Sonde via gastrostomie, bijvoorbeeld PEG

Transcriptie

1 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 35 Sonde via gastrostomie, bijvoorbeeld PEG Een sonde 1 kan in plaats van via de neus en slokdarm ook via een niet-natuurlijke weg in de maag, het jejunum of duodenum gebracht worden. Hiertoe wordt een sonde via een kunstmatig aangelegde fistel/opening door de buikwand naar de maag (= gastrostoma) in de maag gebracht. De gastrostoma wordt aangelegd: door een operatie (chirurgische gastrostomie); met behulp van een endoscoop (percutane endoscopische gastrostomie = PEG); met behulp van röntgendoorlichting (Percutane Radiologische Gastrostomie = PRG). Wat de voordelen, de indicaties en contra-indicaties van een gastrostoma zijn, worden in volgende paragrafen belicht. Ook zijn de gebruikte methodes voor aanleggen van een gastrostoma beschreven. Voordelen van een gastrostomie Voeden via een sonde door een niet natuurlijke opening (gastrostomie) heeft een aantal voordelen ten opzichte van de sondes via neus of mond: kleinere kans op verschuiving/dislocatie van de katheter; kleine kans op aspiratie (inhaleren van de voeding) en daardoor op luchtweginfecties; geen neus- en/of keelirritatie ten gevolge van de ingebrachte katheter; betere acceptatie doordat de sonde onzichtbaar is voor de omgeving; doordat de sonde over het algemeen wijder is (groter lumen of voedingskanaal): is dikkere voeding mogelijk; gaat voeden per portie sneller; is toedienen van medicatie beter mogelijk. Indicaties gastrostomie Het aanleggen van een gastrostoma is ingrijpender dan het inbrengen van een neusmaagsonde. De nadelen van een dergelijke ingreep moeten daarom opwegen tegen de voordelen. Indicaties voor een gastrostomie zijn: langdurig (langer dan 4 à 6 weken) gebruiken van sondevoeding; betere behandelingsmogelijkheden van de primaire aandoening; neus-maagsonde is niet mogelijk; er zijn contra-indicaties voor sondes die via de neus of mond. Contra-indicaties gastrostomie Contra-indicaties zijn onder te verdelen in: contra-indicaties voor de ingreep zelf, zoals: stoornissen in de stolling; stoornissen in het hartritme; sepsis. absolute contra-indicaties met betrekking tot de buikwand, zoals: ernstige hoge bloeddruk veroorzaakt door de poortader (portale hypertensie met varices of portale gastropathie); oedeem van de buikwand; wondinfectie van de buikwand; 1 Een (voedings)sonde wordt ook (voedings)katheter genoemd. De beide termen worden door elkaar gebruikt. Voor toedienen van voeding gebruiken wij (voedings)sonde. Sonde via gastrostomie (PEG): 1 (van 8)

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 36 de noodzaak tot peritoneale dialyse. relatieve contra-indicaties met betrekking tot de buikwand, zoals: vroegere maagoperaties; maagaandoeningen; ziekte van Crohn. Chirurgische gastrostomie Een chirurgische gastromie is het openen van de buikwand (laparatomie) en het plaatsen van een voedingsstoma in de maag tijdens een operatie onder algehele narcose. Deze techniek wordt niet veel meer gebruikt. Percutane endoscopische/radiologische gastrostomie (PEG/PRG) Een Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG) is een stoma, aangelegd met behulp van een endoscoop. Door deze stoma wordt een sonde (ook wel voedingskatheter genoemd) ingebracht waarmee rechtstreeks in de maag, duodenum of jejunum kan worden gevoed. Een PRG (Percutane Radiologische Gastronomie)-sonde is een PEG-sonde die direct door de buikhuid met behulp van röntgendoorlichting is ingebracht en niet via het spijsverteringskanaal. De PRG-sonde heeft altijd een (interne) fixatieballon en externe fixatiedisk. Sondes Voor het voeden via een PEG wordt gebruik gemaakt van: PEG-sonde: met aangegoten interne fixatiedisk; met fixatieballon. Button: met basketfixatie; met