Diagnostiek van geneesmiddelenallergie

Transcriptie

1 Diagnostiek van geneesmiddelenallergie Samenvatting Een grondige (geneesmiddelen)anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de basis voor de diagnose geneesmiddelenallergie. Aanvullend kan gebruik gemaakt worden van een beperkt laboratoriumonderzoek en van huidtesten bij verdenking op een allergie van het type I of IV. De indicatie, uitvoering en beperkingen van diverse onderzoekingen worden in dit artikel besproken. (Ned Tijdschr Allergie 2002;3:91-97) Trefwoorden - geneesmiddelenallergie - anamnese - lichamelijk onderzoek - huidtesten Inleiding Naar schatting is 5 tot 10% van alle bijwerkingen van geneesmiddelen het gevolg van een allergische reactie. 1 Een deel daarvan manifesteert zich met huidverschijnselen, maar ook vele andere organen kunnen zijn aangedaan. Overigens heeft slechts een deel van de huidafwijkingen door geneesmiddelen een allergische oorzaak. Een recent systematisch review schat dat 1 tot 5% van de mensen die een antibioticum gebruiken een allergische huidreactie (gedefinieerd als maculopapuleus exantheem, gegeneraliseerde jeuk en/of urticaria) krijgt, met de aminopenicilines aan top (8%). Voor de meeste nietantimicrobiële geneesmiddelen was de incidentie lager dan 1%. De geneesmiddelengroepen die het meest frequent tot een dergelijke huidreactie leidden waren antibiotica (met name β-lactam-antibiotica en sulfonamiden), radiocontrastmiddelen en nietsteroïde anti-inflammatoire drugs (NSAIDs). 2 Eén van de redenen waarom exacte gegevens over de prevalentie van geneesmiddelenallergie ontbreken is dat de diagnose niet altijd met zekerheid gesteld kan worden. Ook in bovengenoemd review werd geen melding gemaakt van allergologische diagnostiek. De gouden standaard voor het vaststellen van een causaal verband, de dechallenge rechallenge procedure, wordt in de praktijk vaak half uitgevoerd. Wanneer er alternatieve, chemisch niet-verwante geneesmiddelen beschikbaar zijn, blijft een rechallenge procedure vaak achterwege, uit angst voor het opnieuw optreden van een (heviger) reactie. Echter, slechts 10% van de mensen die zeggen allergisch te zijn voor penicilline, heeft bij allergologisch onderzoek daadwerkelijk een positieve huidreactie op (één van de) allergenen van penicilline. 3 Negentig procent van deze patiënten wordt dus ten onrechte met alternatieve (vaak duurdere) antibiotica behandeld. Allergologisch onderzoek wordt doorgaans pas aangevraagd wanneer een patiënt een vermoedelijke allergie tegen meerdere geneesmiddelen uit verschillende klassen heeft. Het diagnostisch onderzoek naar een geneesmiddelenallergie wordt echter bemoeilijkt door het feit dat het allergene epitoop vaak niet bekend, of voor diagnostische doeleinden niet beschikbaar is. De meeste geneesmiddelen zijn kleine moleculen (< 1000 D) en worden in het lichaam omgezet in één of meerdere (actieve) metabolieten. Dit gebeurt voornamelijk in de lever, maar ook in bijvoorbeeld de huid en in fagocytaire cellen. 4 Sommige van deze metabolieten zijn reactief en binden makkelijk aan eiwitten die zich in hun nabije omgeving bevinden, waardoor hapteeneiwitcomplexen ontstaan. Een verhoogde productie of een vertraagde eliminatie van deze reactieve metabolieten kan predisponeren tot het ontstaan van een allergische reactie op een geneesmiddel. 4 Hoewel de kennis omtrent de etiologie van een geneesmiddelenallergie nog onvolledig is, is met behulp van een gerichte (geneesmiddelen)anamnese, lichamelijk onderzoek en zo mogelijk allergologisch onderzoek een redelijke inschatting te maken van de waarschijnlijkheid dat een reactie een allergische oorsprong heeft. Anamnese en lichamelijk onderzoek De diagnostiek van een geneesmiddelenallergie begint met een zorgvuldige anamnese en lichamelijk Auteurs W.M.C. Mulder M.M.H.M. Meinardi 91

