Bartonella henselae-infectie A28.1 Synoniemen: kattenkrabziekte, voorheen Rochalimaea henselae

Transcriptie

1 Bartonella henselae-infectie A28.1 Synoniemen: kattenkrabziekte, voorheen Rochalimaea henselae 1. Historie In 1889 beschreef Parinaud een aantal patiënten met conjunctivitis, lymfklierzwelling en koorts gedurende een aantal weken. Retrospectief geldt dit als de eerste beschrijving van kattenkrabziekte. De relatie met de kat werd pas in 1950 beschreven; een bacterie of virus werd niet gevonden. In 1983 werden voor het eerst kleine polymorfe bacteriën in en rond de wand van capillairen en in macrofagen van klierweefsel gezien. Deze vermelding kan de ontdekking genoemd worden van de verwekker van kattenkrabziekte. In 1990 kwam de doorbraak door een nieuwe techniek, de PCR, waarmee men concludeerde dat het een tot dusver onbekend micro-organisme betrof dat het meest verwant was aan Rochalimaea quintana, een Rickettsia. Op hetzelfde moment verscheen onafhankelijk hiervan een publicatie over voorheen onbekende uit bloed gekweekte gramnegatieve bacteriën bij negen immunoincompetente patiënten. Later bleken dit dezelfde Rochalimaea te zijn. Het nieuwe organisme kreeg binnen het genus Rochalimaea de naam R. henselae. In 1992 en 1993 werd uit fylogenetisch onderzoek duidelijk dat het genus Rochalimaea het meest verwant was aan het genus Bartonella. Zo werd Rochalimaea henselae hernoemd tot Bartonella henselae. Er zijn andere bartonellaspecies bekend, die ook voor de mens pathogeen zijn, die in dit protocol verder niet worden besproken. Het betreft onder andere B. quintana, B. bacilliformis en B. elizabethae. B. quintana is de veroorzaker van de loopgravenkoorts die met name bekend werd als de oorzaak van een syndroom van langdurig recidiverende koorts, huidafwijkingen en botpijnen dat in de eerste wereldoorlog epidemische vormen aannam onder soldaten. Het kan worden overgebracht door de kleerluis en is niet geassocieerd met katten. B. bacilliformis veroorzaakt de ziekte van Carrión of Oroya koorts en wordt overgebracht door een zandvliegje dat alleen in het Andesgebergte in Zuid-Amerika voorkomt. Van B. elizabethae is slechts één geval van endocarditis beschreven. 2. Ziekte 2.1 Pathogenese Het mechanisme dat voor de verschillende vormen van kattenkrabziekte verantwoordelijk is, is nog niet geheel duidelijk. Bij immunocompetenten is de pathologische response granulomateus, inflammatoir en etterend (pussend). Bij immuno-incompetenten is de pathologische response vasculoproliferatief. Uit onderzoek in vitro met menselijke aders blijkt dat de bacterie celproliferatie bevordert, morfologische veranderingen in de endotheelcellen teweegbrengt en veranderingen in de ruimtelijke organisatie van de endotheelcellen veroorzaakt. 2.2 Incubatieperiode Papel: drie tot zes dagen na een krab of beet van een kat. Vesikels: enkele dagen na papel. Regionale lymfadenopathie: zeven tot vijftig dagen na de papel, meestal twee weken. [Z] Katten kunnen binnen 2 weken na besmetting bacteriëmisch worden. 2.3 Ziekteverschijnselen Kattenkrabziekte is bij immunocompetenten over het algemeen een onschuldige, soms met koorts gepaard gaande ziekte, die meestal vanzelf overgaat. Het begint drie tot vijf dagen nadat de patiënt door een kat gekrabd of gebeten is, met een of meerdere rode papels (2-3 mm) op de huid ter plaatse van het inoculum. De papels worden vesikels, na enkele LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 1