fixatieballon. Voor het voeden via een PRG wordt gebruik gemaakt van: PRG-sonde met fixatieballon; Button met fixatieballon. De interne fixatiedisk, een fixatiebasket of fixatieballon voorkomt dat de PEG-sonde of button door de maag naar buiten schuift. Het materiaal van een PEG- of PRG-sonde is gelijk, maar de wijze van inbrengen geeft de naam aan de sonde. Het inbrengen van de PEG-sonde Het inbrengen van een PEG-sonde bij volwassenen gebeurt (poli)klinisch onder plaatselijke verdoving. Bij kinderen wordt de PEG-sonde meestal ingebracht onder algehele narcose. De cliënt, mantelzorg en/of verzorgenden moeten goed zijn ingelicht over de ingreep en het gebruik en de verzorging van de PEG-sonde. Goede uitleg over de PEG, voor de ingreep is erg belangrijk. Het kan voor een niet goed ingelichte cliënt een uitermate schokkende ervaring zijn, wakker te worden na de ingreep met een slang die uit de buik steekt. De cliënt moet voorafgaand aan de ingreep nuchter zijn. Als de cliënt al sondevoeding gebruikt, wordt dit minimaal 24 uur van tevoren gestopt. Sonde via gastrostomie (PEG): 2 (van 8)

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 37 Om te voorkomen dat bacteriën uit de mondkeelholte de gemaakte wond kunnen infecteren krijgt de cliënt vaak een antibioticakuur. De PEG-sonde passeert bij het inbrengen namelijk dit gebied. Dit houdt tevens in dat het gebit en de mond goed gereinigd moeten zijn. Verder krijgt de cliënt soms preventief een infuus met vocht. Hierdoor kunnen eventueel rustgevende medicijnen of antibiotica worden toegediend. Voor het inbrengen van de PEG-sonde bestaan de volgende technieken: de PULL-techniek; de PUSH-techniek, ook wel Transducer-techniek genoemd; de PRG-techniek. In principe bepaalt de medisch specialist de methode van inbrengen. De PULL-techniek wordt het meest toegepast, en hier zijn de meeste ervaringen mee opgedaan. Pull-techniek Het inbrengen van de endoscoop (een flexibele slang waarmee binnen in het lichaam kan worden gekeken; endoscopie is letterlijk binnenin kijken) is een vervelend gevoel, daarom wordt de keel vooraf verdoofd. Nadat de endoscoop via de mond in de maag is gebracht wordt lucht in de maag geblazen zodat de maagwand tegen de buikwand drukt. Door het uiteinde van de endoscoop tegen de maagwand te houden is het lampje van de endoscoop door de buikwand waarneembaar (transilluminatie). Met dit licht wordt een goede plaats van de gastrostomie bepaald. Bij volwassenen worden huid en buikwand lokaal verdoofd en er wordt een klein sneetje van ongeveer 2 à 3 mm in de huid gemaakt. Hierdoor wordt de maag aangeprikt met een speciale naald met canule. De naald wordt verwijderd en de canule blijft achter. Door de canule wordt een draad in de maag opgeschoven. Deze draad wordt met de endoscoop in de maag opgepakt en door de mond naar buiten gebracht. Aan deze draad wordt de PEG-sonde bevestigd. Door voorzichtig aan het andere uiteinde van de draad te trekken wordt de PEG-sonde door de keelholte via de slokdarm en maag door de maagwand naar buiten gehaald waardoor de interne fixatiedisk van de PEG-sonde tegen de maagwand wordt aangetrokken. De PEG-sonde wordt daarna voorzien van een uitwendig plaatje (de externe fixatiedisk) dat samen met de tegen de maagwand drukkende interne fixatiedisk de PEG-sonde op zijn plaats houdt. Gebruik van fixatiemateriaal is hierbij niet nodig. De pleisters kunnen de huid irriteren, en kunnen de PEG-sonde beschadigen. De PEG-sonde wordt na plaatsing op een voor de cliënt prettige lengte afgeknipt en vervolgens voorzien van een voedingsconnector. Op de voedingsconnector kan een toedieningssysteem (slang en kolf met voeding) aangesloten worden. Het inbrengen duurt gemiddeld 20 minuten. Push-techniek, ook wel Transducer-techniek genoemd De PUSH-techniek verschilt in