Infectiepreventie richtlijnen binnen de mondzorg praktijk; Boeien of Boeiend?

Transcriptie

1 Infectiepreventie richtlijnen binnen de mondzorg praktijk; Boeien of Boeiend? Hans de Soet Catherine Volgenant Alexa Laheij Afdeling Preventieve Tandheelkunde ACTA

2

3

4

5 Wat hebben we nu in NL voor de medische professie Ongeveer 500 klinische richtlijnen >50% is ouder dan 5 jaar Revisie van een richtlijn is duur!! Euro

6 Richtlijn Tandheelkunde Laatste update in 2007 Moe(s)t in 2012 vernieuwd worden Werd voorheen door Werkgroep Infectie Preventie (WIP) ondersteund Nu door beroepsvereniging: KNMT heeft voortouw genomen. Methode volgens kennisinstituut

7 Modulair opgezet Flexibel Dynamisch Regelmatige updates Volgens de principes van richtlijnen:

8 uitgangsvragen Welke uitgangsvragen moeten er in de richtlijn komen Daarna PICO-vragen opstellen per uitgangsvraag Patient (probleem) Interventie Comparison (vergelijking) Outcome (uitkomstmaat) Op systematische wijze zoeken in literatuur per PICO

9 Stel: Uitgangsvraag: is het gevaarlijk om een patient geïnfecteerd met Norovirus te behandelen. Achtergrond Maag-darm klachten Symptomen 1-3 dagen Zelf limiterend Gevaarlijk voor ouderen Uitdroging Transmissie: aerosol & via handen

10 PICO 2 groepen patiënten volgen 1: behandeling na een patiënt met norovirus & 2: controle groep Vergelijken of in groep 1 vaker norovirus infectie voorkomt dan 2 Uitkomstmaat: misselijk of diarree

11 Maar ook: 2 groepen Interventie: handen wassen en/of water desinfectie Vergelijk 2 groepen Uitkomstmaat: misselijk/diarree J/N

12 literatuuronderzoek Dental + norovirus: 0 Dentistry + norovirus: 0 Healthcare + norovirus: 105 Dus geen bewijs dat norovirus binnen mondzorg wordt overgedragen

13 Evidence based of Evidence Evidence based medicine biased Integratie van het beste onderzoek met klinische expertise and patient waardes Evidence biased medicine Slechts wetenschappelijk bewezen zorg, door RCT en systematisch literatuur onderzoek) is goede medische zorg

14 Evidence Hierarchy SLO + meta analyses van RCT s SLO van RCT s Randomized controlled trials (RCT) SLO van cohort onderzoek Cohort onderzoek SLO van case control onderzoek Case control onderzoek SLO van cross sectioneel onderzoek Cross sectioneel onderzoek SLO van casussen Casus rapportage SLO van laboratoriumonderzoek of dieronderzoek Laboratoriumonderzoek of dieronderzoek

15 Probleem infecties binnen mondzorg Niet goed gedocumenteerd Mondzorg hoort erbij; als je een beetje ziek bent valt het niet op Oorzaak moeilijk te achterhalen Wordt niet over gepubliceerd

16 Stelling: Je wordt niet ziek na tandartsbezoek!

17 bewijs 61 papers Legionella en dentistry 1 patient overleden na tandartsbezoek tgv legionella 1 tandarts overleden tgv legionella in zijn praktijk Legionella contaminatie komt vaak voor Veel mondzorgwerkers hebben antistoffen tegen Legionella Veel niet gedocumenteerd

18 Risico > 0 Conform wet BIG: actief preventie toepassen op mogelijkheid van Legionella besmetting bij patiënten organiseert zijn beroepsuitoefening op zodanige wijze en voorziet zich zodanig van materieel, dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg (art 40)

