1. Doelstellingen van de publicatie

Transcriptie

1 INLEIDING De registratie van de Minimale Klinische Gegevens in de Belgische acute ziekenhuizen wordt geregeld door het Koninklijk Besluit van 6 december 1994, houdende bepaling van de regels volgens welke bepaalde statistische gegevens moeten worden medegedeeld aan de Minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft. In dit Koninklijk Besluit worden de doelstellingen van de registratie opgesomd: de registratie van de Minimale Klinische Gegevens beoogt een ondersteuning van het te voeren gezondheidsbeleid onder meer voor wat betreft 1) de vaststelling van de behoeften aan ziekenhuisvoorzieningen, 2) de omschrijving van de kwalitatieve en kwantitatieve erkenningsnormen van de ziekenhuizen en hun diensten, 3) de organisatie van de financiering van de ziekenhuizen, en 4) het bepalen van het beleid inzake de uitoefening van de geneeskunst. Als vijfde doelstelling wordt de ondersteuning van het gezondheidsbeleid via epidemiologische analyse van de Minimale Klinische Gegevens vermeld. Tot op heden werd de databank voornamelijk aangewend met het oog op de verfijning van de ziekenhuisfinanciering. Dit gebeurde voor het eerst in het dienstjaar 1994 op basis van de MKG voor het registratiejaar De impact van de MKG-registratie in de financiering groeide sindsdien systematisch. Om gedeeltelijk tegemoet te komen aan de laatst vermelde doelstelling groeide de idee om een soort pathologie- en ingrepen-atlas te ontwikkelen. Het eerste resultaat van deze werkzaamheden was de publicatie van MKG 1996 in Beeld, een brochure die gratis verspreid werd onder alle Belgische algemene ziekenhuizen in de loop van het jaar De huidige publicatie, gebaseerd op de nationale MKG van het registratiejaar 1998 is in grote mate een update hiervan, aangevuld met enkele nieuwe thema s. Volledigheidshalve wordt de uitgebreide inleiding van MKG 1996 in Beeld grotendeels hernomen. In deze inleiding zal vooreerst ingegaan worden op de concrete doelstellingen van deze publicatie. Nadien is een situering en beschrijving van de MKG-registratie op zijn plaats. Vermits deze publicatie volledig gebaseerd is op de inhoud van de MKG- registratie is het belangrijk het registratie-instrument te kennen. Vervolgens worden de selectiecriteria die gehanteerd worden om de verschillende thema s af te bakenen besproken, waarna de gebruikte methodologie uitvoerig wordt toegelicht. 1. Doelstellingen van de publicatie Zoals hoger reeds gemeld, wordt met de publicatie van MKG in Beeld het ondersteunen van het gezondheidsbeleid op basis van epidemiologische analyses beoogd (voor meer nuancering aangaande het gebruik van het begrip epidemiologisch op deze plaats wordt verwezen naar 2.3 Beperkingen van deze inleiding). Tot nu toe werd de nationale MKG databank voornamelijk gebruikt om de financiering van de individuele ziekenhuizen in België te verfijnen. De toepassing

2 van de waardevolle MKG-registratie mag echter niet beperkt blijven tot het bijsturen van de ziekenhuisfinanciering. Potentieel is MKG veel meer dan een financieringsmiddel. Eén der doelstellingen is bijgevolg een instrument te geven aan epidemiologen bij hun activiteiten en onderzoekingen. Het doelpubliek van MKG in Beeld is evenwel niet beperkt tot epidemiologen. Ook (ziekenhuis)artsen, ziekenhuisbeheerders, registratieverantwoordelijken, onderzoeksequipes en andere mensen betrokken bij de gezondheidszorg en het gezondheidszorgbeleid, zowel regionaal, nationaal als internationaal, willen wij via deze publicatie bereiken, informeren en begeleiden bij het nemen van beslissingen. Een andere doelstelling die aan de basis ligt van deze publicatie is het registratieinstrument, met al zijn mogelijkheden en beperkingen, aan een breder publiek voor te stellen. De uitvoerige inleiding met een situering en beschrijving van de basisdatabank moet de lezer in staat stellen zich een beeld te vormen van het instrument. Wat hierna volgt moet hem of haar de mogelijkheden en beperkingen van het instrument aantonen. Daarenboven wil het een uitnodiging zijn aan alle geïnteresseerden tot het formuleren van suggesties op het vlak van toekomstige analyses. De verdere validering van de databank is ongetwijfeld één van de hoofddoelstellingen van deze publicatie. Door confrontatie van de MKG-databank met andere gegevensbronnen en publicaties kunnen inconsistenties aan het licht komen. Het streven naar een verdere kwaliteitsverbetering van de registratie behoort tot de permanente bekommernissen van het Ministerie van Volksgezondheid. Onderhavige publicatie probeert daarbij een schakel te worden in deze continu groeiende ketting van kwaliteitsverbetering van de databank. Het is niet de opzet van de publicatie om verklaringen voor bepaalde situaties naar voren te schuiven. Het is veeleer de bedoeling om verschillen in beeld te brengen. Deze kunnen vervolgens de aanzet zijn tot meer diepgaande studies, waarbij diverse andere gegevensbronnen betrokken kunnen worden.