2 Tabel 1. Belangrijke vragen in de anamnese bij verdenking geneesmiddelenallergie. 5 Tabel 2. Symptomen van huid en slijmvliezen passend bij een geneesmiddelenallergie. Aandachtspunten bij verdenking geneesmiddelenallergie tijdsrelatie tot geneesmiddelgebruik eerdere blootstelling aan het betreffende geneesmiddel comedicatie eerdere geneesmiddelallergieën klachten/symptomen die kunnen passen bij een alternatieve verklaring voor de klacht onderzoek, zo mogelijk ten tijde van de allergische reactie 5 (Tabel 1 en 2). Bij de anamnese moet vooral aandacht besteed worden aan de tijdsrelatie tussen het begin van de klachten en de inname van geneesmiddelen, en eventuele eerdere blootstelling aan deze geneesmiddelen. Een allergische reactie bij een eerste blootstelling aan een geneesmiddel komt meestal tot uiting ongeveer 7 tot 20 dagen na start van het geneesmiddelengebruik. 6 Na sensibilisatie kan een volgende blootstelling binnen minuten tot uren (type I) of enkele dagen (type IV) tot klachten leiden. Een uitzondering is de pseudoallergische reactie, waarbij een geneesmiddel zonder tussenkomst van geneesmiddelspecifiek IgE mestcellen kan laten degranuleren: de klachten kunnen al bij de eerste inname optreden. Geneesmiddelen met deze eigenschap staan vermeld in Tabel 3. 7 Type Type I Type II Type III Type IV Geneesmiddelenallergie symptomen huid en slijmvliezen urticaria Quincke-oedeem angioedeem bleekheid (anemie) puntbloedinkjes (trombocytopenie) gezwollen gewrichten niet-wegdrukbare erythemateuze noduli (vasculitis) purpura (vasculitis) eczemateuze huidafwijkingen conjunctivitis faryngitis blaasjes en blaren erythrodermie erythema multiforme (schietschijflesies) maculopapuleus exantheem Bij het uitvragen van risicofactoren moet zowel aandacht besteed worden aan de aard van het geneesmiddelgebruik in het verleden, als aan patiënt-specifieke factoren 8 (Tabel 4, op pagina 94). Atopie en astma zijn niet geassocieerd met een verhoogde kans op geneesmiddelenallergie, maar leiden mogelijk wel tot een hoger risico op pseudoallergische reacties. 9 Een eerder doorgemaakte anafylactische reactie op penicilline predisponeert wel tot een volgende geneesmiddelenallergie. 9 UV-expositie (ook zonnebank!) kan predisponeren voor foto-allergische reacties, doordat onder invloed van de UV-straling reactieve metabolieten in de huid kunnen ontstaan die leiden tot de vorming van neo-antigenen. In de acute fase kan het lichamelijk onderzoek van huid en slijmvliezen aanwijzingen geven voor het bestaan van een allergische reactie (Tabel 2). Naast huidafwijkingen kunnen ook andere symptomen voorkomen: koorts, lymfadenopatie, dyspnoe, aanwijzingen voor anemie (bleke huid en slijmvliezen, verminderde inspanningstolerantie), hepatomegalie en icterus. Geen van deze verschijnselen is echter specifiek voor een geneesmiddelenallergie, zodat gelijktijdig aanwijzingen voor een alternatieve verklaring gezocht moeten worden. Laboratoriumonderzoek Analyse van het bloedbeeld kan vooral tijdens de acute fase aanwijzingen geven voor de verdenking geneesmiddelenallergie (Tabel 5, op pagina 94). Bij type I reacties zal vaak sprake zijn van een verhoging van het aantal eosinofiele granulocyten. Een (geïsoleerde) anemie, trombocytopenie en/of leukopenie kan wijzen op een type II reactie. Bij anemie kan een directe Coombstest zinvol zijn. Een (sterke) toename van het aantal leukocyten kan daarentegen duiden op een infectieuze oorzaak. Stoornissen van de nier- en/of leverfuncties kunnen het gevolg zijn van een systemische immunologische