2 dagen crusteus, waarna de laesie snel verdwijnt. Niet zelden blijft de primaire laesie onopgemerkt. Na ongeveer twee weken, wanneer van de primaire laesie meestal alleen nog een klein litteken zichtbaar is, kan een (druk)pijnlijke, grote lymfklierzwelling ontstaan, soms meer dan één. De zwelling ontstaat in een lymfklierstation proximaal van de inoculatieplaats, meestal aan het hoofd, in de hals, in de oksel of de elleboogplooi, minder vaak in de lies of lager. Lymfangitis ontbreekt. Wanneer de porte d entrée het oog is, ontwikkelt zich een granulomateuze conjunctivitis met preauriculaire lymfadenitis, welk symptomencomplex bekend staat als Parinauds oculogladulair syndroom. De ernst van de lymfadenitis is zeer variabel, maar de aandoening kan in uitgesproken gevallen gepaard gaan met sterke vergroting van de klier, warmte en roodheid van de onderliggende huid en aanzienlijke pusvorming (abcedering treedt op bij circa 15% van de patiënten). Bij ongeveer eenderde van de patiënten gaat de ziekte in de eerste dagen tot weken gepaard met koorts (meestal <39 C), hoofdpijn en algemene malaise. Bij circa 2% van de patiënten zijn er laat in het ziektebeloop verschijnselen van (reversibele) encefalitis, zich uitend in verlaagd bewustzijn of zelfs coma en convulsies. De lymfadenitis kan weken tot maanden aanhouden (gemiddeld zes weken), maar verdwijnt uiteindelijk spontaan en zonder restverschijnselen. Bij een klein deel van de patiënten (1-3%) manifesteert kattenkrabziekte zich als een gedissemineerde infectie met ontstekingshaarden in bot, lever, milt of long. Ook huidafwijkingen als morbilliforme rash, erythema nodosum en erythema multiforme zijn beschreven. De infectie verloopt ernstiger bij immunoincompetenten (met name aids en mensen met een niertransplantatie). Typerend voor het beeld zijn papulaire en nodulaire huidlaesies (bacillaire angiomatose). Bacillaire angiomatose en peliosis (vasculoproliferatieve laesies in de lever of milt) bij hivgeïnfecteerden zijn subacute tot chronische infecties, die gepaard gaan met hoge koorts en algemene malaise, met soms een fulminant en fataal beloop. Histologisch onderzoek van peliosis laat neovascularisatie en crypten zien in milt of lever. Angiomen van interne organen en slijmvliezen kunnen tot lokale complicaties (bijvoorbeeld obstructie) leiden en oorzaak van sterfte zijn. Manifestaties met alleen angiomen van de huid, van enkele tot honderden in aantal, verlopen over het algemeen milder. Peliosis van de lever (en/of milt) kan een separate manifestatie zijn, maar wordt ook met angiomatose waargenomen. 2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop Immuno-incompetenten, in het bijzonder hivpositieven. 2.5 Immuniteit Er zijn geen berichten dat bij de mens iemand voor de tweede keer kattenkrabziekte heeft gehad. [Z] Bij katten geven antilichamen geen volledige bescherming tegen herinfectie. (Guptill ). 3. Microbiologie 3.1 Verwekker B. henselae is een klein (0,6-1 µm) gramnegatief licht gebogen staafje dat obligaat intracellulair leeft. Er zijn twintig beschreven bartonellaspecies, waarvan elf pathogeen voor de mens, o.a.: B. henselae, B. quintana, B. bacilliformis en B. elizabethae. B. clarridgeia kan ook verschijnselen van kattenkrabziekte veroorzaken. 3.2 Diagnostiek Alleen cutane bacillaire angiomatose is op basis van het klinisch beeld herkenbaar als een infectie door B. henselae, hoewel de huidlaesies macroscopisch soms moeilijk te onderscheiden zijn van Karposi sarcoom. De overige klinische manifestaties, ook die van 2 LCI/Gr februari 1999 (laatst gewijzigd november 2012)

