Het effect van cross-sex hormoonbehandeling op de ruststofwisseling, lichaamssamenstelling en eetgewoonten van transgenders (18+)

Transcriptie

1 Het effect van cross-sex hormoonbehandeling op de ruststofwisseling, lichaamssamenstelling en eetgewoonten van transgenders (18+) Bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek Auteurs: Mirjam van den Brink Meeke Ummels Afstudeerproject: Datum: juni 2015

2 Het effect van cross-sex hormoonbehandeling op de ruststofwisseling, lichaamssamenstelling en eetgewoonten van transgenders (18+) Auteurs: Mirjam van den Brink Admiraal de Ruijterweg GV Amsterdam Meeke Ummels Goudsmedengilde BA Houten Nummer afstudeerproject: Opdrachtgever: Kennis-en zorgcentrum voor Genderdysforie, Prof. Dr. M. den Heijer VU medisch centrum De Boelelaan HV Amsterdam Praktijkbegeleiders: Prof. Dr. M. den Heijer Dr. Ir. P.J.M. Weijs Docentbegeleider: Dr. J.W. Zijlstra Copyright 2015, M. van den Brink en M.J. Ummels Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, het zij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs. 1

3 Voorwoord Deze scriptie is geschreven in het kader van het afronden van de bachelor opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Het afstudeeronderzoek is uitgevoerd in de periode van februari 2015 tot en met juni 2015 op de polikliniek Genderdysforie van het VU medisch centrum te Amsterdam. In de scriptie wordt beschreven wat het effect is van 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling op de ruststofwisseling, lichaamssamenstelling, energie-inname, eetlust, smaak- en voedselvoorkeuren van transgenders vanaf 18 jaar. De onderzochte populatie bevat zowel man-naar-vrouw transgenders (Male to Female, MtF) als vrouw-naarman transgenders (Female to Male, FtM). In de huidige studie zijn 14 deelnemers geïncludeerd, in totaal zijn er echter 26 deelnemers waarvan de komende maanden nog data worden verzameld. Deze data worden in een artikel opgenomen. Voor zover bekend is er niet eerder een studie uitgevoerd naar de ruststofwisseling van transgenders voor, tijdens of na cross-sex hormoonbehandeling. Over de invloed van de cross-sex hormoonbehandeling op eetlust, energie-inname, smaak- en voedselvoorkeuren is ook weinig bekend bij deze populatie. Om dit te onderzoeken is er een pilot studie uitgevoerd onder transgenders die in de maanden februari en maart 2015 zijn gestart met cross-sex hormonen en na 3 maanden terug kwamen voor controle. Daarnaast is er een literatuurstudie uitgevoerd, waarbij voornamelijk gekeken werd naar sekseafhankelijke verschillen of invloeden op de te onderzoeken determinanten. Een aantal personen willen wij hartelijk bedanken voor het mede mogelijk maken van deze scriptie. Allereerst Prof. Dr. M. den Heijer, onze praktijkbegeleider vanuit de afdeling Endocrinologie. Wij willen hem bedanken voor het aanbieden van dit onderzoek en voor zijn hulp bij het opzetten en uitvoeren hiervan. Tevens Dr. J.W. Zijlstra, onze docentbegeleidster. Gedurende het afstudeeronderzoek heeft zij ons volledig ondersteund, dacht zij met ons mee en ontvingen wij duidelijke feedback. Dr. Ir. P.J.M. Weijs, onze praktijkbegeleider vanuit de afdeling Diëtetiek en Voedingswetenschappen in het VUmc. Zijn inhoudelijke kennis heeft ons geholpen bij het verwerken en interpreteren van gegevens. Ook willen wij Ir. G.H. Hofsteenge, diëtist in het VU medisch centrum, bedanken voor de praktische hulp bij het gebruiken van de indirecte calorimetrie. Tevens gaat onze dank uit naar het team van de polikliniek Genderdysforie, in het bijzonder hebben wij met drs. M. Klaver en drs. J.A. Megens een prettige samenwerking ondervonden. Voor al onze vragen konden wij bij hen terecht. Tenslotte willen wij alle deelnemers van het onderzoek bedanken voor hun tijd en energie om de metingen te ondergaan. Zonder hen was het schrijven van deze scriptie onmogelijk geweest. Amsterdam, juni 2015, Mirjam van den Brink en Meeke Ummels 2

4 Samenvatting Achtergrond: Bij genderdysforie is er sprake van onbehagen over het biologische geslacht. Indien een persoon met genderdysforie kiest voor een geslachtsaanpassende behandeling, wordt gestart met cross-sex hormonen welke zorgen voor geslachtskenmerken van het gewenste geslacht. Onder invloed van cross-sex hormonen blijkt dat zowel man-naar-vrouw transgenders (Male to Female, MtF) als vrouw-naar-man transgenders (Female to Male, FtM) aankomen in lichaamsgewicht. Echter is onbekend of dit veroorzaakt wordt door een verandering in ruststofwisseling, door een toename in energie-inname of door andere redenen. Er is nog geen onderzoek gedaan naar het effect van cross-sex hormonen op de ruststofwisseling. Wel is bekend dat cross-sex hormoonbehandeling verandering in lichaamssamenstelling veroorzaakt en wordt verondersteld dat de vetvrije massa een grote bijdrage levert aan de ruststofwisseling. Over energie-inname, smaak- en voedselvoorkeuren bij transgenders is nog weinig bekend. Doel: Met dit onderzoek wordt inzicht verkregen in het effect van 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling op de ruststofwisseling, lichaamssamenstelling, eetlust, energieinname, smaak- en voedselvoorkeuren bij transgenders vanaf 18 jaar. Methoden: Data zijn verzameld in het Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc) te Amsterdam. 14 transgenders (7 MtF en 7 FtM transgenders) vanaf 18 jaar werden geïncludeerd voor dit onderzoek. Bij alle deelnemers werd voorafgaand en na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling de ruststofwisseling (indirecte calorimetrie), de lichaamssamenstelling (Bio-elektrische Impedantie Analyse), lichaamsgewicht, Body Mass Index, middel-heup omtrek, energie-inname (3 daags voedingsdagboek), eetlust (cijferschaal), smaak- en voedselvoorkeuren (vragenlijst) gemeten. Om verschillen tussen de groepen (MtF en FtM) te toetsen op significantie (p 0,05), werd gebruik gemaakt van een independent samples t-test en van een Mann- Whitney U test. Na 3 maanden werden veranderingen per groep getoetst door middel van een paired samples t-test en van een Wilcoxon signed ranks test. Bij het literatuuronderzoek werden artikelen gebruikt met een Impact Factor van 1,5 of hoger en een level of evidence van A1 of A2 niveau (B en/of C niveau bij onvoldoende beschikbare literatuur). Resultaten: Na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling was er een borderline significante daling in ruststofwisseling bij MtF transgenders zichtbaar (p=0,075). Bij FtM transgenders werd er geen verandering in ruststofwisseling gemeten (p=0,686). Beide groepen lieten geen significant verschil in lichaamsgewicht, BMI en middel-heup ratio zien. Vetmassa nam significant toe (p=0,046) bij MtF, bij FtM bleef de vetmassa na 3 maanden onveranderd. MtF toonden een significante (p=0,046) daling in vetvrije massa aan. Daarentegen was er een borderline significante stijging in vetvrije massa bij FtM zichtbaar (p=0,080). Tussen een verandering in vetvrije massa en een verandering in ruststofwisseling, was in beide groepen geen significant verband waarneembaar. De energie-inname nam alleen bij FtM significant (p=0,046) toe. In eetlust, smaak- en voedselvoorkeuren was bij beide groepen geen significante verandering zichtbaar na 3 maanden. Conclusie: 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling heeft geen significant effect op de ruststofwisseling van zowel MtF- als FtM transgenders. Vetmassa en vetvrije massa veranderen significant bij MtF. Eetlust verandert niet bij beide groepen, echter energieinname neemt significant toe bij FtM. In smaak- en voedselvoorkeuren treedt eveneens bij beide groepen geen verandering op. Sleutelwoorden: cross-sex hormoonbehandeling, ruststofwisseling, lichaamssamenstelling, energie-inname, eetlust. 3