3 2. De M.K.G.-registratie 2.1. Historisch overzicht De verplichte registratie van de Minimale Klinische Gegevens werd voor alle algemene ziekenhuizen ingevoerd op 1 oktober De doelstellingen van de registratie waren veelvoudig en werden hierboven reeds aangehaald. Aan deze verplichte registratie ging een hele evolutie vooraf. In 1972 werd door de Interministeriële Commissie voor Wetenschapsbeleid, een interuniversitaire samenwerking voor medische registratie en automatisering tot stand gebracht. Onder impuls van Prof. Roger France (UCL) en wijlen Prof. J. Willems (KULeuven) werd een eerste samenvatting van het medisch dossier ontwikkeld. In de jaren 80 werden de klinische en ook verpleegkundige gegevensregistraties verder uitgebouwd. Op initiatief van de toenmalige Minister van Volksgezondheid, J.L. Dehaene, ging op 1 januari 1985 de MKG-registratie van start in de 7 universitaire ziekenhuizen. In 1987 werd deze proefregistratie, op vrijwillige basis, uitgebreid tot een veertigtal ziekenhuizen met als doel ervaring te verwerven in het verzamelen en verwerken van gegevens. Op 1 oktober 1990 werd gestart met de veralgemeende en verplichte MKG-registratie in de algemene niet-psychiatrische ziekenhuizen. Deze verplichting werd opgelegd door Minister Ph. Busquin. In januari 1994 werden de Koninklijke Besluiten met betrekking tot de registratie van de Minimale Klinische Gegevens en de bijhorende Commissie voor toezicht op en evaluatie van deze gegevens door de Raad van State vernietigd. Deze annulatie gebeurde op grond van de theoretische mogelijkheid om een patiënt te identificeren, gebruik makend van de combinatie van een aantal registratie-items. Door de Minister van Sociale Zaken werd onmiddellijk het initiatief genomen om aan de Raad van State drie nieuwe Koninklijke Besluiten voor te leggen. In het Belgisch Staatsblad van 30 december 1994 en 31 januari 1995 verschenen drie nieuwe Koninklijke Besluiten: a. 6 december 1994: Koninklijk Besluit houdende bepaling van de regels volgens welke bepaalde statistische gegevens moeten worden medegedeeld aan de Minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft. b. 6 december 1994: Koninklijk Besluit houdende oprichting van een Commissie voor toezicht op en evaluatie van statistische gegevens die verband houden met de medische activiteiten in de ziekenhuizen. c. 16 december 1994: Koninklijk Besluit houdende wijziging van het Koninklijk Besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd. Het eerste Koninklijk Besluit bepaalt de gegevens die de MKG-registratie omvat. Het tweede Koninklijk Besluit richt de Commissie voor toezicht op en evaluatie van

4 statistische gegevens die verband houden met de medische activiteiten in de ziekenhuizen op, en bepaalt de bevoegdheden, de samenstelling en de werking van deze Commissie. In het laatste Koninklijk Besluit wordt aan de instellingen de verplichting opgelegd een interne procedure op te stellen gericht op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt. De bepalingen van dit reglement dienen aan de patiënt medegedeeld te worden. Sinds de introductie van de veralgemeende registratieverplichting in 1990 zijn er reeds een aantal uitbreidingen en verfijningen doorgevoerd. De voornaamste is de invoering van de verplichte registratie van de daghospitalisatie op 1 januari Voorheen werden enkel de klassieke hospitalisatieverblijven (= verpleegdagprijsverblijven) opgenomen in de databank. De registratie van de MKG in de Belgische ziekenhuizen wordt gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid. Elk ziekenhuis ontvangt enerzijds een vast bedrag, en anderzijds een bedrag per ziekenhuisbed via de verpleegdagprijs Inhoud en organisatie Het uitgangspunt van de MKG-registratie is het verblijf in het ziekenhuis. De registratie wordt uitgevoerd op het ogenblik van ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis, voor alle verblijven waarvoor een verpleegdagprijs wordt vastgesteld, overeenkomstig de wet op de ziekenhuizen (dit is een klassiek ziekenhuisverblijf), en vanaf 1 januari 1995 tevens voor alle verblijven in daghospitalisatie (dit is een daghospitalisatieverblijf). Deze laatste verblijven zijn, en hier wordt het KB van 6 december 1996 geciteerd, die verblijven waarbij de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen wordt op dezelfde dag als die waarop hij is opgenomen, met name in diensten waar verstrekkingen worden verricht als bedoeld in artikel 4, 4,5 en 5bis, van de nationale overeenkomst van 1 januari 1993 tussen de verplegingsinrichtingen en de verzekeringsinstellingen, of, in voorkomend geval, als bedoeld in de afzonderlijke overeenkomsten, gesloten met de verpleeginrichtingen. Over het algemeen komt dit neer op dagopnames waarvoor een maxi-, super-, A-, B-, C- of D- forfait mag worden aangerekend. Een overzicht van de inhoud van het registratie-instrument wordt weergegeven in Tabel 1. Voor een detailbeschrijving van de inhoud en de registratie-instructies wordt verwezen naar de brochure Richtlijnen voor de registratie van de Minimale Klinische Gegevens (MKG) - KB van 06/12/ BS van 30/12/1994. Deze brochure kan gratis aangevraagd worden aan het Ministerie van Sociale zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu - Bestuur van de Gezondheidszorgen - Bestuursdirectie Gezondheidszorgbeleid, RAC, Vesaliusgebouw 5 verdieping, 1010 Brussel. De ICD-9-CM (International Classification of Diseases 9 th Revision - Clinical Modification) classificatie wordt gebruikt om diagnoses en ingrepen te coderen. Voor een welbepaalde lijst van verstrekkingen wordt bovendien ook de RIZIVnomenclatuurcode opgevraagd.