3 regionale lymfadenitis, zijn aspecifiek en kennen een brede differentiaaldiagnose. De anamnese (kattenkrab/-beet?) kan de behandelaar op het juiste spoor brengen. Laboratoriumdiagnostiek Kweek Kweken van pus uit lymfklieren of van weefsel uit ontstekingshaarden, blijven als de normale procedures worden toegepast negatief. Wanneer het bestaan van een infectie met B. henselae overwogen wordt, kan dat vermoeden met gericht laboratoriumonderzoek bevestigd worden. Het is mogelijk de bartonellabacteriën te kweken op bloedverrijkte agarplaten na langdurige incubatie, hoewel primaire isolatie uit aangedaan weefsel bijna nooit lukt. Er is een PCR voor het direct aantonen van de DNA van de bacterie in materiaal van de ontstekingshaarden. Deze PCR is wel sensitief. Histopathologisch onderzoek De diagnose kan gesteld worden door geëxideerd of gebiopteerd weefsel van granulomateuze (of vasculoproliferatieve) laesies te kleuren met zilver volgens de methode van Warthin-Starry: het zichtbaar worden van clusters van zeer kleine polymorfe bacillen is typisch voor infectie met B. henselae, maar bacillen zijn alleen te zien in de vroege fase van het ontstaan van afwijkingen. Serologie De infectie kan vastgesteld worden door middel van indirecte immunofluorescentietest of ELISA voor het van IgM- en IgG-antistofconcentraties. Vroeger werd actuele infectie vastgesteld door detectie van cellulaire immuniteit met de (inmiddels niet meer beschikbare) huidtest 1. Zowel het aantonen van een specifieke humorale immunorespons (IgM, zeer hoge titers IgG of IgG/IgM-stijging in gepaard serum), als detectie van het agens met PCR zijn gevoeliger diagnostische methoden. [Z] Slechts de helft van de serologisch positieve katten is bacteriëmisch. Bij serologie kunnen kruisreacties optreden tussen de verschillende Bartonella species. Katten kunnen intermitterend bacteriëmisch zijn, een infectie met B. henselae kan daarom bij een negatief kweekresultaat of PCR niet worden uitgesloten (Guptill ). 4. Besmetting 4.1 Reservoir [Z] De kat vormt het reservoir voor B. henselae. Incidenteel wordt B. henselae aangetroffen bij honden (Guptill ). 4.2 Besmettingsweg Vlooien spelen een belangrijke rol bij de overdracht van B. henselae. Overdracht van katten naar mensen vindt zeer waarschijnlijk plaats via contaminatie van krab- en bijtwonden met vlooienfaeces. Directe overdracht van mens naar mens is niet beschreven. Teken als vector worden ervan verdacht B. henselae over te kunnen dragen, maar in Nederland is het risico voor mensen om via de teek Ixodus ricinus B. henselae op te lopen verwaarloosbaar klein (Tijsse-Klasen 2011). [Z] Katten infecteren elkaar via besmette vlooienfaeces. In een vlooienvrije omgeving kon geen overdracht tussen positieve en negatieve katten worden aangetoond, terwijl dit wel het geval was in aanwezigheid van vlooien. Door het wasgedrag van de kat kan vlooienfaeces in speeksel voorkomen en mogelijk via likken op mensen worden overgedragen. Katten kunnen 1 Ten aanzien van kattenkrabziekte was reeds in 1946 een huidtestantigeen ontwikkeld dat bestond uit verdunde gesteriliseerde pus uit aangedane lymfklieren. Men nam aan dat (antigeen van) de toen nog onbekende -infectieuze agens in de pus aanwezig was. Intracutane toediening van het kattenkrabantigeen leidde tot een vertraagd type overgevoeligheidsreactie bij patiënten die op dat moment, of ooit eerder, kattenkrabziekte hadden. LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 3

4 onderling via bloeddonatie worden besmet, maar transmissie via melk, partus of dekking treedt niet op (Chomel, 2010). 4.3 Besmettelijke periode [Z] Katten en met name katten jonger dan 1 jaar, kunnen gedurende enkele maanden (intermitterend) bacteriëmisch zijn. Herinfecties kunnen optreden. 4.4 Besmettelijkheid [Z] De infectiedosis voor mensen is niet bekend. Veel mensen zijn serologisch positief, zonder verschijnselen van kattenkrabziekte te hebben vertoond. Katten jonger dan 1 jaar hebben een twee keer zo hoge kans om bacteriëmisch te zijn dan volwassen katten. 