5 4

6 Inhoudsopgave 1. Inleiding Ruststofwisseling en lichaamssamenstelling Eetlust, energie-inname, smaak- en voedselvoorkeuren Materialen en methoden Medisch Ethische toetsingscommissie (MEtc) Werving Doelgroep Opzet Metingen Literatuuronderzoek Statistische analyse Resultaten Resultaten bij baseline Resultaten follow-up meting Discussie Ruststofwisseling en lichaamssamenstelling Eetlust, energie-inname, smaak- en voedselvoorkeuren Sterke en zwakke punten Conclusie en aanbevelingen Conclusie Aanbevelingen Referenties Bijlagen: Bijlage I Aanvullende vragenlijst

7 6

8 1. Inleiding Bij genderdysforie is er sprake van onbehagen over het biologische geslacht, ook wel genderidentiteitsstoornis genoemd. Dit betekent dat iemand van het mannelijke geslacht zich een vrouw voelt in plaats van een man. Andersom voelt iemand van het vrouwelijke geslacht zich een man indien er sprake is van genderdysforie. Dit kan zich op verschillende manieren uiten, waaronder de wens tot geslachtsverandering 1. Indien gestart wordt met een geslachtsaanpassende behandeling, is er sprake van transseksualiteit. Het woord transseksueel wekt echter de indruk dat seksualiteit een grote rol speelt in de totstandkoming van genderdysforie, maar deze staat los van de genderidentiteit. Over het algemeen wordt de term transseksueel als onprettig ervaren door mensen met genderdysforie en bestaat er enige verwarring over de benaming. Tegenwoordig wordt er dan ook gesproken over transgender, een overkoepelende term voor mensen bij wie het biologische geslacht, de genderidentiteit en de genderexpressie niet overeenkomen 2. In deze scriptie zal de term transgender gebruikt worden. De prevalentie van transgenders in Nederland werd in de jaren negentig geschat op 1 op de mannen (transitie van male-to-female, MtF) en 1 op de vrouwen (transitie van female-to-male, FtM) 2,3. In de periode hebben 900 personen in Nederland een geslachtswijziging vastgelegd via de rechtbank. Hiervan was circa 62% MtF transgender en 38% FtM transgender. Over deze periode betekende dit dat de prevalentie van transgenders 1 op de inwoners van Nederland was 2, Ruststofwisseling en lichaamssamenstelling Mensen met genderdysforie worden behandeld met cross-sex hormonen, welke zorgen voor geslachtskenmerken van het gewenste geslacht. Na 12 maanden behandeling met cross-sex hormonen lijken zowel MtF als FtM transgenders significant toe te nemen in lichaamsgewicht. Elbers et al. laat zien dat MtF transgenders na 12 maanden 3,8 kg zwaarder zijn en dat bij FtM het lichaamsgewicht toeneemt met 2,7 kg 5. Onder invloed van cross-sex hormoonbehandeling blijkt de lichaamssamenstelling te veranderen bij transgenders. Het menselijk lichaam bestaat uit vetmassa (VM) en vetvrije massa (VVM). De vetvrije massa bestaat uit organen, botten, skeletspieren en lichaamsvloeistoffen 6. Bekend is dat de opslag van vet in het lichaam verschilt bij biologische vrouwen en mannen. Premenopauzale vrouwen hebben meer subcutaan vet, ook onderhuids vet genoemd, dat opgeslagen is in de borsten, heupen en dijen. Mannen hebben meer visceraal vet, ofwel vet rondom de organen, en subcutaan vet dat opgeslagen is in de buikregio. Daarnaast hebben vrouwen meer vetmassa en hebben mannen een hogere vetvrije massa. Aangezien vetopslag behoort tot de secundaire geslachtskenmerken, wordt verondersteld dat geslachtshormonen een belangrijke rol spelen in de vetopslag 5,7. Uit studies van Elbers et al. blijkt dat bij FtM transgenders de vetvrije massa significant toeneemt en het subcutaan vet afneemt na 12 maanden cross-sex hormoonbehandeling. De opslag van visceraal vet stijgt significant, voornamelijk na langdurige behandeling met testosteron (3 jaar) en bij toename van het gewicht 5,8,9. Bij MtF transgenders is zichtbaar dat onder invloed van 12 maanden therapie met oestrogenen, visceraal- en subcutaan vet significant toenemen en de vetvrije massa significant afneemt. Ook Lapauw et al. laten zien dat MtF transgenders toenemen in vetmassa terwijl vetvrije massa en spierkracht significant afnemen 8. 7