zoverre van de PULL-techniek dat de PEG-sonde via de buikwand in de maag wordt opgevoerd. Meestal wordt gebruik gemaakt van PEG-sonde met fixatie-ballon of met een hele soepele interne fixatiedisk. Het inbrengen van de PEG-sonde via de buikwand in de maag is technisch gecompliceerder omdat de kans bestaat dat de maag verschuift door de van buitenaf uitgevoerde druk. Om dit te voorkomen worden een drietal 'ankertjes' aangebracht die de maag fixeren aan de buikwand. De PUSH-techniek wordt niet veel toegepast. PRG-techniek Voor deze techniek wordt gekozen wanneer: goede doorlichting met een endoscoop niet mogelijk is; transilluminatie niet lukt; doorgang te nauw is voor een endoscoop; Sonde via gastrostomie (PEG): 3 (van 8)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 38 door anatomische afwijkingen of eerdere operaties de toegang met een endoscoop onmogelijk of te riskant is. Een PRG-sonde wordt onder plaatselijke verdoving ingebracht. De cliënt krijgt een infuus om zo nodig antibiotica, spierverslappende of kalmeringsmiddelen toe te dienen. Ook wordt een maagsonde via de neus ingebracht om tijdens de ingreep lucht in de maag te kunnen spuiten. Hierdoor kan de maag gemakkelijker worden aangeprikt. Onder röntgendoorlichting wordt de maag aangeprikt met een holle naald waardoor een PRGsonde wordt achtergelaten. Het uiteinde van de sonde is voorzien van een ballon. Deze wordt gevuld met (steriel) water. De maag wordt tegen de buikwand getrokken door middel van hechtingen of een ankertje dat zich in de maag bevindt. Het ankertje wordt aan de externe fixatiedisk vastgemaakt met hechtdraad. Aan de buitenkant (de huidzijde) wordt de sonde gefixeerd met een uitwendig schotelvormig plaatje (externe fixatiedisk). De gevulde ballon en het schotelvormig plaatje zorgen ervoor dat de PRG-sonde goed op zijn plaats blijft zitten. Het inbrengen duurt ongeveer een half uur. Fistelvorming Na de operatie moet de wond zich zodanig herstellen dat een open verbinding naar de maag (=fistel) blijft bestaan. Goede fistelvorming is van belang. Het duurt ongeveer 3 weken voordat een fistel is gevormd. Over de wijze waarop de fistelvorming bereikt wordt bestaat (nog) geen consensus. Bij de ene methode mag de externe fixatiedisk gedurende enkele (meestal ± 7) dagen beslist niet verwijderd worden. Bij de andere methode wordt juist afgesproken de externe fixatiedisk dagelijks even te verwijderen om de PEG-sonde een kwartslag in de fistel te draaien en de huid goed te reinigen. Omdat beide methoden voorkomen worden ze kort toegelicht. NB Goede afspraken over welke methode wordt gebruikt zijn essentieel. Methode 1: fixatie (advies van WIP) De fixatie wordt bereikt door de externe fixatiedisk dicht tegen de huid te plaatsen. Sommige PEG-sondes hebben een veiligheidsklem om de sonde te fixeren. De fixatie zorgt er tevens voor dat de maag goed tegen het buikvlies wordt aangetrokken. Dit is belangrijk omdat anders het risico bestaat dat maaginhoud langs de fistel tussen maag en buikvlies lekt. Dit kan leiden tot gevaarlijke infecties in de buikholte. De fixatie voorkomt ook heen en weer bewegen van de PEG-sonde. Dit kan het slijmvlies prikkelen, wat resulteert in extra maagzuurproductie. Tevens is het van belang de PEG-sonde rechtop in het fistelkanaal te fixeren om drukplekken (met name in het maagslijmvlies) te voorkomen. Bij de meeste PEG-sondes wordt deze loodrechte situering 'vanzelf' geregeld door de vorm en fixatiemethodiek van de externe fixatiedisk. Bij sommige PEG-sondes is fixatiemateriaal (bijv. pleisters) nodig om een juiste stand van de katheter te realiseren. LET WEL: Gedurende deze periode van 5 tot 7 dagen mag de externe fixatiedisk niet worden losgemaakt. De huid rondom de sonde wordt gedesinfecteerd met een huiddesinfectans. De fixatiedisk