reactie, of juist leiden naar een alternatieve verklaring van het klachtenpatroon. De verdenking op een serumziekte-achtig beeld met aanwijzingen voor vasculitis, kan onderbouwd worden door de mate van complementactivatie te laten bepalen. Onderscheid tussen (pseudo)allergische en andere oorzaken van shock kan eventueel gemaakt worden door de mestcelproducten histamine en tryptase in plasma of urine aan te tonen. Histamine heeft zeer korte halfwaardetijd (2 minuten) en is alleen aantoonbaar direct na aanvang van de anafylactische reactie. Tryptase heeft een langere halfwaardetijd en kan in bloed bepaald worden met behulp van 92 J U N I - J U L I N R. 3

3 een radio-immuno-absorbent test (RIA). Overigens maakt geen van deze bepalingen onderscheid tussen een allergische of een pseudoallergische oorzaak van de reactie. Bij een IgE-gemedieerde allergische reactie kan, wanneer het allergene epitoop bekend is, met behulp van diverse technieken (radio-allergo-sorbent test of RAST, CAP) specifiek IgE worden aangetoond (Tabel 6, op pagina 95). Echter, binnen 6 weken na de allergische reactie zal er (nog) geen specifiek IgE in het bloed kunnen worden aangetoond en na enkele maanden tot jaren zal het specifiek IgE weer afnemen (fout-negatieve uitslag). 9 Afwezigheid van specifiek IgE sluit een type I allergie dus niet uit. Huidtesten met de betreffende allergenen hebben in het algemeen een hogere sensitiviteit. De specificiteit daarentegen is door het risico op contaminatie met andere allergenen geringer (zie onder huidtesten). Aanvullend onderzoek Een histopathologische diagnose, verkregen door middel van een stansbiopt van eventuele huidafwijkingen, kan een allergische etiologie onderbouwen. Vasculitis al dan niet met immuuncomplexen, een ontstekingsinfiltraat in de (epi)dermis met bijmenging van eosinofiele granulocyten en subepidermale blaarvorming kunnen duiden op een allergische reactie op geneesmiddelen, maar sluiten andere diagnosen niet uit. Een gerichte vraagstelling en eventueel overleg tussen patholoog-anatoom en dermatoloog zijn van belang. Huidtesten De huidtesten voor onderzoek naar geneesmiddelenallergie zijn vergelijkbaar met de huidtesten die gebruikt worden om een allergie voor inhalatie- of contactallergenen aan te tonen. Echter, de onvolledige kennis over de allergene epitopen van veel geneesmiddelen vormt ook voor de huidtesten een beperking. Voor een aantal allergenen is een commerciële testset verkrijgbaar (Tabel 6, op pagina 95) met als voordeel dat deze goed gekarakteriseerd en gestandaardiseerd is. Andere geneesmiddelen worden zoveel mogelijk getest als verdunningen van oplossingen voor intraveneuze of intramusculaire toediening, en moeten ook op gezonde controle personen getest worden. De ziekenhuisapotheek kan soms een gestandaardiseerde oplossing van een geneesmiddel maken. Geneesmiddelen betrokken bij histaminevrijlating radiocontrastmiddelen opiaat-achtigen spierrelaxantia protamine dextranen scopalamine atropine acetylsalicylzuur vancomycine chloortetracycline streptomycine polymyxine gentamycine cefalosporinen kinine Onderzoek naar een type I allergie dient alleen plaats te vinden in een setting waar een anafylactische reactie adequaat behandeld kan worden. Gebruik van β-blokkers kan het behandelen van een optredende anafylactische reactie bemoeilijken. Een patiënt die in het verleden een zeer heftige anafylactische reactie heeft doorgemaakt moet alleen getest worden wanneer er geen alternatieve geneesmiddelen beschikbaar zijn. De testconcentraties worden dan uiterst terughoudend gekozen. Het is veilig dan zelfs te beginnen met een epicutane applicatie (20 minuten) van het te testen geneesmiddel. Voor