9 Voornamelijk de vetvrije massa is van grote invloed op het rustmetabolisme (Resting Energy Expenditure, REE) vanwege haar metabole activiteit % van de ruststofwisseling wordt beïnvloed door de activiteit van de organen en zijn daarmee het meest metabool actief. De spieren vertegenwoordigen 20-30% van de ruststofwisseling. Vetmassa heeft een metabole activiteit van 4,5 kcal per kilogram lichaamsgewicht ten opzichte van spiermassa, dat een metabole activiteit heeft van 14,5 kcal per kilogram. Daarmee gebruikt spiermassa per kilogram lichaamsgewicht veel meer energie dan vetmassa 10. Ook leeftijd, geslacht en ras zijn van invloed op de ruststofwisseling. Bij het ouder worden neemt de vetvrije massa af, neemt de vetmassa toe en daalt de ruststofwisseling. De daling in ruststofwisseling wordt in verband gebracht met een afname van spiermassa en een toename van vetmassa 11,12. Echter Fukagawa et al. onderzocht dat er geen significant verschil was tussen de daling in ruststofwisseling van oude mannen en vrouwen tussen de 65 en 90 jaar, na correctie voor vetvrije massa, terwijl er wel een significant verschil bestond tussen de ruststofwisseling van jonge en oude mannen na correctie voor vetvrije massa. Hieruit blijkt dat verandering in vetvrije massa niet volledig verantwoordelijk is voor de daling in ruststofwisseling bij ouderen. Mogelijk speelt ook een afnemende metabole activiteit van organen en weefsels een rol 13. Vrouwen hebben doorgaans een lagere ruststofwisseling dan mannen, echter diverse studies laten zien dat na correctie voor vetvrije massa het geslacht geen voorspeller is van de ruststofwisseling 7,11,14. In een cross-sectionele studie van Johnstone et al. wordt zichtbaar dat de vetvrije massa 63% bijdraagt aan de variabiliteit van de ruststofwisseling, vetmassa 6% en leeftijd 2%. Na correctie voor deze factoren leek geslacht geen onafhankelijke voorspeller van de ruststofwisseling Eetlust, energie-inname, smaak- en voedselvoorkeuren Over de verandering in eetlust, energie-inname, smaak- en voedselvoorkeuren tijdens of na de cross-sex hormoonbehandeling is nog weinig bekend. Asarian et al. suggereert dat maaltijdgrootte en maaltijdfrequentie vergelijkbaar is tussen mannen en vrouwen en dat de totale voedselinname lijkt te variëren met lichaamsgrootte 15. Populatie schattingen geven aan dat bij beide geslachten de totale energie-inname groter is dan de energie-uitgaven, waardoor lichaamsgewicht stijgt. Meerdere studies laten zien dat vrouwen een significant hogere Body Mass Index (BMI) hebben dan mannen 16,17. Drewnoski et al. vermeldt dat mannen vet- en eiwitrijke voedingsmiddelen onder hun favorieten beschouwen, terwijl vrouwen vet- en koolhydraatrijke voedingsmiddelen als voorkeur opgeven. Deze verschillen kunnen het gevolg zijn van sekse- en hedonistische verschillen 18. Meerdere studies suggereren dat de voorkeur van biologische vrouwen meer uit gaat naar zoete voedingsmiddelen en dat biologische mannen hartige voedingsmiddelen prefereren 19,20,21. Niet alleen smaak- en voedselvoorkeuren kunnen per geslacht verschillen, maar ook concentraties in honger- en verzadigingshormonen. Zo beschrijft Resmini et al. dat ghreline en leptine concentraties per geslacht kunnen verschillen 22. Ghreline is een hormoon dat in de endocriene weefsels wordt geproduceerd en speelt een rol bij het opwekken van het hongergevoel. Zo is de ghreline concentratie in het bloed preprandiaal (vóór een maaltijd) hoog en daalt deze postprandiaal (na een maaltijd). Obesitas wordt geassocieerd met verlaagde ghreline spiegels waarvan verondersteld wordt dat hierbij sprake is van een fysiologische aanpassing aan de positieve energiebalans, behorend bij obesitas 23. Ghreline lijkt ook in staat te zijn om voedselbestanddelen effectiever in het lichaam op te slaan 24,25. Vrouwen in de late folliculaire fase (tweede deel van de folliculaire fase waarbij hormooncellen toenemen) van de menstruatiecyclus hebben hogere ghreline concentraties dan mannen. Oestrogeen vervangende therapie kan de ghreline niveaus verhogen bij 8

10 postmenopauzale vrouwen. Testosteron vervangende therapie kan ghreline waarden normaliseren bij mannen met hypogonadisme, een aandoening waarbij geslachtsklieren onvoldoende functioneren waardoor er te weinig testosteron aanwezig is in het bloed. Echter Resmini et al. vindt geen significant verschil in ghreline waarden na behandeling met crosssex hormonen bij transgenders 22. Een prospectief onderzoek van Elbers et al. onderzoekt de effecten van cross-sex hormoonbehandeling bij transgenders op het serum leptine niveau. Elbers et al. beschrijft dat de leptine concentratie bij vrouwen in het algemeen hoger is dan bij mannen. Dit sekseverschil wordt niet alleen verklaard door verschillen in lichaamsvet, maar ook door de verschillende milieus van geslachtshormonen 26. Leptine is een eiwithormoon dat uitsluitend door vetcellen wordt geproduceerd. Verschillende studies suggereren dat leptine werkt als een signalerende factor van vetweefsel en de energiebalans 27,28. Leptine (en insuline) beïnvloedt de eetlust via de hypothalamus. Verhoogde leptine niveaus zorgen voor een verminderde eetlust en vermindering van het rustmetabolisme 29. Gewichtstoename leidt tot een duidelijke stijging van het serum leptine gehalte. Desondanks treedt bij obesitas geen remming op van de eetlust. Dit heeft geleid tot het concept leptine resistentie bij obesitas. De moleculaire pathofysiologie hiervan is nog onduidelijk 30. Elbers et al. laat zien dat bij MtF transgenders het serum leptine significant toeneemt na 4 en 12 maanden behandeling met cross-sex hormoonbehandeling. Bij FtM transgenders is een significante afname in serum leptine waarden waargenomen na 4 en 12 maanden behandeling met cross-sex hormoonbehandeling. FtM transgenders hadden na cross-sex hormoonbehandeling een significant lager serum leptine dan MtF transgenders (zie figuur 1). Figuur 1: Serum leptine gehalte (in ng/ml) na 4 en 12 maanden cross-sex hormoonbehandeling bij MtF (n=17) en FtM (n=15) transgenders 26. Omdat leptine mogelijk een rol speelt bij de regulatie van lichaamsgewicht, voedselinname en ruststofwisseling, laat Elbers et al. zien dat ondanks het significant lagere serum leptine gehalte bij FtM transgenders er een duidelijke toename van het lichaamsgewicht, met een significante afname van de subcutane vetdepots, na 12 maanden cross-sex hormoonbehandeling aanwezig is. Bij MtF transgenders is er een geleidelijke toename van lichaamsgewicht en de totale hoeveelheid lichaamsvet te zien 26. Een andere studie van Elbers et al. laat zien dat er bij MtF transgenders een borderline significante (p= 0,06) daling is aan energie-inname. Er worden geen significante veranderingen in energie-inname aangetoond bij FtM transgenders 5. Gewichtstoename bij transgenders lijkt, volgens de studies van Elbers et al., niet veroorzaakt te worden door een toename in energie-inname. 9

11 Uit bovenstaande studies blijkt dat cross-sex hormoonbehandeling bij transgenders resulteert in gewichtstoename. Het is onbekend waardoor deze gewichtstoename veroorzaakt wordt. Er lijkt echter geen toename in energie-inname zichtbaar bij MtF en FtM transgenders terwijl serum leptine concentraties significant veranderen bij beide groepen. Er is echter maar één studie op dit gebied uitgevoerd bij transgenders. In het huidige onderzoek wordt daarom opnieuw in kaart gebracht welke factoren een verstoring van de energiebalans kunnen veroorzaken en resulteren in gewichtstoename (zie figuur 2). De componenten die het meest van invloed zijn op energie-inname (eetlust, smaakveranderingen) en energie verbruik (ruststofwisseling), worden in deze studie verder onderzocht. Het is bekend dat de lichaamssamenstelling verandert bij transgenders en dat de vetvrije massa van grote invloed is op de ruststofwisseling. Er wordt dan ook verwacht dat cross-sex hormoonbehandeling veranderingen in ruststofwisseling veroorzaakt, welke mogelijk ten grondslag liggen van gewichtstoename. Met dit onderzoek wordt een antwoord gegeven op onderstaande probleemstelling: Wat is het effect van 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling op de ruststofwisseling, lichaamssamenstelling, eetlust, energie-inname, smaak- en voedselvoorkeur van transgenders (18+)? Figuur 2: Balans tussen energie-inname en energieverbruik. 10