wordt aan de onder- en bovenkant gereinigd en daarna gedesinfecteerd met chloorhexidine alcohol 70%, door de fixatiedisk iets op tillen. Laat de alcohol goed aan de lucht drogen, alvorens de fixatiedisk weer terug te plaatsen op de huid. De wond kan de eerste dagen vocht afscheiden. Eventueel kan een steriel gaasje (bijvoorbeeld een metalline draincompres met aluminiumzijde) onder de externe fixatiedisk worden gelegd. Sonde via gastrostomie (PEG): 4 (van 8)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 39 De PEG-sonde of de externe fixatiedisk wordt niet afgeplakt met pleisters of enig ander afplakmateriaal. Na de periode van 5 tot 7 dagen kan de externe fixatiedisk iets losser geplaatst worden. Tussen huid en disk mag dan ca. 2 mm zitten, de dikte van een munt. Vaak is de juiste positie niet helemaal goed te bepalen aan de hand van de markeringen en wordt met een watervaste viltstift een streepje op de PEG-sonde gezet op de plaats waar de externe fixatiedisk zit. Methode 2 De tweede methode (die dus niet door de WIP wordt geadviseerd) gaat ervan uit dat een fistel zich goed vormt door te voorkomen dat de PEG-sonde met het wondweefsel verkleeft. Direct na het inbrengen van de katheter moet deze één keer per dag een kwartslag worden gedraaid. Verzorging van de PEG-sonde Voor de verzorging van de PEG-sonde wordt onderscheid gemaakt in: eerste periode na plaatsing; tweede termijn; langere termijn. Eerste periode na plaatsing De eerste uren na de plaatsing mag de cliënt niet eten of drinken omdat de verdoving in de keel nog nawerkt, waardoor de cliënt zich makkelijk kan verslikken. Bij een cliënt met een PEG-sonde kan de keel wat rauw aanvoelen en de huid in de omgeving van de PEG-sonde blijft de eerste dagen gevoelig. Soms blijft de cliënt nog een nacht ter observatie in het ziekenhuis. Met het voeden via de PEG-sonde wordt gewacht tot 6-12 uur na plaatsing (maak hierover afspraken met de behandelend arts). In het nazorgtraject moet de cliënt goed geïnstrueerd worden over het omgaan met de gastrostoma en PEG-sonde. Plak de PEG-sonde niet af met pleisters of enig ander afplakmateriaal. Lokale infecties worden behandeld overeenkomstig het voorschrift van de behandelend arts. Routinematig gebruik van (desinfecterende) zalf wordt afgeraden. Zalf verweekt de huid, waarmee de kans op beschadiging en dus op het ontstaan van infectie, wordt vergroot terwijl het desinfecterend effect nihil is. Gedurende de eerste week na het inbrengen van de sonde is het niet toegestaan te douchen of een bad te nemen 2. Hechtingen bij een PRG-sonde worden na 14 dagen verwijderd. Wanneer een PEG-sonde in deze eerste periode naar buiten valt, dient men zo snel mogelijk contact op te nemen met de behandelend arts. Meestal is het de eerste uren nog mogelijk om via het oude kanaal de maag weer te bereiken en zo een nieuwe sonde te plaatsen. Tweede termijn De PEG-sonde met interne fixatiedisk wordt één keer per dag gedraaid om de lengte-as en eens per week gedompeld 3 (als een theezakje). Over de grootte van de draaicirkel bestaat geen consensus. Meestal wordt een 90 graden (kwartslag) of 360 graden (helemaal rond) geadviseerd. 2 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September 2004 ( externe link, okt. 2004). 