het gevoel dat ik helemaal op ben. nooit 1 enkele keren per ar 2 maandelijks 3 enkele keren per maand 4 elke week 5 enkele keren per week 6 elke dag 7 - EINDE VRAGENLIJST - DANK U VOOR UW MEDEWERKING Einde onderwerp 'Schriftelijke Gezondsheidsenquête 2000' 4 april 2002 versie wsa
POLS gezondheid en arbeid
Centraal Bureau voor de Statistiek Divisie Kwartaire Sector en Leefsituatie POLS gezondheid en arbeid WSA 1997 schriftelijke vragenlijst schriftv SCHRIFTELIJKE VRAGENLIJST GEZONDHEIDSENQUÊTE 1997 Lees
Nadere informatiegezondheidsenquête POLS 2004 Voor u gaat invullen... man Centraal Bureau voor de Statistiek leeftijd invullen met een donkerblauwe
RZ08 Centraal Bureau voor de Statistiek gezondheidsenquête POLS 00 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling
Nadere informatiegezondheidsenquête POLS 2005 Voor u gaat invullen...
Centraal Bureau voor de Statistiek gezondheidsenquête POLS 00 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat
Nadere informatiegezondheidsenquête POLS 2009 Voor u gaat invullen... Centraal Bureau voor de Statistiek
Centraal Bureau voor de Statistiek gezondheidsenquête POLS 009 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat
Nadere informatieVoor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...
Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602
In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)
Nadere informatieSportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
Nadere informatieVoor u gaat invullen...
CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat u elke vraag beantwoordt, behalve
Nadere informatiendheids enquête 2010 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad.
CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK Ge ndheids enquête 00 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat u elke
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieVragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)
Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden
Nadere informatieGezondheidsenquête 1997 Schriftelijke vragenlijst
MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU INSTITUUT VOOR HYGIËNE EN EPIDEMIOLOGIE Gezondheidsenquête 1997 Schriftelijke vragenlijst BETROKKEN PERSOON N van de persoon Voornaam:... INTERVIEWER Naam van
Nadere informatieenquête 2013 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad.
CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK enquête 0 Voor u gaat invullen... te Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat u elke vraag beantwoordt,
Nadere informatieVRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK
VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,
Nadere informatieIk ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.)
LASAB153 Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.) 1. Wilt u mij zeggen welke soort alcoholhoudende drank en u wel eens drinkt? (Meerdere antwoorden
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 / LASAI602
In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, H, and I in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieNaam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:
Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieMedische Vragenlijst B
Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel
Nadere informatie2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:
Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen
Nadere informatieChiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieBespreking 5.2.2.2. page 1
Ziekten en langdurige aandoeningen (verder kortweg aandoeningen genoemd) brengen specifieke gevolgen met zich mee voor de gezondheidsbeleving, het dagelijks functioneren en het gebruik van de gezondheidszorg.
Nadere informatieSubregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio
Tabel 1: Sociaal economische status Indicator Ridderkerk Afwijkend Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio NL % / aantal % / aantal Percentage hoogopgeleiden
Nadere informatieBespreking pagina 1
Ziekten en langdurige aandoeningen (verder kortweg aandoeningen genoemd) brengen specifieke gevolgen met zich mee voor de gezondheidsbeleving, het dagelijks functioneren en het gebruik van de gezondheidszorg.
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatiePostadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u
Nadere informatieResultaten voor Brussels Gewest Chronische Ziekten Gezondheidsenquête, België, 1997
Ziekten en langdurige aandoeningen (verder kortweg aandoeningen genoemd) brengen specifieke gevolgen met zich mee voor de gezondheidsbeleving, het dagelijks functioneren en het gebruik van de gezondheidszorg.
Nadere informatieUitwerking onderwerpen naar vraagstellingen Werkgroep vraagstellingen (november 2011)
Uitwerking onderwerpen naar vraagstellingen Werkgroep vraagstellingen (november 2011) Inleiding De werkgroep vraagstellingen heeft als taak om te komen tot een basisvragenset en de uitwerking van deze
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt
Nadere informatieSportmedische anamnese
Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Nadere informatieDEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:
Nadere informatieTandartspraktijk A. van der Tuin
Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen
Nadere informatieDe vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.
Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,
Nadere informatieNIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over
Nadere informatieWat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)
Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en
Nadere informatieInleiding. Bespreking pagina 1
5.4.1. Inleiding De meerwaarde van een gezondheidsenquête in vergelijking met de traditioneel verzamelde gezondheidsinformatie bestaat er o.a. uit dat ook gepeild wordt naar klachten waarvoor niet persé
Nadere informatieWaar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee
Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken
Nadere informatieEigen medische verklaring van:
MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:
Nadere informatieResultaten voor Brussels Gewest Gezondheidsklachten Gezondheidsenquête, België, 1997
5.4.1. Inleiding De meerwaarde van een gezondheidsenquête in vergelijking met de traditioneel verzamelde gezondheidsinformatie bestaat er o.a. uit dat ook gepeild wordt naar klachten waarvoor niet persé
Nadere informatieINTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Model gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten.