12 2. Materialen en Methoden 2.1 Medisch Ethische toetsingscommissie (MEtc) Voorafgaande aan de metingen werd dit onderzoek voorgelegd aan de MEtc van het VUmc. Door de MEtc werd akkoord gegeven voor de uitvoering van dit onderzoek, nadat er enkele aanpassingen gemaakt waren in de patiënten folder met betrekking tot het protocol voor de metingen. 2.2 Werving Om antwoord te geven op de probleemstelling werden er patiënten geworven vanuit de polikliniek Genderdysforie van het VUmc. Er werd allereerst een overzicht samengesteld van welke patiënten in februari 2015 zouden gaan starten met de cross-sex hormoonbehandeling. Deze patiënten hebben in een eerder stadium aangegeven of zij al dan niet open staan voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek. Patiënten die aan onderzoeken deel namen, deden dit voor het European Network for the Investigation of Gender Incongruence (ENIGI). Voor dit onderzoek werden alleen patiënten uit de ENIGI groep benaderd die startte met cross-sex hormoonbehandeling (ENIGI 0). Deelnemers werden geëxcludeerd als zij in het verleden al hormonen hadden gebruikt. De deelnemers zijn door een arts-onderzoeker telefonisch benaderd waarna ze een informatiebrief over de inhoud van dit onderzoek thuis toegestuurd kregen. Na instemming om deel te nemen aan dit onderzoek hebben de deelnemers een informed consent ondertekend, waarmee zij toestemming gaven voor de uitvoering hiervan. 2.3 Doelgroep De deelnemers binnen dit onderzoek waren transgenders van 18 jaar en ouder en zijn in februari/maart 2015 gestart met de cross-sex hormoonbehandeling. De onderzoekspopulatie bestond uit 14 personen bij baseline, waarvan 7 MtF en 7 FtM transgenders. Gedurende het onderzoek konden 2 deelnemers vanwege praktische redenen niet mee doen aan de followup meting. Deze ontbrekende gegevens worden weergegeven als missing. Na 3 maanden bestond de onderzoekspopulatie uit 12 personen, waarvan 6 MtF en 6 FtM transgenders. 2.4 Opzet Dit onderzoek had een duur van minimaal 18 weken. De deelnemers zijn in deze 18 weken tweemaal in het VUmc aanwezig geweest, waarbij de metingen zijn uitgevoerd. De metingen werden gecombineerd met een afspraak bij de arts en/of psycholoog zodat de deelnemers niet extra hoefden te komen. Wel moesten zij tweemaal nuchter en een uur langer aanwezig zijn in verband met dit onderzoek. Deelnemers werden uitvoerig geïnformeerd over de belasting van het onderzoek, zowel telefonisch als per informatiebrief. Er werd in februari 2015 gestart met de nulmetingen waarbij de ruststofwisseling, vetmassa en vetvrije massa werden gemeten. Gegevens over lengte, gewicht en middel-heup omtrek werden verkregen via de gegevens van de arts. Daarnaast werden eetlust en energieinname geobjectiveerd. Hiervoor moesten de deelnemers het ingevulde 3 daags voedingsdagboek retourneren naar de onderzoekers. Indien deze niet werden ontvangen (missing), werd er telefonisch contact opgenomen met de desbetreffende deelnemer(s). 3 maanden na de nulmeting is er een follow-up meting uitgevoerd waarbij dezelfde metingen nogmaals werden verricht. Indien de deelnemers niet binnen deze periode deel konden nemen aan de follow-up meting, werden deze gegevens niet opgenomen in dit onderzoek (missing). 11

13 2.5 Metingen Protocol van de metingen Voor valide metingen werd de deelnemers verzocht om (minimaal 5 uur voor de meting) nuchter te zijn en voorafgaande aan de meting geen zware lichamelijke activiteiten te ondernemen. Voor de praktische uitvoering van de meting werd de deelnemers verzocht om vlak voor de meting te toiletteren, sieraden af te doen, geen gebruik te maken van crèmes/lotions en gemakkelijke sokken aan te trekken Antropometrie Gewicht werd bij de deelnemers gemeten met een nauwkeurigheid van 0.1 kilogram (Seca weegschaal). Daarbij droegen de deelnemers slechts ondergoed en geen schoenen. Lengte werd gemeten met een nauwkeurigheid van 1.0 cm. Met deze gegevens werd de BMI berekend door middel van de volgende formule: gewicht (kg / (lengte*lengte (m 2 )). Dit is een index voor gewicht in verhouding tot de lengte, waarmee een schatting wordt gegeven in hoeverre iemand over een gezond gewicht beschikt 31. Het verschil tussen BMI voorafgaande en na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling werd met elkaar vergeleken. Ook lichaamsomtrek werd gemeten waarna de middel-heup-ratio (MHR) werd berekend in centimeters. De MHR weerspiegelt de hoeveelheid vet die zich in de buikholte bevindt in verhouding tot de vetmassa rond de heupen. Buikholtevet blijkt risicovoller voor de gezondheid dan het minder actieve heupvet 32. Bij het gebruik van cross-sex hormonen is het waarschijnlijk dat de middel- heupomtrek verandert. Het verschil tussen de MHR voorafgaande en tijdens de cross-sex hormoonbehandeling werd met elkaar vergeleken Indirecte calorimetrie De ruststofwisseling werd gemeten door middel van indirecte calorimetrie en werd uitgevoerd door de VMAX Encore 29 Viasys Healthcare. Tijdens de meting met de indirecte calorimetrie kreeg de deelnemer een transparante kap over zijn/haar hoofd. De VMAX bepaalde de concentraties zuurstof en koolstofdioxide in de in- en uitgeademde lucht van de deelnemer. Aan de hand van de formule van Weir 33 kon berekend worden hoeveel energie in kilocalorieën per dag (kcal/dag) iemand in rust verbruikte 34. Voorafgaand aan elke meting werd de indirecte calorimetrie gekalibreerd met twee verschillende gassen met concentraties aan zuurstof en koolstofdioxide 34. Tijdens de meting mocht de deelnemer niet praten, bewegen, slapen of muziek luisteren. De onderzoekers hebben dit gedurende de meting gecontroleerd. De meting duurde minimaal 30 minuten, waarbij er gestreefd werd naar het bereiken van een steady state (stabiele periode). Ongeacht of er een steady state werd bereikt, werden de gegevens van minuut 5 tot en met minuut 30 geselecteerd waarover de gemiddelde waarden berekend werden 35. Het verschil in ruststofwisseling voorafgaande en na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling werd met elkaar vergeleken. 12

