Diagnostiek en behandeling van urticaria

Transcriptie

1 o v e r z i c h t s a r t i k e l e n Huisartseneditie Diagnostiek en behandeling van urticaria Auteur Trefwoorden P.G.M. van der Valk antihistaminica, galbulten, netelroos, urticaria Samenvatting Urticaria (galbulten, netelroos) komt veel voor bij kinderen en volwassenen. Het betreft een aandoening met vluchtige papels en/of plaques uitgaande van de dermis. Het verwante angio-oedeem betreft dieper gelegen, eveneens vluchtige, minder scherp omschreven zwellingen van de huid en/of slijmvliezen. De aandoening is in de meeste gevallen passager, maar kan in een minderheid van de gevallen maanden tot jaren aanhouden. De anamnese dient nauwkeurig te worden afgenomen, waarbij gevraagd dient te worden naar algemene klachten en uitlokkende factoren, zoals voeding, medicatie, contactfactoren en fysische factoren (bijvoorbeeld koude en druk). Indien geen begeleidende klachten optreden, is er voor aanvullende diagnostiek slechts een beperkte plaats. Bij alleen angiooedeem (niet in combinatie met urticaria), dient hereditair angio-oedeem en verworven C1-esteraseremmerdeficiëntie te worden uitgesloten en dient er extra aandacht te zijn voor een mogelijke rol van medicatie. De behandeling bestaat uit, indien mogelijk, het wegnemen van oorzaken en uitlokkende factoren en het gebruik van antihistaminica. Helaas reageren patiënten niet altijd bevredigend op antihistaminica, met name in het geval van chronische urticaria. Het verhogen van de dosis kan dan soms helpen. Met het gebruik van immuunsuppressieve middelen dient men terughoudend te zijn. (Ned Tijdschr Allergie Huisartseneditie 2009;4:65-9) Inleiding Urticaria (netelroos, galbulten) wordt gedefinieerd als een huiduitslag bestaande uit vluchtige, licht verheven, van de dermis uitgaande, papels en/of plaques (zie Figuur 1-3 op pagina 66). De afwijkingen kunnen enkele millimeters groot zijn, maar kunnen ook bestaan uit plaques van vele centimeters. Het verwante angio-oedeem is in de subcutis gelokaliseerd en betreft vluchtige, minder scherp omschreven zwellingen van de huid en/of slijmvliezen (zie Figuur 4 op pagina 66). Urticaria jeukt doorgaans en angio-oedeem geeft pijnklachten. De afwijkingen zijn vluchtig en de individuele afwijking is doorgaans binnen 24 uur weer verdwenen, maar de aandoening hoeft dat niet te zijn. De aandoening duurt in het algemeen enkele dagen tot weken (acute urticaria), maar kan ook in een minderheid van de gevallen maanden tot jaren duren (chronische urticaria). Angio-oedeem en de afwijkingen bij vertraagde drukurticaria kunnen ook langer bestaan dan 24 uur. De oorzaken die in de literatuur worden genoemd zijn allergieën, infectieziekten (parasitair, bacterieel en viraal), chronische bacteriële ontstekingen, contactfactoren, fysische factoren, inspanning, voeding, geneesmiddelen, auto-immuunziekten en maligniteiten. Bij acute urticaria bestaat de aandoening per definitie niet langer dan 6 weken. De kans dat er een relatie kan worden gelegd met een onderliggend proces is dan wat groter dan bij chronische urticaria. In beide gevallen is het nodig om de patiënt goed uit te vragen op koortsende ziekten, een relatie met de inname van voeding of medicijnen, fysische factoren, contactfactoren of insectensteken. Een relatie met werkomstandigheden, hobby s of een specifieke tijdrelatie kan ook een licht doen werpen op mogelijke oorzaken. Chronische urticaria wordt onderverdeeld in een 65