Nadere informatieVragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige
Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend
Nadere informatieAnamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep
Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.
Nadere informatieAls U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen.
DIABOLO Trial Geachte Mijnheer / Mevrouw, U heeft aangegeven dat U mee wilt doen aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen.
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAB153 / LASAC153 / LASAD153 / LASAE153 / LAS2B153 / LASAF153 / LASAG153 / LASAH153 / LAS3B153 / LASMB153 / LASAI153
LASAB153 Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.) 1. Wilt u mij zeggen welke soort alcoholhoudende drank en u wel eens drinkt? (Meerdere antwoorden
Nadere informatieNaam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...
Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.
Nadere informatieGEZONDHEIDSVRAGENLIJST
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieIntake Fightclub Zeeland
Intake Fightclub Zeeland Om een duidelijk beeld van uw trainingsdoelstellingen en belastbaarheid te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier te retourneren of
Nadere informatieIs er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...
Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw
Nadere informatieOsteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel
INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig
Nadere informatieNaam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)
Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,
Nadere informatiePraktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.
Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst
Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek
Nadere informatieVragenlijst brand Moerdijk. Inleidend verhaal
Vragenlijst brand Moerdijk Inleidend verhaal Hieronder volgen een aantal vragen over de gevolgen van de brand bij Moerdijk waar u mogelijk hinder/klachten van ondervonden heeft. Deze vragenlijst is bedoeld
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?
Nadere informatieGEZONDHEIDSVRAGENLIJST
LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAB153 / LASAC153 / LASAD153 / LASAE153 / LAS2B153 / LASAF153 / LASAG153 / LASAH153 / LAS3B153 / LASMB153 / LASAI153
LASAB153 Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.) 1. Wilt u mij zeggen welke soort alcoholhoudende drank en u wel eens drinkt? (Meerdere antwoorden
Nadere informatieDit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:
Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatieWij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...
In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam
Nadere informatieVragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
Nadere informatieResultaten voor België Gezondheidsklachten Gezondheidsenquête, België, 1997
5.4.1. Inleiding De meerwaarde van een gezondheidsenquête in vergelijking met de traditioneel verzamelde gezondheidsinformatie bestaat er o.a. uit dat ook gepeild wordt naar klachten waarvoor niet persé
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket
Nadere informatieVRAGENFORMULIER ANESTHESIE
Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekeringen
Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieVragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieMedisch acceptatieformulier
Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAB154 / LASAC154 / LASAD154 / LASAE154 / LAS2B154 / LASAF154 / LASAG154 / LASAH154 / LAS3B154 / LASMB154 / LASAI154
LASAB154 Ik ga u nu een aantal vragen stellen over roken: mvar31 1. Rookt u? naar vraag 3 2. nee naar vraag 2 mvar32 2. Heeft u vroeger gerookt? 2. nee naar onderdeel 4 mvar33 3. Op welke leeftijd bent
Nadere informatieINTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER
INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer 06-23056215 1 e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER Geachte mevrouw, meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen
Nadere informatieVoorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...
INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING
GEGEVENS TUSSENPERSOON Tussenpersoon nummer: 186005 Naam: Frank Rutten Financiële Planning Adres: Emmasingel 31113 Postcode / woonplaats: 5611AZ Eindhoven Telefoon: 040-2800793 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieALGEMEEN STICKER MET BARCODE. Door medewerkster in te vullen: Onderzoeksdatum. deelnemer. Lokatie. 1. Wat is uw geboortedatum?
STICKER MET BARCODE Door medewerkster in te vullen: Onderzoeksdatum - - 20 dag maand ar Nummer deelnemer Lokatie ALGEMEEN 1. Wat is uw geboortedatum? - - 19 dag maand ar 2. Wat is uw geslacht? man vrouw
Nadere informatieletsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening?
MEDISCHE VRAGENLIJST opgesteld ter voorbereiding van de Mayr kuur Gelieve deze lijst in te vullen en terug te sturen naar de begeleidende arts (briefomslag in bijlage) Deze lijst gaat dus rechtstreeks
Nadere informatiepro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:
pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch
Nadere informatiepre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieGeachte mevrouw /meneer, verzorger(s),
Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Nadere informatieGezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering
Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Adres: Antwoordnummer 897 Postcode
Nadere informatieKERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND
KERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND De waarden die in de tabellen worden weergegeven zijn percentages, tenzij anders aangegeven. Sassenheim Voorhout
Nadere informatieLogboek. Polikliniek hartfalen
Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij
Nadere informatie