14 2.5.4 Bio-elektrische Impedantie Analyse (BIA) De BIA is een dubbel indirecte methode voor het meten van de lichaamssamenstelling. De meting is gebaseerd op de elektrische geleiding van een wisselstroom door het lichaam, dan wel het bieden van weerstand daartegen 36. Tijdens het onderzoek werd er gebruik gemaakt van de Bodystat 1500 MDD. Door middel van geplakte elektroden op de niet- dominante hand en voet van de deelnemer, werd een zwakstroom door het lichaam gestuurd. Hierdoor werd de weerstand (Resistance), en de weerstand die werd opgewekt door celmembranen die zich gedragen als condensatoren (Reactance), gemeten 37. Met de uitkomsten werd aan de hand van een formule de vet- en vetvrije massa berekend, gebaseerd op regressievergelijkingen. De uitslagen van de impedantiewaarden zijn berekend volgens de KYLE formule (bij BMI<30) en HORIE formule (bij BMI >30) 38. In dit onderzoek zijn de uitkomsten van de BIA voorafgaande en na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling met elkaar vergeleken en is het verschil bepaald Energie-inname Om het verschil in energie-inname te bepalen, werd er door de deelnemers voorafgaande en na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling een 3 daags voedingsdagboek bijgehouden. Deze geconsumeerde voedingsmiddelen zijn gecodeerd met behulp van het Nederlands Voedingstoffenbestand (NEVO) 2010 en zo is de energie-inname in kilocalorieën gemiddeld per dag berekend Eetlust, smaak- en voedselvoorkeuren Om de eetlust, smaak- en voedselvoorkeuren in kaart te brengen werd er tijdens dit onderzoek gebruik gemaakt van een vragenlijst waarbij de deelnemers door middel van een cijferschaal (0-10) hun mate van eetlust konden aangeven (zie bijlage I). Daarnaast is er nagevraagd of er factoren waren die de eetlust hebben beïnvloed. Door middel van een meerkeuzevraag is de smaakvoorkeur (zoet, zout, zuur, bitter) onder de deelnemers achterhaald. Aan de hand van een open vraag kon de deelnemer aangeven naar welke voedingsmiddelen zijn of haar voorkeur uitging. Het verschil in eetlust, smaak- en voedselvoorkeuren voorafgaande en na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling is bepaald Gekozen uitkomstmaten variabelen De variabelen gewicht, vetmassa en vetvrije massa zijn allen uitgedrukt in kilogrammen (kg). De ruststofwisseling is door de indirecte calorimetrie in kilocalorieën per dag (kcal/dag) berekend. In de literatuur wordt de ruststofwisseling ook wel gecorrigeerd voor vetvrije massa, omdat het een grote voorspeller is van de ruststofwisseling. Omdat de ruststofwisseling in dit onderzoek voor het eerst werd gemeten bij transgenders, een populatie die onder extreme omstandigheden veranderingen ondergaat, was het niet te voorspellen hoe de vetvrije massa zich in deze populatie zou verhouden ten opzichte van de ruststofwisseling. In dit onderzoek is er dan ook voor gekozen om ruwe waarden aan te houden en deze met elkaar te vergelijken. Ook de variabele energie-inname is uitgedrukt in kilocalorieën per dag. 13

15 2.6 Literatuur onderzoek Naast de gegevens die verkregen zijn uit de metingen, werd er een literatuuronderzoek uitgevoerd. Het literatuuronderzoek was onderverdeeld en gericht op de sekseverschillen in de ruststofwisseling en lichaamssamenstelling en op de sekseverschillen in energie-inname, eetlust, smaak- en voedselvoorkeuren. Waar mogelijk werd literatuur gezocht waarbij het effect van cross-sex hormoonbehandeling op de bovenstaande determinanten werd beschreven. Voor het literatuuronderzoek zijn de volgende databanken gebruikt: Pubmed, Google Scholar, Cochrane Libary en Science Direct. Er werd gestreefd naar artikelen met een Impact Factor van 1.5 of hoger. Daarnaast hadden de gebruikte artikelen bij voorkeur een Level of Evidence van A1 en A2 niveau, dat wil zeggen dat meta-analyses, systematische reviews en randomized controlled trials zijn gebruikt. Aangezien er nog weinig onderzoek is gedaan naar effecten van cross-sex hormoonbehandeling bij transgenders, zijn er ook artikelen gebruikt met een Level of Evidence van B en/of C niveau. Dit betekent dat ook case control studies en cohort studies zijn gebruikt voor dit onderzoek. 2.7 Statistische analyses De statistische analyses zijn gedaan met behulp van IBM SPSS statistics 22. Om verschillen tussen de groepen MtF en FtM bij nulmeting en follow-up meting te toetsen op significantie, werd er gebruik gemaakt van een independent samples t-test indien de variabelen normaal verdeeld waren. Indien de variabelen niet normaal verdeeld waren, werd er gebruik gemaakt van een Mann-Whitney U test. Na 3 maanden werd met de verkregen onderzoeksgegevens een paired samples t-test uitgevoerd, om al dan niet significante verschillen binnen de groepen waar te nemen. Indien de variabelen niet normaal verdeeld waren, werd er gebruik gemaakt van een Wilcoxon signed ranks test. Ook werd er een lineaire regressie-analyse uitgevoerd om de samenhang tussen een verandering in vetvrije massa en een verandering in ruststofwisseling te berekenen. Uitkomsten werden significant bevonden bij een p-waarde 0,05. 14

16 3. Resultaten 3.1 Resultaten bij baseline Kenmerken onderzoeksgroep bij nulmeting In totaal zijn er 14 deelnemers in dit onderzoek geïncludeerd, waarvan 7 MtF en 7 FtM transgenders. De kenmerken van de deelnemers bij nulmeting zijn in tabel 1 weergegeven. Er was een significant antropometrisch verschil te zien in BMI (p=0,026) tussen de twee groepen, namelijk een BMI van 22,2 bij MtF en een BMI van 27,5 bij FtM. Vetmassa verschilde significant (p=0,004) bij MtF en FtM transgenders, de gemiddelde vetmassa bij MtF was 14,2 kg en bij FtM 27,8 kg. Ook werd er een duidelijk significant verschil (p=0,005) gevonden in energie-inname tussen MtF en FtM. MtF consumeren dagelijks 2304 kilocalorieën, terwijl FtM 1453 kilocalorieën per dag binnen krijgen. Voor de overige gegevens werden geen significante verschillen gevonden. In de totale onderzoekspopulatie werden ook smaak- en voedselvoorkeuren nagevraagd. Hieruit bleek dat bij MtF transgenders 4 deelnemers een smaakvoorkeur hadden voor zoute producten, 2 deelnemers zoete producten prefereerden en 1 deelnemer geen smaakvoorkeur had. 6 FtM transgenders hadden een voorkeur voor zoute producten en 1 FtM transgender prefereerde zoete producten (resultaten over smaak- en voedselvoorkeur zijn niet weergegeven in tabel 1). Tabel 1: Karakteristieken deelnemers bij nulmeting. MtF (N=7) FtM (N=7) P- waarde Leeftijd (jr.) 37,7 ± 16,4 25,1 ± 11,4 0,053 Gewicht (kg) 70,7 ± 5,8 77,1 ± 20,0 0,805 BMI (kg/m2) 22,2 ± 2,3 27,5 ± 5,0 0,026* MHR (cm) 0,85 ± 0,1 0,78 ± 0,1 0,165 VM (kg) 14,2 ± 4,7 27,8 ± 7,5 0,004* VVM (kg) 56,5 ± 3,9 49,3 ± 13,2 0,073 REE (kcal/dag) 1548,4 ± 113,2 1518,5 ± 245,9 0,710 Energie-inname 2304,2 ± 347, ,2 ± 391,1 0,005* (kcal/dag, kj/dag) Eetlust (0-10) 8,1 ± 1,1 6,9 ± 1,5 0,165 BMI: Body Mass Index (kg/m2), MHR: Middel- heupratio (cm), VM: vetmassa (kg), VVM: vetvrije massa (kg), REE: Resting Energy Expenditure (kcal/dag), Eetlust (cijferschaal 0-10). Gegevens zijn weergegeven als gemiddelde ± SD. 1 N=6, 1 missing * p 0, Relatie tussen ruststofwisseling en vetvrije massa Uit de literatuurstudie is gebleken dat er een correlatie bestaat tussen vetvrije massa en ruststofwisseling en dat vetvrije massa de grootste bijdrage levert aan de ruststofwisseling. In de onderzoekspopulatie werd onderzocht in hoeverre dit van toepassing is. Bij FtM transgenders werd een significant (p=0,002) sterke correlatie van 0,934 gevonden tussen beide variabelen. Bij MtF transgenders werd geen significante correlatie gevonden tussen ruststofwisseling en vetvrije massa (zie tabel 2). 15