5 Instelling identificatie Patiënt anoniem patiëntennummer leeftijd geslacht woonplaats heropname Verblijf uniek verblijfsnummer datum opname (jaar, maand) datum ontslag (jaar, maand) verblijfsduur aard opname verwijzer aard ontslag bestemming uitgevoerde onderzoeken buiten het ziekenhuis bedindex(en) specialisme(n) Diagnosen in ICD-9-CM hoofddiagnose nevendiagnose(n) Ingrepen in ICD-9-CM Operating room procedures Non operating room procedures Verstrekkingen in RIZIV-nomenclatuur Tabel 1: Beknopt overzicht van de inhoud van de MKG-registratie De MKG-registratie gebeurt op semesteriële basis. De instellingen dienen de gegevens van een semester aan het Ministerie te bezorgen binnen de zes maanden na het afsluiten van een registratieperiode. Voordat de ziekenhuizen de gegevens naar het Ministerie versturen dienen zij hun gegevens te onderwerpen aan een reeks van controles, gaande van zuiver technische tot meer inhoudelijke controles. De controleprogrammatuur die hiervoor wordt gebruikt, werd ontwikkeld door het Ministerie van Volksgezondheid, en ter beschikking gesteld van alle ziekenhuizen. Bij het uitvoeren van deze controles worden inconsistenties aan het licht gebracht. Deze dienen door de instellingen gecorrigeerd te worden. Eens de nationale databank gearchiveerd is ter hoogte van het Ministerie wordt er overgegaan tot een groepering van alle verblijven in een beperkt aantal Diagnosis Related Groups, de zogenaamde DRG s. Deze groepen werden ontwikkeld op basis van hun homogeniteit wat betreft pathologie én verbruik der middelen (in het bijzonder ligdagen). Momenteel wordt gebruik gemaakt van de AP-DRG s (All Patients Diagnosis Related Groups) versie Deze classificatie brengt alle verblijven onder in 25 MDC s (Major Diagnostic Category) en 617 DRG s. Voor de precieze classificatielogica wordt verwezen naar de All Patients Diagnosis Related Groups - Definitions Manual Version Samengevat komt de classificatielogica hierop neer : op basis van de hoofddiagnose van een verblijf, weergegeven als een ICD-9-CM-code, wordt een verblijf ondergebracht in een MDC. Een MDC komt overeen met een orgaanstelsel of etiologie van een aandoening en is meestal geassocieerd met een bepaalde medische specialiteit. Daarna wordt er gekeken of er tijdens het verblijf een chirurgische ingreep werd uitgevoerd. Zo ja, komt het verblijf in een chirurgische DRG terecht, in het andere geval wordt het een medische DRG. Verder wordt de uiteindelijke DRG bepaald door, voor de chirurgische DRGs de aard van de ingreep, en voor de medische DRGs de hoofddiagnose, nevendiagnosen, soms de leeftijd van de patiënt en de aard van het ontslag. Binnen elke MDC zijn er enkele medische en chirurgische DRGs met majeure complicaties. Deze complicaties zijn zo belangrijk dat ze, onafhankelijk van de hoofddiagnose of aard van de ingreep, een aparte DRG rechtvaardigen. Omdat clinici zich soms moeilijk terugvinden in de classificatie in AP-DRGs werd een meer verfijnde versie van DRG s uitgewerkt namelijk de APR-DRGs, waarbij de R staat voor Refined. Nieuw in dit classificatiesysteem is de aanwezigheid binnen elke APR-DRG van een indicator die de severity of illness weergeeft en een