5. Desinfectie Oppervlakken (bloed): standaardmethode Instrumenten (niet huid- of standaardmethode slijmvliesdoorborend, wel bloed): Instrumenten (wel huid- of standaardmethode 3.1 slijmvliesdoorborend): Textiel met bloed: standaardmethode Intacte huid: niet van toepassing Niet-intacte huid (wond): standaardmethode Handen: standaardmethode Naar standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg 6. Verspreiding 6.1 Risicogroepen De ziekte kan op elke leeftijd optreden, maar de meeste patiënten zijn kinderen en jongvolwassenen (mannen vaker dan vrouwen). De meeste gevallen worden gemeld in herfst en winter. Dit hangt waarschijnlijk samen met expositie aan jonge katten. Kattenbezitters: met name eigenaren van jonge vrouwelijke katten (<24 maanden). Mogelijk dierenartsen: uit onderzoek onder 350 dierenartsen in de Verenigde Staten bleek 7% seropositief te zijn voor B. henselae. 6.2 Verspreiding in de wereld B. henselae komt wereldwijd voor. In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse incidentie op 9 per inwoners geschat ( gevallen per jaar) en bij circa patiënten per jaar is kattenkrabziekte de ontslagdiagnose na ziekenhuisopname. Denemarken: 2,6 per gevallen per jaar. [Z] In warme, vochtige gebieden komen meer seropositieve katten voor dan in koude droge streken. Er is een relatie met het leefgebied van vlooien (Brunt et al 2006). 6.3 Voorkomen in Nederland De incidentie van kattenkrabziekte bij mensen in Nederland is niet goed bekend. Op basis van laboratoriumdiagnostische gegevens van het RIVM zijn er naar schatting minstens 300 tot gevallen per jaar in Nederland. Dit is meer dan 2 per inwoners per jaar. Het werkelijk aantal infecties kan mogelijk tienmaal zoveel zijn. Slechts zeer sporadisch treedt ernstige invasieve infectie op bij immunocompetenten. Het gaat dan vanzelf over. Bacillaire angiomatose is éénmaal vastgesteld in Nederland. 4 LCI/Gr februari 1999 (laatst gewijzigd november 2012)

5 [Z] In de jaren negentig werd onder Nederlandse katten een prevalentie van ongeveer 50% gevonden en kon bij circa 20% van deze serologisch positieve dieren de bacterie in het bloed worden aangetoond. 7. Behandeling B. henselae (kattenkrabziekte, bacillaire angiomatose, peliosis hepatis, bacteriëmie + koorts): geen therapie of eventueel: azitromycine 500 mg 1 dd op dag 1; 250 mg 1 dd op dag 2-5, erytromycine: 10 mg/kg 4 dd, doxycycline: 2 mg/kg 2 dd (niet < 8 jaar). Bij abcedering is aspiratie of drainage van pus aangewezen, hetgeen leidt tot verlichting en verkorting van de klachten. Atypische vormen reageren over het algemeen zeer goed op antibiotica. Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling de richtlijn van de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid: [Z] Behandeling van (mogelijk) besmette katten met antibiotica wordt afgeraden, ook niet in geval van katten van immuunincompetente personen. Het is namelijk niet mogelijk om met antibiotica B. henselae blijvend te elimineren (Guptill , Brunt et al, 2006). 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Immunisatie van mensen is niet beschikbaar. [Z] Er bestaat geen vaccin voor katten. 8.2 Algemene preventieve maatregelen De belangrijkste preventieve maatregel is het vlo-vrij houden van katten. De kattenvlo komt ook bij andere warmbloedige dieren voor, zoals honden of konijnen, deze dieren moeten daarom ook worden behandeld. Voor een vlooienbestrijdingsadvies wordt naar de dierenarts verwezen. Krab- of bijtwonden door kat of hond moeten met water worden uitgespoeld en vervolgens ontsmet. Immuun-incompetente personen met een kat dienen deze vlovrij te houden. Bij aanschaf van een nieuwe kat is het advies een vlovrije en reeds volwassen kat te nemen, afkomstig van een plek zonder andere katten. 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing Geen bronopsporing. Er zijn clusters beschreven, vooral binnen gezinnen door gezamenlijke expositie aan één of meer katten. Bij een cluster of epidemie kan bronopsporing zinvol zijn, zodat vlooienbestrijding kan worden ingezet. 9.2 Contactonderzoek Geen contactonderzoek. Bij een cluster of epidemie kan contactopsporing door de GGD zinvol zijn. 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Patiënten wondverzorging; contacten geen maatregelen nodig. 9.4 Profylaxe Geen profylaxe bekend. LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 5