2 o v e r z i c h t s a r t i k e l e n Figuur 1. Idiopathische urticaria. Figuur 2. Urticaria factitia. idiopathische variant (zie Figuur 1) en fysische varianten. In het geval van fysische urticaria worden de afwijkingen min of meer door een fysische prikkel, bijvoorbeeld druk of temperatuursverschillen, opgeroepen (zie Tabel 1). Idiopathisch verwijst naar het toevallig ontstaan van de afwijkingen. Er is geen relatie met uitwendige prikkels, voeding of medicijnen. Wel kan er een gelijktijdige intolerantie zijn voor pijnstillers. Dat wil zeggen dat zolang de patiënt last heeft van netelroos, pijnstillers een toename van de klachten kunnen veroorzaken. Zodra de aandoening tot rust komt, verdwijnt de intolerantie voor de NSAID s ook vaak weer. Paracetamol wordt meestal wel goed verdragen. In het geval van idiopathische urticaria kunnen in een bepaald percentage van de gevallen IgG-autoantistoffen, die aanleiding geven tot mestceldegranulatie, worden aangetroffen. De internationale literatuur prefereert daarom spontaneous urticaria boven idiopathisch. 1 De term spontane urticaria wordt in het Nederlands echter niet veel gebruikt. Diagnostiek De plaats van aanvullende diagnostiek is beperkt. Alleen indien de anamnese of het klinisch beeld daartoe aanleiding geeft, wordt op gerichte wijze nader onderzoek ingezet. Bij acute urticaria wordt laboratoriumonderzoek alleen op indicatie ingezet. Bij chronische urticaria wordt een eenvoudig oriënterend laboratoriumonderzoek geadviseerd (bloedbeeld, bezinking). 2 Indien de individuele afwijking langer bestaat dan 24 uur, dient men andere reactiepatronen van de huid te overwegen, bijvoorbeeld urticariële vasculitis. Hiervoor moet een huidbiopt voor histopathologisch onderzoek worden afgenomen. In het geval van aanwijzingen voor een relevante contactfactor of fysische factor, kan deze factor door een provocatietest worden geobjectiveerd. Bij symptomen die zouden kunnen wijzen op een interne oorzaak, wordt internistisch gescreend. Bij angio-oedeem dient hereditair of een verworven C 1 -esteraseremmerdeficiëntie te worden uitgesloten. Een mogelijk rol van medicatie dient te worden overwogen: ACE-remmers kunnen levensbedreigend angio-oedeem veroorzaken. 3 Indien er aanwijzingen zijn voor een directe reactie op wrijven, krabben of andere vormen van lokale druk of belasting, dan dient op een gestandaardiseerde manier een drukprikkel te worden toegediend en gedurende 20 minuten te worden geobserveerd. De (gemodificeerde) druktest volgens Grolnick kan worden gebruikt om een urticaria factitia, ook wel dermografie of dermografisme genoemd, aan te Figuur 3. Vertraagde drukurticaria. Figuur 4. Angio-oedeem. 66 vol. 4 nr nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie

3 Tabel 1. Veel voorkomende varianten van fysische urticaria. Type urticaria koude-urticaria cholinerge urticaria* urticaria factitia (dermografie of dermografisme) vertraagde druk urticaria Oorzaak de afwijkingen worden ter plaatse uitgelokt door afkoeling. de afwijkingen worden opgeroepen door zweten (warmte, inspanning of angst). de afwijkingen worden opgeroepen door wrijven, krabben, etc. en ontstaan vlot na de prikkel. de afwijkingen ontstaan uren na lokale druk op de huid. *Deze vorm wordt door sommige auteurs beschouwd als een fysische urticaria omdat het een reflexurticaria betreft. De afwijkingen worden opgeroepen door cholinerge activering van de eccriene zweetklier. tonen (zie Figuur 2). 4 Deze test bestaat uit het trekken van brijnaalden, verzwaard met gewichtjes variërend van gram, met de punt op de huid over de rug onder een hoek van 45º. Een voordeel van deze test boven bijvoorbeeld het gebruik van een balpen, is de (semi)kwantitatieve uitslag die een goede indruk geeft van de ernst van deze aandoening. Indien er aanwijzingen zijn voor een vertraagde drukcomponent zie (Figuur 3), kan ter objectivering een gestandaardiseerde druktest worden uitgevoerd. Deze test wordt afgelezen tot maximaal 24 uur na de provocatie. 