6 indicator die de risk of mortality aangeeft. Voor elke van deze twee indicatoren bestaan er vier mogelijke gradaties, gaande van mild over moderate en major naar extreme. Er hoeven dan geen aparte DRGs meer te zijn met en zonder complicaties en met majeure complicaties. Ook de DRGs gebaseerd op het overlijden van de patiënt zijn dan niet meer nodig. Elke APR-DRG is een klinisch homogene groep van ziekenhuisverblijven, die ofwel naar ernst van de aandoening ofwel naar risico op overlijden kan onderverdeeld worden in de 4 subgroepen. Deze aanpak sluit beter aan bij het klinisch denken. Momenteel zijn voor de nationale MKG-databank de AP-DRGs versie 10.0 én de APR-DRGs versie 15.0 beschikbaar. Voor de exacte classificatielogica van de APR-DRG s wordt verwezen naar de All Patients Refined Diagnosis Related Groups - Definitions Manual Version 15.0 Volumes 1, 2 en 3 van 3M Health Information Systems. Na het draaien van de grouper software (AP-DRG 10.0 en APR-DRG 15.0) is de nationale MKG-databank volledig, en klaar om gebruikt te worden voor de verschillende toepassingen. Zeer belangrijk hierbij is het feit dat aan de ziekenhuizen meerdere vormen van feedback worden gegeven. De best gekende vorm van feedback is de combinatie van de zogenaamde algemene individuele en nationale feedback voor de klassieke ziekenhuisverblijven. Beide zijn op exact dezelfde manier opgesteld, respectievelijk op basis van de cijfers van het ziekenhuis, en op basis van de nationale cijfers. Deze gecombineerde feedback wordt als brochure geleverd, maar wordt ook electronisch ter beschikking gesteld. Voor verschillende kenmerken van de ziekenhuisverblijven worden het aantal verblijven, het percentage ten opzichte van het totaal aantal verblijven, het aantal ligdagen en het percentage ten opzichte van het totaal aantal ligdagen, de gemiddelde ligduur, en de 5e, 25e, 50e, 75e en 95e percentiel gegeven. Voorbeelden van kenmerken die bekeken worden zijn: leeftijd; geslacht; aard van opname; verwijzers; aard van ontslag; bestemming na ontslag; heropname in hetzelfde ziekenhuis gedurende het registratiejaar; aandeel van elke MDC; aandeel van elke MDC met onderverdeling in medische en chirurgische verblijven; gemiddelde ligduur per MDC; aandeel van de verschillende hoofddiagnosen, ingrepen en DRG s. Door de individuele gegevens te vergelijken met de nationale gegevens zijn de ziekenhuizen in staat zichzelf, voor de verschillende variabelen, te situeren ten opzichte van de nationale cijfers. Voor het registratiejaar 1996 werden voor de eerste maal 2 bijkomende feedbacks geleverd, met name: een globalisatie van een aantal gegevens uit de MKGregistratie en een feedback daghospitalisatie. Deze beide feedbacks worden enkel voor de individuele ziekenhuizen opgemaakt, niet voor de nationale gegevens. Beide moeten gezien worden als instrument voor kwaliteitsverbetering van de MKGregistratie in de individuele ziekenhuizen. In de globalisatie worden overzichten gegeven, voor de klassieke ziekenhuisverblijven én voor de daghospitalisaties, van een aantal gegevens. De feedback bevat onder andere: het aantal opnamen per maand; het aantal opnamen per weekdag; het aantal verbijven per uniek patiëntennummer; het aantal verschillende

7 bedindexen per verblijf; het aantal verschillende diagnoses per verblijf; het aantal verschillende ingrepen per verblijf en nog een aantal andere tabellen. Deze globalisatie is vooral bedoeld om de ziekenhuizen te confronteren met hun eigen codeergedrag. Zo wordt bijvoorbeeld eveneens het percentage van het aantal niet gespecificeerde diagnoses en het percentage onbekend voor verschillende administratieve items weergegeven. Beide percentages dienen zo laag mogelijk te zijn. Hetgeen zo zal zijn indien er zorgvuldig gecodeerd en geregistreerd wordt. In de feedback daghospitalisatie wordt een overzicht gegeven van de verdeling van alle dagopnames, enerzijds in 5 groepen op basis van de geregistreerde RIZIVnomenclatuurcodes, en anderzijds in 3 groepen op basis van de verschillende facturatiecodes voor een forfaitaire verpleegdag. Voor de 5 groepen op basis van de geregistreerde RIZIV-codes worden de meest frequent voorkomende DRG s gegeven. Voor de 3 groepen op basis van de verschillende facturatiecodes voor een forfaitaire verpleegdag worden de meest frequent voorkomende RIZIV-nomenclatuurcodes gegeven. Optimalisatie van de kwaliteit en de volledigheid van de MKG wordt verder nagestreefd door het uitvoeren van een externe audit. Geneesheren-auditeurs, werkzaam bij het Ministerie van Volksgezondheid, bezoeken de ziekenhuizen met de bedoeling de geregistreerde gegevens te toetsen aan de inhoud van het medisch dossier. Dit gebeurt steeds in samenspraak met de bevoegde verantwoordelijken in de ziekenhuizen en is in de eerste plaats ondersteunend bedoeld. Door duidelijke feedback van de resultaten van de audit naar de betrokkenen in de ziekenhuizen toe, hoopt men de kwaliteit van de registraties op lange termijn stelselmatig te verbeteren. De MKG-registratie wil met een minimum aan gegevens een maximum aan informatie betreffende een verblijf bekomen. Tot op heden werd gewerkt met een structuur waarbij er een aantal recordtypes werden opgevraagd en deze werden vervolgens op het Ministerie in een aantal basisbestanden getransformeerd. Vanaf het registratiejaar 1999 wordt evenwel afgestapt van deze aanpak en heeft een nieuwe lay-out zijn intrede gedaan. De gegevens worden vanaf dit registratiejaar ter hoogte van de instellingen in de vereiste relationele structuur gegoten. Hierdoor kunnen de instellingen zelf onmiddellijk analyses uitvoeren op een relationele databank. Dit heeft ongetwijfeld als gevolg dat het instrument MKG niet alleen zijn waarde heeft op overheidsniveau, maar ook op ziekenhuisniveau kan gebruikt worden ter ondersteuning van het medisch beleid. Daarenboven wordt nieuwe import en export programmatuur door het Ministerie aan de ziekenhuizen ter beschikking gesteld. Een bijkomende controle bestaat erin dat vanaf dan de gegevens door het Ministerie van Volksgezondheid enkel nog worden aanvaard indien uit de meegeleverde controlecijfers blijkt dat het controleprogramma effectief gedraaid werd en dat de kwaliteit van de data bevredigend is Beperkingen van MKG als epidemiologisch instrument Het feit dat de MKG een ziekenhuisregistratiesysteem is, met als registratie-eenheid het ziekenhuisverblijf en niet de patiënt, impliceert dat men op basis van de MKG slechts een beperkt en onvolledig zicht kan krijgen op het vóórkomen van een bepaalde pathologie bij de totale Belgische bevolking.