onderzoek naar een type I reactie zijn de krastest, de priktest en de intracutane test beschikbaar. Histamine 1% en NaCl 0,9% worden gebruikt als positieve en negatieve controles. De krastest is obsoleet, omdat deze methode zeer slecht te standaardiseren is. De priktest wordt uitgevoerd door met een bloedlancet een klein gaatje recht in de huid te prikken door een druppel van een oplossing van het te testen geneesmiddel heen. Door het gebruik van standaard bloedlancetten en door een uniforme uitvoering is de priktest beter te standaardiseren dan de krastest. Het aflezen gebeurt volgens protocol na 20 minuten, waarbij duidelijke zwelling en roodheid ten opzichte van de negatieve controle wijst op mestceldegranulatie. Bij de intracutane huidtest wordt een 0,03-0,05 ml van een oplossing van het te testen geneesmiddel Tabel 3. Geneesmiddelen die op niet-immunologische wijze histaminevrijlating bewerkstelligen. 7 93

4 Tabel 4. Risicofactoren voor het optreden van een geneesmiddelenallergie. 8,9 Geneesmiddel-specifiek lokaal gebruik (topicaal of intramusculair) langdurig en/of frequent gebruik metabolisatie tot reactieve metabolieten Patiënt-specifiek leeftijd (>20, <50 jaar) vrouwelijk geslacht allergische reactie op (verwant) geneesmiddel in verleden gelijktijdige virusinfectie (bijvoorbeeld HIV, EBV) in de bovenste huidlaag (papillaire dermis) gespoten. Histamine 0,1% en NaCl 0,9% dienen als controles, en beoordeling vindt plaats na 15 tot 20 minuten. Doordat allergeen in de huid gebracht wordt is de gevoeligheid van de intracutane test groter dan van de priktest. Keerzijde daarvan is dat de kans op heftige reacties groter is. In het algemeen wordt voor de intracutane test een 10 tot 1000 maal lagere concentratie gebruikt dan voor de priktest. Bij uitblijven van een reactie op de hoogste verdunning worden stapsgewijs lagere verdunningen getest. Fout-positieve huidtesten kunnen worden verkregen door verontreiniging met andere allergenen waarvoor de patiënt allergisch is (bijvoorbeeld latex (van latex handschoenen die door de verpleegkundige gebruikt worden) bij een latex-overgevoelige patiënt) of bij geneesmiddelen die vasodilatatie veroorzaken (bijvoorbeeld calcium-antagonisten) of leiden tot mestceldegranulatie zonder tussenkomst van specifiek IgE 7 (Tabel 3, op pagina 93). Wanneer het vermoeden op een geneesmiddelenallergie van het vertraagde type bestaat kunnen reeds uitgevoerde intracutane huidtesten ook na 48 en 72 uur beoordeeld worden op roodheid en intradermale zwelling. Meestal echter worden epicutane huidtesten ( plakproeven ) verricht. De te testen geneesmiddelen worden in verschillende concentraties 48 uur onder occlusie op de rug van de patiënt bevestigd. Na 48 en 72 uur wordt de huid beoordeeld op lokale verschijnselen zoals roodheid, zwelling, blaasjes of blaren volgens de criteria van de International Contact Dermatitis Research Group. 10 Een positieve huidreactie moet worden onderscheiden van een irritatiereactie: deze is meestal al na 48 uur aanwezig, om daarna in intensiteit af te nemen. Bovendien is de reactie soms scherper begrensd en vertoont vaker een versterkt huidlijnenpatroon dan een huidreactie van het allergische type. Irritatiereacties manifesteren zich ook bij personen die het geneesmiddel gebruikt hebben zonder klachten of er nooit aan zijn blootgesteld. De meeste kans op positieve huidreacties op plakproefonderzoek met geneesmiddelen is er bij eczemateuze beelden, erytrodermie, fixed drug eruption, maculopapuleus exantheem, fotoallergische reacties en exfoliatieve dermatitis. 