2 Bij deze test wordt de huid loodrecht blootgesteld aan een druk van 0,2 tot 1,5 kg/cm 2 gedurende minuten. Ter plaatse van de druk ontstaat een diepe kwaddel. Indien er sprake is van invaliderende klachten, dient de diagnose en de ernst nauwkeurig te worden vastgesteld. De mate van verminderde belastbaarheid, vaak relevant voor de arbeid, kan dan met behulp van een goed gestandaardiseerde test worden ingeschat. Indien temperatuursverschillen oorzakelijk lijken te zijn, kan een provocatietest met een koude- (ijsblokje) of warmteprikkel worden uitgevoerd. In het geval van reflexurticaria, zoals cholinerge urticaria, kan worden geprovoceerd met het oproepen van transpiratie door inspanning of door middel van een warm bad. 5 Bij idiopathische urticaria kan met behulp van een autologe serumtest worden bekeken of het eigen serum aanleiding geeft tot mestceldegranulatie. 6 Bij een positieve test is er sprake van een auto-immuungenese. Behandeling De behandeling van urticaria en/of angio-oedeem bestaat in eerste instantie uit het zoveel mogelijk wegnemen van de oorzaak en/of de uitlokkende factoren. De interventie kan daarbij bestaan uit het stoppen of aanpassen van medicatie (NSAID s, opioïden of ACE-remmers), het vermijden van fysische prikkels (druk- of temperatuursverschillen), het aanpassen van de levensstijl (cholinerge urticaria) of het verminderen van stress of dieetmaatregelen. Indien nodig kan de urticaria medicamenteus worden behandeld. Tabel 2. De werkzaamheid van antihistaminica bij acute urticaria en veel voorkomende varianten van chronische urticaria. Type urticaria/angio-oedeem Werkzaamheid antihistaminica acute urticaria matig tot redelijk chronische urticaria: - idiopathische urticaria en/of angio-oedeem matig tot redelijk - urticaria factitia (dermografie of redelijk tot goed dermografisme) - vertraagde drukurticaria* geen - koude-urticaria matig - cholinerge urticaria matig - hereditair angio-oedeem of verworven geen** C1-esteraseremmerdeficiëntie *Een tegelijkertijd voorkomende spontane component kan wel reageren op antihistaminica. **Bij een aanval van angio-oedeem dient C1-esteraseremmerconcentraat te worden toegediend. 67

4 o v e r z i c h t s a r t i k e l e n Aanwijzingen voor de praktijk 1 Zowel bij acute als bij chronische urticaria wordt vaak geen oorzaak of uitlokkende factor aangetoond. 2 Aanwijzing 1 sluit niet uit dat het nauwkeurig afnemen van de anamnese diagnostisch en therapeutisch relevante relaties met voeding, medicatie, contactfactoren of fysische factoren kan blootleggen. 3 De behandeling van urticaria bestaat uit antihistaminica eventueel in een aangepaste dosering. 4 Immuunsuppressieve en immuunmodulerende middelen dienen met terughoudendheid te worden ingezet voor de behandeling van urticaria. 5 Denk bij angio-oedeem aan het zeldzame hereditair angio-oedeem en aan medicatie (ACE-remmers). 6 Bij patiënten met chronische urticaria en/of angio-oedeem bestaat vaak een intolerantie voor NSAID s. Paracetamol wordt dan meestal wel goed verdragen. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit antihistaminica, waarbij een voorkeur bestaat voor niet- of gering sederende H1-antagonisten (fexofenadine, desloratadine of levocetirizine). De behandeling wordt dan gestart met de gebruikelijke dosering (fexofenadine: 180 mg per dag, levocetirizine of desloratadine: 5 mg per dag). Bij onvoldoende effect kan de dosis worden verhoogd tot maximaal viermaal de gebruikelijke dosis ( updosing ). 