3 Advies van de Vereniging voor Voedings-en Infusieverpleegkundigen (VVIV), februari Sonde via gastrostomie (PEG): 5 (van 8)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 40 De PEG-sonde met ballonfixatie hoeft in principe niet gedraaid te worden omdat de ballon zich niet vasthecht aan de maagwand (mucosa). De huid rondom de PEG-sonde wordt gereinigd met kraanwater (en eventueel weinig zeep) en vervolgens goed gedroogd. Gebruik van een föhn wordt daarbij afgeraden. Routinematig gebruik van desinfecterende zalf wordt ook afgeraden. Zalf verweekt de huid, waarmee de kans op beschadiging en dus op het ontstaan van infectie wordt vergroot, terwijl het desinfecterend effect nihil is 4. Om druknecrose te voorkomen, dient tussen de disk en de huid een ruimte van ongeveer 2 mm te zijn. Ook hier geldt dat er niet wordt afgeplakt met pleisters. Langere termijn De geplaatste PEG-sonde kan, wanneer deze goed wordt verzorgd, geruime tijd meegaan. Een versleten PEG-sonde kan worden vervangen door een nieuwe sonde met fixatieballon of een button. Een PEG-sonde met fixatieballon kan van buiten af door de fistel in de maag worden geplaatst. Een PEG-sonde met interne fixatiedisk moet altijd met behulp van een endoscoop worden ingebracht. Een PEG-sonde of button die (tijdelijk) niet wordt gebruikt moet minimaal 4 x per dag worden doorgespoten. Verwijderen van de PEG-sonde Verwijderen van PEG-sonde met interne fixatiedisk Het verwijderen van de PEG-sonde met interne fixatiedisk gebeurt in het ziekenhuis. De externe fixatiedisk wordt verschoven en de PEG-katheter wordt zo dicht mogelijk bij de buikwand doorgesneden. Met behulp van de gastroscoop wordt het afgeknipte deel dat zich in de maag en fistel bevindt, via maag, slokdarm en mond naar buiten gehaald. De methode om het afgeknipte deel via natuurlijke weg het lichaam te laten verlaten, kan leiden tot een verstoppingen en/of een ileus en wordt dan ook niet geadviseerd. Wanneer men hier toch voor kiest moet goed worden opgelet dat het afgeknipte deel met de defecatie het lichaam verlaat. Verwijderen van PEG-sonde met fixatieballon Om de PEG-sonde met fixatieballon te verwijderen wordt deze eerst met behulp van een spuit leeggezogen. Hierna kan de PEG-sonde voorzichtig uit de fistel worden getrokken. Een PEGsonde kan even worden verwijderd uit de stoma voor bijvoorbeeld de verzorging van de fistel en/of de vervanging van een versleten PEG-sonde. De fistel kan vrij snel dichtgroeien. Het is daarom van belang een reserve sonde bij de hand te hebben. Eventueel kan een blaaskatheter die één maat kleiner is als de PEG-sonde tijdelijk als 'noodsonde' voldoen. Sonde verwijderen zonder terugplaatsing In het geval dat een PEG-sonde blijvend wordt verwijderd sluit de fistel zich normaal gesproken spontaan tussen 1 6 uur. Als de fistel zich niet sluit kan het wondje verzorgd worden als een rode of gele wond 5. 4 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. September 2004 ( externe link, okt. 2004). 5 WCS wondenboek. Sonde via gastrostomie (PEG): 6 (van 8)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 41 Plaatsen van button Een button (met basket- of ballonfixatie) kan pas worden geplaatst als door een PEG-sonde een stevige fistel gevormd is. Hiervoor wordt over het algemeen een termijn van minimaal 6 weken gehanteerd. De button moet dezelfde diameter en lengte hebben als de fistel. De diameter van de button is af te leiden van de dikte van de gebruikte PEG-sonde. Om de juiste lengte te kunnen bepalen wordt een speciaal meetinstrument gebruikt, de zogenaamde Stoma Measuring Device. Met basketfixatie De button met basketfixatie is voorzien van een verdikking vlak boven het uiteinde. Deze verdikking kan worden uitgerekt zodat hij smaller wordt en via de fistel in de maag kan worden geplaatst. Obturator Dit uitrekken gebeurt met behulp van een zogenaamde obturator. Een obturator is een staafje (meestal van roestvrij staal) dat via de schacht van de button tot in de tip wordt opgeschoven, waarna het uiteinde met de verdikking kan worden uitgerekt. De button wordt samen met de obturator die voor het uitrekken van het uiteinde zorgt, ingebracht. Na plaatsing wordt de obturator verwijderd. De plaatsing van een button met basketfixatie is vrij pijnlijk daar het uitgerekte uiteinde met de obturator altijd nog een stuk dikker