7 Epicutaan onderzoek is echter niet voor alle geneesmiddelen zinvol: alleen geneesmiddelen met een molecuulgewicht < 800 D Tabel 5. Laboratoriumonderzoek in de acute fase van een vermoede allergische reactie op geneesmiddelen. Algemeen Hb, MCV, bij anemie: directe Coombstest, bilirubine, LDH leukocytenaantal, differentiatie, totaal aantal eosinofiele granulocyten trombocytenaantal nierfunctie: creatinine, ureum, natrium, kalium indien gestoord: eiwit, creatinine en natrium in (24-uurs)urine leverfunctie: ASAT, ALAT, alkalisch fosfatase, γgt complementactivatie: complementfactor C4, alleen indien verlaagd (<37% normale activiteit) verdere bepaling complementfactoren en/of immuuncomplexen Direct na shock met onbekende oorzaak tryptase in serum Minimaal 6 weken na herstel specifiek IgE indien beschikbaar 94 J U N I - J U L I N R. 3

5 RAST Intracutane huidtest Epicutane huidtest penicilline (penicilloyl) insuline (humaan, runder- en varkensinsuline, geneesmiddelen met een amoxicilline protamine, zink, conserveermiddelen) molecuulgewicht <800 D: insuline antibiotica (de meeste) amoxicilloyl penicilline (penicylloyl-poly-l-lysine en lokale anaesthetica ampicilloyl minor-determinant-mixture ) analgetica atropine alle geneesmiddelen met intraveneuze penicillamine toedieningsvorm pindolol propanolol furosemide sulfonilamide Tabel 6. (Commercieel) beschikbare allergenen voor radio-allergo-sorbent test (RAST) en huidtesten. passeren de epidermale barrière. 11 Daarnaast bepaalt het vehiculum de mate van penetratie van het geneesmiddel in de huid. Een lipofiel geneesmiddel zal beter penetreren vanuit een waterige oplossing, een hydrofiel geneesmiddel penetreert beter vanuit een lipofiel vehiculum zoals vaseline. Voor enkele geneesmiddelen zijn gestandaardiseerde testsubstanties verkrijgbaar (Tabel 6). Bijzondere vormen van de epicutane huidtest zijn de fotopatch test, waarbij de huid na blootstelling aan het geneesmiddel met UV-straling belicht wordt, en de epicutane test bij het vermoeden van een fixed drug eruption (FDE), die gelijktijdig uitgevoerd wordt zowel op de plek waar de FDE zich gemanifesteerd heeft als op niet-aangedane huid. 12 Alleen van de percutane en intracutane test met de penicilline-allergenen PPL en MDM zijn gegevens bekend over de sensitiviteit en de specificiteit. Deze bedragen respectievelijk 90-95% en 50-70%. Voor huidtesten met andere geneesmiddelen zijn hierover geen data bekend, en men moet veronderstellen dat de sensitiviteit laag zal zijn. Bij alle soorten huidtesten kunnen fout-negatieve uitslagen ontstaan doordat niet met het juiste epitoop getest wordt (metabolieten zijn zelden beschikbaar) of doordat de patiënt antihistaminica (type I), corticosteroïden of immuunsuppressiva gebruikt. Deze dienen een week voor het testen gestaakt te worden (eventueel kan onder 5 mg prednison getest worden). Blootstelling aan UV-straling kan tot een foutnegatieve (type IV) reactie leiden. Vanwege de onvolledige kennis over allergene epitopen, de beperkingen bij het uitvoeren van allergologisch onderzoek en de vereiste expertise bij het beoordelen van de reacties verdient het aanbeveling dergelijk onderzoek in gespecialiseerde centra te laten uitvoeren. In vitro onderzoek De meeste in vitro onderzoeksmethoden naar geneesmiddelenallergie worden alleen voor onderzoeksdoeleinden gebruikt. Zo kan de mate van activatie, de proliferatie of de cytokineproductie van lymfocyten bepaald worden na blootstelling aan de verdachte geneesmiddelen. 13 Vrijwel al deze testen zijn als diagnosticum nog onvoldoende gevalideerd en bovendien zeer arbeidsintensief. Gouden standaard De gouden standaard voor de diagnose geneesmiddelenallergie is nog steeds de orale provocatietest, waarbij de patiënt onder gecontroleerde omstandigheden een lage dosis van het verdachte geneesmiddel inneemt. Om fout-positieve reacties uit te sluiten wordt eerst een placebo gebruikt. 