6 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Bartonella henselae is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing. 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Geen. [Z] Dierenartsen hebben geen meldingsplicht Inschakelen van andere instanties Het RIVM en het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid in Tilburg kunnen serologie en PCR verzorgen Andere protocollen en richtlijnen 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal 10.5 Literatuur Bergmans AMC, Ossewaarde JM, van Embden JDA, Schouls LM, Schellekens JFP. Een vergelijkende studie naar de verwekker van kattekrabziekte. Inf Bull 1995,6(8): Bergmans AM, Schellekens JF, van Embden JD, Schouls LM. Predominance of two Bartonella henselae variants among cat-scratch disease patients in the Netherlands. J Clin Microbiol 1996,34 (2): Brunt et al panel report on diagnosis, treatment and prevention of Bartonella spp. Journal of Feline Medicine and Surgery : 213 Chomel BB, Kasten RW. Bartonellosis, an increasingly recognized zoonosis. J App Microbiol. 2010, 109 (3): Cockerell CJ, Whitlow MA, Webster GF, Friedman-Kien AE. Epitheloid angiomatosis: a distinct vascular disorder in patients with aquired immune deficiëncy sydrome or AIDSrelated complex. Lancet 1987;2: Guptill L, DVM, PhD. Feline Bartonellosis. VCNA-SA 2010, 40 (6): Guptill L. Bartonellosis Review. Veterinary microbiology 140 (2010) Kordick DL, Wilson KH, Sexton DJ, Hadfield TL, Berkhoff HA, Breitschwerdt EB. Prolonged Bartonella bacteremia in cats associated with cat-scratch disease patients. J Clin Microbiol 1995,33(12): Kordick DL, Hilyard EJ, Hadfield TL, Wilson KH, Steigerwalt AG, Brenner DJ, Breitschwerdt EB. Bartonella clarridgeiae, a newly recognized zoonotic pathogen causing inoculation papules, fever, and lymphadenopathy (cat scratch disease). J Clin Microbiol 1997,35 (7): LeBoit PE, Berger TG, Egbert BM, et al. Epitheloid haemangioma-like vascular proliferation in AIDS; manifestations of cat scratch disease bacillus infection? Lancet 1988;1: Peeters MF, Egberink HF, Verbakel JMM, Kok C. Het vóórkomen van antistoffen tegen de verwekker van kattenkrabziekte (Bartonella henselae) onder Nederlandse katten. Inf Bull 1996, 7(12): Regnery RL, Olson JG, Perkins BA, Bibb W. Serological response to 'Rochalimaea henselae'antigen in suspected cat-scratch disease. Lancet 1992;339: Schellekens JFP. Kattekrabziekte en andere infecties met Bartonella-species. Ned Tijdschr Geneeskd 1996,140(3): LCI/Gr februari 1999 (laatst gewijzigd november 2012)

7 Tijsse-Klasen E, Fonville M, Gassner F, Nijhof AM, Hovius E, Jongejan F, Takken W, Reimerink JR, Overgaauw PAM, Sprong H. Absence of zoonotic Bartonella species in questing ticks: First detection of Bartonella clarridgeiae and Rickettsia felis in cat fleas in the Netherlands. Parasites and vectors 2011, 4: Wijzigingen Vastgesteld door LOI februari Februari 2009: paragraaf 7, behandeling is gebaseerd op de adviezen voor therapie van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). - April 2009: in paragraaf 7 is de dosering aangepast. - November 2012 De rol van vlooien in de transmissieweg is toegevoegd aan de richtlijn. - Juli 2013 Zoönotische paragrafen zijn toegevoegd. [A] [Z] Dit symbool markeert de alinea s met arbeidsrelevante informatie over infectieziekten. Dit symbool markeert de alinea s met diergerelateerde informatie over infectieziekten (zoönosen). LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 7