17 Tabel 2: Relatie tussen vetvrije massa (kg) en ruststofwisseling (kcal/dag). Afhankelijke variabele = REE (kcal/dag) Pearson correlatie 1 P-waarde R 2 2 MtF (N=7) 0,320 0,484 0,102 FtM (N=7) 0,934 0,002* 0,871 1 Pearson correlatie, correlatiecoëfficiënt die mate van statistisch verband weergeeft (bedraagt minimaal -1,00 (uiterst negatieve correlatie), maximaal +1,00 (uiterst positieve correlatie)). 2 R 2, de mate van de variantie van de afhankelijke variabele die verklaard wordt door de onafhankelijke variabele. * p 0,05 Bij FtM transgenders werd 87% van de spreiding in ruststofwisseling verklaard door vetvrije massa (R 2 =0,871). De spreiding in ruststofwisseling bij MtF transgenders werd niet verklaard door vetvrije massa (R 2 =0,102) (zie tabel 2 en figuur 3). Figuur 3: Verklaarde variantie van vetvrije massa (kg) ten opzichte van de ruststofwisseling (kcal/dag) bij FtM en MtF. 16

18 3.2 Resultaten follow-up meting Effect hormoonbehandeling op ruststofwisseling Na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling was er een borderline significante afname in ruststofwisseling bij MtF zichtbaar (p=0,075). Dit betekent dat er een dalende trend werd waargenomen. Bij FtM transgenders werd er geen verandering in ruststofwisseling gemeten (p=0,686). Tussen beide groepen werd geen significant verschil in ruststofwisseling gevonden (zie tabel 3) Effect hormoonbehandeling op lichaamssamenstelling Bij MtF transgenders was er geen significante (p=0,463) verandering in lichaamsgewicht zichtbaar. Het gemiddelde BMI van MtF was 22,2 bij aanvang van de studie, na 3 maanden was het gemiddelde BMI 21,7 (p=0,463). Er was een borderline significante afname (p=0,075) zichtbaar in middel-heup ratio na 3 maanden, waarbij een dalende trend in middelheup ratio werd waargenomen. FtM transgenders lieten geen significant verschil in lichaamsgewicht, BMI en middel-heup ratio zien. Het verschil in lichaamsgewicht en middelheup ratio tussen beide groepen was niet significant. Na 3 maanden werd er geen significant verschil meer gevonden in BMI tussen beide groepen (p=0,093) (zie tabel 3). Vetmassa verschilde significant (p=0,046) bij MtF na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling, waarbij de vetmassa gemiddeld 1,5 kg toenam. Bij FtM transgenders bleef de vetmassa na 3 maanden onveranderd. Na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling bleef het verschil in vetmassa tussen beide groepen significant (p=0,041). MtF toonden een significante (p=0,046) daling in vetvrije massa aan. Na 3 maanden crosssex hormoonbehandeling was de vetvrije massa gemiddeld met 2,8 kg gedaald. Daarentegen was er een borderline significante toename in vetvrije massa bij FtM zichtbaar (p=0,080). Het verschil in vetvrije massa tussen beide groepen na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling was niet significant. 17

19 Tabel 3: Nulmeting en follow-up meting na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling. MtF (N=6) FtM (N=6) P- waarde tussen de groepen Gewicht (kg) Nulmeting Follow-up meting Verschil Percentage verschil P-waarde binnen groep BMI (kg/m2) Nulmeting Follow-up meting Verschil Percentage verschil P-waarde binnen groep MHR (cm) Nulmeting Follow-up meting Verschil Percentage verschil P-waarde binnen groep VM (kg) Nulmeting Follow-up meting Verschil Percentage verschil P-waarde binnen groep VVM (kg) Nulmeting Follow-up meting Verschil Percentage verschil P-waarde binnen groep REE (kcal/dag) Nulmeting Follow-up meting Verschil Percentage verschil P-waarde binnen groep Energie-inname (kcal/dag, kj/dag) Nulmeting Follow-up meting Verschil Percentage verschil P-waarde binnen groep Eetlust (0-10) Nulmeting Follow-up meting Verschil Percentage verschil P-waarde binnen groep 70,7 ± 5,8 69,3 ± 6,5-1,4-2,0 % 0,463 22,2 ± 2,3 21,7 ± 1,9-0,5-2,3 % 0,463 0,85 ± 0,1 0,83 ± 0,1-0,02-2,4 % 0,075 14,2 ± 4,7 15,7 ± 4,3 1,5 10,6 % 0,046* 56,5 ± 3,9 53,7 ± 3,6-2,8-5,0 % 0,046* 1548,4 ± 113,2 1494,8 ± 171,3-53,6-3,5 % 0, ,2 ± 347,9 2280,4 ± 614,0-23,8-1,0 % 0,686 8,1 ± 1,1 6,9 ± 2,0-1,2-14,8 % 0,104 77,1 ± 20,0 77,2 ± 22,0 0,1 0,13 % 0,917 27,5 ± 5,0 27,4 ± 5,2 0,1-0,4 % 0,917 0,78 ± 0,1 0,78 ± 0,1 1 0,00 0,0 % 0,893 27,8 ± 7,5 25,6 ± 8,3-2,2-7,9 % 0,264 49,3 ± 13,2 51,6 ± 15,5 2,3 4,7 % 0, ,5 ± 245,9 1531,0 ± 324,4 1 12,5 0,8 % 0, ,2 ± 391,1 1972,3 ± 708,7 519,1 35,7 % 0,046* 6,9 ± 1,5 7,3 ± 1,4 0,4 5,8 % 0,363 0,805 1,000 0,026* 0,093 0,165 0,429 0,004* 0,041* 0,073 0,485 0,710 1,000 0,005* 0,699 0,165 0,742 Gegevens zijn weergegeven als gemiddelde ± SD. 1 N=5, 1 missing * p 0,05 18

20 3.2.3 Relatie tussen ruststofwisseling en vetvrije massa MtF transgenders lieten een afname van 2,8 kg vetvrije massa zien na 3 maanden behandeling met cross-sex hormonen. Tussen een verandering in vetvrije massa en een verandering in ruststofwisseling was geen significant verband (p=0,113) zichtbaar (zie tabel 4 en figuur 4a). Bij FtM transgenders was een toenemende trend in vetvrije massa zichtbaar na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling (zie tabel 3). In tabel 4 staat beschreven dat een toename van 1 kg vetvrije massa een toename van 33 kcal/dag in ruststofwisseling veroorzaakt, echter dit was geen significant verband (p=0,224) (zie figuur 4b). Hierdoor is ook een spreiding van verandering in ruststofwisseling niet verklaarbaar door een verandering in vetvrije massa (R 2 =0,441). Tabel 4: Toename in ruststofwisseling (kcal/dag) per eenheid toename vetvrije massa (kg). Afhankelijke variabele = REE (kcal/dag) β 1 SE 2 P-waarde R 2 3 MtF (N=6) 32,0 15,8 0,113 0,506 FtM (N=6) 33,1 22,9 0,244 0,411 1 β, ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënt. De toename of afname van de afhankelijke variabele bij één eenheid toename van de onafhankelijke variabele. 2 SE, standaard error. 3 R 2, de mate van de variantie van de afhankelijke variabele die verklaard wordt door de onafhankelijke variabele. * p 0,05 19