8 Prevalentie en incidentie kunnen niet bepaald worden door gebruik te maken van de Minimale Klinische Gegevens. De prevalentie is de proportie van een gedefinieerde bevolkingsgroep die aan een bepaalde aandoening lijdt op een bepaald tijdstip. De incidentie is de proportie van een gedefinieerde bevolkingsgroep die een aandoening in een vastgestelde periode ontwikkelt. Op basis van de MKG krijgt men wel een idee, maar geen volledig beeld, van de morbiditeit van de Belgische bevolking. Vermits men uitgaat van verstrekte zorg mist men bestaande aandoeningen bij patiënten die geen beroep doen op de gezondheidszorg. Bovendien gaat men uit van verstrekte ziekenhuiszorg waarbij noch de zorgverlening op ambulante basis (consultaties bij huisartsen en specialisten), noch de zorgverlening in andere instellingen zoals psychiatrische ziekenhuizen, RVT s of rusthuizen in rekening wordt gebracht. Daar komt nog bij dat het momenteel binnen de MKG-registratie onmogelijk is een patiënt over een langere periode en over verschillende ziekenhuizen heen, te volgen in de tijd. Het zou wel mogelijk moeten zijn een patiënt te volgen gedurende één registratiejaar binnen hetzelfde ziekenhuis. Elke patiënt heeft immers binnen een zelfde ziekenhuis, gedurende één bepaald registratiejaar, een zelfde anoniem patiëntennummer. Dit anoniem patiëntennummer wordt gegenereerd door het ziekenhuis. Bij correct gebruik maakt dit patiëntennummer het mogelijk een patiënt gedurende één registratiejaar te volgen binnen dezelfde instelling. Er wordt echter vastgesteld dat bij sommige ziekenhuizen alle ziekenhuisverblijven verschillende patiëntennummers hebben. Dit wijst erop dat het anoniem patiëntennummer voor deze ziekenhuizen zelfs niet constant gehouden wordt gedurende één registratiejaar, tenzij er geen enkele heropname zou zijn in dat registratiejaar. Als gevolg hiervan wordt er in deze publicatie dan ook voor gekozen steeds te spreken over het aantal ziekenhuisverblijven waarbij een bepaalde pathologie voorkomt, en niet over het aantal patiënten met een bepaalde pathologie. Niettegenstaande deze beperkingen geeft het aantal ziekenhuisverblijven voor een bepaalde pathologie gegenereerd door de populatie van een bepaalde geografische zone toch enig idee over het vóórkomen van een bepaalde pathologie in deze geografische zone. De behandeling van bepaalde aandoeningen zal immers enkel plaatsvinden in een ziekenhuisomgeving. Dit geldt zeker voor bepaalde chirurgische ingrepen zoals prostatectomie, hysterectomie, appendectomie. Deze voorbeelden zullen in deze publicatie aan bod komen. Voor de overige aandoeningen en ingrepen kan MKG in Beeld in combinatie met andere publicaties (statistieken en epidemiologische studies) zeer zinvolle informatie verstrekken. Het voordeel van het gebruik van de MKG voor epidemiologische doeleinden ligt in het feit dat de MKG systematisch voor elk jaar beschikbaar zijn op het Ministerie van Volksgezondheid. Er hoeft in eerste instantie geen enkele bijkomende gegevensverzameling uitgevoerd te worden. Analoog aan MKG 1996 in Beeld zullen de cartografische voorstellingen steeds gebaseerd zijn op de klassieke ziekenhuisverblijven voor elk van de geselecteerde thema s (met uitzondering van thema I.3.). Er wordt wel systematisch voor elk thema