19 Gebonden aan Regels Richtlijnen Kennis Gezond verstand

20 uitgangsvragen Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen Welke persoonlijke hygiëne is van toepassing in een praktijk voor mondzorg? Welke persoonlijke beschermingsmiddelen zijn van toepassing in een praktijk voor mondzorg? Handhygiëne Wat zijn indicaties voor handhygiëne? Welke materialen dienen bij handhygiëne te worden gebruikt? Hoe dienen de medewerkers van een praktijk voor mondzorg hun handen te wassen of te desinfecteren? Aan welke eisen ten aanzien van handhygiëne moet degene die een chirurgische ingreep verricht voldoen? Infecties en Immunisatie Wat is het beleid rond hepatitis B bij zorgverleners? Wat is het beleid rond zorgverleners die hepatitis B vaccinatie weigeren? Hoe dient men om te gaan met infectieziekten van het rijksvaccinatieprogramma bij zorgverleners? Wat is het beleid rond hiv bij zorgverleners? Wat is het beleid rond zorgverleners met MRSA? Wat is het beleid rond zorgverleners met een BRMO? Wat is het beleid rond zorgverleners met tuberculose? Wat is het beleid rond de meldplicht van infectieziekten bij zorgverleners? Wat is het beleid rond zorgverleners met andere infectieziekten? Wat is het beleid bij patiënten die bekend positief zijn voor MRSA? of een BRMO? Wat is het beleid bij patiënten die bekend HBV, HCV of hiv positief zijn? ë?

21 Vervolg werkwijze Vezamelen evidence: Systematisch literatuur onderzoek Systematisch taxatie Klinische van literatuur expertise oordeelvorming Patient verwachtingen Beste beschikbare bewijs

22 Literatuur onderzoek Is wel uitgevoerd Te weinig onderzoek om goede systematic reviews uit te voeren In het geheel geen case-control onderzoek Dus case-reports of laboratorium onderzoek

23 Gebruik gemaakt van vergelijkbare WIP-richtlijnen Algemene microbiologische principes

24 Belangrijke verschillen met richtlijn 2007: Schoenen gesloten Werkkleding licht van kleur Werkkleding alleen in praktijk Hoofddoek is werkkleding Was werkkleding op 60 graden

25 Handhygiëne Desinfectans moet voldoen aan EN 1500 Pre-operatieve handdesinfectie bij CH-1 chirugie CH-1: chirurgische ingrepen met steriel werktablet

26 Infectie-immunisatie Rijksvaccinatieprogramma wordt aanbevolen Hepatitis B MRSA richtlijn van SWAB BRMO Tuberculose

27 prikaccidenten Recappen Onderscheid zelfstandigen en werknemers Hepatitis vaccinatie

28 Reiniging desinfectie - sterilisatie Handmatig reinigen wordt sterk afgeraden Verschil in CH-1 en CH-2 ingrepen mbt verpakt sterilsatie Max 6 maanden houdbaar

29 Waterkwaliteit Norm conform drinkwater norm 100 KVE/mL Controleer 2x per jaar Bij 100-voudige overschreiding: controleer ook op Legionella (<100 KVE/L)

30 werkwijze Verschillende uitgangsvragen in deelgroepen besproken In grote groep overeenstemming besproken Concept tekst aangeboden aan verschillende beroepsgroepen Commentaar verwerking en aanbieden ter autorisatie

31 Voorbeelden desinfectiemiddelen Wetgeving Geneesmiddelenwet RVG-nummer Besluit medische hulpmiddelen CE-markering Wet Gewasbeschermingsmiddelen en biociden N-nummer

32 Voorbeelden prikaccidenten Overdracht aangetoond van HBV, HCV, hiv, CMV, EBV Bacterieel Recappen EU-richtlijn en Arbobesluit 2012 Richtlijnen wat te doen en wanneer melden

33 Voorbeelden infecties en immunisatie HBV: commissie Iatrogene hepatitis; wetgeving MRSA Zorgverlener Patient

34

35 prevalentie In Nederland <1% Bij tandheelkunde studenten >2%

36 MRSA drager: werkverbod van 2 dagen, of zolang dat MRSA dragerschap is vastgesteld Behandeling met CHX-zalf/zeep Bron: WIP richtlijn MRSA ziekenhuizen