21 Figuur 4a: Relatie tussen een verandering in vetvrije massa (kg) en de ruststofwisseling (kcal/dag) bij MtF transgenders. Figuur 4b: Relatie tussen een verandering in vetvrije massa (kg) en de ruststofwisseling (kcal/dag) bij FtM transgenders. 20

22 3.2.4 Effect hormoonbehandeling op eetgewoonten Bij MtF transgenders was er geen significante (p=0,686) verandering in energie-inname na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling. De gemiddelde inname na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling bij MtF was 2280 kcal/dag (zie tabel 3). De energie-inname bij FtM transgenders nam significant (p=0,046) toe van 1453 kcal/dag naar 1972 kcal/dag na 3 maanden. Er was geen significant (p=0,699) verschil meer zichtbaar in energie-inname tussen beide groepen na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling. Er was geen verandering in eetlust waarneembaar bij MtF transgenders (p=0,104). MtF transgenders gaven, na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling, hun eetlust een gemiddeld cijfer van 6,9. De helft van de populatie MtF gaf aan geen verandering in eetlust te ervaren en 2 MtF transgenders gaven een afname in eetlust aan, als gevolg van lichamelijke- of psychische klachten. Er waren geen veranderingen zichtbaar in voedselvoorkeuren. Ook smaakvoorkeur bleef gelijk, slechts 1 MtF gaf een verandering in smaakvoorkeur aan. Bij FtM transgenders was er eveneens geen verandering in eetlust zichtbaar (p=0,363). Na 3 maanden werd de eetlust gewaardeerd met een 7,3. 67% van de FtM populatie gaf echter aan een toename in eetlust te ervaren en bij 33% bleef de eetlust gelijk. Ook bij FtM waren geen veranderingen in voedselvoorkeuren waarneembaar. Bij 1 FtM transgender veranderde de smaakvoorkeur van zout naar zoet (resultaten over voedselen smaakvoorkeur zijn niet weergegeven in tabel 3). 21

23 4. Discussie Dit onderzoek is uitgevoerd om inzicht te krijgen in het effect van 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling op de ruststofwisseling, lichaamssamenstelling, eetlust, energieinname, smaak- en voedselvoorkeur van transgenders vanaf 18 jaar. Na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling is er geen significante verandering in ruststofwisseling bij MtF en FtM transgenders zichtbaar. Bij MtF transgenders is wel een dalende trend in ruststofwisseling ingezet. Ook gewicht is niet significant veranderd over deze periode in beide groepen. Bij MtF transgenders is echter wel een significante toename van vetmassa en een significante afname van vetvrije massa gemeten. Bij FtM transgenders werd na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling een significante toename in energie-inname gevonden. 4.1 Ruststofwisseling en lichaamssamenstelling De verwachting was dat de ruststofwisseling bij FtM zou toenemen, mogelijk als gevolg van een toename in vetvrije massa. In de huidige studie is de ruststofwisseling bij FtM transgenders na 3 maanden onveranderd (p=0,924). Echter 2 deelnemers (33% van de FtM populatie) zijn (bewust) afgevallen in lichaamsgewicht, wat mogelijk invloed heeft gehad op een verlaging van de ruststofwisseling in plaats van een verhoging. Er zijn momenteel geen vergelijkbare studies op het gebied van ruststofwisseling bij transgenders. Er is dan ook gebruik gemaakt van studies waarin een vergelijkbare hormoontherapie is gegeven. Zo beschrijft Bauman et al. dat een testosteron vervangende behandeling van 12 maanden bij hypogonadale mannen (biologische mannen met verminderde serumtestosteronwaarden) met een dwarslaesie, de ruststofwisseling verhoogt van 1283 kcal per dag naar 1410 kcal per dag 39. In de hypogonadale mannen neemt ook vetvrije massa significant toe met 2,7 kg, een verrassend resultaat aangezien er bij een dwarslaesie sprake is van inactiviteit van het spierweefsel. 6 maanden na de behandeling met testosteron wordt nog steeds een verhoogde vetvrije massa en ruststofwisseling gevonden, terwijl testosteron niet langer toegediend wordt. Dit gegeven lijkt te bevestigen dat een toename van vetvrije massa resulteert in een toenemende ruststofwisseling. In de huidige studie lijkt een trend van toenemende vetvrije massa (p=0,080) in te zetten. Echter is er geen significant verband gevonden tussen een toename van vetvrije massa en een toename in ruststofwisseling (p=0,244), dat mogelijk een vervolg is van de kleine onderzoekspopulatie. Er werd verwacht dat bij MtF transgenders de vetmassa toe zou nemen en de ruststofwisseling, als gevolg van een afname in vetvrije massa, af zou nemen. Bij postmenopauzale vrouwen lijkt eenzelfde ontwikkeling zichtbaar te zijn 40. Na de menopauze is de oestrogeen- en progesteronspiegel in het bloed verlaagd. Tchernof et al. beschrijft dat onder deze omstandigheden vetmassa en gewicht toenemen. Day et al. bootst na wat er gebeurt tijdens de postmenopauze, door oestrogeen en progesteron in premenopauzale vrouwen 6 dagen te onderdrukken 41. Het onderzoek van Day et al. vindt een significante reductie in ruststofwisseling van circa 70 kcal per dag, er wordt echter geen significant verschil gevonden in gewicht. De daling in ruststofwisseling wordt mogelijk verklaard door een vertraging van het sympathische zenuwstelsel. Het effect van vetvrije massa wordt niet beschreven omdat in 6 dagen weinig veranderingen kunnen op treden. Ook Reimer et al. beschrijft een reductie van ruststofwisseling in postmenopauzale vrouwen ten opzichte premenopauzale vrouwen 42. Onduidelijk is echter welke rol vetvrije massa speelt in de reductie van ruststofwisseling in postmenopauzale vrouwen, omdat ook afnemende leeftijd een rol lijkt te spelen. In de huidige studie onder MtF transgenders is een afname van vetvrije massa (2,8 kg), een borderline significante afname van ruststofwisseling (54 kcal/dag) en een toename van vetmassa (1,5 kg) zichtbaar. Dit lijkt een gevolg te zijn van de onderdrukking van testosteron en het toedienen van oestrogeen. De afname van oestrogeen na de menopauze en het onderdrukken van testosteron, in combinatie met het toedienen van 22