9 aanvullende informatie gegeven over de gegevens in verband met daghospitalisatie die in de MKG databank 1998 voor dat thema beschikbaar zijn. De beschrijving van de methodologie onder punt 3. in deze inleiding zal een concreet beeld geven van de manier waarop de MKG gebruikt werden bij het produceren van de cartografische voorstellingen in deze publicatie en hoe de resultaten dienen geïnterpreteerd te worden Selectiecriteria De gegevens die gepresenteerd worden in de publicatie zijn het resultaat van de hiernavolgende selectiecriteria. De selectie van de verblijven uit de MKG databank geschiedt op twee niveaus. 2.4.a. Algemene selectiecriteria In deze uitgave, op basis van de MKG 1998, wordt zoals hierboven gesteld, in het merendeel van de thema s enkel rekening gehouden met de klassieke hospitalisatieverblijven. Voor thema I.3 worden de enkel daghospitalisatieverblijven weerhouden. In de thema s van deel II worden zowel de klassieke ziekenhuisverblijven als de dagopnamen in beeld gebracht. Het uitgangspunt bij de ontwikkeling van de publicatie is steeds de woonplaats van de patiënt. De verblijven waarbij de patiënt zijn domicilie in België heeft worden gefilterd uit de totale databank. Patiënten met een buitenlandse nationaliteit maar met domicilie in België behoren tot de selectie. Buitenlanders daarentegen die in een Belgisch ziekenhuis worden opgenomen, maar in het buitenland hun verblijfplaats hebben, worden opgenomen in de MKG-registratie maar niet in de selectie voor deze publicatie. Als selectiecriterium worden de bestaande NIS-codes voor de Belgische administratieve arrondissementen genomen. Vanaf het registratiejaar 1995 wordt voor elk ziekenhuisverblijf de NIS-code van de woonplaats van de patiënt verplicht geregistreerd in MKG. Deze NIS-code wordt als uitgangspunt genomen om patiënten te groeperen per arrondissement, het geografisch niveau waarop de analyse en de cartografische weergave gebeurt. Verder werden enkel de ziekenhuisverblijven geselecteerd waarvoor een correcte leeftijd- en geslachtscode geregistreerd werd. De reden hiervoor ligt in de gebruikte methodologie. Zoals in punt 3. van deze inleiding wordt uiteengezet, worden de gegevens gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht. Hiervoor zijn correcte gegevens in verband met leeftijd en geslacht uiteraard noodzakelijk. 2.4.b. Specifieke selectiecriteria Per thema wordt naast de algemene selectie nog een specifieke selectie van een bepaalde pathologie of ingreep uitgevoerd. De criteria waarop deze specifieke selectie gebaseerd is, worden per thema duidelijk vermeld. Bij de opbouw van de publicatie is gepoogd een selectie te maken uit de veelheid van aandoeningen en ingrepen. Hierbij werd getracht de diverse niveaus die binnen de verwerkte MKG aanwezig zijn te illustreren. In de verschillende delen van de publicatie komen selecties op verschillende niveaus aan bod.

10 Deel I geeft een beeld van algemene gegevens omtrent klassieke ziekenhuisopnamen en daghospitalisaties, ongeacht de pathologie. De thema s die aan bod komen in Deel I zijn de volgende : Thema I.1. : Aantal klassieke ziekenhuisverblijven Thema I.2. : Aantal ligdagen in klassieke hospitalisatie Thema I.3. : Daghospitalisatieverblijven Thema I.4. : Ziekenhuismortaliteit in klassieke hospitalisatie Deel II brengt een aantal specifieke patiëntengroepen in beeld, namelijk de kinderen en de bejaarden. De thema s die in Deel II besproken worden zijn dan ook : Thema II.1. : Ziekenhuisverblijven van kinderen Thema II.2. : Ziekenhuisverblijven van bejaarden Deel III illustreert het gebruik van DRG s. Er wordt een medische en een chirurgische DRG voorgesteld namelijk : Thema III.1. : APR-DRG 194 Heart Failure Thema III.2. : APR-DRG 225 Appendectomy Deel IV zoomt in op een aantal diagnosen op het niveau van ICD-9-CM-code. De volgende diagnosen worden in dit deel uitgewerkt : Thema IV.1. : Tuberculose Thema IV.2. : Maligne neoplasma van trachea, bronchus en long Thema IV.3. : Diabetes Mellitus Thema IV.4. : Ischemisch hartlijden Deel V stelt een aantal ingrepen op het niveau van ICD-9-CM-code centraal. Dit deel omvat de drie volgende thema s : Thema V.1. : Transurethrale prostatectomie Thema V.2. : Hysterectomie Thema V.3. : Ingreep op de coronairen