7 Hoewel de therapeutische breedte van antihistaminica groot is, dient te worden opgemerkt dat veiligheidsdata voor langdurig gebruik van hoge doses beperkt beschikbaar zijn. Het gebruik van een hoge dosis dient dan ook zorgvuldig te worden begeleid. Het wisselen naar een ander antihistaminicum kan zinvol zijn, bijvoorbeeld van fexofenadine of desloratadine naar levocetirizine. Dit laatste middel is een krachtig modern antihistaminicum, echter het is mogelijk niet volledig vrij van een sederend effect. Helaas is het effect van antihistaminica niet altijd bevredigend. Bij ernstige acute klachten kan men kortdurend prednison per os toepassen. Bij chronische urticaria dient men zich te realiseren dat prednison of een andere immuunsuppressieve behandeling weliswaar verbetering kan geven, maar dat na het staken van de behandeling de klachten vaak in alle heftigheid terugkomen. Een langdurige behandeling met deze middelen dient, gezien de langetermijnbijwerkingen, te worden ontraden. Slechts in uitzonderlijke gevallen kan men overgaan tot behandeling met bijvoorbeeld cyclosporine, dapson of methotrexaat. In de literatuur wordt het toevoegen van een H2-antagonist of de leukotriëne antagonist montelukast aan het antihistaminicum genoemd, echter het bewijs van extra werkzaamheid staat niet vast. Omalizumab, een recombinant DNA-verkregen gehumaniseerd monoklonaal IgG-antilichaam dat selectief bindt aan humaan IgE, is in kleine series effectief gebleken bij verschillende vormen van chronische urticaria. 8 Er is bij urticaria echter geen vergoedingsbasis voor dit dure middel in Nederland. Conclusie Urticaria is een veel voorkomende aandoening met een doorgaans gunstig beloop. Een zorgvuldige anamnese dient te worden afgenomen om oorzaken of uitlokkende factoren op het spoor te komen. Een oriënterend laboratoriumonderzoek wordt alleen bij chronische urticaria geadviseerd. Aanvullend onderzoek is geïndiceerd indien de anamnese daartoe aanleiding geeft. Vaak wordt geen oorzaak gevonden en is alleen een symptomatische behandeling mogelijk. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit een niet-sederend antihistaminicum. Met immuunsuppressieve therapie dient men terughoudend te zijn. Referenties 1. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, 68 vol. 4 nr nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie

5 Grattan CEH, Greaves MW, Henz BM, et al. EAACI/GA2LEN/ EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006;61: Zuberbier T, Maurer M. Urticaria: current opinions about etiology, diagnosis and therapy. Acta Derm Venereol 2007;873: Bauwens LJ, Copper MP, Schmidt JTh. Levensbedreigend angio-oedeem als bijwerking van angiotensineconverting-enzym (ACE) remmers. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Grolnick M. An investigative and clinical evaluation of dermographism. Ann Allergy 1968;28: Khan DA. Chronic urticaria: diagnosis and management. Allergy Asthma Proc 2008;29: Greaves MW, Tan KT. Chronic urticaria: recent advances. Clin Rev Allergy Immunol 2007;33: Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, Grattan CEH, Greaves MW, Henz BM, et al. EAACI/ GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006;61: Wieczorek D, Kapp A, Wedi B. Omalizumab in severe treatment-resistant urticaria subtypes. Abstract book. 3rd international consensus meeting on urticaria 2008, p 21. Ontvangen 1 juni 2009, geaccepteerd 29 juli Correspondentieadres Dhr. dr. P.G.M. van der Valk, dermatoloog Universitair Medisch Centrum St Radboud Afdeling Dermatologie Interne post 370 Postbus HB Nijmegen adres: [email protected] Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 69