24 oestrogenen, bij MtF transgenders hebben dus hetzelfde effect. Bij MtF transgenders is daarnaast het effect van een verandering van vetvrije massa op een verandering in ruststofwisseling gemeten, maar tussen deze variabelen wordt geen significant verband gevonden (p=0,113). Postmenopauzale vrouwen worden regelmatig behandeld met oestrogeen om hormoonspiegels te normaliseren en om een ongewenste toename van gewicht en vetmassa te voorkomen 43. Een studie van Anderson et al. bevestigt dit. Seidell et al. en de huidige studie bevestigen juist dat hormoonbehandeling met oestrogenen bij MtF transgenders een toename van vetmassa veroorzaken 5. Doordat de oestrogenen worden toegediend in verschillende milieus van geslachtshormonen (biologische man versus biologische vrouw), is het mogelijk dat dit resulteert in een andere werking van het hormoon. In de studie van Anderson et al. heeft de oestrogeen therapie na 2 maanden geen significant effect op de ruststofwisseling 43. De ruststofwisseling daalt wel, maar als gevolg van een afname in leeftijd. Een studie van Aubertin-Leheudre et al. vindt in postmenopauzale vrouwen die oestrogeentherapie volgen (> 1 jaar; gem. 8.8 jaar) een ruststofwisseling van 1392 kcal/dag 44. Postmenopauzale vrouwen die geen oestrogeentherapie gebruiken hebben een ruststofwisseling van 1170 kcal/dag, een verschil van 220 kcal/dag. Opvallend genoeg zijn leeftijd, gewicht, BMI, vetmassa en vetvrije massa vergelijkbaar in beide groepen. Het mechanisme dat deze daling in de ruststofwisseling veroorzaakt bij postmenopauzale vrouwen die oestrogenen gebruiken, wordt nog niet begrepen. De gegevens van Aubertin- Leheudre et al. zijn in strijd met het huidige onderzoek, waarin een trend in afnemende ruststofwisseling van 54 kcal/dag wordt gemeten bij MtF transgenders (p=0,075) 44. Deze trend in afnemende ruststofwisseling bij MtF transgenders wordt mogelijk verklaard door een afname in vetvrije massa (als gevolg van verlaagde testosteronspiegels), de huidige studie bevestigt dit echter niet. Het is waarschijnlijk dat de heersende milieus van geslachtshormonen verschillen in beide groepen en daarom resulteren in verschillende uitkomsten. Zoals eerder benoemd blijkt uit meerdere studies dat bij postmenopauzale vrouwen vetmassa en lichaamsgewicht toenemen 40,41,42,43,44. Bij MtF transgenders wordt eenzelfde verandering in lichaamssamenstelling verwacht. De studie van Elbers et al. laat een significante gewichtstoename van 3,8 kg bij MtF transgenders zien 5. De huidige studie wijkt echter af van deze gegevens, dit omdat MtF transgenders een afname in lichaamsgewicht laten zien. Echter hebben enkele deelnemers een gewichtsreductie als gevolg van een verminderde eetlust door lichamelijke- of psychische klachten. Het is mogelijk dat een langdurige behandeling met cross-sex hormonen wel leidt tot gewichtstoename. Bij postmenopauzale vrouwen met hormoonvervangende therapie blijkt dat het lichaamsgewicht vermindert gedurende de toediening van oestrogenen 45,46,47. Dit is echter niet vergelijkbaar met de huidige studie, omdat de dosering en de milieus waarin de geslachtshormonen worden toegediend verschillen. Een studie van Bhasin et al. laat zien dat er bij hypoganadale mannen een gewichtstoename van 4,5 kg na 12 maanden testosteron vervangende therapie ontstaat 48. Ook uit een eerder genoemde studie van Elbers et al. blijkt dat er bij FtM transgenders een significante gewichtstoename van 2,7 kg na 12 maanden cross-sex hormoonbehandeling ontstaat 5. De huidige studie liet echter geen gewichtstoename bij FtM transgenders na 3 maanden zien. Op basis van studies van Elbers et al. en Bhasin et al., is het te verwachten dat er een grotere verandering in lichaamsgewicht zichtbaar is na langdurige behandeling met crosssex hormonen 5,48. Deze studies kunnen vergeleken worden met de huidige studie, omdat testosteron in dezelfde hoeveelheden wordt toegediend. 23

25 4.2 Eetlust, energie-inname, smaak- en voedselvoorkeuren In de huidige studie komt naar voren dat bij het gebruik van cross-sex hormonen de eetlust onveranderd blijft bij MtF en FtM transgenders. Over de veranderingen in eetlust bij crosssex hormoonbehandeling bij transgenders is weinig literatuur beschikbaar. Uit een onderzoek van Hirschberg et al. blijkt dat geslachtshormonen een belangrijke rol spelen bij de regulatie van eetlust en energie-inname 49. Zo blijkt dat oestrogenen eetlust verminderen, wat leidt tot een verminderde energie-inname en uiteindelijk vermindering in lichaamsgewicht. De huidige studie bevestigt echter dat er bij MtF geen significante veranderingen plaatsvinden in eetlust, energie-inname en lichaamsgewicht. Oestrogeen in combinatie met progesteron geeft een stijging van de eetlust en verhoogt daarmee mogelijk de energie-inname. Testosteron heeft hetzelfde effect. In de huidige studie is geen significante stijging van eetlust zichtbaar bij FtM transgenders. De studie van Hirschberg et al. is uitgevoerd onder biologische vrouwen waarbij de werking van geslachtshormonen (ook bij hormoonvervangende therapieën) op de eetlust en energie-inname is beschreven en daardoor te vergelijken is met het huidige onderzoek 49. Een studie van Elbers et al. laat zien dat er bij MtF transgenders een lichte daling aan energie-inname is en worden er geen significante veranderingen in energie-inname aangetoond bij FtM transgenders 5. De huidige studie toont aan dat er geen significante verandering in energie-inname waarneembaar is bij MtF transgenders. In tegenstelling tot de studie van Elbers et al., laat de huidige studie zien dat er een significante (p=0,046) stijging in energie-inname bij FtM transgenders is. Zoals eerder beschreven suggereren meerdere studies dat de voorkeur van biologische vrouwen meer uit gaat naar zoete voedingsmiddelen en dat biologische mannen hartige voedingsmiddelen prefereren 19,20,21. In tegenstelling tot deze studies blijkt uit de huidige studie echter dat de meeste FtM deelnemers een voorkeur hebben voor zout, hetzelfde geldt voor MtF transgenders. Na 3 maanden cross-sex hormoonbehandeling is er nog geen verandering in smaakvoorkeur waar te nemen. 4.3 Sterke en zwakke punten Het huidige onderzoek heeft sterke en zwakke punten. Niet eerder is de ruststofwisseling bij transgenders gemeten, wat dit onderzoek uniek maakt. Naast het meten van de ruststofwisseling is ook de energie-inname en vetvrije massa gemeten, variabelen die respectievelijk veranderingen in lichaamsgewicht of veranderingen in ruststofwisseling kunnen verklaren. Alle gegevens uit dit onderzoek zijn verkregen uit metingen uitgevoerd in het VUmc te Amsterdam. Bij de metingen werd gebruik gemaakt van geijkte meetinstrumenten, deze werden voorafgaande aan elke meting gekalibreerd. De deelnemers werden door dezelfde onderzoekers onder dezelfde omstandigheden (volgens protocol) gemeten. Hierdoor geeft het huidige onderzoek een hoge betrouwbaarheid. Een ander sterk punt is dat de gebruikte literatuur in dit onderzoek minimaal een Impact Factor van 1,5 heeft en een Level of Evidence van minimaal C niveau, waardoor de literatuurstudie als betrouwbaar kan worden beschouwd. Tijdens dit onderzoek is gebruik gemaakt van een kleine onderzoekspopulatie (N=14), waardoor er sprake is van een powerprobleem. Dit houdt in dat het gevaar bestaat dat er ten onrechte een conclusie getrokken kan worden uit de statistische analyses. Uit de uitkomsten wordt daarom met enige voorzichtigheid een conclusie getrokken. Echter doordat er in het verleden nog geen onderzoek is gedaan naar het effect van cross-sex hormoonbehandeling op de ruststofwisseling, is het mogelijk dat ondanks de kleine onderzoekspopulatie de resultaten van dit onderzoek als redelijk representatief kunnen worden beschouwd. Tussen de groepen (MtF en FtM transgenders) bestond een borderline significant (p=0,053) verschil in leeftijd, wat mogelijk een verschil in ruststofwisseling kan veroorzaken. Daarnaast is de onderzochte populatie afwijkend in gewicht ten opzichte van 24