11 3. Methodologie Met het oog op een goede leesbaarheid van de publicatie werd ervoor gekozen om voor alle cartografische voorstellingen dezelfde methodologie te gebruiken. Het geografisch niveau dat gebruikt wordt in de cartografische voorstellingen is het administratief arrondissement. Vermits het in de bedoeling ligt van de publicatie in elke kaart een bepaald aspect van de gezondheid van de bevolking in beeld te brengen wordt hierbij uitgegaan van de woonplaats van de patiënt. Dit wil zeggen dat de kleur van een bepaald arrondissement op een kaart wordt beïnvloed door het aantal klassieke ziekenhuisopnamen gegenereerd door alle patiënten die hun woonplaats hebben in dat arrondissement. Het ziekenhuisverblijf van een patiënt die in Tongeren woont maar in Leuven wordt opgenomen, zal in rekening gebracht worden voor het arrondissement Tongeren en niet voor het arrondissement Leuven. Er wordt in de voorgestelde kaarten geen indicatie gegeven omtrent de behandelingsplaats van de patiënt. De veronderstelling dat patiënten meestal wel opgenomen worden in het arrondissement waar ze wonen gaat niet steeds op. Uit interne studies uitgevoerd door het Ministerie van Volksgezondheid is gebleken dat patiënten vooral voor zware pathologie en voor belangrijke ingrepen een vrij grote mobiliteit kunnen vertonen. Bij een spoedopname is het daarenboven niet altijd zo dat de patiënt in de eigen regio verblijft op het ogenblik van de opname. Er werd gekozen voor de woonplaats van de patiënt als uitgangspunt omdat de voornaamste invalshoek van deze publicatie een epidemiologisch gezichtspunt wil zijn. Een benadering vanuit de behandelingsplaats van de patiënt zou in bepaalde arrondissementen de behandelingspraktijk van bepaalde ziekenhuizen blootleggen. Dit is het geval in arrondissementen waar er slechts één of een zeer groot ziekenhuis is. De MKG-registratie beschikt nochtans over de gegevens die een dergelijke benadering mogelijk zou maken. Een dergelijke aanpak zou aangewezen zijn indien de studie zich zou concentreren op het voorkomen en eventueel evalueren van alternatieve behandelingsmogelijkheden voor een bepaalde pathologie. De MKGregistratie laat toe voor dergelijke doeleinden de medische praktijkvoering in de verschillende instellingen bloot te leggen. In de huidige publicatie wordt de aandacht eerder gericht op het voorkomen van verschillende pathologieën bij de Belgische bevolking dan op de medische praktijk in de Belgische ziekenhuizen. Nadat voor elk thema dat zal besproken worden de selectie van de verblijven uit de totale MKG-databank is uitgevoerd, op basis van de algemene én de specifieke selectiecriteria, worden de geselecteerde gegevens gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht. Er werd gekozen voor de methode van indirecte standaardisatie. Deze techniek houdt in dat de waargenomen cijfers (het aantal ziekenhuisopnamen voor een bepaalde pathologie in een bepaald arrondissement) worden vergeleken met de verwachte cijfers (het verwacht aantal ziekenhuisopnamen voor het betreffende arrondissement voor die bepaalde pathologie). De verwachte cijfers worden berekend op basis van

12 het aantal verblijven voor die bepaalde pathologie dat voorkomt in een referentiepopulatie én de samenstelling van de populatie van het betreffende arrondissement naar leeftijd en geslacht. Voor meer informatie aangaande methodes van standaardisatie verwijzen we naar Modern Epidemiology, Rothman, Kenneth J., 1986, Little Brown, Boston (Mass.), 358p. Als referentiepopulatie wordt in onderhavige publicatie de totale Belgische populatie genomen. Deze basisgegevens werden bekomen van het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS). Omdat MKG een continue registratie is wordt, voor de verwerking van MKG 1998, per leeftijdsjaar een gemiddeld aantal inwoners berekend op basis van de NIS- gegevens per 1 januari 1998 en de NIS-gegevens per 1 januari Voor elk administratief arrondissement wordt een verwacht aantal verblijven berekend. De manier waarop dat gebeurt wordt geïllustreerd in Tabel 2 Methode van de indirecte standaardisatie. De berekeningen beschreven in deze tabel worden uitgevoerd voor elk administratief arrondissement. Leeftijdscategorie Populatie arrondissement Opnamen arrondissement Populatie België Opnamen België Verwacht aantal opnamen in arrondissement Pa Oa Pb Ob E = (Pa * Ob/Pb) Mannen < 1 jaar 1-4 jaar 5 9 jaar jaar 95 + Pam1 Pam2 Pam3 Pam4 Oam1 Oam2 Oam3 Oam4 Pbm1 Pbm2 Pbm3 Pbm4 Obm1 Obm2 Obm3 Obm4 Em1 Em2 Em3 Em4 Vrouwen < 1 jaar 1-4 jaar 5 9 jaar jaar 95 + Pav1 Pav2 Pav3 Pav4 Oav1 Oav2 Oav3 Oav4 Pbv1 Pbv2 Pbv3 Pbv4 Obv1 Obv2 Obv3 Obv4 Ev1 Ev2 Ev3 Ev4 Totaal Pa_tot Oa_tot Pb_tot Ob_tot E_tot Tabel 2: Methode van de indirecte standaardisatie De populatie wordt ingedeeld, per geslacht, in 21 leeftijdscategorieën : 18 categorieën van telkens 5 leeftijdsjaren; 1 categorie voor kinderen jonger dan 1 jaar; 1 categorie voor kinderen van 1 tot en met 4 jaar en tot slot 1 categorie voor mensen ouder dan 95 jaar. Zowel voor het arrondissement als voor heel België wordt voor elke leeftijds- en geslachtscategorie het aantal inwoners bepaald, respectievelijk in de kolommen Populatie arrondissement (Pa) en Populatie België (Pb).