14 Omdat de kans bestaat dat de oorspronkelijke reactie opnieuw wordt uitgelokt, met als potentieel risico het optreden van een anafylactische reactie, wordt een orale provocatietest alleen uitgevoerd, wanneer er een duidelijke indicatie voor het betreffende geneesmiddel is zonder dat alternatieve middelen beschikbaar zijn. Een ernstige cardiologische aandoening en gebruik van β-blokkers gelden als contra-indicatie, evenals het doorgemaakt hebben van een toxische epidermale necrolyse of een syndroom van Stevens- Johnson. Het spreekt vanzelf dat adequate bewaking tijdens deze procedure vereist is. 95

6 Tabel 7. Algemene richtlijnen voor de evaluatie van een patiënt met mogelijke geneesmiddelenallergie. Stap 1. Vaststellen klinisch beeld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend bloedonderzoek (zie Tabel 5, op pagina 94). Anamnese gericht op geneesmiddelgebruik voorafgaand aan de klachten, met het accent op dosisveranderingen (en relatie tot veranderingen in de klachten), gestopte en nieuw gestarte medicijnen. Vraag ook naar eerdere expositie en gebruik van kruis-reagerende geneesmiddelen. Stap 2. Bij zeer ernstige reactie*: stop alle medicatie die niet direct noodzakelijk is. Probeer voor de overige een chemisch niet-verwant alternatief te vinden. Bij minder ernstige reacties: focus op die geneesmiddelen waarvan recent de dosis veranderd is en bestudeer de farmaco-epidemiologie met betrekking tot de klachten van de patiënt. Rangschik de medicatie naar waarschijnlijkheid dat zij dergelijke klachten veroorzaken. Stop die medicatie waarvan de klachten eerder beschreven zijn en/of de tijdsrelatie tussen het gebruik en het optreden van de klachten duidelijk is. Stap 3. Evalueer het effect van het stoppen van onder stap 2 geïdentificeerde geneesmiddelen. Stap 4. Als een type I of IV allergische reactie bij het verdachte geneesmiddel mogelijk is, maak afspraken voor het bepalen van specifiek IgE en/of het verrichten van huidtesten minimaal 6 weken na de acute fase. Stap 5. Als gebruik van het betreffende geneesmiddel eerder noodzakelijk is en wanneer geen alternatief geneesmiddel beschikbaar is, overweeg dosis-escalatie of desensibilisatie. * Als zeer ernstige reacties moeten worden beschouwd: gegeneraliseerde urticaria en/of angioedeem, anafylaxie, vasculitis, blaren verspreid over het lichaam en erythrodermie. Naar: Adkinson Jr NF. Drug Allergy. In: Middleton. Allergy: Principles and practice Mosby-Year Book Inc. pp Desensibilisatie Indien er bij een bevestigde geneesmiddelenallergie een absolute noodzaak bestaat het betreffende geneesmiddel te gebruiken, kan voor sommige geneesmiddelen een desensibilisatie worden uitgevoerd. Onder adequate bewaking krijgt de patiënt oplopende doses van het betreffende middel toegediend, waardoor immunologische tolerantie ontstaat. Direct aansluitend kan het geneesmiddel zonder risico s gebruikt worden. Diverse schema s voor onder andere penicilline, allopurinol en insuline zijn in de literatuur beschreven Conclusie Een grondige (geneesmiddelen)anamnese en lichamelijk onderzoek vormen nog steeds de basis voor de diagnose geneesmiddelenallergie. Aanvullend kan gebruik gemaakt worden van een beperkt laboratoriumonderzoek en van huidtesten bij verdenking op een allergie van het type I of IV. Het achterwege laten van allergologisch onderzoek leidt op populatieniveau tot een overschatting van de incidentie van geneesmiddelenallergie en hogere kosten van geneesmiddelengebruik, terwijl voor de individuele patiënt het therapeutisch arsenaal van geneesmiddelen beperkt