is dan de fistel. Plaatsing moet dan ook, zeker bij kinderen, onder algehele anesthesie plaatsvinden. Dit betekent dat deze button thuis niet vervangen kan worden. Met ballonfixatie Plaatsing van de button met ballonfixatie is eenvoudig; cliënten kunnen in principe zelf de button verwisselen. Het plaatsen van een button bij een kind gaat niet altijd pijnloos. Het gebruik van een glijmiddel kan het inbrengen minder pijnlijk maken. Gebruik hiervoor een glijmiddel op waterbasis. Een glijmiddel op oliebasis kan het materiaal van de button aantasten. De button met ballonfixatie is vlak boven de uitstroomopening aan de maagzijde voorzien van een ballon die de interne fixatie verzorgt. Na plaatsing van de button in de fistel wordt de ballon, via het ventiel op de externe fixatiedisk, gevuld met water (hoeveelheid staat op verpakking). Na het inbrengen van de button moet altijd worden vastgelegd (in dossier) met hoeveel water de ballon is gevuld. De ballon mag niet worden gevuld met lucht, omdat de lucht in de loop van enkele uren uit de ballon zal verdwijnen. Hierdoor wordt de button minder goed gefixeerd. Ook bij een defect aan de ballon kan de button uit de fistel vallen. Wanneer de button uit de fistel valt, moet direct een reservebutton, of blaaskatheter met dezelfde dikte worden geplaatst, om te voorkomen dat de fistel zich gaat sluiten. Verzorgen button De huid rondom de button kan worden gereinigd met kraanwater en (eventueel weinig) zeep. Het routinematig, dus zonder dat er een indicatie voor is, gebruik maken van een desinfecterende zalf wordt afgeraden. Zalf verweekt de huid, waarmee de kans op beschadiging en dus op het ontstaan van infectie wordt vergroot 6. 6 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg September 2004 ( externe link, okt. 2004). Sonde via gastrostomie (PEG): 7 (van 8)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 42 Basketfixatie Om vasthechting aan de mucosa van de maag te voorkomen wordt de button met basketfixatie één keer per dag gedraaid. De button wordt niet gedomperld omdat er geen ruimte voor is. Over de lengte van de draai bestaat geen consensus. Meestal wordt een kwartslag of 360 graden geadviseerd. Ballonfixatie Regelmatig wordt de ballon leeggezogen en gecontroleerd of de hoeveelheid opgezogen water overeenkomt met de oorspronkelijk ingespoten hoeveelheid. Over de frequentie van de balloncontrole bestaat geen consensus. Het voorschrift van de arts of van de fabrikant dient als leidraad. Over het algemeen is 1 2 x per maand voldoende (wanneer bij de controle veel vloeistof uit de ballon verdwenen is, wordt de frequentie opgehoogd). De button met ballonfixatie hoeft in principe niet gedraaid en of gedompeld te worden omdat de ballon zich niet vasthecht aan de mucosa. Verwijderen Button Basketfixatie Het verwijderen van de button met basketfixatie gebeurt zonder de obturator. De button wordt verwijderd door deze met een draaiende en geleidelijke beweging uit de fistel te trekken. Evenals het inbrengen is ook het verwijderen van de button vrij pijnlijk. Verwijderen gebeurt dan ook bij voorkeur in het ziekenhuis. Bij volwassenen wordt de huid rond de button verdoofd alvorens de button te verwijderen. Bij kinderen wordt de button onder algehele anesthesie verwijderd. Ballonfixatie Om de button met fixatieballon te verwijderen wordt met behulp van een spuit de ballon leeggezogen. Hierna kan de button voorzichtig uit de fistel worden getrokken. De button kan tijdelijk verwijderd worden (bijvoorbeeld voor de verzorging van de fistel en button). Omdat een fistel snel kan dichtgroeien is het van belang een reserve button bij de hand te hebben. Eventueel kan een blaaskatheter die één maat kleiner is dan de button als 'noodbutton' worden gebruikt. Sonde via gastrostomie (PEG): 8 (van 8)