13 Bovendien wordt zowel voor het arrondissement als voor heel België, en opnieuw voor elke leeftijds- en geslachtscategorie, het aantal ziekenhuisopnamen bepaald voor de geselecteerde pathologie. Deze cijfers zijn terug te vinden in de respectievelijke kolommen Opnamen arrondissement (Oa) en Opnamen België (Ob). In de kolom Verwacht aantal opnamen in arrondissement wordt voor elke leeftijdsen geslachtscategorie het verwacht aantal opnamen in het arrondissement voor die categorie berekend als Pa * Ob/Pb. Het verwacht totaal aantal verblijven voor het arrondissement voor de geselecteerde pathologie wordt bekomen door de som te maken van het verwacht aantal verblijven voor alle leeftijds- en geslachtscategorieën. De SAR of Standardized Admission Ratio wordt dan berekend als: Oa tot E *100 tot Dit wil zeggen dat de SAR groter is dan 100 indien er méér verblijven zijn dan verwacht en anderzijds, dat de SAR kleiner is dan 100 indien er minder verblijven zijn dan verwacht. De waarde van de SAR geeft aan in welke mate er een afwijking is ten opzichte van de referentiepopulatie. Om vertrekkend van de waarde van de SAR voor elk arrondissement te komen tot het inkleuren van een kaart, wordt aan elk arrondissement een klasse toegekend op de volgende manier. Klasse 1 : indien SAR < 80 Klasse 2 : indien 80 < SAR < 90 Klasse 3 : indien 90 < SAR < 100 Klasse 4 : indien 100 < SAR < 110 Klasse 5 : indien 110 < SAR < 120 Klasse 6 : indien SAR > 120 Schematisch voorgesteld komt dit hierop neer : SAR Klasse Op basis van de toegekende klasse wordt een arrondissement ingekleurd op de kaart. Klasse 1 krijgt hierbij de lichtste kleur (wit), klasse 6 krijgt de donkerste kleur (donker groen). Om aan te geven in hoeverre de waarde van de SAR significant verschillend is van 100, wordt er een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) rond de SAR berekend gebruik makend van de volgende formule :

14 95% BI = SAR ± 196. Oa E tot tot Indien het 95% betrouwbaarheidsinterval van de SAR de waarde 100 niet omvat, dan verschilt de SAR significant van de waarde 100. Op de kaarten wordt dit aangegeven met een sterretje in het arrondissement. Om de methodologie te illustreren werd in MKG 1996 in Beeld een voorbeeld uitgewerkt. Dit voorbeeld wordt hier niet hernomen. Voor de geïnteresseerde lezer wordt verwezen naar MKG 1996 in Beeld, Inleiding, Tabel 3. Arrondissement Antwerpen - Globaal aantal klassieke ziekenhuisopnamen. Berekening van het verwacht aantal klassieke ziekenhuisopnamen. Voor elk van de specifieke thema s die in deze publicatie aan bod komen, zal telkens naast de kaart van België met de ingekleurde arrondissementen, ook een tabel worden weergegeven met de gegevens waarop de kaart gebaseerd is. In deze tabel zijn voor elk arrondissement de volgende gegevens terug te vinden: het aantal klassieke ziekenhuisverblijven dat tot de specifieke selectie behoort, de waarde van de SAR, de klasse waarin het arrondissement terecht komt en op basis waarvan het ingekleurd wordt op de kaart, de onder- en bovengrens van het 95 % betrouwbaarheidsinterval van de SAR, en de indicatie van de statistische significantie van de waarde van de SAR. Elk administratief arrondissement wordt geïdentificeerd door middel van de naam én het nummer van het arrondissement. Dit nummer is een getal van twee cijfers en komt overeen met de NIS-code van het administratief arrondissement. Tot slot dient bij heel deze methodologische uiteenzetting opgemerkt te worden dat bij de interpretatie van de op deze manier bekomen cijfers en kaarten verschillende factoren dienen in acht genomen te worden. De volgende factoren kunnen immers elk op zich de kleur van een arrondissement op een kaart beïnvloeden : 1) de prevalentie van een pathologie in de bevolking; 2) het opnamegedrag met betrekking tot deze pathologie voor een klassiek ziekenhuisverblijf; 3) het behandelgedrag of de medische praktijkvoering; 4) het codeer- en registratiegedrag van het behandelende ziekenhuis. Meer of minder verblijven dan verwacht voor een bepaalde pathologie kan aan elk, of een combinatie van, deze factoren te wijten zijn. Hieruit kan afgeleid worden dat men voorzichtig moet omgaan met interpretaties van verschillen tussen geografische zones die op deze manier in beeld gebracht worden.