wordt. Referenties 1. DeSwarte RD, Patterson R. Drug allergy. In: Patterson R, Carroll Grammer L, Greenberger PA (eds): Allergic Diseases. Lippincott-Raven Publishers 1997; Bigby M. Rates of cutaneous reactions to drugs. Arch Dermatol 2001;137: Van den Bemt PMLA, Roovers MHWM, Vreede RW. Penicilline-allergie: to be or not to be. Anamnese belangrijk, niet beslissend. Pharm Weekbl 1998;133: Griem P, Wulferink M, Sachs B, González JB, Gleichmann E. Allergic and autoimmune reactions to xenobiotics: how do they arise? Immunol Today 1998;19: Gruchalla RS, Sullivan TJ. In vivo and in vitro diagnosis of drug 96 J U N I - J U L I N R. 3

7 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1. De diagnostiek van geneesmiddelenallergie geschiedt in twee fasen: tijdens de acute fase wordt met behulp van de anamnese en het lichamelijk onderzoek geprobeerd de symptomen te duiden en zo mogelijk te rangschikken binnen het kader van een pathofysiologisch mechanisme. Allergologisch onderzoek, indien voorhanden, is pas 6 tot 8 weken na de acute fase betrouwbaar. 2. Een mogelijk causaal verband met een geneesmiddel wordt gelegd op basis van de tijdsrelatie tussen gebruik van het geneesmiddel en het optreden van de klachten, en op basis van wat er bekend is over klachten die door dit betreffende geneesmiddel veroorzaakt kunnen worden. 3. Alleen van huidtesten met penicilline(derivaten) is de sensitiviteit en specificiteit goed onderzocht. Deze bedragen respectievelijk ongeveer 70% en 90%. 4. Redenen om geneesmiddelen zo spoedig mogelijk te stoppen zijn: gegeneraliseerde urticaria en/of angioedeem, anafylaxie, vasculitis, blaren verspreid over het lichaam en erytrodermie. allergy. Immunol All Clinics North Americ 1991;11: Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Eng J Med 1994;331: Bruynzeel DP, van Joost T. Diagnostiek. In: Huidafwijkingen door geneesmiddelen, Glaxo BV 1995, pg DeShazo RD, Kemp SF. Allergic reactions to drugs and biologic agents. JAMA 1997;278; Adkinson NF. Risk factors for drug allergy. J Allergy Clin Immunol 1984; Anonymous. Allergy testing, percutaneous and intracutaneous. Position Statement 24 American Academy of allergy, asthma and immunology. J Allergy Clin Immunol 1993;92: Bos JD, Meinardi MMHM. The 500 dalton rule for the skin penetration of chemical compounds and drugs. Exp Dermatol 2000;9: Alanko K, Stubb S, Reitamo S. Topical provocation of fixed drug eruption. Br J Dermatol 1987;116: Choquet-Kastylevsky G, Vial T, Descotes J. Drug allergy diagnosis in humans: possibilities and pitfalls. Toxicology 2001;158: Hein UR, Chantraine-Hess S, Worm M, Zuberbier T, Henz BM. Evaluation of systemic provocation tests in patients with suspected allergic and pseudoallergic drug reactions. Acta Derm Venereol (Stockh) 1999;79: Stark BJ, Earl Hs, Gross GN, Lumry WR, Goodman EL, Sullivan TJ. Acute and chronic desensitization of penicillin allergic patients using oral penicillin. J Allergy Clin Immunol 1987;79: Tanna SB, Barnes JF, Seth SK. Desensitization to allopurinol in a patient with previous failed desensitization. Ann Pharmacother 1999;33: De Maat-Bleeker F, van Vloten WA, de Maat CEM. Allergie voor humane insuline. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;135: Correspondentie-adres auteurs: Mw. Dr. W.M.C. Mulder, arts, klinisch farmacoloog in opleiding Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam Afdeling Klinische Farmacologie & Farmacotherapie, K01-64 Postbus DD Amsterdam [email protected] Dr. M.M.H.M. Meinardi, dermatoloog Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam Afdeling Dermatologie, HP A0223 Postbus DD Amsterdam [email protected] Correspondentie gaarne richten aan eerste auteur 97