37 watermanegement Waterkwaliteit binnen tandheelkunde groot probleem Norm: < 200 KVE/ml; nieuwe richtlijn <100 KVE/ml Geen pathogenen zoals Legionella pneumophila

38 Testen! Hoe weet je dat?

39 achtergrond Publicaties over L. pneumophila besmetting met fatale afloop Publicaties over COPD-verwante aandoeningen bij mondzorgwerkers met slechte waterkwaliteit units Prevalentie Legionella soorten in tandarts units >30% Geassocieerd met Pseudomonas species Vaker in zomer, zelden in de winter Legionella koorts wordt zelden in relatie gebracht met MH-bezoek

40 uitgangspunten Schone unit heeft lage kans op groei van pathogenen zoals Legionella en Pseudomonas Kwaliteit van gemeente waterleiding (en gebouw) kan een probleem zijn Zonder desinfectie van unitwaterleidingen geen schoon unitwater

41 In richtlijn: leg alle beheersmaatregelen vast in protocollen of een plan van aanpak; voorzie alle behandelunits die aan een waterleiding gekoppeld van een terugstroombeveiliging (BA-beveiliging) om terugvloeien van water in het waterleidingnet te voorkomen (NEN-EN 1717); het watervoorzieningsysteem van de behandelunit moet voldoen aan de ontwerpnorm NEN-EN ISO 7494; bij een behandelunit met flessensysteem: koppel de flessen aan het einde van de dag los, spoel ze om, desinfecteer ze en laat ze aan de lucht drogen.

42 Spoelen van het leidingsysteem spoel elke dag voorafgaand aan de eerste behandeling de leidingen van alle instrumenten die met water werken door zodanig dat het water uit de behandelunit in de leidingen en reservoirs totaal ververst is volgens voorschrift van de leverancier; spoel altijd tussen twee patiënten de leidingen van alle gebruikte instrumenten die met water werken 10 seconden door.

43 Desinfecteren van het leidingsysteem desinfecteer en/of spoel het leidingsysteem door indien noodzakelijk dagelijks en altijd na een lange periode van stilstand (weekend/vakanties) conform de voorschriften van de fabrikant; verwarm het water in de leidingen van de unit niet actief, tenzij effectieve maatregelen zijn genomen ter voorkoming van bacteriegroei.

44 In richtlijn Controleer het unitwater volgens het onderstaande stappenplan: 1. verricht een risico-inventarisatie en stel een beheersplan op voor elke behandelunit in de mondzorgpraktijk; 2. controleer elke behandelunit op de aantallen aerobe waterbacteriën bij 22 C bij voorkeur vlak voor desinfecteren en leg het aantal kve/ml vast; 3. indien <100 kve/ml: controleer na 6 maanden opnieuw (Arbo wetgeving mbt het Legionella beheersplan); 4. indien >100 kve/ml: tref maatregelen t.a.v. de infrastructuur (zie tabel 10.1) en/of het desinfectieprotocol (raadpleeg zo nodig de leverancier) met als doel max. 100 kve/ml. Controleer zo nodig het inkomende water van het pand. Controleer hierna wederom het aantal kve/ml en leg vast. Herhaal dit net zo lang tot de norm is bereikt. Daarna kan het controleschema per 6 maanden worden hervat; 5. indien de norm 100-voudig wordt overschreden (> kve/ml): controleer per behandelunit op de aanwezigheid van levende legionella bacteriën volgens NEN Tref aanvullende maatregelen indien het water van de behandelunit >100 kve/l levende legionella bacteriën bevat t.a.v. de infrastructuur en/of het desinfectieprotocol met als doel max. 100 kve/l legionella. Controleer hierna wederom tot de norm is bereikt. Daarna kan het controleschema per 6 maanden worden hervat.

45 Meten = Weten Microbiologische kennis Kennis van regelgeving